Ингибиторы if каналов. Селективные If-ингибиторы. Синусовый узел – что это такое

Триметазидин (предуктал МВ) - миокардиальный цитопротектор, оптимизирующий энергетический обмен кардиомиоцитов в условиях ишемии миокарда за счет ингибирования бета-окисления жирных кислот. Обеспечивает антиангинальный и антиишемический эффекты. Может применяться в качестве дополнительного средства и в комбинации с другими антиангинальными препаратами.

Ивабрадин (кораксан) - избирательный и специфический ингибитор If-каналов сино-атриального соединения, обладающий антиишемическим и антиангинальным эффектом благодаря снижению ЧСС. Применяется для контроля за уровнем ЧСС у пациентов с синусовым ритмом при невозможности или неэффективности бета-блокаторов и других антиангинальных препаратов.

Ключевые слова: триметазидин, модифицированное высвобождение (МВ), антиангинальный, антиишемический эффекты, If-кана- лы, кораксан.

АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ (ТРИМЕТАЗИДИН)

В последние годы наблюдается заметный интерес к метаболическому направлению в лечении стабильной стенокардии. Применение антиангинальных и антиишемических препаратов метаболического действия позволяет избежать неблагоприятных последствий при назначении или увеличении доз антиангинальных препаратов гемодинамического действия (нитровазодилататоров, блокаторов бетаадренорецепторов, блокаторов медленных кальциевых каналов).

Механизм действия триметазидина

Антиангинальный, антиишемическийицитопротективныйэффект триметазидина определяется (опосредуется) оптимизацией энергетического обмена кардиомиоцитов в условиях ишемии миокарда.

Миокард получает энергию в виде молекул аденозинтрифосфата (АТФ), которые синтезируются непосредственно в кардиомиоцитах через окисление энергетических субстратов в митохондриях. Расход АТФ в кардиомиоцитах динамически уравновешен его синтезом; без воспроизведения запасов АТФ в кардиомиоците хватает только на несколько сердечных сокращений. Основными энергетическими субстратами для кардиомиоцитов являются длинноцепочечные жирные кислоты (ЖК), глюкоза и лактат (2/3 АТФ синтезируются из ЖК, 1/3 - из глюкозы и лактата). В кардимиоцитах глюкоза подвергается ферментативным гликолитическим реакциям с образованием молекул АТФ, поддерживающих градиент ионов (ионной стабильности) и целостности клеточной мембраны при ишемии, или, с образованием пирувата, требующего для метаболизма меньшего потребления кислорода, чем ЖК.

Усиление окисления ЖК, тормозящее окисление пирувата в митохондриях кардиомиоцитов, лежит в основе снижения способнос-

ти миокарда противостоять ишемическому повреждению клеток. Накопление ЖК и их метаболитов в кардиомиоцитах при гипоксии оказывает цитотоксические эффекты на клеточные мембраны. Избыточное количество ЖК разобщает окислительное фосфорилирование в митохондриях, дополнительно снижая синтез АТФ, нарушает сократимость клеток и вызывает необратимые структурные изменения.

Частичное переключение метаболизма с использования миокарда в качестве энергетического субстрата ЖК на глюкозу защищает кардиомиоциты от ишемического повреждения и улучшает эффективность работы сердца. Лекарственные средства, способные ограничить использование ЖК в пользу окисления глюкозы, получили название цитопротективных антиишемических антиангинальных препаратов с метаболическим механизмом действия.

Триметазидин является частичным ингибитором бета-окисления ЖК, селективно уменьшающим активность ДЦ 3-кетоацил КоА тиолазы - фермента б ета-окисления ЖК.

Эффекты триметазидина

Применение триметазидина достоверно снижает частоту приступов стенокардии, увеличивает время выполняемой нагрузки, время нагрузки до появления депрессии сегмента ST, продолжительность пиковой нагрузки как при монотерапии, так и в комбинации с другими антиангинальными средствами.

Увеличение коронарного резерва больных ИБС отмечается после 15-го дня регулярного приема препарата.

Сочетанное применение пропранолола, как гемодинамического антиангинального препарата, с триметазидином было эффективнее, чем применение пропранолола с изосорбида динитратом, - двух гемодинамических антиангинальных препаратов на число ангинозных приступов и переносимость нагрузочного теста.

Дополнительный антиангианльный эффект триметазидина сохраняется при длительном регулярном применении, обеспечивая хорошую переносимость и улучшение качества жизни.

Сообщаются данные о восстановлении функции гибернирующего миокарда, что может быть использовано для пациентов, не подлежащих ангиопластике, или отсутствии возможности хирургического лечения при ИБС.

У пациентов ХСН применение триметазидина приводило к улучшению локальной сократимости миокарда, увеличению фракции выброса левого желудочка как в покое, так и на пике фармакологической нагрузки, снижению функционального класса стенокардии и ХСН, увеличению дистанции 6-минутной ходьбы.

Триметазидин имеет 2 лекарственные формы: форму с обычным высвобождением и форму с модифицированным (замедленным) высвобождением (предуктал МВ). Предуктал МВ обладает фармакокинетическими и клиническими преимуществами перед обычной лекарственной формой триметазидина, обеспечивая дополнительный антиангинальный и антиишемический эффекты в течение суток с контролем ишемии ранних утренних часов.

Фармакокинетические параметры модифицированной формы высвобождения триметазидина - предуктала МВ

Модифицированная форма высвобождения триметазидина лекарственной формы предуктала МВ позволяет поддерживать терапевтическую концентрацию активного вещества в течение 11 ч на уровне 75% от максимальной, что позволяет применять препарат 2 раза в день для поддержания более стабильной концентрации триметазидина в течение суток по сравнению с формой обычного высвобождения активного вещества. Гидрофильный матрикс лекарственной формы предуктала МВ при контакте с жидкостью желудочно-кишечного тракта после набухания превращается в гель, формирующий своеобразный барьер, который контролирует высвобождение триметазидина и обеспечивает равномерность и продолжительность действия препарата. Биодоступность препарата не зависит от приема пищи. Стабильная концентрация активного вещества достигается через 2-3 дня после начала регулярного приема препарата.

Объем распределения препарата составляет 4,8 л/кг, что предполагает хорошую диффузию триметазидина в ткани. Связывание с белками сыворотки крови - низкое, что обеспечивает безопасность комбинированной терапии с другими классами фармакологических средств. Лекарственное взаимодействие триметазидина не описано.

Триметазидин выводится в основном почками в неизмененном виде. Период полувыведения составляет 7 ч, увеличивается до 12 ч у пациентов старше 65 лет. Почечный клиренс триметазидина прямо коррелирует с клиренсом креатинина.

Печеночный клиренс снижается с возрастом. Препарат не рекомендуется пациентам с почечной недостаточностью с клиренсом креатинина менее 15 мл/мин, а также пациентам с выраженными нарушениями функции печени.

В настоящее время о случаях передозировки препарата не сообщалось.

Тератогенное действие в экспериментальных исследованиях не установлено.

Триметазидин не влияет на способность к вождению автомобиля и выполнению работ, требующих высокой скорости психомоторных реакций.

Показания к применению триметазидина

Предуктал МВ является наиболее изученным препаратом с доказанным антиангинальным и антиишемическим действием.

В настоящее время это единственный миокардиальный цитопротектор, рекомендованный экспертами кардиологических обществ России, Европы, Америки для лечения стенокардии. Согласно Российским рекомендациям препарат может быть назначен на любом этапе терапии стабильной стенокардии для усиления антиангинальной эффективности бета-блокаторов, антагонистов кальция и нитратов всем больным стабильной стенокардией напряжения.

При невозможности назначения антиангинальных классов препаратов гемодинамического действия (бета-блокаторов, антагонистов кальция и нитратов) триметазидин может иметь место в лечении стенокардии в сочетании с ивабрадином, а в случаях невозможности назначения антиангинальных препаратов других классов - препаратом монотерапии.

Наиболее обоснованные ситуации применения предуктала МВ в лечение больных стабильной стенокардией:

Недостаточная эффективность традиционных антиангинальных препаратов;

Плохая переносимость традиционных антиангинальных препаратов или наличие противопоказаний к их применению;

Сахарный диабет;

Хроническая сердечная недостаточность.

Сахарный диабет - важный фактор риска инфаркта миокарда и внезапной смерти у больных с ИБС и без нее. При сахарном диабете метаболизм в мышцах и сердце смещается в сторону утилизации жирных кислот, ограничивается утилизация глюкозы, что приводит к снижению эффективности сокращения мышечной ткани и устойчивости к ишемии. Ограничение окисления жирных кислот и стимуляция утилизации глюкозы при применении триметазидина восстанавливает равновесие между гликолизом и окислением глюкозы, увеличивает образование АТФ в условиях ограниченного потребления кислорода у больных сахарным диабетом.

Побочные действия тиметазидина и противопоказания

Редко - тошнота, рвота, возможны аллергические реакции.

Препарат противопоказан при беременности из-за отсутствия клинических данных о безопасности его применения.

Неизвестно, выделяется ли триметазидин с грудным молоком, поэтому препарат не рекомендуется в период лактации.

СПЕЦИФИЧЕСКИЙ ИНГИБИТОР IF-КАНАЛОВ СИНО-ТРИАЛЬНОГО СОЕДИНЕНИЯ (ИВАБРАДИН)

Ивабрадин (кораксан) - избирательный и специфический ингибитор If-каналов сино-атриального соединения с антиишемическим и антиангинальным эффектом, обусловленным снижением частоты сердечных сокращений.

Повышение частоты сердечных сокращений в значительной степени увеличивает потребность миокарда в кислороде и усилении миокардиального кровотока у пациентов с ишемической болезнью сердца. Крупные эпидемиологические исследования подтверждают роль высокой ЧСС покоя как строгого предиктора общей и сердечно-сосудистой смертности в группах здоровых людей, у пациентов с артериальной гипертонией, болных с метаболическим синдромом, пожилых и пациентов с ишемической болезнью сердца. Применение бета-адреноблокаторов у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, выявило бесспорное преимущество снижения ЧСС в уменьшении смертности у этой группы.

Электрофизиологические свойства кардиомиоцитов

Частота сердечных сокращений определяет:

Потребление кислорода миокардом и ишемический порог миокарда;

Время диастолического наполнения коронарных артерий и время коронарного кровотока;

Повышенное симпатическое влияние катехоламинов, увеличивающие порог фибрилляции желудочков, что может приводить к повышению сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности;

Проатерогенное действие.

Высокая частота сердечных сокращений как фактор низкого уровня физического развития или плохого общего состояния здоровья сопровождается более высоким уровнем коронарной, сердечно-сосудистой смертности и внезапной смерти ассоциируется с повышением смертности у пациентов с ишемической болезнью сердца, подтвержденным инфарктом миокарда, у пожилых пациентов.

В механизме сокращения кардиомиоцитов или генерировании импульсов специализированными пейсмекерными клетками синусового узла определяющим является изменение потенциала между внутренней и внешней поверхностью клеточной мембраны - преходящая деполяризация мембран клеток потенциала действия.

В условиях покоя кардиомиоциты находятся в состоянии поляризации, имея постоянную разность электрического потенциала между внутренней и внешней поверхностью клеточной мембраны - трансмембранный потенциал покоя. Трансмембранный потенциал покоя, составляющий примерно -90 мВ, поддерживается, как и потенциал действия, ионными цитоплазматическими токами ионного Na-K насоса через мембраны клеток и межклеточные соединения.

Деполяризация клетки возникает при поступлении положительно заряженных ионов внутрь клетки, продолжается до уравновешивания электрохимического градиента и определяет потенциал действия, перемещающийся по проводящим путям и на уровне миокардиальных клеток стимулирующий мышечное сокращение.

В электрофизиологическом состоянии кардиомиоцитов выделяют фазы быстрой деполяризации, быстрой реполяризации, плато, медленной реполяризации, относящиеся к потенциалу действия, и фазу потенциала покоя (рис. 17.1). В специализированных клетках сердца, обладающих пейсмекерными свойствами, фаза медленной

реполяризации переходит в фазу спонтанной диастолической (пейсмекерной) деполяризации, которая доводит мембранный потенциал до порогового напряжения, в результате чего запускается потенциал действия (рис. 17.2). Спонтанная диастолическая деполяризация возникает за счет действия ионного Na-K-насоса, где поток положительно заряженных ионов внутрь клетки определяет диастолическое изменение деполяризации.

Механизм действия кораксана

Ивабарадин (кораксан) - представитель нового класса препаратов, избирательно и специфически ингибирующий If-каналы синоатриального соединения, антиишемический и антиангинальный результат которого обусловлен эффектом снижения частоты сердечных сокращений.

При поддержании мембранного потенциала на уровне -35 мВ, т. е. при закрытых If-каналах, связывания кораксана с клетками синусового узла не происходит. Способность ингибировать f-каналы совершается при более отрицательном значении трансмембранного потенциала, когда канал находится в открытом состоянии. В таком случае кораксан способен достичь связывающего участка, расположенного внутри поры f-канала, подавить If-ток и обеспечить эффективное снижение частоты сердечных сокращений.

Рис. 17.1. Электрофизиология кардиомиоцитов. 0 - фаза быстрой деполяризации, 1 - фаза быстрой реполяризации, 2 - фаза плато, 3 - фаза медленной реполяризации, 4 - фаза потенциала покоя

Рис. 17.2. Потенциал действия клеток синусового узла

Специфическое свойство связывания кораксана с открытыми f-каналами определило концепцию «зависимой терапевтической полезности»:

Уровень связывания кораксана зависит от уровня открытия f-каналов и частоты сердечных сокращений;

Эффективность кораксана возрастает при большей частоте сердечных сокращений.

Кораксан уменьшает амплитуду If-токов в зависимости от концентрации.

Действуя на уровне синусового узла, избирательно подавляя ионные If-токи открытых If-каналов, кораксан снижает скорость спонтанной диастолической деполяризации без изменения максимального диастолического потенциала, увеличивая интервал времени между потенциалами действия и снижая частоту сердечных сокращений в зависимости от степени ее выраженности и пропорционально концентрации активного вещества.

В концентрации кораксана, в 100 раз превышающей терапевтическую (10 мк/моль), отмечалось легкое снижение активности кальциевых каналов L-типа, не приводящее к значительному подавлению тока ионов кальция. Эти данные позволяют предположить отсутствие негативного инотропного эффекта кораксана на сокра-

тительную функцию миокарда, однако для применения кораксана у больных с систолической дисфункцией миокарда необходимы дополнительные клинические подтверждения.

Влияние кораксана на кальциевые каналы Т-типа в формировании потенциала действия синусового узла выявлено не было.

Влияние кораксана на I-калиевый ток фазы реполяризации потенциала действия отмечалось только при превышении терапевтической концентрации более чем в 30 раз.

Антиишемический и гемодинамические эффекты кораксана

Антиишемический и антиангинальный эффекты кораксана (5 мг, 7,5 мг или 10 мг 2 раза в день) по контролю приступов стенокардии, уменьшению ишемии миокарда у пациентов со стабильной стенокардией сравним с антиангинальными и антиишемическими эффектами атенолола и амлодипина (100 мг и 10 мг в сутки, соответственно). Частота сердечных сокращений и величина двойного произведения (ЧСС х АД) в покое и при максимальной физической нагрузке как показатель потребления кислорода миокардом были значительно ниже в группе пациентов, получавшей кораксан, по сравнению с группой, получавшей амлодипин.

Частота неблагоприятных побочных эффектов была сравнимой, кораксан показал высокую переносимость.

Антиангинальный эффект кораксана сохраняется при длительном регулярном применении без развития фармакологической толерантности. Не выявлено развития синдрома отмены после прекращения приема препарата.

Преимущества препарата особенно проявляются при необходимости контроля частоты сердечных сокращений пациентов, имеющих противопоказания к назначению блокаторов бета-адренорецепторов.

Гемодинамический эффект кораксана определяется увеличением интервала времени между двумя потенциалами действия синусового узла, обеспечивая снижение частоты сердечных сокращений без системных гемодинамических эффектов, дозозависимо уменьшая потребление кислорода миокардом, обеспечивая улучшение регионарной сократимости миокарда в зоне сниженного коронарного кровотока. На фоне терапии кораксаном не происходит изменения среднего артериального давления, снижения сократительной

способности миокарда, сохраняется изохорный тип скорости расслабления миокарда левого желудочка (что важно для сохранения объема левого желудочка при сердечной недостаточности). В случае дисфункции левого желудочка при неадекватной тканевой перфузии в условиях необходимости применения препаратов положительного инотропного действия, эти препараты могут усилить выраженность тахикардии и гипотонии (добутамин) или, стимулируя бета-1 адренорецепторы, увеличить высвобождение норэпинефрина (допамина), что вызовет усиление миокардиальной ишемии. В такой ситуации применение ивабрадина сыграет важную роль в ограничении частоты сердечных сокращений без снижения положительного инотропного эффекта, обеспечивая улучшение миокардиального кровотока при стабилизации гемодинамики пациентов с сердечной недостаточностью или в условии кардиогенного шока. Преимущества ивабрадина выявляются и при лечении пациентов с постуральным ортостатическим синдромом, синусовой узловой re-entry тахикардией, чрезмерной синусовой тахикардией, когда не возможно назначение блокаторов бета-адренорецепторов или блокаторов медленных кальциевых каналов - препаратов с отрицательным инотропным и/или гипотензивным эффектом, которые могут усилить симптоматику заболевания.

Влияние кораксана на интервал QT. Удлинение интервала QT для препаратов с отрицательным хронотропным эффектом связано с более высоким риском смертности как у пациентов с заболеваниями сердца, так и в общей популяции. Удлинение интервала QT является предрасполагающим фактором возникновения потенциально фатальной желудочковой тахикардии (torsade de pointes) за счет изменения процесса реполяризации желудочков. Данные изучения влияния ивабрадина на показатель коррегированного (соотнесенного с ЧСС) интервала QT (QTc) подтвердили отсутствия изменений интервала QTc на фоне терапии ивабрадином.

У пациентов со стабильной стенокардией и нормальными электрофизиологическими параметрами применение ивабрадина не выявило значимого замедления проведения импульсов по предсердиям или желудочкам сердца. Эти результаты демонстрируют способность ивабрадина сохранять рефрактерный период предсердий, время атриовентрикулярного проведения, длительность периода реполяризации.

Не рекомендуется сочетанное применение кораксана с препаратами, удлиняющими интервал QT: хинидином, дизопирамидом, бепредилом, соталолом, ибутилидом, амиодароном, пимазидом, зипразидом, сертиндолом, мефлохином, галофантрином, пентамидином, цисапридом, эритромицином.

Совместное применение с препаратами, удлиняющими интервал QT, может усилить урежение ЧСС, что требует повышения кардиоконтроля.

Фармакокинетические свойства кораксана

Препарат быстро всасывается после перорального приема. Пиковая концентрация в плазме достигается через 1-1,5 ч независимо от дозы препарата. Изменение кинетики препарата после приема пищи не имеет клинического значения. Биодоступность препарата после перорального приема приближается к 40% независимо от дозы препарата.

Средний объем распределения препарата у пациентов составляет 1,4 л/кг. Связь с белками плазмы около 70%.

Средняя концентрация в плазме при достижении равновесного состояния составляет 10 мг/мл. Равновесная концентрация препарата достигается в течение 24 ч.

Препарат подвергается активному метаболизму, идентифицировано 22 метаболита.

Основной метаболизм происходит в печени с участием цитохрома CYP3A4, сочетанное назначение мощных ингибиторов CYP3A4 приводит к повышению максимальной концентрации и времени полувыведения препарата, с увеличением выраженности снижения частоты сердечных сокращений. Применение индукторов печеночного метаболизма способно уменьшить площадь под фармакокинетической кривой препарата, не оказывая влияние на электрокардиографические параметры.

Время полувыведения кораксана в условиях регулярного приема составляет около 2 ч. Выводится в виде метаболитов в равной степени печенью и почками. Менее 10% перорально принятой дозы обнаруживается в моче в неизмененном виде.

Побочные эффекты

Нарушение зрительного восприятия

Наиболее частыми побочными эффектами при применении кораксана являются зрительные изменения восприятия (фотопсии), умеренно выраженные, спонтанно исчезающие в ходе терапии.

Фотопсии как проходящие изменения яркости в ограниченной зоне зрительного поля они инициировались резким изменением интенсивности освещения, при рассматривании блестящих предметов в ярком свете, возникали у 14,5% пациентов. Только у 1% пациентов появление фотопсии явилось причиной отказа от лечения или изменения обычного распорядка дня.

Механизм возникновения фотопсий - ингибирование f-каналов в клетках сетчатки.

Частое побочное явление представляет собой расплывчатость зрения. Побочные эффекты со стороны зрения могут явиться ограничением применения препарата пациентами, управляющими различными видами транспортных средств или работающии на конвейерных производственных линиях.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: частые - брадикардия, AV блокада I степени, желудочковая экстрасистолия; редкие - сердцебиения, наджелудочковая экстрасистолия.

Со стороны желучно-кишечного тракта: редкие - тошнота, запор, диарея.

Общие нарушения: частые - головная боль, головокружения, редкие - одышка, мышечные судороги.

Лабораторные изменения: редкие - гиперурикемия, эозинофилия, повышение уровня креатинина в плазме крови.

Показания и противопоказания

Преимущества кораксана при сопутствующих состояниях

Стабильная стенокардия + БА/ХОБЛ

Стабильная стенокардия + сексуальная дисфункция

Стабильная стенокардия + периферический атеросклероз

Стабильная стенокардия + симптомы слабости

Стабильная стенокардия + депрессия

Стабильная стенокардия + нарушения сна

Стабильная стенокардия + отсутствие эффекта БАБ

Стабильная стенокардия + умеренные нарушения A-V проведения

Стабильная стенокардия + СД со значительными колебаниями гликемии

Стабильная стенокардия + нормальное АД Предупреждения к назначению кораксана

Синусовая аритмия A-V-блокада II степени

Комбинирование с другими препаратами, снижающими ЧСС

Артериальная гипотония

Острый период инсульта ХСН II стадии по NYHA

Умеренная печеночная недостаточность

Тяжелая почечная недостаточность

Пигментная дегенерация сетчатки

Противопоказания

Повышенная чувствительность к ивабрадину или любому из вспомогательных компонентов препарата

ЧСС в покое менее 60 ударов в минуту (до начала лечения)

С-А блокада

A-V-блокада III степени

Наличие искусственного водителя ритма

Острый инфаркт миокарда

Кардиогенный шок

Нестабильная стенокардия

Выраженная артериальная гипотония (АД ниже 90/50 мм рт.ст.)

ХСН III-IV стадии по NYHA

Тяжелая печеночная недостаточность (более 9 баллов по классификации Чайлд-Пьюга)

Одновременное применение с сильными ингибиторами цитохрома Р 4503А4 (противогрибковые средства группы азолов - кетаконазол, интраконазол; макролиды - кларитромицин, эритромицин для приема внутрь, джозамицин, телитромицин; ингибиторы ВИЧ-протеаз - нелфинавир, ритонавир; нефозадон)

Беременность, кормление грудным молоком.

Кораксан зарегистрирован Европейским агентством по регистрации лекарственных средств в июле 2005 г. и Фармакологическим комитетом России в ноябре 2005 г. как симптоматическое лечение стабильной стенокардии у больных с синусовым ритмом, имеющих противопоказание или непереносимость к бета-адреноблокаторам.

Показания к применению

Терапия стабильной стенокардии у пациентов с нормальным синусовым ритмом:

При непереносимости или наличии противопоказаний к применению бета-адреноблокаторов.
В комбинации с бета-адреноблокаторами при неадекватном контроле стабильной стенокардии на фоне оптимальной дозы бета-адреноблокатора.

Хроническая сердечная недостаточность:

Для снижения частоты развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с хронической сердечной недостаточностью, с синусовым ритмом и ЧСС не менее 70 уд/мин.

Описание влияния на организм

Ивабрадин - препарат, замедляющий ритм сердца, механизм действия которого заключается в селективном и специфическом ингибировании If каналов синусового узла, контролирующих спонтанную диастолическую деполяризацию в синусовом узле и регулирующих ЧСС. Ивабрадин оказывает селективное воздействие на синусовый узел, не влияя на время проведения импульсов по внутрипредсердным, предсердно-желудочковым и внутрижелудочковым проводящим путям, а также сократительную способность миокарда и реполяризацию желудочков. Ивабрадин также может взаимодействовать с Ih каналами сетчатки глаза, сходными с If каналами сердца, участвующими в возникновении временного изменения системы зрительного восприятия за счет изменения реакции сетчатки на яркие световые стимулы. При провоцирующих обстоятельствах частичное ингибирование Ih каналов ивабрадином вызывает феномен изменения световосприятия .
Для фотопсии характерно преходящее изменение яркости в ограниченной области зрительного поля. Основной фармакологической особенностью ивабрадина является его способность дозозависимого снижения ЧСС.
Анализ зависимости величины снижения ЧСС от дозы препарата проводился при постепенном увеличении дозы ивабрадина до 20 мг 2 раза/сут и выявил тенденцию к достижению эффекта плато, что снижает риск развития выраженной брадикардии. При назначении препарата в рекомендуемых дозах степень урежения ЧСС зависит от ее исходной величины и составляет примерно 10-15 уд./мин в покое и при физической нагрузке.
В результате снижается работа сердца и уменьшается потребность миокарда в кислороде.
Ивабрадин не влияет на внутрисердечную проводимость, сократительную способность миокарда или процесс реполяризации желудочков сердца.
В клинических электрофизиологических исследованиях ивабрадин не оказывал влияния на время проведения импульсов по предсердно-желудочковым или внутрижелудочковым проводящим путям, а также на скорректированные интервалы QT.
В исследованиях с участием пациентов с дисфункцией левого желудочка 30-45%) было показано, что ивабрадин не влияет на сократительную способность миокарда. Установлено, что ивабрадин в дозе 5 мг 2 раза/сут улучшал показатели нагрузочных проб уже через 3-4 недели терапии.
Эффективность была подтверждена и для дозы 7.5 мг 2 раза/сут.
В частности, дополнительный эффект при увеличении дозы с 5 мг до 7.5 мг 2 раза/сут был установлен в сравнительном исследовании с атенололом.
Время выполнения физической нагрузки увеличилось примерно на 1 мин уже через 1 месяц применения ивабрадина в дозе 5 мг 2 раза/сут, при этом после дополнительного 3-месячного курса приема ивабрадина в дозе 7.5 мг 2 раза/сут внутрь отмечен дальнейший прирост этого показателя на 25 сек.
Антиангинальная и антиишемическая эффективность ивабрадина подтверждалась и для пациентов в возрасте 65 лет и старше.
Эффективность ивабрадина при применении в дозах 5 мг и 7.5 мг 2 раза/сут отмечалась в указанных исследованиях в отношении всех показателей нагрузочных проб, а также сопровождалась уменьшением частоты развития приступов стенокардии примерно на 70%.
Применение ивабрадина 2 раза/сут обеспечивало постоянную терапевтическую эффективность в течение 24 ч. У пациентов, принимавших ивабрадин, показана дополнительная эффективность ивабрадина в отношении всех показателей нагрузочных проб при добавлении к максимальной дозе атенолола на спаде терапевтической активности. Не показано улучшение показателей эффективности ивабрадина при добавлении к максимальной дозе амлодипина на спаде терапевтической активности, в то время как на максимуме активности дополнительная эффективность ивабрадина была доказана. В исследованиях клинической эффективности препарата эффекты ивабрадина полностью сохранялись на протяжении 3-х и 4-х месячных периодов лечения.
Во время лечения признаки развития толерантности отсутствовали, а после прекращения лечения синдрома "отмены" не отмечалось.
Антиангинальные и антиишемические эффекты ивабрадина были связаны с дозозависимым урежением ЧСС, а также со значительным уменьшением рабочего произведения, причем как в покое, так и при физической нагрузке.
Влияние на показатели АД и ОПСС было незначительным и клинически незначимым.
Устойчивое урежение ЧСС было продемонстрировано у пациентов, принимающих ивабрадин как минимум в течение 1 года.
Влияния на углеводный обмен и липидный профиль при этом не наблюдалось. У пациентов с сахарным диабетом показатели эффективности и безопасности ивабрадина были сходными с таковыми в общей популяции пациентов.
Не выявлено различий между группами пациентов, принимавших ивабрадин на фоне стандартной терапии, и у пациентов со стабильной стенокардией и дисфункцией левого желудочка, 86.9% которых получали бета-адреноблокаторы, и плацебо, по суммарной частоте летальных исходов от сердечно-сосудистых заболеваний, госпитализации по поводу острого инфаркта миокарда, госпитализации по поводу возникновения новых случаев сердечной недостаточности или усиления симптомов течения хронической сердечной недостаточности и в подгруппе пациентов с ЧСС не менее 70 уд./мин. На фоне применения ивабрадина у пациентов с ЧСС не менее 70 уд./мин показано снижение частоты госпитализаций по поводу фатального и нефатального инфаркта миокарда на 36% и частоты реваскуляризации на 30%. У пациентов со стенокардией напряжения на фоне приема ивабрадина отмечено снижение относительного риска наступления осложнений на 24%.
Отмеченное терапевтическое преимущество достигается, первую очередь, за счет снижения частоты госпитализации по поводу острого инфаркта миокарда на 42%. Снижение частоты госпитализации по поводу фатального и нефатального инфаркта миокарда у пациентов с ЧСС более 70 уд./мин.
еще более значимо и достигает 73%.
В целом отмечена хорошая переносимость и безопасность препарата. На фоне применения ивабрадина у пациентов с ХСН II-IV функционального класса по классификации NYHA с ФВЛЖ менее 35% показано клинически и статистически значимое снижение относительного риска наступления осложнений на 18%.
Абсолютное снижение риска составило 4.2%.
Выраженный терапевтический эффект наблюдался через 3 месяца от начала терапии. Снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и снижение частоты госпитализаций в связи с усилением симптомов течения ХСН наблюдалось независимо от возраста, пола, функционального класса ХСН, применения бета-адреноблокаторов, ишемической или неишемической этиологии ХСН, наличия сахарного диабета или артериальной гипертензии в анамнезе. Пациенты с симптомами ХСН с синусовым ритмом и с ЧСС не менее 70 уд./мин получали стандартную терапию, включающую применение бета-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ и/или антагонистов рецепторов ангиотензина II , диуретиков и антагонистов альдостерона. Показано, что применение ивабрадина в течение 1 года может предотвратить один летальный исход или одну госпитализацию в связи с сердечно-сосудистым заболеванием на каждые 26 пациентов, принимающих препаратНа фоне применения ивабрадина показано улучшение функционального класса ХСН по классификации NYHA. У пациентов с ЧСС 80 уд./мин отмечено снижение ЧСС в среднем на 15 уд./мин.

Противопоказания к препарату

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
Одновременное применение с сильными ингибиторами изофермента системы цитохрома P450 3А4, такими как противогрибковые средства группы азолов, антибиотиками из группы макролидов, ингибиторами ВИЧ-протеаз и нефазодон.
Дефицит лактазы, непереносимость лактозы, синдром мальабсорбции глюкозы-галактозы.
.
.
.
Повышенная чувствительность к ивабрадину или любому компоненту препарата.

С осторожностью следует назначать препарат при умеренно выраженной печеночной недостаточности, тяжелой почечной недостаточности, врожденном удлинении интервала QT, одновременном приеме лекарственных средств, удлиняющих интервал QT, одновременном приеме умеренных ингибиторов изофермента CYP 3A4 и грейпфрутового сока, бессимптомной дисфункции левого желудочка, AV-блокаде II степени, недавно перенесенном инсульте, пигментной дегенерации сетчатки,артериальной гипотензии, одновременном применении с блокаторами "медленных" кальциевых каналов, урежающими ЧСС, такими как верапамил или дилтиазем.

Побочные действия на организм

Применение препарата изучалось в исследованиях с участием почти 14 000 пациентов. Наиболее часто побочные эффекты ивабрадина носили дозозависимый характер и были связаны с механизмом действия препарата.

Частота побочных реакций, которые были отмечены в клинических исследованиях, приведена в виде следующей градации: очень часто; часто; нечасто; редко; очень редко; неуточненной частоты.

Со стороны органа зрения:
Очень часто - изменения световосприятия.

Следующие нежелательные явления, выявленные в клинических исследованиях, возникали с одинаковой частотой как в группе пациентов, получавших ивабрадин, так и в группе сравнения, что предполагает их связь с заболеванием как таковым, а не с приемом ивабрадина: синусовая аритмия, стенокардия, в т.ч. нестабильная, мерцательная аритмия, ишемия миокарда, инфаркт миокарда и желудочковая тахикардия.

Предостережения к использованию

При беременности:

Кораксан ® противопоказан к применению при беременности. В настоящий момент имеется недостаточное количество данных о применении препарата при беременности.

В доклинических исследованиях ивабрадина выявлено эмбриотоксическое и тератогенное действие.

Применение препарата Кораксан ® в период кормления грудью противопоказано. Отсутствуют сведения о проникновении ивабрадина в грудное молоко.

Нарушения сердечного ритма:

Кораксан ® неэффективен для лечения или профилактики аритмий. Его эффективность снижается на фоне развития тахиаритмии. Препарат не рекомендуется пациентам с фибрилляцией предсердий или другими типами аритмий, связанными с функцией синусового узла.

Во время терапии следует проводить клиническое наблюдение за пациентами на предмет выявления фибрилляции предсердий. При клинических показаниях в текущий контроль следует включать ЭКГ.

Применение у пациентов с брадикардией:

Кораксан ® противопоказан, если до начала терапии ЧСС в покое составляет менее 60 уд./мин. Если на фоне терапии ЧСС в покое урежается до значений менее 50 уд./мин, или у больного возникают симптомы, связанные с брадикардией, необходимо уменьшить дозу препарата. Если при снижении дозы препарата ЧСС остается менее 50 уд./мин, или сохраняются симптомы, связанные с брадикардией, то прием препарата Кораксан ® следует прекратить.

Комбинированное применение в составе антиангинальной терапии:

Применение препарата Кораксан ® совместно с блокаторами "медленных" кальциевых каналов, снижающими ЧСС, такими как верапамил или дилтиазем, не рекомендовано.

При комбинированном применении ивабрадина с нитратами и блокаторами "медленных" кальциевых каналов - производными дигидропиридинового ряда, такими как амлодипин, изменения профиля безопасности проводимой терапии отмечено не было. Не установлено, что комбинированное применение с блокаторами "медленных" кальциевых каналов повышает эффективность ивабрадина.

Функции зрительного восприятия:

Кораксан ® влияет на функцию сетчатки глаза. В настоящее время не было выявлено токсического воздействия ивабрадина на сетчатку глаза, однако влияние препарата на сетчатку глаза при длительном применении на сегодняшний день неизвестно. При возникновении нарушений зрительных функций, не описанных в настоящей инструкции, необходимо рассмотреть вопрос о прекращении приема препарата Кораксан ® . Пациентам с пигментной дегенерацией сетчатки препарат Кораксан ® следует принимать с осторожностью.

Вспомогательные вещества:

В состав препарата входит лактоза, поэтому Кораксан ® не рекомендуется пациентам с дефицитом лактазы, непереносимостью лактозы, синдромом мальабсорбции глюкозы-галактозы.

Артериальная гипотензия:

Из-за недостаточного количества клинических данных препарат следует назначать с осторожностью пациентам с артериальной гипотензией.

Кораксан ® противопоказан при выраженной артериальной гипотензии.

Фибрилляция предсердий - сердечные аритмии:

Не доказано увеличение риска развития выраженной брадикардии на фоне приема препарата Кораксан ® при восстановлении синусового ритма во время фармакологической кардиоверсии. Тем не менее, из-за отсутствия достаточного количества данных, при возможности отсрочить электрическую кардиоверсию, прием препарата Кораксан ® следует прекратить за 24 ч до ее проведения.

Применение у пациентов с врожденным синдромом удлиненного интервала QT или больных, принимающих препараты, удлиняющие интервал QT:

Кораксан ® не следует назначать при врожденном синдроме удлиненного интервала QT, a также в комбинации с препаратами, удлиняющими интервал QT. При необходимости такой терапии необходим строгий контроль ЭКГ.

Умеренная печеночная недостаточность:

При умеренно выраженной печеночной недостаточности терапию препаратом Кораксан ® следует проводить с осторожностью.

Тяжелая почечная недостаточность:

При тяжелой почечной недостаточности терапию препаратом Кораксан ® следует проводить с осторожностью.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами:

Применение препарата Кораксан ® не ухудшает качество управления автотранспортом. Кораксан ® не влияет на способность управлять автотранспортом и выполнять работы, требующие высокой скорости психомоторных реакций. Однако следует помнить о возможности появления фотопсии при резком изменении интенсивности освещения, особенно при управлении транспортными средствами в ночное время.

Как применять

Кораксан ® следует принимать внутрь 2 раза/сут, утром и вечером во время приема пищи.

При стабильной стенокардии рекомендуемая начальная доза препарата составляет 10 мг/сут. В зависимости от терапевтического эффекта, через 3-4 недели применения доза препарата может быть увеличена до 15 мг. Если на фоне терапии препаратом Кораксан ® ЧСС в покое урежается до значений менее 50 уд./мин, или у больного возникают симптомы, связанные с брадикардией, необходимо уменьшить дозу препарата Кораксан ® 2 раза/сут). Если при снижении дозы препарата Кораксан ® ЧСС остается менее 50 уд./мин или сохраняются симптомы выраженной брадикардии, прием препарата следует прекратить.:

В случае, если ЧСС стабильно не более 50 уд./мин или в случае проявления симптомов брадикардии, таких как головокружение, повышенная утомляемость или артериальная гипотензия доза может быть уменьшена до 2.5 мг 2 раза/сут.

Если значение ЧСС находится в диапазоне от 50 до 60 уд./мин, рекомендуется применять препарат Кораксан ® в дозе 5 мг 2 раза/сут.

Если в процессе применения препарата ЧСС в состоянии покоя стабильно менее 50 уд./мин или если у пациента отмечаются симптомы брадикардии, для пациентов, получающих препарат Кораксан ® в дозе 5 мг 2 раза/сут или 7.5 мг 2 раза/сут, доза препарата должна быть снижена.

Если у пациентов, получающих препарат Кораксан ® в дозе 2.5 мг 2 раза/сут или 5 мг 2 раза/сут, ЧСС в состоянии покоя стабильно более 60 уд./мин, доза препарата может быть увеличена.

Если ЧСС не более 50 уд./мин или у пациента сохраняются симптомы брадикардии, применение препарата следует прекратить.

У пациентов в возрасте 75 лет и старше рекомендуемая начальная доза препарата Кораксан ® составляет 2.5 мг (по 1/2 таб. 5 мг) 2 раза/сут. В дальнейшем возможно увеличение дозы препарата.

Пациентам с нарушением функции почек при КК более 15 мл/мин рекомендуемая начальная доза препарата Кораксан ® составляет 10 мг/сут (по 1 таб. 5 мг 2 раза/сут). В зависимости от терапевтического эффекта, через 3-4 недели применения доза препарата может быть увеличена до 15 мг (по 1 таб. 7.5 мг 2 раза/сут).

Из-за недостатка клинических данных по применению препарата Кораксан ® у пациентов с КК менее 15 мл/мин , препарат следует применять с осторожностью.

Пациентам с легкой степенью печеночной недостаточности (до 7 баллов по шкале Чайлд-Пью) рекомендуется обычный режим дозирования. Рекомендуемая начальная доза препарата Кораксан ® составляет 10 мг/сут (по 1 таб. 5 мг 2 раза/сут). В зависимости от терапевтического эффекта через 3-4 недели применения доза препарата может быть увеличена до 15 мг (по 1 таб. 7.5 мг 2 раза/сут).

Следует соблюдать осторожность при применении препарата у пациентов с умеренной печеночной недостаточностью (7-9 баллов по шкале Чайлд- Пью) .

Кораксан ® противопоказан пациентам с выраженной печеночной недостаточностью (более 9 баллов по шкале Чайлд-Пью) , поскольку применение препарата у таких пациентов не изучалось (можно ожидать существенного увеличения концентрации препарата в плазме крови).

Последствия неправильной дозировки

Симптомы:
Выраженная и продолжительная брадикардия.

Лечение:
Выраженной брадикардии должно быть симптоматическим и проводиться в специализированных отделениях. В случае развития брадикардии в сочетании с нарушениями показателей гемодинамики показано симптоматическое лечение с в/в введением бета-адреномиметиков, таких как изопреналин. При необходимости возможна постановка искусственного водителя ритма.

Сочетание с другими лекарствами

Следует избегать одновременного применения ивабрадина и лекарственных средств, удлиняющих интервал QT поскольку урежение ЧСС может вызвать дополнительное удлинение интервала QT. При необходимости совместного назначения этих препаратов следует тщательно контролировать показатели ЭКГ.:

Ивабрадин метаболизируется в печени с участием изоферментов системы цитохрома Р450 и является очень слабым ингибитором данного изофермента. Ивабрадин не оказывает существенного влияния на метаболизм и концентрацию в плазме крови других субстратов цитохрома CYP3A4. В то же время, ингибиторы и индукторы изофермента CYP3A4 могут вступать во взаимодействие с ивабрадином и оказывать клинически значимое влияние на его метаболизм и фармакокинетические свойства. Было установлено, что ингибиторы изофермента CYP3A4 повышают, а индукторы изофермента CYP3A4 уменьшают плазменные концентрации ивабрадина.:

Повышение концентрации ивабрадина в плазме крови может увеличивать риск развития выраженной брадикардии.

Противопоказанные сочетания лекарственных средств:

Одновременное применение ивабрадина с мощными ингибиторами изофермента CYP3A4, такими как противогрибковые средства группы азолов, антибиотики группы макролидов, ингибиторы ВИЧ-протеазы и нефазодон противопоказано. Мощные ингибиторы изофермента CYP3A4 - кетоконазол или джозамицин повышают средние концентрации ивабрадина в плазме крови в 7-8 раз.

Нежелательные сочетания лекарственных средств:

Совместное применение ивабрадина и умеренных ингибиторов изофермента CYP3A4 дилтиазема или верапамила у здоровых добровольцев и пациентов сопровождалось увеличением AUC ивабрадина в 2-3 раза и дополнительным урежением ЧСС на 5 уд./мин. Данное применение не рекомендуется.:

Сочетания лекарственных средств, требующие осторожности:

Индукторы изофермента CYP3A4, такие как рифампицин, барбитураты, фенитоин и растительные средства, содержащие зверобой продырявленный, при совместном применении могут привести к снижению концентрации в крови и активности ивабрадина и потребовать подбора более высокой дозы ивабрадина. При совместном применении ивабрадина и препаратов, содержащих зверобой продырявленный, было отмечено двухкратное снижение AUC ивабрадина. В период терапии препаратом Кораксан ® следует по возможности избегать применения препаратов и продуктов, содержащих зверобой продырявленный.:

Комбинированное применение с другими лекарственными средствами:

Показано отсутствие клинически значимого влияния на фармакодинамику и фармакокинетику ивабрадина при одновременном применении следующих лекарственных средств: ингибиторов протонной помпы, ингибиторов ФДЭ5 , ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы, блокаторов медленных кальциевых каналов - производных дигидропиридинового ряда, дигоксина и варфарина. Показано, что ивабрадин не оказывает клинически значимого влияния на фармакокинетику симвастатина, амлодипина, лацидипина, фармакокинетику и фармакодинамику дигоксина, варфарина и на фармакодинамику ацетилсалициловой кислоты.

Ивабрадин применялся в комбинации с ингибиторами АПФ, антагонистами рецепторов ангиотензина II, бета-адреноблокаторами, диуретиками, антагонистами альдостерона, нитратами короткого и пролонгированного действия, ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы, фибратами, ингибиторами протонной помпы, пероральными гипогликемическими средствами, ацетилсалициловой кислотой и другими антиагрегантными средствами. Применение вышеперечисленных лекарственных средств не сопровождалось изменением профиля безопасности проводимой терапии.

Другие виды взаимодействия, требующие осторожности при совместном применении:

На фоне приема грейпфрутового сока отмечалось повышение концентрации ивабрадина в крови в 2 раза. В период терапии препаратом Кораксан ® по возможности следует избегать употребления грейпфрутового сока.:

Значимая связь между уровнем частоты сердечных сокращений (ЧСС) в покое, с одной стороны, и общей и сердечно-сосудистой смертностью, с другой стороны, отмечена во многочисленных эпидемиологических исследованиях, проводившихся за последние 25 лет. Эта связь продемонстрирована как для общей популяции, так и для больных с различными сердечно-сосудистыми нарушениями: артериальной гипертензией, острым инфарктом миокарда, хронической ишемической болезнью сердца (ИБС), хронической сердечной недостаточностью (ХСН), бессимптомной систолической дисфункцией левого желудочка (ЛЖ). Два недавно обнародованных крупных исследования с особенно длительным периодом наблюдения существенно расширили наши представления о прогностической значимости ЧСС. В первом из них (X. Jouven et al., 2005) ЧСС в покое и при нагрузке оценивалась у 15 713 мужчин в возрасте 42-53 лет (без сердечно-сосудистых заболеваний), за которыми затем наблюдали в среднем в течение 23 лет. Отмечено, что общая смертность, частота смерти от инфаркта миокарда, а также частота внезапной смерти прогрессивно увеличивались с возрастанием ЧСС в покое (в группах с исходной ЧСС в пределах < 60, 60-64, 65-69, 70-75 и > 75 уд. в минуту), причем данный эффект не зависел от возраста, наличия сахарного диабета, уровня артериального давления, массы тела, уровня физической активности и других факторов.

Второе исследование (A. Diaz et al., 2005) включало 24 913 мужчин и женщин с предполагаемым или установленным диагнозом ИБС, средний период наблюдения за ними составил 14,7 года. Показана прямая связь между общей и сердечно-сосудистой смертностью, с одной стороны, и уровнем ЧСС в покое при начале исследования, с другой стороны. Эта связь не зависела от наличия артериальной гипертензии, сахарного диабета, курения, уровня фракции выброса ЛЖ; она была значимой для лиц обоих полов, в более и менее старших возрастных группах (≤ 65 и > 65 лет), при разных уровнях индекса массы тела (≤ 27 и > 27 кг/м 2).

С учетом этих и подобных им данных в настоящее время повышенная ЧСС рассматривается в качестве независимого сердечно-сосудистого фактора риска. Так, тахикардия впервые в 2007 г. включена в число сердечно-сосудистых факторов риска в Рекомендации по АГ Европейского общества кардиологов. Рекомендациями экспертов США по лечению больных со стабильной стенокардией (2007) повышенная ЧСС также признана фактором сердечно-сосудистого риска; для этих пациентов установлены целевые значения ЧСС (target heart rate) в пределах < 60 уд. в минуту.

Неблагоприятные эффекты повышенной ЧСС, с которыми связывают ее неблагоприятное влияние на степень сердечно-сосудистого риска (адаптировано из A. Hjalmarson, 2007; K. Foxet al., 2007):

Артерии, атеросклероз:

— увеличение ригидности стенки артерий, уменьшение их податливости и растяжимости;

— увеличение shear stress, увеличение механической нагрузки на сосудистый эндотелий;

— увеличение темпа прогрессии атеросклеротической бляшки;

— увеличение риска разрыва атеросклеротической бляшки.

Ишемия миокарда:

— увеличение потребления кислорода миокардом;

— увеличение продолжительности диастолы, уменьшение времени диастолической перфузии, увеличение соотношения между продолжительностью систолы и диастолы;

— неблагоприятное перераспределение коронарного кровотока с его снижением особенно в субэндокарде;

— неблагоприятное изменение фазового состава диастолы (в меньшей степени, чем другие фазы, укорачивается фаза изоволюмического расслабления ЛЖ, при этом относительно дольше продолжается период экстравазальной компрессии малых коронарных артерий).

Желудочковые аритмии:

— увеличение риска развития жизнеопасных желудочковых аритмий, особенно связанных с ишемией миокарда.

Прогноз:

— увеличение риска развития инфаркта миокарда, внезапной смерти, сердечно-сосудистой и общей смертности.

Общая характеристика ивабрадина

Ивабрадин — единственный разрешенный к клиническому применению представитель нового фармакологического класса — блокаторов I f -каналов пейсмейкерных клеток синусового узла. Его действие в отношении этих каналов селективно и специфично, поскольку он взаимодействует только с ними, не влияя на другие ионные каналы мембраны клеток. Благодаря воздействию на I f -каналы синусового узла ивабрадин уменьшает ЧСС при синусовом ритме в покое и при нагрузке; вследствие селективного характера этого воздействия он не оказывает влияния на симпатическую систему, не вызывает вазодилатации и гипотензии, не влияет на сократимость миокарда и проводимость. Ивабрадин не увеличивает риск развития эпизодов фибрилляции предсердий, не увеличивает частоту наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии. Стандартная начальная доза — по 5 мг 2 раза в сутки, в последующем возможен перевод на прием в дозе по 7,5 мг 2 раза в сутки. Действие ивабрадина на ЧСС длительное и устойчивое — при использовании препарата в течение многих месяцев ослабления этого эффекта не происходит.

Ивабрадин хорошо переносится и при адекватном назначении редко вызывает значимую (< 40 уд. в минуту) брадикардию. С учетом того, что ивабрадин, влияя на I f (HCN4)-каналы синусового узла, в части случаев может также слабо взаимодействовать с HCN1- и HCN2-каналами, расположенными в структурах сетчатки, у небольшого числа больных (3-5 %) могут отмечаться так называемые визуальные симптомы, которые характеризуются появлением светлых пятен в поле зрения умеренной или средней интенсивности (их возникновение провоцирует внезапное изменение освещенности). Этот эффект дозозависим; если возникает, то в первые 2 месяца лечения; по характеру — транзиторен и обычно полностью исчезает без прекращения лечения (лишь в 1 % случаев требуется отмена препарата). Для ивабрадина отсутствуют синдромы отмены, рикошета и толерантности. Препарат хорошо комбинируется практически со всеми используемыми в кардиологической практике лекарственными препаратами, за исключением верапамила и дилтиазема.

Применение ивабрадина при стенокардии

Благоприятные эффекты снижения ЧСС, достигаемого на фоне применения ивабрадина, у больных со стенокардией (адаптировано из A. Hjal-marson, 2007; K. Fox et al., 2007):

— увеличение длительности диастолы, увеличение доставки кислорода к миокарду;

— уменьшение потребления миокардом кислорода;

— улучшение фазового состава диастолы (G. Heusch, 2007) — при удлинении диастолы в целом, фаза изоволюмического расслабления удлиняется в меньшей степени, чем другие фазы диастолы; таким образом уменьшается относительное время компрессии малых коронарных артерий (этот эффект присущ ивабрадину, но не β-АБ);

— уменьшение прогрессии и риска разрыва атеросклеротических бляшек;

— уменьшение количества и интенсивности эпизодов стенокардии;

— увеличение переносимости физической нагрузки.

Ивабрадин в настоящее время является полноправным компонентом лечения больных со стабильной стенокардией, имеющих синусовый ритм (особенно при наличии противопоказаний к использованию β-АБ или при их непереносимости). Этот препарат вошел в последние Рекомендации по лечению стенокардии, представленные экспертами Европы (2006). Антианги-
нальный эффект ивабрадина достаточно существенный — для дозы 15 мг/сут. по степени выраженности он сравним с подобными эффектами 100 мг/сут. атенолола и 10 мг/сут. амлодипина или даже превосходит их. Препарат показывает высокую антиангинальную эффективность и хорошую переносимость как у пациентов со стабильной стенокардией в целом, так и в группах пожилых лиц и больных с сахарным диабетом в частности.

Возможные перспективы применения ивабрадина при ХСН. Исследования BEAUTI f UL и SHI f T

Широко известно благоприятное влияние β-АБ на прогноз при ХСН. Представители этой группы препаратов являются в соответствии с уже упоминавшимися нами международными рекомендациями стандартом в лечении больных с ХСН. Распространенной в настоящее время является точка зрения о том, что по крайней мере часть положительных эффектов β-АБ при ХСН связана с достигаемым при их применении уменьшением ЧСС. С учетом важной роли ликвидации тахикардии в уменьшении ишемии миокарда, что подробнее представлено выше, снижение ЧСС как самостоятельный подход кажется особенно привлекательным в лечении ХСН ишемического генеза. Немаловажным аргументом в пользу возможного применения ивабрадина для селективного снижения ЧСС является то, что часть больных, нуждающихся при ХСН в устранении тахикардии, имеют противопоказания к применению β-АБ (активные астма или ХОЗЛ, гипотензия, нарушения проводимости) или побочные эффекты при их использовании (например, эректильную дисфункцию). Таким образом, теоретические предпосылки применения ивабрадина при ХСН достаточно убедительны.

Данные некрупных исследований о таком применении ивабрадина уже имеются. В недавнем исследовании G. Jondeau et al. (2004) показаны позитивные гемодинамические и клинические эффекты ивабрадина в группе 65 больных с ИБС, имевших ХСН III функционального класса (средний уровень фракции выброса ЛЖ составил 40 %). Исследование было двойным слепым плацебо-контролируемым, его длительность составила 3 месяца. Больные получали стандартное лечение по поводу ХСН (ингибиторы АПФ, диуретики, при необходимости — дигоксин), к которому добавляли ивабрадин (по 10 мг 2 раза в день) или плацебо. На фоне применения ивабрадина отмечены урежение ЧСС, достоверное увеличение дистанции в тесте с 6-минутной ходьбой, тенденция к уменьшению объемов ЛЖ, в особенности у больных с исходной фракцией выброса ЛЖ < 35 %. У этой категории больных за период лечения изменения конечно-диастолического объема ЛЖ составили для групп ивабрадина и плацебо соответственно -22 мл и +14 мл; конечно-систолического объема соответственно -24 мл и +9 мл.

С учетом данных о благоприятных эффектах и хорошей переносимости ивабрадина при ИБС, патофизиологической оправданности селективного снижения ЧСС при ХСН, а также предварительных данных некрупных исследований о позитивном влиянии ивабрадина при ХСН были спланированы и проводятся в настоящее время исследования BEAUTI f UL и SHI f T, которые мы кратко охарактеризуем.

Рандомизированное плацебо-контролируемое двойное слепое исследование BEAUTI f UL имеет целью сравнить ивабрадин с плацебо (при их добавлении к стандартной терапии ХСН) в отношении влияния на прогноз. В это исследование вошли 10 917 больных (средний возраст 65 лет, 37 % — с сахарным диабетом 2-го типа, 40 % — с метаболическим синдромом) с доказанной хронической ИБС при синусовом ритме с частотой ≥ 60 уд. в минуту (в среднем — 72 уд. в минуту), имеющие уровни фракции выброса ЛЖ ≤ 39 % (средний уровень фракции изгнания ЛЖ 32 %). До включения в исследование больные находились в стабильном клиническом состоянии на протяжении не менее 3 месяцев. Базисное лечение включает ингибиторы АПФ или АРАII (89 %), β-АБ (87 %), статины (76 %), антитромбоцитарные препараты (94 %). Дозы ивабрадина составляют 10 или 15 мг/сут. в зависимости от уровней ЧСС. Минимальный период наблюдения должен составить 12 месяцев. В BEAUTI f UL имеются субисследования: одно — с 24-часовым мониторированием ЭКГ — для оценки влияния ивабрадина на ЧСС и другое — с определением эхокардиографических параметров — для оценки влияния ивабрадина на структуру и функцию ЛЖ. Результаты BEAUTI f UL планируются к опубликованию в августе — сентябре 2008 г.

Еще одно крупное исследование ивабрадина при ХСН — это SHI f T, которое также является рандомизированным плацебо-контролируемым двойным слепым. В нем оценивается влияние ивабрадина (15 мг/сут.) на прогноз у 2750 больных с умеренной и тяжелой ХСН (при уровнях фракции выброса ЛЖ < 35 %).

Результаты этих двух исследований позволят более четко представить прогностическую значимость ЧСС при ХСН, а также влияние на прогноз селективного снижения ЧСС. При успешном завершении эти исследования могут добавить новый класс препаратов (селективные ингибиторы I f -каналов, в частности ивабрадин) в число рекомендованных при ХСН, а также расширить за счет этого препарата спектр лекарственных средств, способных улучшать сердечно-сосудистый прогноз.

Самозарождение электричества в сердце кажется нереальным и невозможным, но так и есть – сердце способно самостоятельно генерировать электрические импульсы, и главенствующую роль в этом по праву играет синусовый узел.

Основа сокращения сердечной мышцы – перевод электрической энергии в кинетическую, то есть электрическое возбуждение мельчайших клеток миокарда приводит к их синхронному сокращению, способному с определенной силой и частотой выталкивать кровь в сосуды организма. Такая энергия возникает в клетках синусового узла, которые предназначены не для того, чтобы сокращаться, а для того, чтобы благодаря работе ионных каналов, пропускающих в клетку и из нее ионы калия, натрия и кальция, генерировать электрический импульс.

Синусовый узел – что это такое?

Синусовый узел также называется водителем ритма и представляет собой образование размером около 15 х 3 мм, располагающееся в стенке правого предсердия. Импульсы, возникающие в этом месте, передаются на близлежащие сократительные клетки миокарда и распространяются до следующего участка проводящей системы сердца – до атриовентрикулярного узла. Синусовый узел способствует сокращению предсердий в определенном ритме – с частотой 60-90 сокращений в минуту. Сокращение желудочков в таком же ритме осуществляется путем проведения импульсов по атриовентрикулярному узлу и пучку Гиса.

Регуляция деятельности синусового узла тесно связана с вегетативной нервной системой, представленной симпатическими и парасимпатическими нервными волокнами, осуществляющими регуляцию всех внутренних органов. Последние волокна представлены блуждающим нервом, замедляющим частоту и силу сердечных сокращений. Симпатические волокна же, наоборот, ускоряют ритм и увеличивают силу сокращений миокарда. Вот почему замедление (брадикардия) и учащение (тахикардия) ритма сердца возможно у практически здоровых лиц с , или – нарушением нормальной координации вегетативной нервной системы.

Если же речь идет о поражении именно сердечной мышцы, то возможно развитие патологического состояния, называемого дисфункцией (ДСУ), или синдромом слабости синусового узла (СССУ). Данные понятия не являются практически равнозначными, но в целом речь идет об одном и том же – о брадикардии с различной степенью выраженности, способной вызвать катастрофическое снижение кровотока в сосудах внутренних органов, и, в первую очередь, головного мозга.

Причины слабости синусового узла

Ранее понятия дисфункции и слабости синусового узла объединялись, но в настоящее время принято считать, что дисфункция является состоянием потенциально обратимым и вызвана функциональными расстройствами, в то время как синдром слабости узла обусловлен органическим поражением миокарда в области водителя ритма.

Причины дисфункции синусового узла (чаще встречается в детском возрасте и у подростков):

Возрастная инволюция синусового узла – уменьшение активности пейсмекерных клеток вследствие возрастных особенностей,
Возрастная или врожденная дисфункция отделов вегетативной нервной системы, проявляющаяся не только нарушением регуляции синусовой активности, но и изменением тонуса сосудов, вследствие чего имеет место понижение или повышение артериального давления.

Причины синдрома слабости синусового узла (СССУ) у детей:

Амилоидоз с поражением сердечной мышцы – откладывание в миокарде патологического белка – амилоида,
Аутоиммунное поражение сердечной мышцы вследствие системных процессов – , системная ,
Поствирусные – воспалительные изменения в толще сердечной мышцы, захватывающие правое предсердие,
Токсическое влияние некоторых веществ – , фосфороганические соединения (ФОС), (верапамил, дилтиазем и др) – как правило, клинические проявления исчезают после прекращения действия вещества и проведения дезинтоксикационной терапии.

Причины слабого синусового узла во взрослом возрасте (как правило, у лиц старше 50 лет) – кроме возможных перечисленных выше состояний, наиболее часто развитие заболевания провоцируют:

, вследствие чего нарушается кровоток в области синусового узла,
Перенесенные с последующим развитием рубцовых изменений, затрагивающих область синусового узла.

Симптомы заболевания

Клинические признаки слабости синусового узла зависят от типа и степени возникающих нарушений в его работе. Так, по типу клинико-электрокардиографических изменений выделяют:

Упорную выраженную ,
Синдром «тахи-бради» – чередующиеся приступы редкого и быстрого сердцебиения,
Брадисистолическую форму – это состояние, которое характеризуется тем, что функции водителя ритма на себя берут мельчайшие участки электрически активной ткани в предсердиях, но вследствие этого мышечные волокна предсердий сокращаются не синхронно, а хаотично, так еще и реже, чем должно быть в норме,
– состояние, при котором возникает блок для проведения импульсов либо в самом узле, либо на выходе из него.

Клинически брадикардия начинает проявляться, когда частота сердечных сокращений составляет менее 45 – 50 ударов в минуту. К симптомам относятся повышенная утомляемость, головокружение, резкая слабость, мелькание мушек перед глазами, предобморочное состояние, особенно при физической нагрузке. При ритме менее 40 развиваются приступы МЭС (МАС, Морганьи – Адемса – Стокса) – потери сознания, обусловленные резким снижением поступления крови в головной мозг. Опасность таких приступов в том, что в это время период отсутствия электрической активности сердца составляет более 3-4 секунд, что чревато развитием полной асистолии (остановки сердца) и клинической смерти.

Синоаурикулярная блокада I степени клинически никак себя не проявляет, а вот II и III степени характеризуется приступами головокружения и обмороками.

Синдром тахи-бради проявляется резкими ощущениями перебоев в работе сердца, чувством учащенного сердцебиения (тахикардии), а затем резким замедлением пульса, вызывающего головокружение или обморок. Подобными нарушениями проявляется и мерцательная аритмия – резкие перебои в сердце с последующей потерей сознания или без нее.

Диагностика

В план обследования при подозрении на синдром синусового узла (СССУ) включены следующие методы диагностики:

– может быть информативной при выраженных нарушениях проводимости по синоатриальному соединению, так как, например, при блокаде I степени не всегда удается зафиксировать электрокардиографические признаки.

Лента ЭКГ: синдром тахи-бради – с остановкой синусового узла после приступа тахикардии, затем следует синусовая брадикардия

Суточное мониторирование ЭКГ и АД более информативно, однако тоже не всегда может зарегистрировать нарушения ритма, особенно если речь идет о коротких пароксизмах тахикардии с последующими значимыми паузами в сокращении сердца.
Запись ЭКГ после дозированной физической нагрузки , например, после проведения тредмил теста (ходьбы по беговой дорожке) или (прокрутки педалей на устойчивом велосипеде). Оценивается прирост тахикардии, которая в норме должна наблюдаться после нагрузки, а при наличии СССУ отсутствует или выражена незначительно.
Эндокардиальное ЭФИ (эндоЭФИ) – инвазивный метод исследования, суть которого состоит во введении микроэлектрода через сосуды в полость сердца и в последующей стимуляции сокращений сердца. После искусственно вызванной тахикардии оценивается наличие и степень задержек проводимости по синусовому узлу, которые проявляются на ЭКГ паузами длительностью более 3 секунд в случае наличия синдрома слабости синусового узла.
(ЧПЭФИ) – сущность метода состоит примерно в том же, только электрод вводится через пищевод в месте его анатомической близости к правому предсердию.

Лечение синдрома слабости синусового узла

Если у пациента диагностирована дисфункция синусового узла, обусловленная вегето-сосудистой дистонией, следует получить консультацию невролога и кардиолога. Обычно в таких случаях рекомендуется соблюдение здорового образа жизни и прием витаминов, седативных и общеукрепляющих препаратов. Обычно назначаются настойки валерианы, пустырника, женьшеня, элеутерококка, эхинацеи пурпурной и т. д. Также показаны глицин и магне В6.

В случае наличия органической патологии, вызвавшей развитие синдрома слабости синусового узла, особенно с опасными для жизни длительными паузами в сердечном ритме, рекомендовано медикаментозное лечение основной патологии (пороки сердца, ишемия миокарда и тд).

В связи с тем, что в большинстве случаев СССУ прогрессирует до клинически значимых блокад и длительных периодов асистолии, сопровождающихся приступами МЭС, большей части таких пациентов в качестве единственно эффективного метода лечения показана имплантация кардиостимулятора – искусственного водителя ритма.

Операция в настоящее время может быть проведена бесплатно в системе ОМС, если пациенту одобрена заявка на получение квоты.

Приступ МЭС (Морганьи Адамса Стокса) – неотложная помощь

При потере сознания (при непосредственно приступе) или резком внезапном головокружении (при эквиваленте ) пациенту необходимо посчитать пульс, или, если он с трудом прощупывается на сонной артерии, посчитать частоту сердечных сокращений с помощью прощупывания или прослушивания грудной клетки слева под соском. Если пульс менее 45-50 в минуту, следует немедленно вызвать скорую медицинскую помощь.

По приезду бригады СМП или в случае наличия у пациента необходимых медикаментов необходимо подкожно ввести 2 мл 0,1%-ного раствора атропина сульфата (часто такие пациенты имеют с собой все необходимое, зная, что приступ у них может случиться в любой момент). Это препарат нивелирует замедляющее частоту сердечных сокращений действие блуждающего нерва, благодаря чему синусовый узел начинает работать с нормальной частотой.

Если инъекция оказалась неэффективной, и пациент продолжает находиться без сознания более 3-4 минут, следует незамедлительно начинать , так как длительная пауза в работе синусового узла может перейти в полную .

В большинстве случаев ритм восстанавливается без каких-то вмешательств благодаря импульсам либо из самого синусового узла, либо из дополнительных источников возбуждения в стенке правого предсердия. Тем не менее, если у пациента развился хотя бы один приступ МЭС, следует обследоваться в стационаре и решить вопрос об .

Образ жизни

При наличии у пациента синдрома слабости синусового узла он должен позаботиться о соблюдении здорового образа жизни. Необходимо правильно питаться, соблюдать режим труда и отдыха, а также исключить занятия спортом и экстремальные физические нагрузки. Незначительные нагрузки, такие как ходьба пешком, не противопоказаны при удовлетворительном самочувствии пациента.

Пребывание в армии для юношей и молодых мужчин противопоказано, так как заболевание несет потенциальную опасность для жизни.

Прогноз

При дисфункции синусового узла прогноз благоприятнее, чем при синдроме его слабости, обусловленном органическим поражением сердца. В последнем случае возможно быстрое прогрессирование частоты приступов МЭС, что может закончиться неблагоприятным исходом. После установки кардиостимулятора прогноз благоприятный, возрастает потенциальная продолжительность жизни.

Видео: лекция по синдрому слабости/дисфункции синусового узла

Почти все пациенты кардиолога так или иначе сталкивались с аритмиями различного рода. Современная фармакологическая промышленность предлагает множество противоаритмических препаратов, характеристики и классификацию которых рассмотрим в этой статье.

Антиаритмические средства делятся на четыре основных класса. I класс дополнительно делится на 3 подкласса. В основе этой классификации лежит действие препаратов на электрофизиологические свойства сердца, то есть на способность его клеток вырабатывать и проводить электрические сигналы. Препараты каждого класса действуют на свои «точки приложения», поэтому их эффективность при разных аритмиях отличается.

В стенке клеток миокарда и проводящей системы сердца имеется большое число ионных каналов. Через них идет движение ионов калия, натрия, хлора и других внутрь клетки и из нее. Движение заряженных частиц формирует потенциал действия, то есть электрический сигнал. Действие антиаритмических препаратов основано на блокаде тех или иных ионных каналов. В результате прекращается течение ионов, и подавляется выработка патологических импульсов, вызывающих аритмию.

Классификация антиаритмических препаратов:

I класс – блокаторы быстрых натриевых каналов:

1. IА – хинидин, новокаинамид, дизопирамид, гилуритмал;
2. IВ – лидокаин, пиромекаин, тримекаин, токаинид, мексилетин, дифенин, априндин;
3. IС – этацизин, этмозин, боннекор, пропафенон (ритмонорм), флекаинид, лоркаинид, аллапинин, индекаинид.

II класс – бета-адреноблокаторы (пропранолол, метопролол, ацебуталол, надолол, пиндолол, эсмолол, алпренолол, тразикор, корданум).
III класс – блокаторы калиевых каналов (амиодарон, бретилия тозилат, соталол).
IV класс – блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил).
Другие антиаритмические препараты (натрия аденозинтрифосфат, калия хлорид, магния сульфат, сердечные гликозиды).

Блокаторы быстрых натриевых каналов

Эти лекарства блокируют натриевые ионные каналы и прекращают поступление натрия в клетку. Это приводит к замедлению прохождения волны возбуждения по миокарду. В результате исчезают условия для быстрой циркуляции патологических сигналов в сердце, и аритмия прекращается.

Препараты IА класса

Препараты IА класса назначаются при суправентрикулярной и , а также для восстановления синусового ритма при фибрилляции предсердий () и для профилактики повторных ее приступов. Они показаны для лечения и профилактики суправентрикулярных и желудочковых тахикардий.
Наиболее часто из этого подкласса используют хинидин и новокаинамид.

Хинидин

Лидокаин может вызвать нарушение функции нервной системы, проявляющееся судорогами, головокружением, нарушением зрения и речи, расстройством сознания. При введении больших доз возможно снижение сократимости сердца, замедление ритма или аритмии. Вероятно развитие аллергических реакций (поражение кожи, крапивница, отек Квинке, кожный зуд).

Применение лидокаина противопоказано при , атриовентрикулярной блокаде. Он не назначается при тяжелых суправентрикулярных аритмиях из-за риска развития фибрилляции предсердий.

Препараты IC класса

Эти лекарства удлиняют внутрисердечную проводимость, особенно в системе Гиса-Пуркинье. Эти средства имеют выраженный аритмогенный эффект, поэтому их применение в настоящее время ограничено. Из медикаментов этого класса используется в основном ритмонорм (пропафенон).

Этот препарат применяется для лечения желудочковых и суправентрикулярных аритмий, в том числе при . В связи с риском аритмогенного эффекта, лекарство должно использоваться под контролем врача.

Помимо аритмий, препарат может вызвать ухудшение сократимости сердца и прогрессирование сердечной недостаточности. Вероятно появление тошноты, рвоты, металлического привкуса во рту. Не исключено головокружение, нарушение зрения, депрессия, бессонница, изменения в анализе крови.

Бета-адреноблокаторы

При повышении тонуса симпатической нервной системы (например, при стрессах, вегетативных расстройствах, гипертонической болезни, ишемической болезни сердца) в кровь выделяется большое количество катехоламинов, в частности, адреналина. Эти вещества стимулируют бета-адренорецепторы миокарда, приводя к электрической нестабильности сердца и развитию аритмий. Основной механизм действия бета-блокаторов заключается в предупреждении избыточной стимуляции этих рецепторов. Таким образом, эти препараты защищают миокард.

Кроме того, бета-адреноблокаторы понижают автоматизм и возбудимость клеток, составляющих проводящую систему. Поэтому под их влиянием замедляется сердечный ритм.

Замедляя атриовентрикулярную проводимость, бета-блокаторы снижают частоту сокращений сердца при фибрилляции предсердий.

Бета-адреноблокаторы применяются в лечении фибрилляции и трепетания предсердий, а также для купирования и профилактики суправентрикулярных аритмий. Помогают они справиться и с синусовой тахикардией.

Желудочковые аритмии хуже поддаются лечению этими препаратами, за исключением случаев, четко связанных с избытком катехоламинов в крови.

Наиболее часто для лечения нарушений ритма применяются анаприлин (пропранолол) и метопролол.
К побочным эффектам этих препаратов относят снижение сократимости миокарда, замедление пульса, развитие атриовентрикулярной блокады. Эти лекарства могут вызывать ухудшение периферического кровотока, похолодание конечностей.

Применение пропранолола ведет к ухудшению бронхиальной проходимости, что важно для больных с бронхиальной астмой. У метопролола это свойство выражено слабее. Бета-блокаторы способны утяжелять течение сахарного диабета, приводя к повышению уровня глюкозы в крови (особенно пропранолол).
Эти медикаменты влияют и на нервную систему. Они способны вызывать головокружение, сонливость, ухудшение памяти и депрессию. Кроме того, они изменяют нервно-мышечную проводимость, являясь причиной слабости, утомляемости, снижения силы мышц.

Иногда после приема бета-блокаторов отмечаются кожные реакции (сыпь, зуд, алопеция) и изменения со стороны крови (агранулоцитоз, тромбоцитопения). Прием этих средств у некоторых мужчин приводит к развитию эректильной дисфункции.

Следует помнить о возможности синдрома отмены бета-блокаторов. Он проявляется в форме ангинозных приступов, желудочковых нарушений ритма, повышении артериального давления, учащении пульса, снижении переносимости физической нагрузки. Поэтому отменять эти медикаменты нужно медленно, в течение двух недель.

Бета-адреноблокаторы противопоказаны при острой сердечной недостаточности ( , кардиогенный шок), а также при тяжелых формах хронической сердечной недостаточности. Нельзя их применять при бронхиальной астме и инсулинозависимом сахарном диабете.

Противопоказаниями являются также синусовая брадикардия, атриовентрикулярная блокада II степени, снижение систолического артериального давления ниже 100 мм рт. ст.

Блокаторы калиевых каналов

Эти средства блокируют калиевые каналы, замедляя электрические процессы в клетках сердца. Наиболее часто применяемый препарат из этой группы – амиодарон (кордарон). Помимо блокады калиевых каналов, он действует на адренергические и М-холинорецепторы, подавляет связывание тиреоидного гормона с соответствующим рецептором.

Кордарон медленно накапливается в тканях и так же медленно из них высвобождается. Максимальный эффект достигается лишь через 2 – 3 недели после начала лечение. После отмены препарата антиаритмическое действие кордарона также сохраняется в течение как минимум 5 дней.

Кордарон применяется для профилактики и лечения суправентрикулярных и желудочковых аритмий, мерцательной аритмии, нарушений ритма на фоне синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта. Он используется для предотвращения угрожающих жизни желудочковых аритмий у больных с острым инфарктом миокарда. Кроме того, кордарон можно применять при постоянной фибрилляции предсердий для уменьшения частоты сокращений сердца.

При длительном приеме препарата возможно развитие интерстициального фиброза легких, фотосенсибилизации, изменения цвета кожи (возможно окрашивание в фиолетовый цвет). Может изменяться функция щитовидной железы, поэтому при лечении этим препаратом необходимо контролировать уровень тиреоидных гормонов. Иногда появляются нарушения зрения, головные боли, нарушения сна и памяти, парестезии, атаксия.

Кордарон может быть причиной синусовой брадикардии, замедления внутрисердечной проводимости, а также тошноты, рвоты и запоров. Аритмогенный эффект развивается у 2 – 5% больных, принимающих это лекарство. Кордарон обладает эмбриотоксичностью.

Этот препарат не назначается при исходной брадикардии, нарушениях внутрисердечной проводимости, удлинении интервала Q-T. Он не показан при артериальной гипотензии, бронхиальной астме, болезнях щитовидной железы, беременности. При сочетании кордарона с сердечными гликозидами дозу последних необходимо уменьшить в два раза.

Блокаторы медленных кальциевых каналов

Эти средства блокируют медленный ток кальция, снижая автоматизм синусового узла и подавляя эктопические очаги в предсердиях. Основным представителем этой группы является верапамил.

Верапамил назначается для купирования и профилактики пароксизмов суправентрикулярной тахикардии, при лечении , а также для снижения частоты сокращений желудочков при фибрилляции и трепетании предсердий. При желудочковых нарушениях ритма верапамил неэффективен. Побочные эффекты препарата включают синусовую брадикардию, атриовентрикулярную блокаду, артериальную гипотензию, в некоторых случаях – снижение сократительной способности сердца.

Верапамил противопоказан при атриовентрикулярной блокаде, тяжелой сердечной недостаточности и кардиогенном шоке. Препарат не следует использовать при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта, так как это приведет к увеличению частоты сокращений желудочков.

Другие антиаритмические средства

Натрия аденозинтрифосфат замедляет проводимость в атриовентрикулярном узле, что позволяет использовать его для купирования суправентрикулярных тахикардий, в том числе на фоне синдрома Вольфа -Паркинсона-Уайта. При его введении часто возникает покраснение лица, одышка, давящая боль в груди. В некоторых случаях появляется тошнота, металлический привкус во рту, головокружение. У ряда больных может развиться желудочковая тахикардия. Препарат противопоказан при атриовентрикулярной блокаде, а также при плохой переносимости этого средства.

Препараты калия помогают уменьшить скорость электрических процессов в миокарде, а также подавляют механизм re-entry. Хлорид калия применяется для лечения и профилактики почти всех суправентрикулярных и желудочковых нарушений ритма, особенно в случаях гипокалиемии при инфаркте миокарда, алкогольной кардиомиопатии, интоксикации сердечными гликозидами. Побочные эффекты – замедление пульса и атриовентрикулярной проводимости, тошнота и рвота. Одним из ранних признаков передозировки калия являются парестезии (нарушения чувствительности, «мурашки» в пальцах кистей). Препараты калия противопоказаны при почечной недостаточности и атриовентрикулярной блокаде.

Сердечные гликозиды могут применяться для купирования суправентрикулярных тахикардий, восстановления синусового ритма или снижения частоты сокращений желудочков при фибрилляции предсердий. Эти препараты противопоказаны при брадикардии, внутрисердечных блокадах, пароксизмальной желудочковой тахикардии и при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта. При их использовании необходимо следить за появлением признаков дигиталисной интоксикации. Она может проявиться тошнотой, рвотой, болью в животе, нарушениями сна и зрения, головной болью, носовыми кровотечениями.