Инфекции в абдоминальной хирургии. Гнойный холангит. Холангит — лечение, питание Что это такое

Холангитом называют воспалительное поражение желчевыводящих путей, которое чаще всего имеет неспецифическую природу – то есть, вызвано неспецифическими возбудителями, которые могут вызвать и другие воспалительные заболевания.

Это распространенное заболевание, которое довольно часто идет «рука об руку» с другими нарушениями желудочно-кишечного тракта. Холангит является проблемой гастроэнтерологии, но в случае осложнений требует хирургического вмешательства.

Оглавление:

Общие данные

Желчевыводящие протоки одинаково часто могут поражаться холангитом на всем их протяжении – как мелкие внутри-, так крупные внепеченочные.

Обратите внимание

Заболевание чаще всего диагностируется в старшей возрастной категории – от 50 до 60 лет, но в последние годы наблюдается тенденция к омоложению холангита, и все больше 40-летних пациентов поступают в клинику с признаками этой болезни. Страдают в основном женщины указанной возрастной категории.

Изолированный холангит встречается реже, чем сочетанный – поэтому если он выявлен, следует проводить диагностику других болезней желудочно-кишечного тракта, которые могут или не проявляться, или же их симптоматика может теряться на фоне признаков холангита. Чаще всего воспалительное поражение желчевыводящих протоков комбинируется с острыми или хроническими формами таких острых и хронических болезней пищеварительного тракта, как:

• гастродуоденит;
• в ряде случаев – нарушения со стороны фатерова сосочка (места, где в 12-перстную кишку впадают общий желчный проток и проток поджелудочной железы).

Причины

Воспалительные изменения в желчевыводящих путях непосредственно вызывает инфекционный агент, разными путями попавший в них. Чаще всего это:

• разные формы ;
• энтерококки;
• анаэробная инфекция неклостридиального ряда.

Поражение инфекционным агентом, вызывающим специфические инфекционные болезни, проходит довольно редко – но о нем тоже следует помнить (в частности, если типичный холангит не поддается классическому лечению). Это могут быть следующие возбудители:

• палочка Коха (микобактерии );
• бледная спирохета (возбудитель ).

Обратите внимание

Зачастую симптомы такого холангита, спровоцированного специфической инфекцией, могут быть не замечены, так как теряются на фоне основной симптоматики, которую вызвал данный инфекционный агент. Особенно это касается латентных (скрытых) и вялотекущих форм воспалительного поражения желчевыводящих путей.

Инфекционный агент чаще всего проникает в желчевыводящие протоки:

• путем обычной миграции, находясь рядом в 12-перстной кишке и попадая из нее через фатеров сосочек;
• гематогенным путем – с кровотоком через воротную вену (центральную вену печени);
• лимфогенным путем - с током лимфы (в основном при воспалительном поражении желчного пузыря, поджелудочной железы или тонкого кишечника).

Также в развитии холангита роль может играть вирусный агент – в основном при таком поражении задействованы мелкие желчевыводящие пути, которые проходят внутри печени (в частности, это наблюдается при вирусном гепатите).

Но воспаление желчных путей может развиваться и без участия каких-либо возбудителей. Это так называемый асептический (в буквальном понимании – стерильный) холангит. В основном он бывает:

• ферментативной природы, когда активированный панкреатический сок раздражает изнутри стенку желчевыводящих путей (это наблюдается при так называемом панкреатобилиарном рефлюксе, когда секрет поджелудочной железы «заливается» в желчные пути, чего в норме быть не должно). Вначале воспаление возникает без участия инфекционного агента, но он может присоединиться позже на разных этапах заболевания;
• склерозирующий холангит – возникает из-за аутоиммунного воспаления желчных протоков (когда организм реагирует на собственные ткани как на чужие).

Подозрение, что холангит имеет аутоиммунную природу, должно появиться, если параллельно у больного отмечаются признаки таких заболеваний иммунного характера, как:

• (образование изъязвлений слизистой оболочки толстого кишечника на всем его протяжении);
• (образование гранулем по всему желудочно-кишечному тракту);
• (воспаление и последующее разрушение стенок кровеносных сосудов);
• (заболевание соединительной ткани, которое проходит с деформацией суставов);
• тиреоидит (воспалительное поражение щитовидной железы)
• и некоторые другие болезни.

Проникновение инфекции в желчевыводящие пути облегчается при холестазе – застое желчи. Он в основном встречается при таких патологиях, как:

• (нарушение их моторики);
• врожденные аномалии желчевыводящих путей (перегибы, сдавливания);
• киста холедоха;
• раковое поражение желчных путей;
• холедохолитиаз (камни в общем желчном протоке);
• стеноз (сужение) фатерова сосочка.

Пусковым механизмом для начала холангита могут также послужить повреждения стенок желчных протоков во время эндоскопических манипуляций – чаще всего таких, как:

• ретроградная панкреатохолангиография (введение контрастного вещества с помощью зонда через 12-перстную кишку в желчные протоки);
• стентирование (установка специальных каркасов, поддерживающих нормальную форму желчных протоков);
• сфинктеротомия (рассечение сфинктера Одди – мышцы в месте впадения холедоха и протока поджелудочной железы в 12-перстную кишку);
• хирургическое лечение болезней желчевыводящей системы печени.

Течение

По течению холангит может быть:

• острым;
• хроническим.

В зависимости от того, какие патологические изменения наступают в стенке желчных протоков, острый холангит бывает:

• катаральный;
• гнойный;
• дифтерический;
• некротический.

При катаральном холангите в стенках желчных путей наблюдается обычное неосложненное воспаление в его классическом проявлении – это покраснение и отек слизистой оболочки, отслаивание ее поверхностного слоя.

Гнойная форма холангита характеризуется образованием мелких множественных абсцессов (ограниченных гнойников) и дальнейшим гнойным расплавлением желчных ходов.

При дифтерическом холангите в стенках желчевыводящих путей образуются множественные изъязвления, которые приводят к постепенному разрушению стенок. Также характерная черта – стенки желчевыводящих путей покрыты изнутри фиброзной пленкой.

Для некротической формы характерно формирование очагов некроза (омертвения) стенки желчных путей.

Хроническое течение холангита наблюдается чаще. Оно может развиться:

• как первичный процесс с затяжным течением;
• как следствие острого воспаления.

Различают такие формы хронического холангита, как:

• латентная – это скрытая форма, во время которой в желчных протоках есть морфологические изменения, но симптоматика не проявляется;
• рецидивирующая – форма с чередованием обострений и периодов затишья;
• длительно текущая септическая – затяжная форма с инфекционным поражением всего организма;
• абсцедирующая – при такой форме в системе желчевыводящих протоков образуются гнойники;
• склерозирующая – в стенках желчевыводящих протоков происходит выраженное разрастание соединительной ткани, что причиняет их сужение и деформацию.

Холангит может протекать в виде таких разновидностей, как:

• холедохит – воспаление холедоха (общего желчного протока);
• ангиохолит – поражение более мелких желчных ходов;
• папиллит – воспалительное поражение фатерова сосочка (места впадения холедоха в 12-перстную кишку);
• тотальное поражение всей системы желчевыводящих путей.

Симптомы холангита

Признаки холангита зависят от его формы.

Острый холангит начинается всегда внезапно. Его симптомы – это:

• лихорадка и гипертермия;
• признаки интоксикации;
• диспептические явления;

Гипертермия и лихорадка – симптомы, с которых обычно начинается острый холангит:

• температура тела поднимается до 39-40 градусов по Цельсию;
• наблюдается ;
• выражена потливость.

Характеристики болей:

• начинаются практически одновременно с лихорадкой;
• по локализации – в ;
• по иррадиации (распространению) – отдают в правую руку, плечо, правую половину шеи;
• по характеру – схваткообразные, напоминают печеночную колику;
• по интенсивности – сильные.

Признаками интоксикации являются:

• прогрессирующая слабость;
• ухудшение аппетита;
• снижение работоспособности.

Вскоре развиваются диспептические явления:

• , которая не приносит облегчения;

Позже всего возникает желтуха – пожелтение кожных покровов, склер и видимых слизистых оболочек. Из-за накопления желчных пигментов и раздражения ими нервных окончаний желтуха провоцирует кожный зуд.

Характерным является усиление зуда по ночам, из-за чего нарушается сон пациента.

Главные же признаки острого холангита это три симптома, которые составляют так называемую триаду Шарко:

• существенная гипертермия (подъем температуры тела);

Если течение острого холангита особенно сложное, то присоединяются нарушения со стороны сознания и проявления шока – эти пять самых главных симптомов данного заболевания называются пентадой Рейнолдса. Можно сказать, что это главный ориентир, благодаря которому клиницисты и ставят диагноз острого холангита.

Признаки хронической формы холангита схожие на признаки острой формы, но стертые – с другой стороны при прогрессировании заболевания они постепенно нарастают. При этом боли в животе:

• тупые;
• слабые;
• в ряде случаев это не боли, а чувство дискомфорта и распирания в верхних отделах живота.

Желтуха при хроническом холангите присутствует, но возникает довольно поздно, когда в желчных протоках уже давно возникло и усугубились воспаление – фактически это далеко зашедшие патологические изменения.

Общие признаки при хроническом холангите тоже присутствуют, но они не такие выраженные, как при остром. В частности, наблюдаются:

• повышение температуры тела до субфебрильных цифр;
• утомляемость, но не критично влияющая на работоспособность;
• чувство слабости.

Осложнения

Если холецистит вовремя не диагностировать и не купировать, то могут возникнуть следующие его осложнения:

Диагностика

Исходя из клинической картины, в диагностике острого холангита следует ориентироваться на триаду Шарко или пентаду Рейнолдса. Но в целом для постановки диагноза данного заболевания необходимо привлекать также дополнительные методы диагностики – физикальные (осмотр, прощупывание, простукивание и выслушивание живота фонендоскопом), инструментальные и лабораторные.

При осмотре такого пациента выявляются:

• желтушность кожных покровов, склер и видимых слизистых оболочек;
• язык сухой, обложен желтым налетом;
• на коже видны следы расчесывания, иногда довольно выраженные, до крови (при сильном зуде).

При явлениях желтухи также будет информативным осмотр кала и мочи:

• кал характеризуется более светлым оттенком, чем обычно (но в целом он не белый, как может быть при желтухе по поводу );
• из-за попадания желчных пигментов в кровь, а затем в почки моча может потемнеть (характерный симптом «цвет пива»).

При пальпации на пике болевого приступа наблюдается сильная боль в правой подреберной области.

При перкуссии (постукивании ребром ладони по правой реберной дуге) пациент реагирует очень болезненно.

Аускультация неинформативна.

Инструментальные методы, которые применяют для диагностики холангита, это:

В диагностике холангита используют такие лабораторные методы, как:

• – его данные не являются специфичными, но важны для оценки прогрессирования воспаления. Так, будет выявлено нарастание количества лейкоцитов и увеличение СОЭ;
• биохимические – определяют возрастание количества , щелочной фосфатазы, а также трансаминаз и альфа-амилазы. Такие данные косвенным образом свидетельствуют о холестазе (застое желчи), который наблюдается при холангитах;
• бактериологический посев желчи , полученной при дуоденальном зондировании – благодаря ему идентифицируют возбудителя холангита;
• – благодаря ему подтверждают или исключают наличие в организме или простейших, которые способны вызвать воспаление желчевыводящих путей.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную (отличительную) диагностику холангита следует проводить с такими заболеваниями, как:

Лечение холангита

Холангит лечат консервативным или хирургическим методом. Выбор метода зависит от:

• причины болезни;
• степени проявлений;
• осложнений.

Самые главные задачи, которые преследуют при лечении данного заболевания, это:

• ликвидация воспаления;
• дезинтоксикация;
• декомпрессия (разгрузка) желчных путей.

В основе консервативного лечения лежат такие назначения:

Если острые явления удалось побороть, то в период ремиссии успешно практикуют физиотерапевтические методы лечения – такие, как:

• индуктотермия;
• микроволновая терапия;
• электрофорез;
• диатермия;
• грязевые аппликации (прикладывание лечебных грязей);
• озокеритотерапия;
• парафинотерапия;
• солевые ванны (в частности, хлоридно-натриевые).

Все эти методы можно проводить в условиях физиотерапевтического кабинета клиники или же во время санаторно-курортного лечения, которое рекомендуют больному на стадии ремиссии.

В случае необходимости прибегают к хирургической коррекции нарушений со стороны желчевыводящих путей – это:

• эндоскопическая папилосфинктеротомия – рассечение суженного фатера сосочка;
• эндоскопическое извлечение камней из желчевыводящих протоков;
• эндоскопическое стентирование холедоха – введение в него каркаса, который поможет поддержать нормальный просвет холедоха;
• чрескожное транспеченочное дренирование желчевыводящих протоков – отведение желчи из системы протоков посредством прокола кожи и печени.

В случае склерозирующего холангита самым эффективным способом является трансплантация (пересадка) печени.

Профилактика

В основе мероприятий, которые помогут предупредить воспалительное поражение желчевыводящих путей, лежат следующее:

Прогноз

Прогноз при холангите разный. При катаральной форме холангита он удовлетворительный, при гнойной, дифтеритической и некротической формах – более серьезный: в этом случае исход может быть благоприятным для пациента только в случае выверенных назначений и скрупулезно придерживаемого лечения.

Если воспаление желчевыводящих путей проходит с осложнениями, то прогноз является неудовлетворительным. Особенно это констатируется при таких болезнях, как:

• образование абсцессов в желчных путях;
• цирроз печени;
• печеночно-почечная недостаточность;
• септическое поражение организма.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант

Неспецифическое воспаление жёлчных протоков, возникающее вследствие нарушения проходимости желчевыводящих путей и инфицирования жёлчи. Наиболее часто при холангите из жёлчи высевают Е. coli. Чаще всего сочетается с холедохолитиазом, кистами общего желчного протока, раком желчных протоков. В большинстве случаев холангит возникает при попадании возбудителей бактериальной инфекции в желчные протоки из просвета двенадцатиперстной кишки (восходящая инфекция), гематогенным (через систему воротной вены) или лимфогенным (при заболеваниях желчного пузыря, поджелудочной железы или толстой кишки) путем. По характеру течения выделяют острый и хронический холангиты. Острый холангит в зависимости от выраженности воспалительных изменений стенки желчных протоков может быть катаральным, гнойным, дифтеритическим и некротическим. Среди форм хронического холангита выделяют латентный, рецидивирующий, длительно текущий септический, абсцедирующий и склерозирующий. Симптомы, течение. Клиническая картина зависит от наличия или отсутствия острого деструктивного холецистита, довольно часто осложняющегося холангитом. Заболевание обычно начинается с болевого приступа, напоминающего печеночную колику (проявление холедохолитиаза), после чего быстро проявляется механическая желтуха, повышение температуры, кожный зуд. При осмотре иктеричность кожных покровов, на коже следы расчесов, язык влажный, обложен, живот не вздут. При пальпации живота некоторая ригидность мышц в правом подреберье, болезненность, при глубокой пальпации определяется увеличение размеров печени, край ее закруглен. Температура иногда гектического типа, озноб. В крови-лейкоцитоз со сдвигом влево. Гипербилирубинемия в основном за счет прямого билирубина, повышение щелочной фосфатазы, умеренное повышение печеночных ферментов (АЛТ, ACT) за счет токсического поражения печеночной паренхимы. Существенную помощь в установлении диагноза холангита может оказывать ультразвуковое исследование печени и желчевыводящих путей. При отсутствии своевременного лечения воспаление со стенки желчных протоков переходит на окружающие ткани и может вызвать пропитывание печеночно-двенадцатиперстной связки желчью и перитонит, образование внутрипеченочных абсцессов, развитие склеротических изменений в ткани печени и вторичный билиарный цирроз . Осложнения. Формирование множественных абсцессов печени, сепсис , печеночно-почечная недостаточность . Обтурационная желтуха развиваетсянередко у лиц пожилого и старческого возраста, компенсаторные возможности организма которых весьма ограничены, и оперативное вмешательство на фоне острого холецистита представляет большой риск. В этой ситуации перспективной является срочная эндоскопическая папиллотомия.Через биопсийный канал дуоденоскопа в большой сосочек двенадцатиперстной кишки вводят тонкую канюлю, после чего с помощью специального папиллотома рассекают его верхнюю стенку. При этом конкременты из протоков либо отходят самостоятельно, либо их удаляют специальными щипчиками с помощью петли (корзинки) Дормиа или зонда Фогарти. Такая манипуляция позволяет ликвидировать желчную и панкреатическую гипертензию, уменьшить желтуху и интоксикацию. В последующем выполняют операцию на желчном пузыре в плановом порядке.Больной с подозрением на холангит нуждается в срочной госпитализации, так как лечение преимущественно оперативное. На доврачебном этапе назначают спазмолитические и противовоспалительные средства, антибиотики широкого спектра действия, не обладающие гепатотоксическими свойствами. Тактика ведения больных холангитом представляет значительные трудности, они обусловлены наличием гнойного процесса, механической желтухи и острого деструктивного холецистита. Каждый из этих моментов требует скорейшего разрешения, однако больные с механической желтухой не переносят длительных и травматичных оперативных вмешательств. Поэтому целесообразно в первую очередь обеспечить адекватный отток желчи, что одновременно уменьшает клинические проявления холангита, интоксикацию. Вторым этапом выполняют радикальное вмешательство, направленное на ликвидацию причины возникновения холангита. В стационаре проводят дезинтоксикационную и антибактериальную терапию и готовят больного к оперативному вмешательству. Наибольшее распространение при остром холангите получили эндоскопические методы дренирования желчных протоков, обеспечивающего нормальный отток желчи. Прогноз катарального холангита при своевременном лечении благоприятный. При гнойном, дифтеритическом и некротическом холангите прогноз более серьезный и зависит от выраженности морфол. изменений, общего состояния больного, а также от фактора, вызвавшего холангит. При длительно текущем хроническом холангит может развиться билиарный цирроз печени или абсцедирующий холангит, прогноз которого неблагоприятный. Профилактика заключается в своевременном выявлении и лечении заболеваний желчевыводящих путей и области большого дуоденального сосочка. С целью декомпрессии желчных путей проводят эндоскопическую папиллосфинктеротомию после предварительной ретроградной холангиографии. При резидуальных камнях холедоха после папиллосфинктеротомии иногда отмечается отхождение конкрементов из желчевыводящих путей, явления холангита купируются и вопрос о необходимости повторной операции отпадает. Прогноз серьезный. Х о л е ц и с т э к т о м и я - основное оперативное вмешательство, выполняемое при остром холецистите. Удаление желчного пузыря может представлять значительные трудности в связи с выраженными воспалительными изменениями в окружающих его тканях. Поэтому рекомендуют удалять пузырь"от дна". Холецистэктомия при наличии показаний должна быть дополнена интраоперационным исследованием внепеченочных желчных протоков(холангиографией). При обнаружении холедохолитиаза или стеноза терминального отдела общего желчного протока производят те же манипуляции, которые принято делать в аналогичных случаях при плановых операциях у больных хроническим калькулезным холециститом (холедохотомия, Т-образный дренаж и др.). В брюшной полости оставляют дренаж для контроля за крово- и желчеистечением.Летальность после холецистэктомии, выполненной по поводу острого холецистита, составляет 6-8 %, достигая улиц пожилого и старческого возраста 15-20 %.Х о л е ц и с т о с т о м и я с удалением конкрементов и инфицированного содержимого желчного пузыря показана в редких случаях, в качестве вынужденноймеры при общем тяжелом состоянии пациента и массивном воспалительном инфильтрате вокруг желчного пузыря, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. Эта операция позволяет лишь ликвидировать острые воспалительные изменения в стенке желчного пузыря. В отдаленные сроки после операции, как правило, в желчном пузыре вновь образуются конкременты и больных приходится оперировать повторно.

– это неспецифический воспалительный процесс желчных протоков, который возникает в результате нарушения прохода желчевыводящих путей и заражения желчи.

Холангит часто сочетается с кистами желчного протока, холедохолитиазом и раком желчных протоков.

Причины возникновения холангита.

Как правило, холангит формируется в результате попадания возбудителя бактериальной инфекции из просвета двенадцатиперстной кишки в желчные протоки, лимфогенным, либо гематогенным путем.

Характер течения холангита может быть как острый, так и хронический. Острая форма холангита может быть гнойной, катаральной, некротической и дифтеритической в зависимости от степени воспалительных изменений.

К хроническим формам холангита относится рецидивирующая, латентная, длительно текущая септическая, склерозирующая и абсцедирующая.

Симптомы и признаки холангита.

Симптоматика данного заболевания во многом зависит от отсутствия, либо наличия острой формы деструктивного холецистита, который довольно часто осложняется холангитом.

Холангит начинается с проявления болевого синдрома, который напоминает колику, и сменяется механической желтухой, кожным зудом и повышением температуры тела.

На осмотре выявляется иктеричность кожных покровов, следы расчесов на коже и влажный язык. При пальпации области живота отмечается мышечная ригидность в правом подреберье и болезненность. При углубленной пальпации отмечается увеличение печени, край которой закруглен. Может возникнуть озноб или температура гектического типа.

За счет прямого билирубина возникает гипербилирубинемия, а умеренное увеличение печеночных ферментов происходит за счет поражения токсинами печеночной паренхимы.

Осложнения холангита.

В случае отсутствия своевременного лечения, воспалительный процесс может перейти со стенок желчных протоков на близлежащие ткани, что может спровоцировать пропитку желчью печеночно-двенадцатиперстной связки и перитонит, развитие склеротических изменений в печеночной ткани, вторичный билиарный цирроз и формирование внутрипеченочных абсцессов.

Лечение холангита.

Больного холангитом необходимо незамедлительно госпитализировать для подготовки к оперативному лечению. На этапе доврачебной помощи пациенту назначают противовоспалительные, а также спазмолитические препараты, антибиотики широкого спектра воздействия, которые не гепатотоксичны.

Целесообразно в первую очередь обеспечить правильный отток желчи, что позволит одновременно уменьшить проявления холангита и интоксикацию. Дальнейшим действием должно являться радикальное вмешательство, которое необходимо направить на устранение причины формирования данного заболевания.

В лечебном заведении больному проводят антибактериальную и дезинтоксикационную терапию, а также подготавливают больного к хирургической операции.

При острой форме холангита большее распространение получили эндоскопические методики дренирования желчных протоков, которые способны обеспечить необходимый отток желчи.

Прогноз при холангите.

При катаральном холангите прогноз является благоприятным в случае своевременного лечения. При дифтеритическом, некротическом и гнойном холангите прогноз является более серьезным и во многом зависит от степени выраженности морфологических изменений, фактора, который вызвал данное заболевание и общего состояния здоровья больного. При длительном холангите хронической формы может сформироваться абсцедирующий холангит, у которого прогноз неблагоприятный.

Профилактика холангита.

Профилактические меры при холангите включают в себя своевременное выявление и лечение болезней желчевыводящих путей и места большого дуоденального сосочка.

Для декомпрессии желчных путей проводится эндоскопическая папиллосфинктеротомия после ретроградной холангиографии.

После проведения папиллосфинктеротомии при наличии резидуальных камней холедоха возникает отхождение конкрементов. При купировании явлений холангита вопрос о проведении повторной операции исчезает.

Воспалительное заболевание печеночных и внепеченочных желчевыводящих протоков называется холангитом. Недуг может развиваться самостоятельно или быть осложнением воспалительных процессов в печени и желчном пузыре. В зависимости от скорости возникновения и течения болезни выделяют острый и хронический холангит. Лечить данную патологию можно путем хирургического вмешательства или консервативным методом.

• Показать всё

  Причины

  Холангит относится к патологиям гепатобилиарной системы. В большей мере болезни подвержены женщины. Наибольший рост заболеваемости отмечается у пациентов в возрасте старше 50 лет. У детей данный недуг возникает только на фоне врожденных аномалий желчевыводящих протоков.

  Основной причиной возникновения холангита является инфекция.

  Чаще всего возбудителями становятся кишечная палочка, протей и энтерококк. При гнойном процессе практически у 90% пациентов в анализе желчи на стерильность выявляют одновременно несколько возбудителей. Определить их крайне важно для назначения эффективной антибактериальной терапии.

  Существует несколько способов проникновения инфекции в желчные пути:

  1. 1. Восходящий. Микроорганизмы проникают в желчевыводящие пути из просвета двенадцатиперстной кишки по стенкам протоков.
  2. 2. Гематогенный. Возбудитель попадает в протоки через воротную вену, которая собирает кровь из всего желудочно-кишечного тракта.
  3. 3. Лимфогенный. При этом варианте микроорганизмы попадают в протоки из желчного пузыря, поджелудочной железы или кишечника по лимфатическим сосудам.

  При асептическом холангите воспалительный процесс развивается в результате заброса ферментов поджелудочной в желчные протоки. Вследствие того что поджелудочный сок отличается агрессивным действием, он разъедает стенки протоков, приводя к их некрозу.

  Склерозирующий холангит развивается вследствие аутоиммунных процессов в организме - иммунная система начинает вырабатывать антитела к слизистой оболочке желчевыводящих путей.

  Предрасполагающими факторами в развитии холангита являются:

  • застой желчи, возникающий в результате дискинезии желчевыводящих путей;
  • врожденные аномалии желчных протоков;
  • кистозные образования холедоха;
  • холедохолитиаз (камень в холедохе);
  • стеноз Фатерова соска.

  Появлению холангита также способствуют механические повреждения слизистых оболочек протоков при диагностических мероприятиях (установка стентов, ретроградная панкреатохолангиография) и проведение хирургических операций на желчных протоках.

  

  Обтурационная желтуха

  Классификация

  

  Строение желчевыводящей системы

  Воспалительный процесс в желчевыводящих путях разделяют на формы в зависимости от течения болезни, этиологии и типа патологической реакции.

  По течению заболевание бывает:

  • Острым.
  • Хроническим.

  По причине возникновения выделяют холангиты:

  • Первичные.
  • Вторичные (вследствие других заболеваний гепатобилиарной системы или перенесенных хирургических вмешательств).

  В зависимости от типа воспалительного процесса различают холангит:

  • Бактериальный.
  • Склерозирующий.

  По локализации воспалительного процесса выделяют:

  • Холедохит - воспаление холедоха.
  • Ангиохолит - поражение внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков.
  • Папиллит - воспалительный процесс в Фатеровом соске.

  

  Хронический холецистопанкреатит

  Острый холангит

  

  Симптомы холангита

  Острый холангит является инфекционной формой заболевания с внезапным началом. Характеризуется воспалительными процессами в желчных протоках с дальнейшим развитием застоя желчи - вплоть до закупорки желчевыводящих путей. Чаще всего развивается на фоне:

  • желчнокаменной болезни;
  • кистозных образований внутрипеченочных путей;
  • рака желчного пузыря;
  • хронического склерозирующего холангита.

  Пациенты с холангитом легкой степени подлежат консервативному лечению, а с осложненными формами - оперативному вмешательству.

  Выделяют следующие виды острого холангита:

  • Гнойный. При этом типе заболевания в желчевыводящих протоках начинает скапливаться гной. Данное состояние опасно тем, что воспаление имеет способность к быстрому распространению на рядом расположенные органы и ткани.
  • Катаральный. Наиболее легкая форма, характеризуется покраснением и отеком слизистой оболочки желчевыводящих путей. Данный тип болезни наиболее часто перерастает в хроническую форму, так как симптоматика в этом случае менее выражена.
  • Некротический. В этом случае появляются очаги некроза в протоках вследствие попадания в них ферментов поджелудочной железы, которые разъедают стенки желчевыводящих путей. Это наиболее тяжелая форма, опасная развитием серьезных осложнений, таких как перитонит и гепатит.
  • Дифтерический. Эта форма характеризуется образованием язвенных процессов в слизистой протоков. Язвы покрываются плотными пленками, под которыми зоны некроза распространяются еще быстрее. Довольно часто воспаление переходит на ткань печени.

  

  Симптомы острого процесса

  Признаки острого холангита появляются внезапно. Основные симптомы:

  • повышение температуры тела;
  • пожелтение склер, слизистых оболочек и кожи;
  • появление боли в правом подреберье.

  Данный симптомокомплекс называется триадой Шарко. Это наиболее типичные признаки острого холангита. Температура тела повышается до высоких цифр - 39-40 градусов, возникают потливость и озноб. Температура на протяжении суток может колебаться (с пиком в вечернее время) или быть постоянной. Вместе с ней возникает сильная боль справа в подреберной области, которая отдает в область шеи, правую лопатку, ключицу и руку.

  Через 1-2 дня у больных начинает изменяться окраска склер и кожных покровов. Это связано с повышением билирубина в крови. Наиболее чувствительной к изменению его уровня является слизистая конъюнктива век и склера глаза. Вследствие отложения билирубина в коже начинает появляться интенсивный зуд, который не устраняется антигистаминными средствами.

  Если на этом этапе пациенту не оказать помощь, заболевание может перерасти в инфекционно-токсический шок. Он проявляется нарушением сознания, появлением тошноты и рвоты. В клиническом анализе крови продолжает повышаться уровень билирубина, растет концентрация печеночных ферментов и снижается содержание тромбоцитов.

  Наличие в крови большого количества токсинов приводит к поражению почек и появлению почечной недостаточности. Снижается диурез, повышается концентрация креатинина и мочевины. В дальнейшем происходит нарушение работы сердца, учащается частота сердечных сокращений, возникает аритмия и снижается артериальное давление.

  Инфекционно-токсический шок в итоге приводит к полиорганной недостаточности, поэтому крайне важно начать лечение острого холангита на ранних этапах: это состояние несет угрозу для жизни человека.

  Хронический холангит

  

  Склерозирующий холангит

  Хронический холангит встречается намного реже в отличие от других заболеваний гепатобилиарной системы. В основном он возникает вторично, то есть на фоне имеющихся патологий желчного пузыря или печени. В одной третьей части случаев данное состояние появляется после удаления желчного пузыря.

  Выделяют следующие формы хронического воспаления желчных протоков:

  • Септическая. Характеризуется гнилостными изменениями в протоках.
  • Латентная. Имеет скрытое течение и может не проявляться долгие годы.
  • Рецидивирующая. Для нее характерно появление периодических обострений заболевания.
  • Абсцедирующая. При этой форме болезни в желчевыводящих путях образуются ограниченные гнойные очаги (абсцессы).

  Отдельной разновидностью является . При этой патологии воспалительная реакция в протоках появляется без наличия инфекции. В дальнейшем это приводит к склерозированию путей и нарушению оттока желчи. На последних стадиях болезни происходит полное заращение желчевыводящих протоков, что, в свою очередь, провоцирует появление цирроза печени. Данное заболевание относится к крайне тяжелым и не подлежит лечению. У большинства пациентов в течение 10 лет данный вид холангита приводит к необратимым изменениям в печени.

  Симптомы хронического воспаления

  На начальных этапах хронический холангит может не иметь симптомов (либо они будут выражены крайне слабо). Для данного состояния также характерна триада Шарко, но признаки проявляются в меньшей степени. Пациента беспокоит умеренная боль в правом подреберье. Температура тела повышается до 37-38 градусов. Желтуха появляется при обострениях заболевания, в период ремиссии отсутствует.

  На начальных этапах пациентов беспокоит:

  • общая слабость;
  • снижение трудоспособности;
  • головные боли;
  • тяжесть после приема пищи;
  • тошнота.

  Особенно часто симптомы появляются при погрешности в диете - употреблении большого количества жирных продуктов или переедании.

  Обострение хронического холангита имеет такие же проявления, как и острое воспаление желчевыводящих протоков.

  Диагностика

  Диагностика холангита прежде всего основана на характерной клинической картине - триаде Шарко. Часто пациенты приходят на прием к врачу именно с данными симптомами, а в дальнейшем подтвердить диагноз помогают лабораторно-инструментальные исследования.

  Выяснить распространенность процесса можно с помощью ультразвукового исследования печени и желчевыводящих протоков. При подозрении на онкологическое заболевание рекомендовано провести компьютерную томографию - она поможет выявить распространенность воспалительного процесса и наличие метастазов.

  На сегодняшний день широко применяются эндоскопические методы диагностики. Среди них выделяют:

  • Магнитно-резонансную панкреатохолангиографию.
  • Чрескожную и чреспеченочную холангиографию.
  • Ретроградную панкреатохолангиографию.

  Эти методы позволяют провести анализ состояния внутренних оболочек желчевыводящих путей, установить распространенность процессов и их стадию.

  Лечение

  В первую очередь при холангите важно уменьшить проявление воспаления. С этой целью назначают антибактериальную терапию. Наиболее часто используют следующую комбинацию средств: цефалоспорины 2-го и 3-го поколения сочетают с Метронидазолом и аминогликозидами.

  • Для уменьшения болевого синдрома назначают спазмолитики (Но-шпа, Баралгин) и обезболивающие препараты (Анальгин и Кетонал).
  • Для улучшения состояния печени выписывают гепатопротекторы - Гептрал, Эссенциале (только при нормальном уровне щелочное фосфатазы), Гепа-мерц и другие.
  • С целью уменьшения интоксикации назначают инфузионную терапию с физраствором, Реосорбилактом, раствором глюкозы, Реополиглюкином и др.

  В случае инфекционно-токсического шока проводят плазмаферез. Он позволяет за короткие сроки очистить кровь от токсинов и предупреждает развитие полиорганной недостаточности.

  При осложненных холангитах проводят следующие оперативные вмешательства:

  • Эндоскопическая папиллосфинктеротомия. Используется для устранения стеноза Фатерова соска.
  • Экстракция конкрементов желчных протоков эндоскопическими методами (при наличии камней).
  • Эндоскопическое стентирование холедоха - в случае его значительных повреждений.
  • При гнойных осложнениях устанавливают чрескожный транспеченочный дренаж желчных протоков или проводят наружное дренирование желчевыводящих путей.

  Часто холангит сочетается с холециститом, в таком случае операции проводят в два этапа. Вначале производят холецистэктомию (удаление желчного пузыря), затем применяют одну из вышеперечисленных методик оперативного лечения заболевания.

  Для лечения склерозирующего холангита наилучшим методом признано проведение пересадки печени.

  Хронический холангит в период ремиссии лечат с использованием физиотерапевтических методик. Пациентам назначают:

  • электрофорез;
  • озокеритотерапию;
  • лечебные ванны;
  • диатермию.

  Важно придерживаться диеты и нормализовать образ жизни. Это существенно улучшит состояние пациентов и продлит ремиссию.

Холангит - это воспаление желчных протоков, которое возникает в результате инфицирования через кровь или лимфу, поступающие из желчного пузыря или кишечника. Синдром редко развивается самостоятельно, чаще всего наступая в качестве осложнения гепатита, панкреатита, камнеобразования в желчном пузыре, гастродуоденита, если больной игнорировал их симптомы и не занимался лечением.

Классификация

Определение типа заболевания играет важную роль при составлении схемы лечения. Холангит классифицируют по нескольким группам признаков. По характеру течения различают острую и хроническую формы. По патоморфологическим изменениям острая форма подразделяется на подтипы:

• гнойный - характеризуется расплавлением стенок желчевыводящих путей и формированием множества внутренних абсцессов;
• катаральный - для него характерна отечность слизистых, выстилающих внутреннюю поверхность желчевыводящих путей, избыточный приток крови к ним и перенасыщение лейкоцитами с дальнейшим отслаиванием эпителиальных клеток;
• дифтеритический - начинается с появления язв на слизистых, десквамации эпителия и лейкоцитарной инфильтрации стенок с последующим отмиранием тканей;
• некротический - проходит с образованием омертвевших участков, возникающих под воздействием агрессивной ферментативной деятельности поджелудочной железы.

Хронический холангит делится на следующие формы:

• склерозирующую (с разрастанием соединительной ткани);
• латентную;
• рецидивирующую;
• септическую длительно текущую;
• абсцедирующую.

По месторасположению воспалительного процесса выделяют:

• холедохит (воспален общий проток);
• ангиохолит (поражены внутри- и внепеченочные желчевыводящие пути);
• папиллит (воспален большой дуоденальный сосочек).

По происхождению холангит бывает:

Хроническая форма заболевания встречается чаще острой и развивается после обострения болезни и в качестве самостоятельного заболевания, изначально принимая затяжное течение.

Холангит склерозирующего типа является особенной формой заболевания. Изначально имея хроническую форму течения, воспаление в желчных протоках возникает без предварительного проникновения инфекции. Воспалительный процесс приводит к склерозированию тканей - отвердевая, они полностью перекрывают просвет протоков, вызывая тем самым цирроз печени. Это заболевание не поддается лечению, медленный прогресс (около 10 лет) заканчивается формированием тяжелых нарушений с последующим летальным исходом.

Основные причины

В большинстве случаев холангит наступает как следствие наличия инфекции в желчных протоках. Чаще всего инфекционными агентами становятся:

• кишечная палочка;
• стафилококк;
• энтерококк;
• неклостридиальная анаэробная инфекция;
• бледная спирохета;
• брюшнотифозная палочка.

Инфекция может распространяться восходящим путем. При этом болезнетворные бактерии попадают в желчевыводящие протоки:

• из двенадцатиперстной кишки;
• через кровь по воротной вене;
• через лимфу (как осложнение панкреатита, энтерита, холецистита).

Основной предпосылкой формирования патологического состояния желчевыводящих протоков считается их нарушенная проходимость, способствующая застою желчи и являющаяся неблагоприятным фактором при проникновении инфекции. Проходимость желчных путей нарушается при таких заболеваниях:

• холедохолитиаз - камнеобразование в желчевыводящей системе;
• хронический холецистит, сопровождающийся сужением просвета протоков в результате рубцевания тканей;
• постхолецистэктомический синдром - патологическое состояние, наступающее после иссечения желчного пузыря;
• кистоз или опухолевый процесс другой этиологии с локализацией в желчном протоке;
• стеноз дуоденального соска;
• холестаз - затрудненное желчеотделение, наступающее при дискинезии желчных путей.

При развитии инфекции по нисходящему типу микроорганизмы поражают вне- и внутрипеченочные желчные протоки, проникая из пораженных органов брюшной полости, расположенных выше желчного пузыря.

Спровоцировать холангит могут и эндоскопические манипуляции по лечению или исследованию желчных протоков, в результате которых была нарушена целостность стенок: стентирование холедоха, ретроградная холангиопанкреатография, сфинктеротомия. Поврежденные слизистые становятся особенно уязвимыми для бактериологических инфекций, поэтому после любого инвазивного обследования или операции следует регулярно посещать врача для того, чтобы он контролировал процесс заживления.

Симптоматика

У взрослых и детей раннего возраста холангит развивается по-разному. Взрослые пациенты редко жалуются на боль в острой стадии. Первичная симптоматика у них слабо выражена, но при отсутствии лечения заболевание быстро прогрессирует, переходя в гнойную осложненную форму, с обширными внутренними воспалениями, чреватыми общим сепсисом.

У детей острая форма холангита практически не встречается. Чаще всего он начинается после присоединения вторичной стрептококковой инфекции. Признаки болезни неспецифичны, симптомы во многом совпадают с другими заболеваниями ЖКТ, поэтому при их возникновении следует обратиться к врачу, который проведет дифференциальную диагностику, на основании чего и будет составлена эффективная схема лечения.

О развитии острого холангита свидетельствуют следующие признаки:

• боль в правом подреберье ноющего характера, иррадирующая в плечевой сустав или в область лопатки;
• повышение температуры, сопровождающееся ознобом и интенсивным потоотделением;
• приступы тошноты, доходящие до рвоты;
• желтуха с присоединением сильного кожного зуда.

При отсутствии адекватных мер по лечению острого холангита патология переходит в хроническую форму, для которой характерны следующие проявления:

• снижение работоспособности, постоянная слабость;
• гиперемированная и зудящая кожа (чаще всего на ладонях);
• повышение температуры тела вне простудных заболеваний;
• утолщение дистальных (ногтевых) фаланг пальцев.

В детском возрасте холангит приводит к потере массы тела, поскольку ребенка постоянно тошнит и он отказывается от приема пищи. Интоксикация, вызываемая деятельностью микроорганизмов и продуктами распада, образующимися при обширном гнойном воспалении, ведет к развитию анемического состояния. Кожа у заболевшего бледная, склеры окрашены в желтый цвет. Ребенок может жаловаться на постоянные головные боли. Если на этой стадии холангита не заняться лечением, прогресс болезни может привести к замедлению физического развития.

Диагностика заболевания

Поскольку распознать эту болезнь по внешним признакам не представляется возможным, на основании физикального осмотра лишь ставится предположительный диагноз. Его уточнение проводится на основании комплексного обследования пациента, включающего следующие лабораторные и аппаратные обследования:

1. Печеночные пробы позволят определить биохимический состав крови (для составления плана лечения врачу понадобится информация об уровне билирубина, трансаминаз, щелочной фосфатазы, альфа-амилазы).
2. Исследование содержимого двенадцатиперстной кишки методом дуоденального зондирования и бактериологический посев желчи помогут выявить тип микроорганизмов, вызвавших холангит.
3. Анализ на глистные инвазии (аскариды, лямблии и т. д.).
4. На УЗИ, КТ, ультрасонографии определяется характер патологических изменений в желчных путях, их сужение или расширение, локализация воспаленных участков и характер местного кровообращения. Аппаратное обследование даст возможность оценить состояние самих желчных протоков и печени.
5. В комплексе с аппаратными методиками при диагностике применяются эндоскопические методы исследования: чреспеченочная холангиография, ретроградная панкреатохолангиография.

Диагностика начинается со сдачи лабораторных анализов, по результатам которых врач определит необходимые дополнительные исследования, нужные ему для составления плана лечения.

Осложнения

Если проигнорировать первые признаки холангита и вовремя не заняться диагностикой и лечением этого заболевания, воспалительный процесс в желчных путях может привести к следующим тяжелым состояниям:

• болезни Крона;
• циррозу печени;
• развитию печеночной комы;
• острой недостаточности печени или почек;
• гепатиту;
• заражению крови;
• перитониту;
• инфекционно-токсическому шоку.

Лечение

При подтверждении диагноза холангита основным вектором лечения становится снятие внутреннего воспалительного процесса. Одновременно устраняется интоксикация организма и предпринимаются меры по купированию процессов, вызывающих сдавливание желчевыводящих протоков. При наличии сопутствующих заболеваний желчевыводящей системы, ЖКТ, печени или почек обязательно проводится медикаментозный курс, направленный на их коррекцию.

Для подавления патогенной микрофлоры рекомендуется комбинаторное медикаментозное лечение антибиотиками широкого спектра действия (цефалоспорины, метронидазол, аминогликазиды). Чтобы как можно быстрее снять интоксикацию, проводится очищение плазмы крови (плазмаферез). Для закрепления полученного результата лечения вне острой стадии холангита стабилизации состояния пациента способствуют физиотерапевтические процедуры.

На общем самочувствии больного в этот период хорошо сказывается применение лечебных грязей, лечение парафиновыми аппликациями, хлоридно-натриевые ванны с высокой концентрацией, физиотерапия с применением высокочастотных магнитных полей, лекарственный электрофорез, глубокое прогревание токами.

Запущенный холангит в хронической форме не поддается консервативному лечению. На этой стадии часто протоки настолько деформированы, что восстановить их проходимость курсом антибиотиков уже невозможно.

Хирургическое лечение рекомендуется, когда все методы консервативной терапии уже были применены, а нормализовать отток желчи так и не удалось. Самым эффективным методом хирургического лечения запущенных форм холангита считаются эндоскопические процедуры - минимально инвазивные и имеющие краткий реабилитационный период. Эндоскопические методики противопоказаны при некротических и гнойных процессах, а также исключаются при наличии в просвете желчных путей множественных абсцессов.

Оперативные вмешательства проводятся с целью устранения декомпрессии пораженных путей. Их формат определяется распространенностью воспалительного процесса и характером патологических изменений. Так, в рамках хирургического лечения холангита склерозирующего типа врачами рекомендуется пересадка печени.

Диета

Диетотерапия - неотъемлемая часть лечения всех заболеваний, связанных с нарушением функциональности органов, отвечающих за пищеварение. Питание при воспалительных процессах в желчных протоках должно быть организовано таким образом, чтобы нормализовать работу желчевыводящей системы и снизить нагрузку на печень.

Для этого в первые 2 дня лечения острого холангита предписывается голодание. После этого постепенно в рацион вводятся легкоусвояемые продукты. На время лечения полностью исключается пища с высоким содержанием жиров, копчености, пересоленные, острые и жареные блюда.

• хлеб из муки грубого помола;
• кисломолочные продукты с минимальной жирностью;
• овощи - допускается прием в сыром виде, но предпочтение отдается тушеным или отварным, а также приготовленным на пару овощным блюдам;
• яйца;
• макаронные изделия;
• каши.

Если больной чувствует себя хорошо, можно добавить в рацион отварное или запеченное мясо нежирных диетических сортов (кролик, индейка, телятина).

Чтобы избежать интенсивного желчеобразования, на протяжении всего курса лечения питаться нужно дробно, небольшими порциями, делая перерывы между приемами пищи в 2–3 часа.

Особое значение при лечении холангита имеет питьевой режим. Выпивая в день до 1,5 л чистой воды без газа, пациент обеспечит благоприятные условия для выведения токсинов. Вместо воды можно пить отвар шиповника или сухофруктов, имбирный или зеленый чай - они хорошо снимают тошноту и способствуют дезинтоксикации организма.

Употребление пищи из списка запрещенных продуктов снизит эффективность лечения и может вызвать рецидив холангита даже в период длительной ремиссии.

Профилактика и прогноз

При своевременно начатом лечении острой формы заболевания, не осложненной сепсисом, абсцедированием или функциональной недостаточностью печени или почек, патология излечивается консервативными методами. Факторами, ухудшающими прогноз, являются пожилой возраст, хроническое течение болезни, лихорадка, сохраняющаяся на протяжении 14 дней и дольше, анемия, женский пол.

Хронические формы холангита нередко протекают с осложнениями, требующими хирургического вмешательства. Длящийся годами воспалительный процесс может привести к инвалидизации, также в этом случае присутствует высокая вероятность летального исхода. Причиной смерти становится септический шок, случающийся как следствие системного заражения крови и наступающий в тех случаях, когда пациент отказывается от лечения.