Кардиогенные синкопальные состояния у детей и подростков. Алгоритм диагностики и лечения синкопе в неврологической практике Обморок нейрогенный тип история болезни

Синкопальное состояние – это кратковременная потеря сознания, сопровождающаяся снижением мышечного тонуса, сбоями в работе дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Приступы чаще всего возникают, когда человек находится в положении сидя или стоя.

Данный процесс заканчивается восстановлением без каких-либо неврологических отклонений. Спровоцировать его могут соматогенные либо неврогенные причины.

• Вся информация на сайте носит ознакомительный характер и НЕ ЯВЛЯЕТСЯ руководством к действию!
• Поставить ТОЧНЫЙ ДИАГНОЗ Вам может только ВРАЧ!
• Убедительно просим Вас НЕ ЗАНИМАТЬСЯ самолечением, а записаться к специалисту !
• Здоровья Вам и Вашим близким!

Симптомы

Синкопальное состояние включает 3 стадии:

• предвестики;
• потеря сознания;
• постобморочная стадия.

Симптомы синкопального состояния отличаются в зависимости от природы их возникновения.

Предвестники вызываются провоцирующими факторами и могут продолжаться от пары секунд до нескольких десятков минут. Вызвать приступ могут испуг, интеллектуальное и физическое перенапряжение, усталость, недостаток кислорода.

Типичными проявлениями являются: бледность или покраснение лица, гипергидроз, головокружения, слабость, потемнение в глазах и шум в ушах. На этом этапе можно избежать дальнейшего развития приступа, если человек присядет, приляжет или опустит голову.

При невозможности изменить положение наступает стадия обморока. Потеря сознания может также длиться до нескольких десятков минут.

Состояние пациента характеризуется поверхностным, аритмичным дыханием, пониженным давлением, слабым пульсом, бледностью, расширенными зрачками. Синкопальное состояние может быть легкой степени (продолжительностью пару секунд) и тяжелой степени (до 30-40 минут).

Состояние после обморока сопряжено с вялостью, слабостью мышц, пониженным давлением, сохранением ориентации во времени и на местности. Продолжительность может доходить до нескольких часов.

Частота обморочных состояний может колебаться от нескольких раз в неделю до нескольких раз в год. В промежутках между приступами у таких пациентов обнаруживаются тревожные и депрессивные состояния.

Причины

Нейрогенные причины, связанные с нарушением функции вегетативной регуляции, достаточно обширны.

Вазодепрессорный синкоп

Является наиболее часто встречающимся типом синкопальных состояний и провоцируется стрессовыми состояниями (испуг, плохие новости, резкие тревожные состояния). Однако иногда состояние может возникнуть и без явных провоцирующих факторов.

Нередко обморочное состояние возникает при длительном нахождении в транспорте, очереди. Нахождение в помещении, где не хватает кислорода, может вызвать компенсаторную гипервентиляцию, что также может стать причиной синкопального состояния у детей и у взрослых. Лихорадка, употребление спиртного, усталость – все это является потенциальными причинами обморока.

Больной во время приступа неподвижен, кожа холодная бледная или серая. Давление падает, отмечают сердечные нарушения.

Обморочное состояние, которое длится более 10-20 секунд, может закончиться судорогами, непроизвольным мочеиспусканием, дефекацией. Иногда попытка пациента встать после окончания приступа, может привести к повторению синкопального состояния.

Как правило, у таких больных выявляются эмоциональные нарушения, склонность к артериальной гипотензии, неустойчивость вегетативной системы.

Несмотря на огромное количество факторов, вызывающих это состояние точного объяснения причин нет.

Ортостатическое состояние

Наступает при длительном пребывании в положении стоя или при переходе из горизонтального положения в вертикальное. Происходит это из-за быстрого скачка давления от пониженного (при переходе из горизонтального в вертикальное положение) к повышенному.

Диагноз ставится при потере сознания на фоне низкого артериального давления без изменения частоты сердечных сокращений. Делается проба Шеллонга, при которой при вставании из горизонтального положения давление резко снижается.

Также может проводиться проба с 30-минутным стоянием – давление также постепенно снижается. Для постановки точного диагноза проводят сравнение ортостатического состояния с вазодепрессорным. При первом отсутствуют какие-либо внешние факторы воздействия, во время второго проявляется брадикардия.

Гипервентиляционные

Может быть 2-х типов:

Гипокапнический

Гипокапнический вызывается спазмом сосудов мозга и гипоксией мозговой ткани из-за реакции, связанной со снижением парциального напряжения углекислого газа в крови. Предобморочные состояния характеризуются длительностью (до нескольких десятков минут) в совокупности с тревожностью, испугом, нехваткой воздуха. Отличительной чертой является отсутствие резкого обморока. Приходит постепенное ощущение утраты реальности, заканчивающееся полной потерей сознания. Далее наблюдается феномен мерцающего сознания, при котором человек то приходит в сознание, то теряет его. В некоторых случаях наблюдается частичная потеря ощущения реальности – пациент слышит речь, понимает происходящее, однако не может на это реагировать. В некоторых случаях продолжительность такого обморока может доходить до 30 минут. При этом отмечаются различные отклонения в дыхательной системе: от учащенного дыхания до временной остановки. Внешне особых изменений не происходит.

Вазодепрессорный

При вазодепрессорном гипервентиляционном синкопе и до и после приступа наблюдаются психовегетативные нарушения, в особенности гипервентиляционные проявления, которые могут возникать на фоне карпопедальных тетанических судорог. Нередко сочетается с акапническим/гипокапническим расстройством сознания. Особенностью являются повторные приступы при попытке больного встать. Спровоцировать приступ может широкий перечень факторов, особое место среди которых занимает реакция дыхательной системы. Это могут быть сильные запахи, непроветренные помещения, гипервентиляция, жара. Психовегетативные проявления могут привести к постановке неверного диагноза, например, эпилепсии. Для диагностирования применяют ЭЭГ, которое при эпилепсии отражает характерные изменения.

Синокаротидные обмороки

Вызываются повышенной чувствительностью синокаротидного синуса, в результате чего изменяется сердечный ритм, возникает тонус сосудов. Чаще всего от этого страдают люди после 30, в особенности мужчины.

В связи с тем, что состояние наступает при раздражении каротидного синуса, чаще всего оно происходит после резкого запрокидывания головы, может быть вызвано тугим галстуком, наличием опухолевидных образований на шее.

Стадии предвестников, как и постсинкопальной стадии, может не быть. Если предсинкопальная стадия присутствует, то она проявляется одышкой, страхом. Продолжительность приступа может достигать 1 минуты, после него наблюдаются астения, депрессивное состояние.

Синокаротидные обмороки могут быть нескольких типов:

Кашлевые обмороки

Проявляются при кашле, чаще всего на фоне заболеваний, поражающих дыхательную систему, кардиопульмолярных заболеваниях.

Как правило, протекает без предвестников, поза тела также не играет роли. Во время кашля могут набухать вены на шее, наблюдается посинение лица.

Возможно возникновение судорог, продолжительность приступа составляет от 2-3 секунд до 2-3 минут.

При глотании

Вероятной причиной является раздражение волокон системы блуждающего нерва.

Возникают чаще всего при заболеваниях гортани и пищевода, раздражении внутренних органов. Обследования выявили, что приступ сопровождается периодом асистолии без снижения давления.

Обычно не возникает затруднений при диагностировании, так как всегда выявляется связь между приступом и глотанием. Предотвратить возникновение обморока в данном случае помогают препараты атропинового ряда.

Никтурические обмороки

Возникают после (иногда в процессе) мочеиспускания, наблюдаются при вставании с постели в ночное время. Пред- и постсинкопальные состояния отсутствуют.

Приступы кратковременны, иногда сопровождаются судорогами. Чаще подвержены им мужчины после 40 лет.

Невралгия языкоглоточного нерва

Приступ невралгии в данном случае является одновременно провоцирующим фактором и проявлением предсинкомпального состояния. При этом в районе миндалин, глотки возникает острая боль, которая может отдавать в шею и нижнюю челюсть.

Боль длится от 20 секунд до нескольких минут, заканчивается обмороком, возможны судороги. Синкопы этого типа встречаются редко, чаще у мужчин старше 50 лет.

Как и в случае с обмороками при глотании, предотвратить возникновение приступов могут препараты атропинового ряда.

Гипогликемические синкопы

Нарушение сознания возникает при концентрации сахара в организме ниже 1, 65 ммоль /л. Чаще всего таким обмороками подвержены люди с сахарным диабетом, опухолями, алиментарной недостаточностью. Может быть как истинный гипогликемический синкоп, так и вазодепрессорный обморок, возникающий в связи с низким уровнем сахара.

Истинный обморок может сопровождаться изменением сознания различной степени. Характерным является чувство голода.

Изменения, связанные с работой сердца или давлением, не зафиксированы. Приступ обычно отличается продолжительностью.

При вазодепрессорном варианте гипогликемия сочетается с сонливостью, заторможенностью, слабостью. Очень часто обморок провоцирует гипогликемия в сочетании с гипервентиляцией. Вызвать приступ может неправильная диета, физические нагрузки, передозировка инсулина.

Наблюдается постепенное возвращение сознания, сопряженное с астенией, адинамией.

Истерический синкоп

Делятся на два вида, встречаются достаточно часто, по своим проявлениям они похожи на эпилептические припадки, в то же время имеют иную, истерическую, природу:

Соматогенные

Этот вид синкопальных состояний подразделяется на:

• кардиоваскулярные;
• анемические;
• гиповолемические (вызванные значительной потерей крови);
• гипоксические;
• респираторные;
• ситуационные;
• токсические.

Неясной этиологии

Диагноз синкопальное состояние неясного генеза ставится методом исключения всех остальных вариантов. У менее половины пациентов получается выявить причину возникновения обмороков.

Обмороки при беременности – также частое явление. Они могут быть вызваны пониженным давлением, нагрузкой растущего плода на полую вену, остальными причинами, характерными для возникновения синкопе (духота, стрессы, испуг).

Диагностика синкопального состояния

Сначала проводится комплексное обследование невропатолога и терапевта. Это делается для исключения связи обморока с инфарктом, кровотечением, опухолями. При диагностике рассматривается также генетический фактор.

Особое внимание уделяется анамнезу, так как при кратковременных приступах и обращении к специалисту в постсинкопальный период постановка диагноза становится затруднительной.

Анамнез включает сбор данных о возрасте, в котором впервые появились приступы и событиях, которые им
предшествовали. Уточняется частота и периодичность обмороков, что именно их вызывает: физические нагрузки, стрессы, кашель и т.д.

Выявляются методы, помогающие избежать потери сознания (изменение положения, еда, доступ к воздуху).

Исследуется состояние больного во время обморока:

• цвет кожных покровов,
• частота сердечных сокращений,
• изменение давления и т.д.

Немаловажное значение имеет и возвращение из обморочного состояния: продолжительность, амнезия, боли. Врач интересуется наличием перенесенных заболеваний и используемыми лекарственными средствами.

Проводится внешний осмотр, пальпация и аускультация периферических сосудов, измерение давления на двух руках в разных положениях – лежа и стоя. За этим следует исследование неврологического статуса и состояния вегетативной нервной системы.

Обязательно проводятся общие исследования: анализ крови, мочи, ЭКГ, рентген легких, сердца.

У пациентов с частыми эпизодами обморочных состояний может применяться суточное ЭКГ, обеспечивающее непрерывный контроль над состоянием больного.

При редких приступах целесообразно применять событийное мониторирование, при котором человек сам активирует аппарат, и передача ЭКГ идет по телефону.

Также может применяться тилт-тест, отражающий изменения в состоянии организма при смене горизонтального положения на вертикальное.

Лечение

Непосредственно во время обморока необходимо осуществить меры по нормализации кровообращения и насыщения кислородом мозга. Следует убрать причины, вызвавшие синкоп, уложить пациента, освободить от тесной одежды и обеспечить доступ свежего воздуха. Лицо обрызгивают холодной водой, дают понюхать нашатырь.

Лечение синкопальных состояний представляет собой профилактические мероприятия, позволяющие снизить степень нейрососудистой возбудимости и повысить устойчивость вегетативной и психической систем.

Для регуляции психической устойчивости применяют психотропные препараты, действие которых направлено на проработку основного психопатологического синдрома. Продолжительность курса, как правило, составляет 2-3 месяца.

Для устранения тревожных состояний назначается седуксен, грандоксин, антелепсин. При депрессивных состояниях назначают антелепсин.

Необходимо следить за общим состоянием организма: умеренные физические нагрузки, прогулки на свежем воздухе, полноценный режим труда и отдыха помогут снизить вероятность наступления обморока .

Из аптечных препаратов используются витамины группы B, ноотропы, вазоактивные препараты.

Для коррекции вегетативных нарушений может использоваться дыхательная гимнастика. Ее целью является научить пациента контролировать длительность и глубину вдоха.

При синкопальных состояниях, вызванных кардиологическими нарушениями, применяют средства для улучшения коронарного кровотока, сердечные гликозиды, атропин.

При необходимости назначаются противосудорожные препараты.

Комплексный подход к лечению синкопальных состояний позволяет значительно снизить частоту приступов либо устранить их вовсе.

В стационаре

При определенных условиях пациенты, страдающие синкопальными приступами, госпитализируются. Помещение в стационар является необходимым для больных с сердечными нарушениями, плохими показателями ЭКГ, смертностью в семейном анамнезе.

Госпитализация с целью уточнения диагноза проводится для пациентов:

• с подозрением на болезни сердечной системы;
• с возникновением обморочных состояний во время нагрузки;
• неутешительным семейным анамнезом;
• нарушениями сердечной деятельности перед приступом;
• повторяющимися приступами;
• возникновением обморока в положении лежа.

Для лечения помещаются в стационар пациенты:

• с ишемической болезнью;
• с аритмией, вызывающей приступ;
• с острой неврологической симптоматикой;
• с травмами, возникшими в результате синкопе.

Обморок (синкопе) – это кратковременное нарушение сознания вследствие остро возникающего малокровия головного мозга. Сознание возвращается самостоятельно, через несколько секунд или минут.

Развитию обморока может предшествовать предобморочное (пресинкопальное) состояние, которое часто описывается как головокружение или неполная потеря сознания. Обмороки являются поводом 1-2% госпитализаций. Но обморок – это не заболевание, а его симптом, который может быть признаком серьёзной патологии сердца и, в этом случае, может стать предвестником внезапной кардиальной смерти.

По своему происхождению различают обмороки кардиогенные, нейрогенные, вазовагальные и метаболические. Особенно часто предветстниками внезапной кардиальной смерти являются кардиогенные обмороки. Такие обмороки характерны для людей с органическими заболеваниями сердца или патологией проводящей системы.

Они возникают при физической нагрузке и могут быть следствием нарушений ритма сердечных сокращений, фиксированного сужения левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз) или обструкции выносящего тракта левого желудочка (при обструктивной форме гипертрофической кардиомиопатии, стенозе аортального клапана). Причиной резкого снижения сердечного выброса и обморока может стать острое нарушение сократительной функции левого желудочка сердца или тромбэмболия легочной артерии.

Такая патология, при физической нагрузке, может дать ограничение требующегося возрастания ударного объёма. Аналогичное ограничение прироста ударного объёма имеет место и в случае приступа желудочковой аритмии, спровоцированной физической нагрузкой (при ГКМП).

Сметртность, в случае кардиогенного обморока, в течение последующих 12 месяцев – 30%, для некардиогенных обмороков она не превышает 12%. (О.В. Эдейр, 2008). Поэтому при обмороках необходимо тщательное диагностическое исследование для определения его причин и исключения сердечно-сосудистой патологии. Особенно важно исключить или подтвердить наличие у спортсмена гипертрофической кардиомиопатии. Обмороки, особенно рецидивирующие, в этом случае являются важнейшим предвестником внезапной кардиальной смерти.

Главными отличительными чертами нейрогенного, вазовагального и метаболического обмороков являются их продолжительность (более 1 минуты), обилие симптомов, очень медленное восстановление после обморока и обилие продолжительных неприятных остаточных явлений.

Кардиогенные обмороки – возникают:

– в случае обструктивной формы ГКМП,

– при брадиаритмиях и тахиаритмиях или при их сочетании (в случае

синдрома слабости синусового узла, ГКМП),

– при атрио-вентрикулярных блокадах (ГКМП),

– при обширной эмболии легочных артерий,

– аортальном стенозе,

– при остром нарушении сократительной функции левого желудочка

– при остром инфаркте миокарда или при тампонаде сердца.

Кардиогенный обморок чаще всего возникает при физической нагрузке или вскоре после неё. Обмороку предшествуют ощущение дискомфорта в груди, головокружение, сердцебиение и одышка, чувство тошноты и резко меняется цвет лица. При попытке исследовать пульс на периферических сосудах он, иногда, не определяется, так как обморок может сопровождаться значительным падением артериального давления.

Продолжительность кардиогенного обморока – 10-15 секунд и не превышает 1 минуты. После его окончания у больного быстро восстанавливается исходное нормальное состояние, отсутствуют спутанность сознания, головная боль, головокружение, поташнивание и другие неприятные ощущения.

В общей кардиологической практике обморочные состояния имеют кардиогенное происхождение в 11 % случаев.

Вазовагальные обмороки (нейрокардиогенные) – имеют место в отсутствие заболеваний сердца и возникают из-за неадекватной ситуационной вазодилатации:

– при длительном стоянии,

– резком переходе тела из горизонтального положения в вертикальное,

– избыточный эмоциональный стресс (вид крови, тяжелое известие и др.),

– при кашле, мочеиспускании.

Такие обмороки связаны с вегетативной дисфункцией, заболеваниям вегетативной нервной системы, сопровождающимся нестабильностью артериального давления. Они имеют место при синдроме гиперчувствительности каротидного синуса, сопровождают диабетическую нейропатию, амилоидоз,

Вазовагальному обмороку предшествуют головокружение, ощущение прилива к голове и для него характерна большая продолжительность – 4 мин. и более.

Нейрогенный обморок – развивается при эпилепсии и ишемии головного мозга. Потере сознания, в этом случае, предшествует головная боль, спутанность сознания, гипервозбудимость, обонятельные галлюцинации, звон в ушах, своеобразная «аура». Обморок продолжается более 4 минут, сопровождается судорогами, непроизвольным мочеиспусканием, прикусыванием языка.

После завершения обморока длительный период восстановления, когда наблюдаются спутанность сознания, интенсивная головная боль, сонливость и неврологическая симпоматика.

Метаболический обморок – гипогликемическое состояние со специфической симптоматикой (чувство голода, слабость, боли в желудке, помрачнение сознания, нарушения координации),возникающее при диабете.

Головокружения – значительно реже, но всё-таки могут быть связаны с опасными для жизни заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Головокружение – это кажущееся ощущение движения окружающих предметов или тела. Часто оно сопровождается ощущением нарушения равновесия, поташнивания, дурноты, признаками предобморочного состояния.

При головокружении может наблюдаться резкая бледность кожных покровов, испарина на лице, потливость ладоней или общий гипергидроз. Жалобы на ощущение необычной легкости в голове, сопутствующие ощущения сердцебиения, прилива крови к голове, явления помрачнения сознания могут быть признаком нарушения ритма сердечных сокращений или проявлением вазовагального синдрома.

Первая помощь. Необходимо уложить спортсмена на спину, но приподнять его ноги, чтобы улучшить кровоснабжение головного мозга и обязательно сделать вызов «скорой помощи». Для исключения состояния клинической смерти необходимо проверить наличие пульса, дыхания и сознания. Чтобы оптимизировать условия дыхания следует освободить от одежды (расстегнуть рубашку) шею, грудь и область живота пострадавшего – расстегнуть пояс брюк.

При отсутствии сознания необходимо сдавить ему пальцами несколько раз мочку уха или растереть её. Если сознание не возвращается, ваткой, смоченной раствором нашатырного спирта, или слабым раствором уксуса, или одеколоном протирают кожу лба, щёки или подносят её к носу. Можно обрызгать лицо холодной водой, провести растирание верхних и нижних конечностей, согреть их грелками.

Последующий допуск такого спортсмена к тренировкам возможен лишь после детального кардиологического обследования, позволяющего определить причины возникновения обморока или головокружения и соответствующего заключения врача кардиолога.

Обморок, он же на языке официальной медицины синкопе или синкопальное состояние — это кратковременное нарушение сознания, как правило, приводящее к падению.

Слово «синкопе» имеет греческое происхождение (syn — с, вместе; koptein — отрезать, обрывать), позже это слово перекочевало в латинский язык — syncopa , из которого оно пришло в музыкальную терминологию (синкопа). Однако в клинической медицине для обозначения патологических состояний принято пользоваться терминами, этимологически связанными с греческим языком, поэтому более верным является все-таки слово «синкопе».

В ряде случаев развитию обморока предшествует разнообразная симптоматика, которую называют липотимией (слабость, потливость, головная боль, головокружение, нарушения зрения, шум в ушах, предчувствие неминуемого падения), но чаще синкопы развиваются внезапно, порой на фоне «полного благополучия».

При этом наличие предвестников обморока не похоже на ауру, сопровождающую эпилептические припадки. Предвестники обмороков носят более «земной» характер и никогда не выражаются в виде причудливых ощущений: запаха роз, слуховых галлюцинаций и т. д.

Иногда пациенты с привычными обмороками при появлении липотимии могут успеть сесть или лечь, наносят себе болевые раздражения (щиплют себя или закусывают губу), стремясь избежать потери сознания. Нередко это удается.

Длительность потери сознания при обмороке, как правило, составляет 15-30 секунд, реже затягивается до нескольких минут. Затяжные обмороки могут вызывать существенные затруднения при попытке отличить их от других болезней, которые могут сопровождаться расстройствами сознания.

Не каждый раз можно отличить от обморока эпилептический припадок. При длительном обмороке, как и при припадке, могут отмечаться подергивания мышц туловища, лица. Единственно, больные с обмороком никогда не выгибаются в дугу – у них не бывает того, что называется генерализованными судорогами (одновременное судорожное сокращение множества мышц).

Причины синкопальных состояний

Причиной обморока является внезапно развившееся уменьшение поступления крови в головной мозг. При резком снижении мозгового кровотока уже шести секунд может оказаться достаточно для того, чтобы произошло выключение сознания.

В основе этого происшествия может лежать несколько причин:

• рефлекторное снижение тонуса артерий или нарушение работы сердца, сопровождающееся уменьшением количества изгоняемой из него крови;
• нарушения ритма сердца (резкая брадикардия или тахикардия, кратковременные эпизоды остановки сердца);
• изменения сердца, в результате которых появляются расстройства кровотока внутри сердечных камер (пороки).

Вероятные причины обмороков различны в зависимости от возраста, у людей более старшего возраста в первую очередь следует заподозрить нарушения в сосудах, питающих головной мозг (сужение этих сосудов, вызванное атеросклерозом), либо разнообразные заболевания сердца.

Для молодых пациентов более характерны обмороки, развивающиеся как бы в отсутствие изменений сердца и сосудов — чаще всего это обмороки, в основе которых лежат нарушения функционирования нервной системы или психические нарушения.

Примерно в одной трети всех случаев причину обморока так и не удается выяснить, несмотря на проводимое обследование.

Одним из механизмов развития обморока является так называемый ортостатический механизм , своеобразная расплата человека за прямохождение. Принципом ортостатических расстройств является недостаточное поступление крови к мозгу вследствие победы силы притяжения и скапливания крови в нижних частях туловища. Это происходит либо вследствие недостаточного сосудистого тонуса, либо при уменьшении объема крови, находящейся в кровеносном русле.

Повторные обмороки в положении стоя могут быть у людей, долго страдающих сахарным диабетом, так как при этом нарушается иннервация сосудов (автономная диабетическая нейропатия), при болезни Паркинсона, при недостаточности функции надпочечников (снижается количество гормонов, отвечающих за поддержание артериального давления).

Уменьшение объема циркулирующей крови может быть вызвано как кровотечением, так и уменьшением объема жидкой части крови (например, сильное потение на жаре, повторяющиеся поносы, обильная рвота).

У беременных женщин за счет несоответствия количества крови потребностям «удвоившегося» организма также проявляется склонность к обморокам.

Ортостатические реакции способен провоцировать алкоголь, употребляемый в чрезмерных дозах, и некоторые лекарства. О лекарствах, способных вызвать кратковременную потерю сознания, следует сказать отдельно.

В первую очередь, это препараты, уменьшающие артериальное давление: лекарства, принимаемые для расширения сосудов, и мочегонные. При их назначении врач предупреждает, что давление может снизиться чрезмерно, поэтому не следует после первого в жизни приема лекарства долго ходить или попросту долго стоять.

Наиболее частыми являются реакции на препараты, в основе которых лежит нитроглицерин, поэтому принимать их всегда следует с большой осторожностью.

Отдельно хочется предупредить: нитроглицерин — это препарат, предназначенный для лечения стенокардии. Универсальным средством для лечения всех случаев он отнюдь не является, у больных же в момент развития обморока иногда появляется чувство сдавления в области сердца, колющая боль и другие неприятные ощущения в грудной клетке.

Нитроглицерин, второпях сунутый под язык, только усугубит и без того неприятную ситуацию. Поэтому в большинстве случаев развития обморока давать его не следует, а если потребность в этом лекарстве не вызывает сомнений, то требуется хотя бы приблизительно оценить уровень артериального давления. При низком давлении, наличие которого можно заподозрить по таким признакам, как пульс слабого наполнения, холодная и влажная кожа, нитроглицерин противопоказан.

Препараты, применяемые для лечения нарушений эрекции у мужчин (силденафил, варденафил и тадалафил), также могут способствовать развитию ортостатических реакций. Особо указывается на опасность их одновременного приема с нитроглицерином – совместное применение этих средств может очень резко снизить уровень артериального давления в сосудах за счет резкого расширения последних.

Иной механизм задействован в основе нейрорефлекторных обмороков , появление которых связано с раздражением тех или иных рефлексогенных зон. Сработавший рефлекс вызывает урежение частоты сердечных сокращений и расширение сосудов, что в конечном итоге приводит к снижению кровотока в головном мозге.

Рецепторы нервной системы, раздражение которых может привести к обмороку, разбросаны по всему организму. Раздражение уха воронкой на приеме у ЛОР-врача – одна из типичных причин обмороков в медицинских учреждениях.

На шее, недалеко от угла нижней челюсти, в месте, где раздваивается общая сонная артерия, находятся синокаротидные клубочки, раздражение которых может вызвать потерю сознания. Эта неприятность в первую очередь касается мужчин с короткой шеей, которым консервативный дресс-код предписывает тугое застегивание воротничков, сопровождаемое еще и затягиванием галстука.

Мужчины же могут страдать еще и от раздражения этой зоны бритвой. Когда-то выделялся даже «симптом цирюльника». Как ни странно, но тяжелые украшения (массивные серьги или цепочки) тоже могут спровоцировать обморок, давя или иногда просто прикасаясь к чрезмерно активной рефлексогенной зоне.

Повышение давления в грудной клетке, возникающее при кашле, чихании или натуживании, становится причиной обморока у людей с чрезмерно восприимчивыми рецепторами, находящимися в легких. С этим же связана дурнота, иногда возникающая при плавании брассом.

Рефлекторная импульсация из кишечника, возникающая вследствие банального метеоризма, вызвав пусть даже кратковременное расстройство сознания, заставляет думать о серьезной катастрофе брюшной полости. То же можно сказать и о рефлексах из мочевого пузыря при его перерастяжении вследствие задержки мочеиспускания (связанной с болезнью или даже произвольной).

С мочевым пузырем связан и такой неприятный обморок, как обморок, возникающий у мужчин в момент мочеиспускания. Анатомически мочеиспускательный канал у мужчины в несколько раз длиннее, чем у женщины, сопротивление току мочи опять же выше, да и причины для повышения этого сопротивления находятся чаще (аденома предстательной железы, например). И тогда, пережив несколько потерь сознания, мужчине приходится приноравливаться к возникшей ситуации (например, осуществлять мочеиспускание сидя).

Совсем уж «романтично» выглядят синкопальные состояния, развивающиеся на фоне эротической стимуляции или на фоне оргазма. Увы, они связаны не с эмоциональным взрывом, а с активацией рефлексогенных участков половых органов.

Кроме расширения сосудов и снижения сердечного выброса, причиной потери сознания могут быть и нарушения сердечного ритма . Из всех ситуаций эти — наиболее опасны для пациента, так как представляют наибольший риск для жизни.

Дело в том, что некоторые расстройства ритма, исходно не приводящие к остановке сердца, могут через несколько секунд или минут стать причиной потенциально смертельного нарушения, когда волокна сердца «дергаются» в разных направлениях, не осуществляя сколько-либо координированной деятельности и не «прогоняя» кровь по сосудам. Такое расстройство называется «фибрилляцией».

Отсюда следует, что любые нарушения сердечного ритма, ставшие причиной нарушения сознания, должны рассматриваться очень серьезно и быть причиной для госпитализации в стационар с целью как углубленного обследования, так и выбора лечения или даже оперативного вмешательства.

Заболевания сердца и легких, вызывающие преходящие расстройства сознания, — достаточно неоднородная группа болезней. Это могут быть и поражения клапанов сердца, при которых происходит нарушение внутрисердечного кровотока, и легочные нарушения, когда препятствие нормальному кровотоку возникает уже в области малого круга кровообращения.

Наконец, к обморочным состояниям могут приводить и поражения сосудов, непосредственно питающих головной мозг. Причиной обмороков становятся как внутренние преграды току крови (крупные атеросклеротические бляшки, например), так и сдавление крупного сосуда чем-то извне.

Согласно нынешним представлениям, не все кратковременные расстройства сознания принято относить к группе синкопальных состояний. Несинкопальной является природа потери сознания при эпилептическом припадке, тепловом или солнечном ударе, гипервентиляционном расстройстве (остром приступе паники, сопровождающемся глубоким и частым дыханием).

Отдельно выделяется такая болезнь, как синкопальная мигрень. Будучи сходной с мигренью по своему главному проявлению — головной боли, она имеет одно принципиальное отличие. Если приступ классической мигрени разрешается тоже классически — сильной тошнотой и рвотой, приносящей немедленное облегчение, то при синкопальной мигрени апофеозом приступа становится не рвота, а обморок. Очнувшись, пациент понимает, что головная боль куда-то улетучилась или почти улетучилась.

Такой, например, редкостный диагноз, как миксома (опухоль, растущая в просвет сердца на тонкой ножке), может быть заподозрен, если синкопе развивается при повороте с боку на бок. Это происходит потому, что достаточно свободно «болтающаяся» в просвете камер сердца опухоль при определенных положениях может перекрывать ток крови через клапан сердца.

При синкопальных состояниях, стереотипно возникающих при дефекации, мочеиспускании, кашле или глотании, говорят о ситуационных обмороках.

Ситуация, когда синкопе бывает связано с запрокидыванием головы назад (как если бы пациент хотел посмотреть на потолок или на звезды), носит красивое название «синдром Сикстинской капеллы» и может быть связана как с сосудистой патологией, так и с гиперстимуляцией синокаротидных зон.

Синкопальные состояния, возникающие во время физического напряжения, позволяют заподозрить наличие стеноза выносящего тракта левого желудочка.

Установлению причины синкопальных состояний во многом может помочь правильный сбор жалоб и истории заболевания. Ключевые моменты, которые следует оценить, при этом следующие:

• установление позы, в которой развилось синкопе (стоя, лежа, сидя).

• уточнение характера действий, приведших к синкопе (стояние, ходьба, повороты шеи, физическое напряжение, дефекация, мочеиспускание, кашель, чихание, глотание).

• предшествовавшие события (переедание, эмоциональные реакции и т. д.)

• выявление предвестников синкопе (головная боль, головокружение, «аура», слабость, нарушения зрения и т. д.). Отдельно следует выяснить наличие таких симптомов, как тошнота или рвота перед потерей сознания. Их отсутствие заставляет задуматься о возможности развития нарушений ритма сердца.

• уточнение обстоятельств самого синкопального эпизода — длительность, характер падения (навзничь, «сползание» или медленное опускание на колени), цвет кожных покровов, наличие или отсутствие судорог и прикусывания языка, наличие расстройств внешнего дыхания.

• характеристики разрешения синкопе — наличие заторможенности или спутанности сознания, непроизвольное мочеиспускание или дефекация, изменение цвета кожных покровов, тошнота и рвота, сердцебиение.

• анамнестические факторы — семейный анамнез внезапной смерти, заболеваний сердца, обмороков; наличие в анамнезе заболеваний сердца, легких, метаболических расстройств (в первую очередь — сахарного диабета и патологии надпочечников); прием лекарственных препаратов; данные о предыдущих синкопе и результатах обследования (если проводилось).

Во всех случаях развития обморочных состояний бывает необходимо сделать электрокардиограмму (если не немедленно, то в дальнейшем). Дело в том, что ряд болезней, которые могут вызвать нарушение ритма сердца, приводящее к потере сознания, выявляется именно при ЭКГ. В худшем варианте потеря сознания может быть дебютом развития инфаркта миокарда, диагноз которого также ставится на основании кардиограммы.

Для подтверждения ортостатического происхождения синкопе можно провести элементарную пробу при измерении артериального давления. Первое измерение проводится после пятиминутного пребывания пациента в положении лежа на спине. Затем пациент встает, и измерения проводятся через одну и три минуты.

В случаях, когда снижение систолического давления более чем на 20 мм рт. ст. (либо ниже 90 мм рт. ст.) фиксируется на первой или третьей минутах, пробу следует считать положительной. Если показатели снижения давления не достигают указанных величин, но к третьей минуте давление продолжает снижаться, следует продолжать измерения каждые две минуты либо до стабилизации показателей, либо до достижения критических цифр. Естественно, эту пробу должен проводить врач.

Даже в случае если обычная проба с измерением давления не дала результата, подозрения на ортостатическое происхождение обмороков все равно могут остаться. Для окончательного решения сомнительного вопроса выполняется «тилт-тест» (от англ, to tilt — наклонять).

Пациент укладывается на стол и крепится к этому столу так, чтобы при наклоне стола он оставался в своеобразном «распятом» положении. Стол наклоняется, пациента как бы «ставят» на ноги, при этом определяя изменения артериального давления во время перевода в вертикальное положение. Быстрое снижение артериального давления (а в редких случаях — развитие предобморочного состояния) подтверждает диагноз ортостатического синкопе.

Измерение артериального давления должно проводиться на обеих руках. В случае если разница превышает 10 мм рт. ст., можно заподозрить наличие аортоартериита, синдрома подключичной артерии или расслоение аневризмы в области дуги аорты, т. е. болезней, каждая из которых способна приводить к неравномерному кровотоку в системе головного мозга, и каждая из которых требует медицинского вмешательства.

В норме у любого человека разница давления может достигать 5-10 % на двух руках, но если эти различия стали больше, наросли или появились впервые в жизни, имеет смысл обратиться к врачу.

Лечение

Вазовагальные обмороки и другие проявления нейрорефлекторного синдрома требуют исключительно мер общего характера — следует поместить пациента в место по возможности прохладное, с открытым доступом свежего воздуха, расстегнуть тесную одежду или сдавливающие аксессуары (ремень, ворот, корсет, бюстгальтер, галстук), придать ногам возвышенное положение.

Поворачивание головы набок с целью профилактики западения языка допускается только при уверенности в отсутствии поражения подключичных, сонных и позвоночных артерий.

Нанесения болевых раздражителей (пощечины, к примеру), как правило, не требуется — пациент вскоре приходит в сознание сам. В затянувшихся случаях может ускорить возвращение сознания ватка с нашатырем, поднесенная к носу, либо просто щекотание слизистой носовых ходов. Последние два воздействия приводят к активации сосудодвигательного и дыхательного центров.

В ситуации, когда к развитию обморока привело предшествующее обильное потение, следует попросту восполнить объем жидкости — дать обильное питье. Универсальным средством лечения послеобморочной слабости является чай — жидкость плюс кофеин, поддерживающий сосудистый тонус и сердечный выброс, плюс сахар, необходимый с учетом возможной гипогликемии (низкого содержания глюкозы в крови).

Большинство синкопальных состояний не требует специфической лекарственной терапии. Склонным к ортостатическим реакциям молодым больным может быть рекомендовано увеличение количества соленых продуктов, изредка назначаются препараты, поддерживающие сосудистый тонус.

Госпитализация

Не требуется помещать в стационар пациентов с «привычными»» или «ситуационными»» обмороками, ранее обследованных, не вызывающих беспокойства за дальнейший прогноз.

Госпитализации с целью уточнения диагноза подлежат пациенты:

• с подозрением на заболевание сердца, в т. ч. с изменениями на ЭКГ;
• развитием синкопе во время нагрузки;
• семейным анамнезом внезапной смерти;
• ощущениями аритмии или перебоев в работе сердца непосредственно перед синкопе;
• рецидивирующими синкопе;
• развитием синкопе в положении лежа.

Госпитализации с целью лечения подлежат пациенты:

• с нарушениями ритма и проводимости, приведшими к развитию синкопе;
• синкопе, вероятно, вызванным ишемией миокарда;
• вторичными синкопальными состояниями при заболеваниях сердца и легких;
• наличием острой неврологической симптоматики;
• нарушениями в работе постоянного пейсмейкера;
• повреждениями, возникшими вследствие падения при синкопе.

Обморок – это преходящая потеря сознания, обусловленная кратковременной общей гипоперфузией головного мозга.

Основными признаками обморока являются быстрое развитие, незначительная продолжительность и самостоятельное спонтанное восстановление сознания.

Эпидемиология

Обмороки нередко встречаются в общей популяции. Впервые обморочное состояние, как правило, возникает в определенном возрасте.

Вазовагальные обмороки регистрируются у приблизительно 1% малолетних детей. Первый обморочный эпизод наиболее часто развивается в возрасте от 10-ти до 30-ти лет; максимальное увеличение случаев заболевания отмечается в возрасте 15-ти лет (у 47% женщин и 31% у мужчин).

Наиболее часто диагностируют рефлекторные обмороки, которые начинались в подростковом и молодом возрасте.

Следующими по частоте возникновения являются обмороки, связанные с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Этиопатогенез

Главное значение в возникновении обморока отводится снижению системного артериального давления, которое приводит к ухудшению мозгового кровообращения.

Для полной потери сознания достаточно внезапного прекращения церебрального кровотока на 6–8 секунд; кроме того, обморочное состояние развивается при снижении систолического артериального давления до 60 мм рт. ст. или ниже.

Системное артериальное давление формируется величинами сердечного выброса и общего периферического сосудистого сопротивления. Снижение одного из показателей может стать причиной возникновения обморока, но, как правило, наблюдаются оба патогенных фактора различной степени выраженности.

Снижение периферического сосудистого сопротивления может привести к нарушению рефлекторной активности и стать причиной вазодилатации и брадикардии, а в итоге – вазодепрессорного, смешанного или кардиоингибирующего рефлекторного обморока.

Помимо того, периферическое сосудистое сопротивление может изменяться при структурных или преходящих нарушениях вегетативной нервной системы (медикаментозно спровоцированная, первичная, вторичная вегетативная недостаточность).

При вегетативной недостаточности симпатические вазомоторные волокна не обеспечивают повышение периферического сопротивления сосудов при переходе в стоячее положение. Гравитационный стресс в сочетании с вазомоторной недостаточностью приводит к задержке крови в венах нижней части тела, в результате чего уменьшается венозный возврат и, соответственно, сердечный выброс.

Основные причины преходящего уменьшения сердечного выброса:

– рефлекторная брадикардия, которая является причиной возникновения кардиоингибирующего рефлекторного обморока;

– всевозможные сердечно-сосудистые заболевания (аритмии и органические заболевания, тромбоэмболия легочной артерии, легочная гипертония);

– неполноценный венозный возврат, связанный с уменьшением объема циркулирующей крови или задержкой крови в венах.

Клиническая картина

При некоторых разновидностях обморока может развиваться продромальный период, при котором пациента беспокоят головокружение, тошнота, потливость, слабость и нарушение зрения. Довольно часто обморок развивается без каких-либо предшествующих проявлений.

Точно определить длительность спонтанных обмороков удается нечасто. Классический обморок отличается короткой продолжительностью. Полная потеря сознания при рефлекторном обмороке продолжается не более 20 с. В исключительных случаях продолжительность обморока может составлять и несколько минут. Подобные случаи сложно дифференцировать с иными причинами утраты сознания.

Восстановление сознания после обморока обычно сопровождается практически немедленным возобновлением адекватного поведения и ориентации. Ретроградная амнезия, по-видимому, встречается чаще, чем считалось ранее, особенно у пожилых пациентов. В некоторых случаях после обморока некоторое время сохраняется утомленность.

Рефлекторные обмороки (нейрогенные)

Рефлекторные обмороки – это разнофакторная группа состояний, при которых кратковременно изменяются сердечно-сосудистые рефлексы, способные в нормальном состоянии контролировать ответную реакцию сосудистой системы на всевозможные воздействия. В результате чего возникает вазодилатация и/или брадикардия, и, как результат, снижение системного артериального давления и снижение перфузии головного мозга.

Рефлекторные обмороки наиболее часто разделяют в зависимости от преимущественного поражения симпатических или парасимпатических эфферентных волокон.

Выражение «вазопрессорный обморок» применятся, если ведущей причиной возникшего состояния является снижение системного артериального давления, которое обусловлено дисбалансом сосудосуживающего тонуса в вертикальном положении.

Кардиоингибирующими обмороками называют состояния, которые возникают на фоне брадикардии или неэффективности сердечных сокращений.

Кроме того, рефлекторные обмороки можно подразделять в зависимости от пускового механизма, т.е. афферентных путей:

• Обычный обморок (вазовагальный) – пусковым механизмом наиболее часто является эмоциональный или ортостатический стресс. Перед развитием подобного типа обморока довольно часто возникают продромальные симптомы, указывающие на активацию вегетативной нервной системы (потливость, побледнение, тошнота).

Наиболее часто состояние наблюдается у молодых лиц в виде отдельных эпизодов. У лиц старшей возрастной группы обмороки, как правило, сочетаются с сердечно-сосудистыми и/или неврологическими заболеваниями и могут сопровождаться ортостатической или постпрандиальной гипотонией.

• Ситуационный обморок – возникает при определенной ситуации. У молодых спортсменов может развиваться после физических нагрузок. Ситуационной причиной шока могут стать кашель или чиханье, раздражение желудочно-кишечного тракта (глотание, дефекация, боль в животе, обильный прием пищи), мочеиспускание, иные причины (смех, игра на духовых инструментах, подъем тяжестей).
• Обморок, спровоцированный механическим раздражением каротидного синуса.
• «Атипичный обморок», пусковую причину которого установить не представляется возможным (при отсутствии сердечно-сосудистых заболеваний) или обморочное состояние развивается при воздействии атипичного раздражителя.

Ортостатическая гипотония и синдром непереносимости ортостаза

Ортостатическая гипотония – это патологическое снижение систолического артериального давления в стоячем положении. Отличием рефлекторных обмороков от вегетативной недостаточности является развитие хронических нарушений симпатической эфферентной активности, которое приводит к ослаблению сосудосуживающего ответа.

Выделяют следующие формы ортостатических нарушений:

• Типичная ортостатическая гипотония характеризуется снижением систолического давления ниже 20 мм рт. ст. и диастолического ниже 10 мм рт. ст. в течение 3-х минут после перехода в положение стоя. Она возникает у больных с изолированной вегетативной недостаточностью, гиповолемией и другими формами вегетативной недостаточности.
• Ранняя ортостатическая гипотония отличается падением артериального давления ниже 40 мм рт. ст. непосредственно после перехода в вертикальное положение, после чего артериальное давление самостоятельно и быстро возвращается к норме, поэтому гипотония и симптоматика сохраняются очень короткое (не более 30 секунд) время.
• Замедленная (прогрессирующая) ортостатическая гипотония, как правило, наблюдается у пожилых людей. Развивается как возрастное нарушение компенсаторных рефлексов и склерозированием миокарда у чувствительных преднагрузке пациентов. У таких пациентов при переходе в вертикальное положение артериальное давление медленно прогрессирующе снижается.
• Синдром постуральной ортостатической тахикардии более характерен для молодых женщин и отличается значительным учащением сердечных сокращений (более чем на 30 ударов от исходного) и нестабильностью артериального давления без развития обморочного состояния.

Кардиогенные обмороки (сердечно-сосудистые)

Наиболее распространенной причиной кардиогенных обмороков являются аритмии, которые могут сопровождаться критическим снижением сердечного выброса и церебрального кровотока, – особенно фибрилляция предсердий.

Синдром слабости синусового узла может сопровождаться эпизодами асистолии, подобное состояние наиболее часто возникает при внезапном прекращении предсердной тахиаритмии (синдром бради-тахикардии).

Обморочные состояния могут возникать при тяжелых формах приобретенной атриовентрикулярной блокады. Обморок развивается в результате задержки активности дополнительных водителей ритма.

Обморок или предобморочное состояние нередко развивается вначале с приступа пароксизмальной тахикардии, после чего включаются сосудистые компенсаторные механизмы. Сознание обычно восстанавливается до прекращения приступа. Если кровообращение остается неадекватным в сочетании с тахикардией, то сознание может не восстановиться. В подобном случае необходимо думать не об обморочном состоянии, а об остановке сердца.

Обмороки могут наблюдаться при полиморфной желудочковой тахикардии по типу пируэт, особенно у женщин, – подобная аритмия развивается при лечении фармпрепаратами, удлиняющие интервал QT.

Сердечно-сосудистые заболевания могут сопровождаться развитием обмороков, если сердце не способно обеспечить необходимое кровообращение головного мозга.

Возможность обморока вызывает особое беспокойство при наличии фиксированной или динамической обструкции кровотока из левого желудочка.

Поэтому обморок может иметь многофакторное происхождение. Так как причиной обмороков может быть заболевание сердца и сосудов, в таких случаях необходимо лечить основное заболевание.

Диагностика и дифференциальный диагноз

Первоначальное обследование пациента включает тщательный сбор анамнестических сведений, физикальные исследования, включая измерение артериального давления в положении лежа и стоя, электрокардиографическое исследование, при необходимости – холтеровское мониторирование (если предполагаемой причиной являются нарушения сердечного ритма).

Осуществляется диагностический массаж каротидного синуса у пациентов старше 40 лет, эхокардиографически проводится исключение сердечно-сосудистых заболеваний, которые могут спровоцировать обморочное состояние.

Ортостатическую пробу рекомендуется проводить в случаях обмороков, возникающих при изменении положения тела в пространстве (при перемене положения лежа, в положение стоя); тилт-проба, которая дает возможность воспроизвести нейрогенный рефлекс (возникновение обморока при продолжительном нахождении в стоячем положении) в клинических условиях.

Некоторые психотропные фармсредства могут привести к ортостатической гипотонии и удлинению интервала QT.

Отдельные состояния внешними проявлениями имеют большое сходство с обмороком, но далеко не каждый эпизод, сопровождающийся утратой сознания, развивается из-за кратковременного уменьшения кровоснабжения головного мозга.

Обморочное состояние необходимо дифференцировать от эпилепсии, различных метаболических нарушений (включая гипоксию и гипогликемию), интоксикации, вертебробазилярной и/или каротидной транзиторной ишемической атаки, психогенного псевдообморока, конверсионной реакции, посттравматической утраты сознания.

Общие принципы лечения

Основная задача лечения – максимально уменьшить летальность, предупредить физические травмы и повторение обморочных состояний.

К примеру, у пациентов с приступами желудочковой тахикардии, которая сопровождается обмороком, наибольшую угрозу представляет возникновение летального исхода, а у пациентов с рефлекторными обмороками важным считается профилактика повторения обмороков и механических повреждений.

Выясненная причина обморочного состояния имеет решающее значение для выбора методики и дальнейшей тактики лечебных мероприятий.

Полноценное лечение обморока должно предусматривать устранение причины снижения кровообращения головного мозга.

Лечение рефлекторного обморока и ортостатической гипотонии в первую очередь предусматривает информирование пациента о доброкачественном течении заболевания, чтобы подобные состояния не вызывали у него чрезмерного беспокойства и страха.

Пациенту рекомендуется по возможности избегать ситуаций, которые у него могут спровоцировать обморочное состояние (присутствие большого количества людей, потеря жидкости). Кроме того, пациент должен освоить самостоятельное определение предвестников обморока и принимать меры по его купированию (расположиться горизонтально, тем самым предотвратить падение, сделать несколько глотков воды, выполнить определенные физические изометрические упражнения – сжатие кистей в кулак, скрещивание нижних конечностей с мышечным напряжением).

Необходимо с большой осторожностью принимать фармсредства, снижающие артериальное давление, мочегонные препараты, алкоголь.

Методом выбора в лечении рефлекторного обморока рассматриваются преимущественно нефармакологические меры, к которым относятся изометрические физические упражнения (напряжение мышечных групп без осуществления движений). Изометрическое напряжение мышечных групп верхних или нижних конечностей позволяет повысить артериальное давление перед развитием обморока и, тем самым, предупредить его возникновение.

Снизить вероятность развития обмороков, возникающих при перемене положения тела, можно при помощи ежедневных ортостатических тренировок – тилт-тренингов.

Применение различных медикаментозных методов для лечения рефлекторных обмороков в преобладающем числе эпизодов оказалось малоэффективным.

При подтвержденных кардиогенных обмороках основным методом их устранения и предупреждения является лечение основного заболевания, могущего сопровождаться уменьшением сердечного выброса или периферического сосудистого сопротивления.

Если причину установить не представляется возможным или выявленную причину устранить невозможно, тогда лечебные мероприятия должны быть направлены на улучшение мозгового кровообращения.

Исход и прогноз

Обмороки ограничивают активную жизненную позицию пациентов, усложняют их каждодневную деятельность и способность к самообслуживанию, провоцируют или усугубляют депрессию, болевые и дискомфортные ощущения.

Для оценки опасности и прогноза обморока необходимо рассматривать возможность смертельного исхода и жизнеугрожающих осложнений, особенно при обмороках кардиогенного генеза, и вероятность повторных обмороков, возможность получения физических повреждений.

При различных методиках стратификации риска при первичном обследовании выявление патологических признаков на электрокардиограмме, преклонный возраст или симптомы заболевания сердца, как правило, указывают на неблагоприятный прогноз в течение ближайших 1–2-х лет.

Обморок [синкопе] и коллапс (R55)

Синкопе – это не что иное, как обморок, который носит кратковременный характер и является обратимым состоянием. Во время потери сознания в организме проходят некоторые изменения, а именно – нарушается тонус мышц, функционирование сердечно-сосудистой и дыхательной системы.

Основной причиной развития такого состояния является недостаточное поступление крови к головному мозгу. Однако существует большое количество предрасполагающих факторов, начиная с сильного эмоционального напряжения и заканчивая протеканием какого-либо недуга.

Такое расстройство имеет характерную симптоматику, среди которой сильные головокружения, нарушение зрения, нехватка воздуха, иногда судороги и собственно потеря сознания. По этой причине, у опытного специалиста не будет проблем с тем, чтобы поставить правильный диагноз. Все лабораторно-инструментальные диагностические методы будут направлены на выявление этиологического фактора.

Тактика терапии будет отличаться в зависимости от того, что послужило источником кратковременного нарушения сознания.

В международной классификации болезней подобный недуг имеет собственное значение – код по МКБ 10 – R55.

Этиология

Основополагающим источником развития синкопе является изменение тонуса кровеносных сосудов, которые осуществляют питание головного мозга, из-за чего происходит недостаточный приток крови к этому органу. Но подобный процесс может сформироваться на фоне большого количества факторов. Таким образом, приступы потери сознания возникают по следующим причинам:

• – такое заболевание характеризуется тем, что человеческий организм является неприспособленным к изменениям окружающей среды, например, к перепадам температур или атмосферного давления;
• ортостатический коллапс – это состояние, которое возникает из-за резкой смены положения тела, в частности при резком подъёме из горизонтального или сидячего положения. Провокатором этого может послужить беспорядочный приём некоторых лекарственных препаратов, а именно для снижения АД. В редких случаях оно проявляется у совершенно здорового человека;
• интенсивная нагрузка эмоционального характера – в подавляющем большинстве случаев сильный испуг сопровождается обмороком. Именно этот фактор чаще всего служит источником того, что развиваются синкопальные состояния у детей;
• резкое падение АД;
• низкое содержание сахара в крови – такое вещество является главным источником энергии мозга;
• уменьшение сердечного выброса, что происходит в случаях наличия тяжёлой и , но зачастую встречается при ;
• тяжёлое отравление человека химическими или токсическими веществами;
• сниженное содержание кислорода в воздухе, вдыхаемом человеком;
• высокое барометрическое давление;
• наличие ;
• сильный ;
• широкий спектр поражений органов дыхательной системы и патологий со стороны сердечно-сосудистой системы;
• длительное перегревание организма;
• потеря большого количества крови.

В некоторых случаях выяснить источник обморока не представляется возможным.

Стоит отметить, что с подобным состоянием хотя бы раз в жизни сталкивается каждый второй человек. Клиницисты отмечают, что зачастую синкопе наблюдается у людей в возрастной категории от десяти до тридцати лет, однако частота обмороков увеличивается с возрастом.

Классификация

В зависимости от того, что послужило причиной синкопального состояния, оно делится на:

• неврогенное или вазовагальное, связанные с нарушением нервной регуляции;
• соматогенное – развивается на фоне поражения других внутренних органов и систем, а не из-за патологий головного мозга;
• экстремальное – характеризуется влиянием экстремальных условий внешней среды на человека;
• гипервентиляционное – такая разновидность потери сознания имеет несколько форм. Первая – гипокапническая, которая вызывается спазмированием сосудов головного мозга, вторая – вазодепрессорной природы, формирующаяся как следствие плохо проветриваемого помещения и высоких температур;
• синокаротидные – связаны такие обмороки с изменением сердечного ритма;
• кашлевые – исходя из названия, проявляются во время сильного кашля, который может сопровождать большое количество болезней, в частности дыхательной системы;
• глотательные – нарушение сознания наблюдается непосредственно при процессе глотания, что обуславливается раздражением волокон системы блуждающего нерва;
• никтурические – потеря сознания происходит во время или после мочеиспускания, а также наблюдается ночью при попытке встать с кровати;
• истерические;
• неясной этиологии.

Некоторые из вышеуказанных типов синкопе имеют собственную классификацию. Например, обмороки неврогенного характера бывают:

• эмоциогенными;
• дезадаптационными;
• дисциркуляторными.

Виды соматогенного обморока:

• анемический;
• гипогликемический;
• респираторный;
• ситуационный;
• кардиогенный синкопе.

Экстремальные обморочные состояния подразделяются на:

• гипоксический;
• гиповолемический;
• интоксикационный;
• гипербарический;
• токсический;
• лекарственный.

В случаях неясной природы развития синкопе, правильный диагноз можно поставить путём исключения всех этиологических факторов.

Симптоматика

Клинические проявления обморочного состояния проходят несколько этапов развития:

• продромальная стадия, на которой выражаются признаки, предупреждающие о потере сознания;
• непосредственно ;
• состояние после синкопе.

Интенсивность проявления и длительность каждого этапа зависит от нескольких факторов – причины и патогенеза обморока.

Продромальная стадия может продолжаться от нескольких секунд до десяти минут и развивается в результате влияния провоцирующего фактора. В этот период могут наблюдаться такие симптомы:

• ярко выраженное головокружение;
• появление «мурашек» перед глазами;
• расплывчатость зрительной картинки;
• слабость;
• звон или шум в ушах;
• бледность кожного покрова лица, которая сменяется покраснением;
• повышенное потоотделение;
• тошнота;
• расширение зрачков;
• нехватка воздуха.

Необходимо отметить, что если за такой промежуток времени человек успеет лечь или, по крайней мере, наклонить голову, то потеря сознания может и не наступить, иначе вышеуказанные симптомы будут нарастать, что закончится обмороком и падением.

Сам обморок часто не превышает тридцати минут, но в подавляющем большинстве случаев длится примерно три минуты. Иногда сам приступ может сопровождаться таким симптомом, как судорожные припадки.

В период восстановления после синкопе выражаются такие признаки:

• сонливость и усталость;
• снижение АД;
• неуверенность движений;
• незначительное головокружение;
• сухость в ротовой полости;
• обильное выделение пота.

Примечательно то, что практически все лица, перенёсшие потерю сознания, отчётливо помнят все, что происходило с ними до обморока.

Вышеуказанные клинические проявления считаются общими для всех разновидностей синкопе, однако некоторые из них могут иметь специфическую симптоматику. При обмороке вазовагальной природы в продромальном периоде симптомы выражаются в:

• тошноте;
• сильных болях в области живота;
• мышечной слабости;
• бледности;
• нитевидном пульсе, при нормальной ЧСС.

После синкопе на первое место выходит слабость. С момента появления предвестников до полного восстановления проходит максимум час.

Обморочные состояния кардиогенного характера отличаются тем, что симптомы предвестники полностью отсутствуют, а после утраты сознания выражаются:

• невозможностью определить пульс и сердцебиение;
• бледностью или синюшностью кожи.

При появлении первых клинических проявлений очень важно оказать правила первой помощи, среди которых:

• обеспечение притока свежего воздуха в помещение, где находится пострадавший;
• постараться подхватить падающего человека, во избежание получения им травм;
• уложить больного так, чтобы голова находилась ниже уровня всего тела, а нижние конечности лучше всего поднять;
• обрызгать лицо ледяной водой;
• при возможности ввести раствор глюкозы или дать съесть что-то сладкое.

Диагностика

Выявить этиологические факторы синкопе можно только при помощи лабораторных и инструментальных обследований. Однако перед тем как их назначить клиницист должен самостоятельно:

• уточнить жалобы больного;
• изучить историю болезни и ознакомиться с анамнезом жизни пациента – иногда это может напрямую указать на причины обморока;
• провести объективный осмотр.

Первичный осмотр могут провести – терапевт, невролог или педиатр (если пациентом является ребёнок). После этого может потребоваться консультация у специалистов из других сфер медицины.

К лабораторным обследованиям относят:

• клинический анализ крови и мочи;
• изучение газового состава крови;
• биохимию крови;
• глюкозотолерантный тест.

Однако диагностика основывается на инструментальных обследованиях пациента, среди которых:

В установлении правильного диагноза не последнее место занимает такая процедура, как пассивная ортостатическая проба.

Лечение

Терапия синкопе носит индивидуальный характер и напрямую зависит от этиологического фактора. Зачастую достаточно применения лекарственных препаратов в межприступный период. Таким образом, лечение синкопальных состояний будет заключаться в приёме нескольких из следующих медикаментов:

• ноотропов – для улучшения питания мозга;
• адаптогенов – для нормализации адаптации к условиям окружающей среды;
• венотоников – для восстановления тонуса вен;
• ваголитиков;
• ингибиторов захвата серотонина;
• седативных веществ;
• антиконвульсантов;
• витаминных комплексов.

Помимо этого, терапия подобного нарушения должна обязательно включать в себя мероприятия по ликвидации причинных или сопутствующих патологий.

Осложнения

Синкопальные состояния могут привести к:

• травмам головы или других частей тела во время падения;
• снижению трудовой деятельности и качества жизни при часто повторяющихся обмороках;
• трудностям в обучении детей, но только при условии частых синкопальных состояний.

Профилактика

Среди профилактических мероприятий, предупреждающих синкопе можно выделить:

• здоровый образ жизни;
• правильное и сбалансированное питание;
• умеренные физические нагрузки;
• своевременное обнаружение и лечение тех недугов, которые могут привести к обмороку;
• избегание нервных и эмоциональных перенапряжений;
• регулярное прохождение полного медицинского осмотра.

Зачастую прогноз самого синкопе благоприятный, но характеризуется тем, какое заболевание или фактор послужил его появлению.

Все ли корректно в статье с медицинской точки зрения?

Ответьте только в том случае, если у вас есть подтвержденные медицинские знания