Ицн протокол ведения. Хирургическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности. Материал и методы

– нарушение, связанное с открытием шейки матки еще в процессе эмбриогенеза, что приводит к самопроизвольному аборту или преждевременному родоразрешению. Клинически данная патология обычно никак не проявляется, иногда возможно появление незначительной боли и чувства распирания, выделение слизи с кровью. Для определения патологических изменений и подтверждения диагноза используется ультразвуковое сканирование. Медицинская помощь заключается в установке во влагалище кольца Мейера (специального пессария) или хирургическом наложении швов. Также показана медикаментозная терапия.

Общие сведения

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) – патология беременности, развивающаяся вследствие ослабления мышечного кольца, располагающегося в зоне внутреннего зева и неспособного удержать плод и его оболочки. В акушерстве такое состояние встречается у каждой десятой пациентки, обычно возникает во втором триместре, реже диагностируется после 28 недель беременности. Опасность истмико-цервикальной недостаточности заключается в отсутствии ранней симптоматики при том, что данное патологическое состояние может приводить к гибели плода на поздних сроках или наступлению преждевременных родов . Если у женщины наблюдается привычное невынашивание беременности, примерно в четверти клинических случаев причиной такого состояния является ИЦН.

При истмико-цервикальной недостаточности наблюдается снижение мышечного тонуса с области внутреннего зева, что приводит к его постепенному раскрытию. В результате часть плодных оболочек опускается в просвет шейки матки. На данном этапе истмико-цервикальная недостаточность представляет реальную угрозу для ребенка, так как даже незначительная нагрузка или активные движения могут вызвать нарушение целостности плодного пузыря, последующие преждевременные роды или гибель плода. Кроме этого, при ИЦН возможно занесение инфекции к плоду, поскольку в половых путях всегда присутствует определенная микрофлора.

Причины истмико-цервикальной недостаточности

Этиология истмико-цервикальной недостаточности заключается в снижении тонуса мышечных волокон, которые формируют маточный сфинктер. Его основная роль – поддержание шейки матки в закрытом состоянии вплоть до наступления родовой деятельности. При истмико-цервикальной недостаточности данный механизм нарушается, что приводит к преждевременному раскрытию цервикального канала. Зачастую причиной ИЦН становятся травматические повреждения шейки матки в анамнезе. Вероятность развития истмико-цервикальной недостаточности повышается у женщин, которые перенесли поздние аборты, разрывы, оперативные роды (наложение акушерских щипцов).

Истмико-цервикальная недостаточность часто возникает после плодоразрушающих операций , родов в тазовом предлежании и хирургических вмешательств на шейке матки. Все эти факторы обуславливают травматизацию цервикса и возможное нарушение расположения мышечных волокон относительно друг друга, что в итоге способствует их несостоятельности. Также причиной истмико-цервикальной недостаточности могут стать врожденные аномалии, связанные с неправильным строением органов репродуктивной системы беременной женщины. Достаточно редко встречается врожденная ИЦН, определить которую можно даже при отсутствии зачатия – в подобном случае в момент овуляции будет отмечаться раскрытие шеечного канала более чем на 0,8 см.

Истмико-цервикальная недостаточность нередко наблюдается на фоне гиперандрогении – повышенного содержания мужских половых гормонов в крови пациентки. Увеличение вероятности развития патологии отмечается при сочетании этой проблемы с дефицитом продукции прогестерона. Отягощающим фактором при истмико-цервикальной недостаточности является многоплодие. Наряду с повышенным давлением на шейку матки в подобных случаях часто выявляется увеличение продукции гормона релаксина. По этой же причине истмико-цервикальная недостаточность иногда диагностируется у пациенток, которым проводилась индукция овуляции гонадотропинами. Вероятность развития данной патологии повышается при наличии крупного плода, многоводии , присутствии у пациентки вредных привычек, выполнении тяжелой физической работы в период вынашивания.

Классификация истмико-цервикальной недостаточности

С учетом этиологии можно выделить два вида истмико-цервикальной недостаточности:

• Травматическая . Диагностируется у пациенток, в анамнезе которых присутствуют операции и инвазивные манипуляции на цервикальном канале, повлекшие за собой образование рубца. Последний состоит из соединительнотканных элементов, которые не выдерживают повышения нагрузки при давлении плода на шейку матки. По этой же причине возможна травматическая истмико-цервикальная недостаточность у женщин с разрывами в анамнезе. ИЦН данного вида проявляется преимущественно во 2-3 триместре, когда вес беременной матки стремительно повышается.
• Функциональная . Обычно такая истмико-цервикальная недостаточность провоцируется расстройством гормонального фона, вызывается гиперандрогенией или недостаточной продукцией прогестерона. Данная форма нередко возникает после 11 недели эмбриогенеза, что обусловлено началом функционирования желез внутренней секреции у плода. Эндокринные органы ребенка продуцируют андрогены, которые в совокупности с веществами, синтезирующимися в организме женщины, приводят к ослаблению мышечного тонуса и преждевременному открытию шеечного канала.

Симптомы истмико-цервикальной недостаточности

Клинически истмико-цервикальная недостаточность, как правило, никак не проявляется. При наличии симптомов признаки патологии зависят от срока, на котором возникли изменения. В первом триместре об истмико-цервикальной недостаточности может свидетельствовать кровомазание, не сопровождающееся болью, в редких случаях сочетающееся с незначительным дискомфортом. На поздних этапах (после 18-20 недель эмбриогенеза) ИЦН приводит к гибели плода и, соответственно, выкидышу. Возникает кровомазание, возможен дискомфорт в пояснице, животе.

Особенность истмико-цервикальной недостаточности заключается в том, что даже при своевременном посещении акушера-гинеколога из-за отсутствия явной симптоматики выявить патологические изменения непросто. Обусловлено это тем, что рутинно в ходе каждой консультации объективный гинекологический осмотр не осуществляется, чтобы уменьшить вероятность занесения патогенной микрофлоры. Однако даже в ходе гинекологического исследования заподозрить проявления истмико-цервикальной недостаточности удается не всегда. Поводом для проведения инструментальной диагностики может послужить чрезмерное размягчение или уменьшение длины шейки. Именно эти симптомы зачастую указывают на начавшуюся истмико-цервикальную недостаточность.

Диагностика истмико-цервикальной недостаточности

УЗ-сканирование – самый информативный метод в выявлении истмико-цервикальной недостаточности. Признаком патологии является укорочение шейки матки. В норме данный показатель варьирует и зависит от этапа эмбриогенеза: до 6 месяцев беременности он составляет 3,5-4,5 см, на поздних сроках – 3-3,5 см. При истмико-цервикальной недостаточности указанные параметры изменяются в меньшую сторону. Об угрозе прерывания или преждевременного появления младенца на свет свидетельствует укорочение канала до 25 мм.

V-образное открытие шейки – характерный признак истмико-цервикальной недостаточности, который наблюдается как у рожавших, так и у нерожавших пациенток. Обнаружить такой симптом удается при проведении ультразвукового мониторинга. Иногда для подтверждения диагноза во время сканирования выполняется проба с повышением нагрузки – больную просят покашлять или немного давят на дно маточной полости. У рожавших пациенток истмико-цервикальная недостаточность иногда сопровождается увеличением просвета шейки на всем протяжении. Если женщина относится к группе риска или имеет косвенные признаки ИЦН, проводить мониторинг следует дважды в месяц.

Лечение истмико-цервикальной недостаточности

При истмико-цервикальной недостаточности показан полный покой. Важно оградить беременную женщину от негативных факторов: стрессов, вредных условий труда, интенсивных физических нагрузок. Вопрос об условиях последующего ведения беременности решает акушер-гинеколог с учетом состояния пациентки и выраженности патологических изменений. Консервативная помощь при истмико-цервикальной недостаточности предполагает установку во влагалище кольца Мейера, которое уменьшает давление плода на шейку матки. Процедуру рекомендуется проводить в период эмбриогенеза 28 недель и более при незначительном открытии зева.

Хирургическое вмешательство при истмико-цервикальной недостаточности позволяет с большой вероятностью доносить младенца до нужного срока. Манипуляция предполагает наложение на шейку шва, предупреждающего ее преждевременное открытие. Операция осуществляется под наркозом, для ее выполнения необходимы следующие условия: признаки целостности плодных оболочек и жизнедеятельности плода, срок беременности до 28 недель, отсутствие патологических выделений и инфекционных процессов со стороны половых органов. Швы и пессарий при истмико-цервикальной недостаточности удаляют по достижении периода эмбриогенеза 37 недель, а также в случае наступления родов, вскрытия плодного пузыря, формирования свища или возникновения кровомазания.

В ходе консервативной терапии и в послеоперационном периоде пациенткам с истмико-цервикальной недостаточностью назначаются антибактериальные препараты, позволяющие предупредить развитие инфекции. Также показано использование спазмолитиков, при гипертонусе матки – токолитиков. При функциональной форме истмико-цервикальной недостаточности дополнительно могут применяться гормональные средства. Родоразрешение возможно через естественные половые пути.

Прогноз и профилактика истмико-цервикальной недостаточности

При истмико-цервикальной недостаточности женщина может доносить малыша до предполагаемой даты родов. Из-за слабого мышечного сфинктера увеличивается риск стремительных родов , при наличии вероятности развития данного состояния беременных госпитализируют в акушерское отделение. Профилактика истмико-цервикальной недостаточности предполагает своевременное обследование и лечение выявленных заболеваний (особенно гормональных) еще на этапе планирования зачатия. После оплодотворения пациентка должна нормализовать режим труда и отдыха. Важно исключить стрессовые факторы, тяжелую работу. Специалистам следует внимательно следить за состоянием женщины и как можно раньше определить, входит ли она в группу риска по развитию ИЦН.

Невынашивание беременности и остаются важной проблемой современного акушерства и перинатологии. Актуальность определяется ее социальной и медицинской значимостью. Частота невынашивания беременности составляет 10-25 % от всех беременностей . В основных положениях FIGO 2015 г. по преодолению сверхранних и ранних говорится о том, что за последние 40 лет частота преждевременных родов не уменьшается, а прослеживается тенденция к увеличению невынашивания беременности за счет роста числа неразвивающихся беременностей . Недоношенность служит основной причиной смертности среди новорожденных. На долю недоношенных детей приходится свыше 50 % мертворождений, перинатальная заболеваемость и смертность достигает 75-80 % .

Истмико-цервикальная недостаточность - ИЦН (лат. insufficientia isthmicocervicalis; анат. isthmus "перешеек матки" + cervix "шейка матки") - патологическое состояние перешейка и шейки матки во время беременности, при котором они не способны противостоять внутриматочному давлению и удерживать увеличивающийся плод в полости матки до своевременных родов. Частота ИЦН колеблется от 7,2 до 13,5 %, и относительный риск этой патологии возрастает с увеличением количества индуцированных родов . В структуре привычной потери беременности на долю ИЦН во II триместре беременности приходится 40 %, а в III триместре ИЦН встречается в каждом третьем случае . Различают органическую и функциональную ИЦН. Органическая, или вторичная, или посттравматическая ИЦН, возникает в результате предшествующих выскабливаний матки, сопровождавшихся механическим расширением цервикального канала, а также патологических родов, в том числе с применением малых акушерских операций (вакуум-экстракция плода, наложение акушерских щипцов), приводящих к разрывам шейки матки. Функциональная ИЦН является результатом изменения пропорционального соотношения между мышечной и соединительной тканью и, как следствие этого, патологических реакций шейки матки на нейроциркуляторные раздражители.

Механизм прерывания беременности при ИЦН не зависит от ее типа и заключается в том, что в связи с укорочением шейки, ее размягчением, зиянием внутреннего зева и цервикального канала плодное яйцо не имеет физиологической опоры в нижнем сегменте. При увеличении внутриматочного давления на область функционально недостаточного нижнего сегмента матки и внутреннего зева происходит выпячивание плодных оболочек в канал шейки, они инфицируются и вскрываются.

Постановка точного диагноза ИЦН возможна только во время беременности, так как при этом имеются условия функциональной оценки состояния шейки и истмуса.

Беременность в случаях ИЦН обычно протекает без симптомов угрозы прерывания. Жалоб беременная не предъявляет, отмечается нормальный тонус матки при пальпации. При осмотре шейки матки в зеркалах виден зияющий наружный зев шейки матки с вялыми краями, возможно пролабирование плодного пузыря. При бимануальном влагалищном исследовании определяется укорочение и размягчение шейки матки, шеечный канал пропускает палец за область внутреннего зева. Для диагностики ИЦН акушерами-гинекологами используются системы балльных оценок состояния шейки матки .

В последние годы в качестве мониторинга за состоянием шейки матки применяется трансвагинальное эхографическое исследование. Несмотря на широкое использование эхографии в диагностике аномалий развития плода и другой патологии беременности, до сих пор отсутствуют четко регламентированные критерии для постановки диагноза ИЦН.

По данным А.Д. Липман , следует учитывать следующие критерии: длина шейки матки, равная 30 мм, является критической у перво- и повторнобеременных при сроке гестации менее 20 нед и требует интенсивного наблюдения за женщиной с отнесением ее в группу риска. Длина шейки 20 мм и менее является абсолютным критерием ИЦН и требует интенсивного лечения. У многорожавших женщин на ИЦН указывает укорочение шейки матки в 17-20 нед до 29 мм. У женщин с многоплодной беременностью до 28 нед беременности нижнюю границу нормы составляет длина шейки матки 37 мм у первобеременных и 45 мм - у повторнобеременных.

По мнению Л.Б. Маркина, А.А. Корытко , отношение длины шейки к диаметру шейки матки на уровне внутреннего зева менее 1,16 является критерием ИЦН при норме, равной 1,53.

А.И. Стрижаков и соавт. считают, что характеристикой ИЦН является V-образная деформация внутреннего зева с пролабированием плодного пузыря.

По данным С.Л. Воскресенского , изменения эхоструктуры шейки матки (мелкие жидкостные включения и гиперэхогенные линейные эхосигналы) свидетельствуют о гемодинамических изменениях в сосудах шейки матки и могут являться начальными признаками недостаточности шейки матки.

Согласно данным Fetal Medicine Foundation (Фонд Медицины Плода) , длина цервикального канала при трансвагинальном исследовании в 22-24 нед беременности в норме имеет среднее значение 36 мм (рис. 1). Риск спонтанного прерывания беременности обратно пропорционален длине шейки матки и экспоненциально возрастает, когда длина цервикального канала менее 15 мм. При многоплодных беременностях пороговым значением для экспоненциального увеличения риска является длина шейки матки 25 мм. Дилатация внутреннего зева, проявляющаяся при УЗИ появлением воронки в этой области, есть не что иное, как эхографический критерий, отражающий процесс укорочения шейки матки, который впоследствии и приводит к преждевременным родам (рис. 2).

Рис. 1.

Рис. 2.

По рекомендациям конгресса FIGO 2012 г., а затем и резолюции Экспертного совета в рамках 16-го Всемирного конгресса по вопросам репродукции человека 2015 г. показано использование вагинального прогестерона для профилактики преждевременных родов при одноплодной беременности при длине шейки матки 25 мм и менее при трансвагинальной эхографии при сроке гестации 19-24 нед .

Согласно рекомендациям FIGO 2015 г. , длина цервикального канала при трансвагинальной ультразвуковой цервикометрии 35 мм и менее свидетельствует об угрозе преждевременных родов, 25 мм и менее - о высоком риске непосредственно преждевременных родов. Расширение внутреннего зева до 5 мм и более, особенно до 10 мм, также говорит о высоком риске преждевременных родов.

Нами было проведено собственное исследование с целью провести сравнительный анализ данных, полученных при бимануальном влагалищном исследовании и трансвагинальной эхографии шейки матки у беременных женщин с подозрением на ИЦН.

Материал и методы

В проспективном анализе участвовали 103 беременных, поступивших в стационар. Критериями отбора беременных для исследования были: одноплодная беременность, отсутствие регулярной родовой деятельности и излития околоплодных вод, отсутствие пролабирования плодного пузыря. Трансвагинальная эхография проводилась в течение 30 минут после вагинального обследования беременной на кресле акушером-гинекологом.

Ультразвуковые исследования проводились на аппарате SonoAce- 9900 (компании Samsung Medison) трансабдоминальным датчиком 3,5-6 МГц и трансвагинальным датчиком 4,5-7,5 МГц. Вначале, при трансабдоминальной эхографии, оценивались фетометрические показатели, отсутствие врожденных пороков развития и маркеров хромосомных аномалий, отсутствие предлежания плаценты, признаков отслойки плаценты и пролабирования плодного пузыря. Затем проводилось измерение длины шейки матки трансвагинальным датчиком по следующей методике :

• женщина опорожняет мочевой пузырь и укладывается на спину, при этом ноги должны быть согнуты в коленях;
• ультразвуковой датчик вводится во влагалище и располагается в переднем своде (нужно стараться избегать чрезмерного давления на шейку матки, которое может приводить к искусственному увеличению ее длины);
• на экране должно отображаться сагиттальное сечение шейки матки, и эхогенная слизистая эндоцервикса используется как ориентир настоящего месторасположения внутреннего зева, таким образом, удается избегать ошибочного измерения нижнего маточного сегмента;
• использовать калиперы для измерения линейного расстояния между треугольной областью, повышенной эхогенности наружного зева и V-образной выемкой в области внутреннего зева;
• каждое измерение должно проводиться с перерывом в 2-3 мин. В 1 % случаев длина шейки матки может меняться из-за маточных сокращений, и в этих случаях документируется наименьшее значение длины цервикального канала.

Измерение длины шейки матки трансвагинальным методом обладает высокой воспроизводимостью, и в 95 % случаев разница между двумя измерениями, выполненными одним и тем же специалистом или двумя разными, составляет 4 мм и менее.

Статистическая обработка полученного материала проводилась с помощью пакета STATISTICA 6.0. В случаях распределения, отличного от нормального, результаты исследования представляли в виде Ме (25,75 %), где Ме - медиана, а 25,75 % - верхняя и нижняя квартили. Во всех случаях критический уровень значимости р принимали равным 0,05.

Результаты и обсуждение

Средний срок беременности составил 26 нед 2 дня (23 нед 1 день; 30 нед 2 дня). Средняя длина шейки матки при бимануальном исследовании была достоверно ниже (р

Диагноз ИЦН после бимануального исследования был поставлен в 13 случаях. Лишь в 3 случаях он был подтвержден при трансвагинальной эхографии шейки матки. Гипердиагностика ИЦН отмечалась в 10 случаях после влагалищного исследования. Однако в 14 случаях при трансвагинальной эхографии диагноз ИЦН был поставлен, несмотря на нормальную длину и консистенцию шейки матки при влагалищном исследовании.

У 28 беременных помимо трансвагинального эхографического измерения длины шейки матки была проведена трансабдоминальная цервикометрия. В 6 случаях измерить длину шейки матки и оценить состояние внутреннего зева при трансабдоминальном исследовании не удалось из-за низкого положения головы плода, отсутствия наполнения мочевого пузыря, особенностей подкожно-жировой клетчатки.

Заключение

Трансвагинальная эхография в диагностике ИЦН обладает 100%-ной чувствительностью и 80%-ной специфичностью . При трансабдоминальной эхографии измеренная длина шейки матки может не соответствовать истинной в большинстве случаев, особенно при укороченной шейке матки. Более того, для успешной визуализации требуется наполненный мочевой пузырь женщины, который, сдавливая ее, увеличивает длину шейки матки в среднем на 5 мм.

При проведении плановых ультразвуковых исследований плода, согласно протоколу, в 18-22 нед беременности необходима трансвагинальная эхографическая оценка состояния шейки матки для формирования группы риска по развитию ИЦН и профилактике преждевременных родов.

У женщин группы риска по формированию ИЦН необходим динамический контроль за состоянием шейки матки с применением трансвагинальной цервикометрии, так как бимануальное влагалищное исследование обладает высоким субъективизмом, а повторные исследования могут привести к повышению возбудимости и сократительной активности матки.

Несмотря на то, что эффективность и достоверность оценки шейки матки с помощью трансвагинальной эхографии уже давно является неоспоримой, критерии для постановки диагноза ИЦН постоянно корректируются.

Литература

1. Рекомендации Международной федерации акушеровгинекологов (FIGO) 2015 года. Совершенствование практических подходов в акушерстве и фетальной медицине. Информационный бюллетень / Под ред. Радзинского В.Е. М.: редакция журнала Status Praesens. 2015. 8 с.
2. Профилактика невынашивания и преждевременных родов в современном мире. Резолюция Экспертного совета в рамках 16-го Всемирного конгресса по вопросам репродукции человека (Берлин, 18-21 марта 2015 года) Информационный бюллетень. М.: редакция журнала Status Praesens. 2015. 4 с.
3. Журавлев А.Ю., Дородейко В.Г. Применение разгружающего акушерского пессария в лечении и профилактике невынашивания при истмико-цервикальной недостаточности // Охрана материнства и детства. 2000. № 1. С. 24-35.
4. Сидорова И.С., Кулаков В.И., Макаров И.О. Руководство по акушерству. М.: Медицина, 2006. С. 331-335.
5. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. М.: Триада-Х, 2002. С. 304.
6. Липман А.Д. Ультразвуковые критерии истмикоцервикальной недостаточности // Акушерство и гинекология. 1996. № 4. С. 5-7.
7. Маркин Л.Б., Корытко А.А. 1-й съезд Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине: тезисы докладов, Москва, 1991. С. 37.
8. Стрижаков А.И., Бунин А.Т., Медведев М.В. Ультразвуковая диагностика в акушерской клинике. М., Медицина, 1991. С. 23-31.
9. Воскресенский С.Л. Возможности ультразвукового исследования в диагностике невынашивания беременности// Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. 1993. № 3. С. 118-119.
10. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / Под редакцией Кулакова В.И., Прилепской В.Н., Радзинского В.Е. М.: ГОЭТАР-Медиа, 2007. С. 133-137.

И перинатологии ФПО

Зав. кафедрой: д. м.н., проф.

Преподаватель: асс.

Доклад

На тему: «Хирургическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности»

Подготовил: студент V курса, группы № 21

II медицинского факультета

специальность: «Педиатрия»

Луганск 2011

Несмотря на существенный прогресс, достигнутый за последние десятилетия в области акушерства и гинекологии, проблема невынашивания беременности по-прежнему остается актуальной. Преждевременные роды являются одной из основных причин неонатальной заболеваемости и смертности. Причины невынашивания беременности сложны и многообразны. При этом основной из них является истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН), на долю которой приходится 30-40% всех поздних абортов и преждевременных родов.

При не эффективной консервативной терапии, необходима хирургическая коррекция ИЦН, которая наиболее эффективна на ранних сроках беременности, когда отсутствует значительное укорочение и раскрытие шейки матки, а также риск инфицирования плода.

Согласно приложению к приказу МОЗ № 000 от 01.01.2001г., лечение истмико-цервикальной недостаточности заключается в наложении профилактического или лечебного (неотложного) шва (серкляжа) на шейку матки.

Общие условия применения шва:

Живой плод без видимых пороков развития;

Целый плодный пузырь;

Отсутствие признаков хорионамнионита;

Отсутствие родовой деятельности и / или кровотечения;

Первый или второй степени чистоты влагалища.

Профилактический шов на шейку матки.

Показан женщинам группы высокого риска, которые имели в анамнезе два и более самопроизвольных выкидыша или преждевременные роды во втором триместре беременности. Проводится в срокенедель беременности при наличии вышеуказанных условий.

Терапевтический шов на шейку матки

Показан женщинам группы риска по УЗИ данным:

Короткая шейка (менее 2,5 см) без клиновидной трансформации цервикального канала;

Короткая шейка в сочетании с прогрессирующей в динамике клиновидной трансформацией цервикального канала;

Короткая шейка в сочетании с прогрессирующей в динамике клиновидной трансформацией цервикального канала на 40% и более при однократном исследовании.

Ургентный или лечебный шов на шейку матки предлагают женщинам с момента установления диагноза. Проводится в сроке до 22 недель.

Противопоказания к хирургической коррекции ИЦН:

1. Заболевания и патологические состояния, являющиеся противопоказанием к пролангированию беременности.

2. Кровотечения во время беременности.

3. Повышенный тонус матки, не поддающийся лечению.

4. ВПР плода.

5. Острые воспалительные заболевания органов малого таза – 3-4 степень чистоты влагалищного содержимого.

Подготовка к операции:

1. Микробиологическое исследование отделяемого влагалища и канала шейки матки.

2. Токолитическая терапия по показаниям.

Методы обезболивания:

1. Премедикация: атропина сульфат в дозе 0,3-0,6 мг и мидозолам в дозе 2,5 мг внутримышечно.

2. Кетамин по 1-3 мг/кг массы тела внутривенно или 4-8 мг/кг массы тела внутримышечно.

3. Пропофол в дозе 40 мг каждые 10 с внутривенно до появления клинических признаков анастезии. Средняя доза – 1,5-2,5 мг/кг массы тела.

Успех хирургического лечения ИЦН зависит от целого ряда условий:

1. Строгого обоснования показаний к оперативному вмешательству.

2. Правильного выбора метода операции.

3. Профилактики повышенной возбудимости и сократительной деятельности матки.

4. Отсутсвия патогенной микрофлоры во влагалище.

5. Качества используемого материала (шелк, лавсан, мерсилен).

Эффективность хирургического лечения ИЦН и вынашивание беременности составляют 85-95%.

В настоящее время разработаны различные методы оперативного лечения ИЦН. Исследования подтверждают, что этот метод малотравматичен, результативен и не оказывает отрицательного воздействие на здоровье матери плода.

Наиболее распространенными методиками хирургической коррекции ИЦН являются:

1. Наложение на шейку матки циркулярного шва.

2. Сужение внутреннего зева по Мак Дональду (MC Donald), Широдкару(Shirodkar), Любимовой, Михайленко, Сидельниковой.

3. Зашивание маточного отверстия по Сценди (Sreridi).

4. Создание дупликатуры тканей шейки матки по Ореховой и Каримовой.

Основными методами оперативного лечения являются механическое сужение функционально и (или) анатомически неполноценного внутреннего зева шейки матки и зашивание наружного зева шейки матки нерассасывающимся шовным материалом. Операции, устраняющие неполноценность внутреннего зева шейки матки, более физиологичны, т. к. после операций остается дренажное отверстие для оттока выделений из матки.

Наиболее приемлимым методом в настоящее время является:

Метод зашивания шейки матки круговым кисетным швом по Мак Дональду (1957). Техника операции: на границе перехода слизистой оболочки переднего свода влагалища на шейку матки накладывается кисетный шов из прочного материала (лавсан, шелк, марсилен) с проведением иглы глубоко через ткани, концы нитей завязывают узлом в переднем своде влагалища. Оставляют длинные концы лигатур, чтобы их было легко обнаружить перед родами и без труда удалить.

Возможно также использование и других методик коррекции ИЦН:

Наложение П-образных швов на шейку матки по методу Любимовой и Мамедалиевой (1981). Данная методика является методом выбора при пролабировании плодного пузыря (предварительно плодный пузырь направляют в полость матки тампоном). Техника операции: на границе перехода слизистой оболочки переднего свода влагалища, отступая 0,5 см от средней линии справа, шейку матки прокалывают иглой с лавсановой нитью через всю толщу, произведя выкол в задней части свода влагалища. Конец нити переводят в левую латеральную часть свода влагалища, иглой прокалывают слизистую оболочку и часть толщи матки, делая вкол на 0,5 см слева от средней линии. Конец второй лавсановой нити переводят в правую латеральную часть свода влагалища, затем прокалывают слизистую оболочку и часть толщи матки с выколом в передней части свода влагалища. На 2-3 ч оставляют тампон.

Серкеляж по Широдкару(1956) – однорядный шов, накладываемый по окружности шейки матки на уровне внутреннего отверстия канала шейки матки после смещения мочевого пузыря вперед, а прямой кишки назад. Шов затягивают спереди и сзади и закрывают разрезы слизистой оболочки.

Зашивание шейки матки по методу Сидельниковой (при грубых разрывах шейки матки с одной или с двух сторон). Техника операции: первый кисетный шов накладывают по методу Мак-Дональда, чуть выше разрыва шейки матки. Второй кисетный шов проводят следующим образом: ниже первого на 1, 5 см через толщу стенки шейки матки от одного края разрыва до другого циркулярно, по сферической окружности проводят нить. Один конец нити вкалывают внутри шейки матки в заднюю губу и, подхватив боковую стенку шейки матки, выкол делают в передней части свода влагалища, закручивая как улитку разорванную боковую переднюю губу шейки матки, выводя в переднюю часть свода влагалища. Нити связывают.

Метод Сценди : после иссечения слизистой оболочки вокруг наружного зева шейки матки переднюю и заднюю губу шейки матки сшивают между собой отдельными кетгутовыми или шелковыми швами. При зашивании наружного зева в полости матки образуется замкнутое пространство, что весьма неблагоприятно при наличии в матке скрытой инфекции. Операция по Сценди не эффективна при деформации шейки матки и пролабировании плодного пузыря; ее не целесообразно проводить при эрозии шейки матки, подозрении на скрытую инфекцию и обильном количестве слизи в канале шейки матки. Метод Сценди привлекает своей простотой, и есть основания полагать, что он найдет широкое распространение.

Осложнения:

1. Самопроизвольное прерывание беременности.

2. Кровотечение.

3. Разрыв амниотических оболочек.

4. Некроз, прорезывание ткани шейки матки нитями.

5. Образование пролежней, свищей.

6. Хориоамнионит, сепсис.

7. Круговой отрыв шейки матки (при начале родовой деятельности и наличии швов).

Особенности ведения послеоперационного периода:

1. Вставать и ходить разрешают сразу после операции.

2. Обработка влагалища и шейки матки 3% раствором перикиси водорода , хлоргексидином (в первые 3-5 сут).

3. С лечебнопрофилактической целью назначают следующие лекарственные средства:

ü Спазмолитики

ü В-адреномиметики

ü Антибактериальная терапия

Выписку из стационара осуществляют на 5-7 сутки.

В амбулаторных условиях осмотр шейки матки проводится каждые 2 нед.

Швы с матки снимают в 37-38 нед беременности.

Вывод

Для эффективной профилактики преждевременного прерывания беременности необходима ранняя диагностика данной патологии в женской консультации, что даст возможность своевременно начать хирургическое лечение. Наложение циркулярного подслизистого шва на шейку матки является эффективным методом коррекции ИЦН.

Список использованной литературы:

1. Акушерство: Национальное руководство. Под ред. , .

2. Айламазян: Учебник для медицинских вузов 4-е издание., доп./. – СПб.: СпецЛит, 2003. – 582 с.:ил.

3. , и Розовский выкидыш, с. 136, М., 2001.

5. Сидельникова потеря беременности. – М.: Триада-Х, 200с.

6. Уилис оперативной гинекологии. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицинская литература, 2004. – 540 с.

Истмико-цервикальная недостаточность является одной из причин невынашивания беременности. На ее долю приходится 30–40% всех поздних самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов.

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) – это недостаточность или несостоятельность перешейка и шейки матки, при которой она укорачивается, размягчается и приоткрывается, что может привести к самопроизвольному выкидышу. При нормально протекающей беременности шейка матки играет роль мышечного кольца, удерживающего плод и не дающего ему раньше срока покинуть полость матки. По мере прогрессирования беременности происходит рост плода, увеличивается количество околоплодных вод, и это приводит к повышению внутриматочного давления. При истмико-цервикальной недостаточности шейка матки не способна справиться с такой нагрузкой, при этом оболочки плодного пузыря выпячиваются в канал шейки матки, инфицируются микробами, после чего вскрываются, и беременность прерывается раньше положенного срока. Очень часто выкидыш происходит во втором триместре беременности (после 12 недель).

Симптомы ИЦН очень скудны, так как в основе заболевания лежит раскрытие шейки матки, которое протекает без болевых ощущений и кровотечения. Беременную могут беспокоить чувство тяжести внизу живота, учащенное мочеиспускание, обильные слизистые выделения из половых путей. Поэтому очень важно вовремя сообщить о данных симптомах врачу акушеру-гинекологу, ведущему беременность.

ИЦН: причины возникновения

По причине возникновения выделяют органическую и функциональную истмико-цервикальную недостаточность.

Органическая ИЦН возникает после перенесенных абортов, выскабливаний полости матки. Во время этих операций происходит расширение канала шейки матки специальным инструментом, в результате чего может произойти травматизация шейки матки. К органической ИЦН также могут привести разрывы шейки матки во время предыдущих родов. При плохом заживлении швов на месте разрывов образуется рубцовая ткань, которая не может обеспечить полноценное закрытие шейки матки в следующую беременность.

Функциональная ИЦН наблюдается при гиперандрогении (повышенной выработке мужских половых гормонов). Под действием андрогенов происходит размягчение и укорочение шейки матки. Еще одной причиной формирования функциональной ИЦН является недостаточная функция яичников, а именно, дефицит прогестерона (гормона, поддерживающего беременность). Пороки развития матки, крупный плод (вес более 4 кг), многоплодная беременность также способствуют возникновению функциональной ИЦН.

ИЦН: диагностика заболевания

До беременности данное заболевание выявляется лишь в тех случаях, когда имеются грубые рубцы или деформации на шейке матки.

Чаще всего истмико-цервикальная недостаточность впервые диагностируется после самопроизвольного прерывания первой беременности. Методом выявления ИЦН является влагалищное исследование. В норме во время беременности шейка матки длинная (до 4 см), плотная, отклонена кзади и ее наружное отверстие (наружный зев) закрыто. При ИЦН наблюдается укорочение шейки матки, ее размягчение, а также раскрытие наружного и внутреннего зева. При выраженной ИЦН при осмотре шейки матки в зеркалах могут быть обнаружены свисающие оболочки плодного пузыря. Состояние шейки матки также можно оценить при ультразвуковом исследовании. С помощью ультразвукового датчика, который врач вводит во влагалище, проводится измерение длины шейки матки и оценивается состояние внутреннего зева. Длина шейки матки, равная 3 см, требует проведения дополнительного ультразвукового исследования в динамике. А если длина шейки матки составляет
2 см, то это является абсолютным признаком истмико-цервикальной недостаточности и требует соответствующей хирургической коррекции.

Истмико-цервикальная недостаточность: лечение

Беременной женщине рекомендуется ограничить физические и психо-эмоциональные нагрузки, воздерживаться от половой жизни на протяжении всего периода беременности, а также не заниматься спортом. В некоторых ситуациях показано назначение препаратов, снижающих тонус матки (токолитиков). Если причиной функциональной ИЦН явились гормональные нарушения, проводят их коррекцию, назначая гормональные препараты.

Выделяют два метода лечения ИЦН: консервативный (нехирургический) и хирургический.

Нехирургический метод лечения имеет ряд преимуществ по сравнению с хирургическим. Метод бескровен, прост и безопасен для матери и плода. Его можно применять в амбулаторных условиях на любом сроке беременности (до 36 недель). Данный способ используют при незначительных изменениях со стороны шейки матки.

Нехирургическая коррекция ИЦН проводится с помощью пессария – акушерского кольца (это конструкция особой анатомической формы с замыкающим кольцом для шейки матки). Пессарий надевается на шейку матки, за счет чего уменьшается нагрузка и перераспределяется давление на шейку матки, т.е. он исполняет роль своеобразного бандажа. Методика постановки пессария проста, не требует обезболивания и хорошо переносится беременной. При применении этого метода пациентка застрахована от технических погрешностей, которые могут наблюдаться при хирургическом лечении.

После процедуры установки беременная женщина должна находиться под динамическим наблюдением врача. Каждые 3–4 недели берутся мазки из влагалища на флору, оценивается состояние шейки матки с помощью УЗИ. Пессарий удаляют в 37–38 недель беременности. Извлечение происходит легко и безболезненно. В случае появления кровянистых выделений или при развитии родовой деятельности пессарий удаляют досрочно.

В настоящее время разработаны различные методы оперативного лечения ИЦН.

При грубых анатомических изменениях шейки матки, обусловленных старыми разрывами (если это единственная причина невынашивания), необходимо оперативное лечение вне беременности (пластика шейки матки). Через год после проведения операции женщина может планировать беременность.

Показаниями к операции во время беременности являются наличие в анамнезе самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов, а также прогрессирующая недостаточность шейки матки: ее дряблость, укорочение, увеличение зияния наружного зева или всего канала шейки матки. Хирургическую коррекцию ИЦН не проводят при наличии заболеваний, при которых беременность противопоказана (тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, печени и др.); при выявленных пороках развития плода; при повторяющихся кровянистых выделениях из половых путей.

В большинстве случаев при ИЦН полость матки инфицирована микробами из-за нарушения запирательной функции шейки матки. Поэтому перед хирургической коррекцией шейки матки обязательно проводят исследование мазка из влагалища на флору, а также бактериологический посев или исследование отделяемого половых путей методом ПЦР. При наличии инфекции или патогенной флоры назначают лечение.

Хирургический метод лечения заключается в наложении на шейку матки швов из специального материала. С их помощью предотвращается дальнейшее раскрытие шейки матки, в результате она способна справиться с растущей нагрузкой. Оптимальным сроком для наложения шва является 13–17-я недели беременности, однако время проведения операции определяется индивидуально, в зависимости от времени возникновения и клинических проявлений ИЦН. С увеличением срока беременности из-за несостоятельности шейки матки происходит опускание и провисание плодного пузыря. Это приводит к тому, что его нижняя часть инфицируется микробами, которые находятся во влагалище, что может привести к преждевременному разрыву плодного пузыря и излитию вод. Кроме того, за счет давления плодного пузыря происходит еще большее расширение цервикального канала. Таким образом, оперативное вмешательство в более поздние сроки беременности менее эффективно.

Наложение швов на шейку матки происходит в стационаре под внутривенным наркозом. При этом используют препараты, оказывающие минимальное воздействие на плод. После наложения швов на шейку матки показано назначение лекарственных средств, снижающих тонус матки.

В некоторых случаях применяют антибактериальные препараты. В первые два дня после операции проводят обработку шейки матки и влагалища растворами антисептиков. Время пребывания в стационаре зависит от течения беременности и возможных осложнений. Обычно через 5–7 дней после операции беременная может быть выписана из стационара. В дальнейшем осуществляется амбулаторное наблюдение: каждые 2 недели производят осмотр шейки матки в зеркалах. По показаниям или раз в 2–3 месяца врач берет мазок на флору. Обычно швы снимаются в 37–38 недель беременности. Процедуру проводят в стационаре без обезболивания.

В течение 24 часов после снятия швов может начаться родовая деятельность. Если роды начинаются при «неснятых» швах, будущей маме необходимо как можно быстрее отправиться в ближайший роддом. В приемном покое нужно сразу сообщить персоналу, что у вас наложены швы на шейку матки. Швы снимают независимо от срока беременности, так как во время схваток они могут прорезаться и тем самым травмировать шейку матки.

Профилактика ИЦН

Если во время беременности вам поставили диагноз «истмико-цервикальная недостаточность», то при планировании следующей обязательно обратитесь в женскую консультацию. Акушер-гинеколог проведет обследования, по результатам которых назначит необходимое лечение.

Рекомендуется соблюдать интервал между беременностями не менее 2 лет. При наступлении беременности желательно как можно раньше встать на учет в женскую консультацию и выполнять все назначенные врачом рекомендации. Вовремя обратившись к врачу, вы обеспечите своему малышу благоприятные условия для дальнейшего роста и развития.

Если у вас выявлена истмико-цервикальная недостаточность, не стоит отчаиваться. Своевременная диагностика, правильно выбранная тактика ведения беременности, лечебно-охранительный режим, а также благоприятный психологический настрой позволит доносить до положенного срока и родить здорового малыша.

Возможно, вам будут интересны статьи

Размер: px

Начинать показ со страницы:

Транскрипт

1 ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ИЦН это безболезненная дилатация шейки матки при отсутствии маточных сокращений, приводящая к самопроизвольному прерыванию беременности. Чаще всего диагноз выставляется ретроспективно, поскольку быстрое и малоболезненное раскрытие шейки матки во 2 или 3 триместре заканчивается выкидышем или ранними преждевременными родами. Объективные критерии на ранних этапах отсутствуют. Чаще имеет место совокупность причинных факторов, приводящих к ИЦН. Механизм прерывания беременности при ИЦН Как правило, вследствие увеличения механической нагрузки на область несостоятельного внутреннего зева происходит пролабирование плодного пузыря в цервикальный канал с последующим инфицированием его оболочек ввиду контакта с флорой влагалища, разрывом плодных оболочек и излитием околоплодных вод. Классификация ИЦН По этиологии Функциональная (гипофункция яичников, гиперандрогения). Органическая (травматическая) аборты, прерывания беременности, травматичные роды, после кесарева сечения при полном раскрытии шейки матки, оперативные вмешательства на шейке матки. Врожденная (аномальное строение матки, гипоплазия). По форме шейки матки (сонографическая классификация) T-образный внутренний зев Y-образный внутренний зев V-образный внутренний зев U-образный внутренний зев наиболее неблагоприятные формы Группы риска развития ИЦН

2 Травмы шейки матки в анамнезе. Гиперандрогения. Пороки развития матки. Дисплазия соединительной ткани (ДСТ). Генитальный инфантилизм. Беременность, наступившая после индукции овуляции гонадотропинами. Многоплодная беременность. Повышенная нагрузка на шейку матки во время беременности (многоводие, крупный плод). Диагностика ИЦН Данные влагалищного исследования Длина шейки матки. Состояние цервикального канала. Расположение шейки матки по отношению к оси матки. Консистенция шейки матки, что можно определить только при влагалищном исследовании. Расположение предлежащей части. Данные УЗИ (трансвагинальная эхография «золотой стандарт») Длина шейки матки. Оценивается длина сомкнутой части укорочение ее до 25 мм требует более детального наблюдения и расширения показаний для коррекции. Укорочение шейки менее 20 мм является абсолютным показанием для коррекции шейки. Состояние цервикального канала. Состояние внутреннего зева и цервикального канала. У пациенток с открытием внутреннего зева оценивается его форма. Ультрасонографические критерии изменений шейки матки при осложненной ИЦН беременности (трансвагинальная методика) Длина шейки матки, равная 3 см, является критической у перво- и повторнобеременных при сроке беременности менее 20 недель и требует интенсивного наблюдения за женщиной с отнесением ее в группу риска. Длина шейки матки 2 см и менее является абсолютным критерием ИЦН и требует интенсивного лечения. У многорожавших

3 женщин на ИЦН указывает укорочение шейки матки в недель до 2,9 см. Ширина цервикального канала 1 см и более при сроках беременности до 21 недели свидетельствует о цервикальной недостаточности. Отношение длины к диаметру шейки матки на уровневнутреннего зева менее 1,6 является критерием ИЦН. Пролабирование плодного пузыря с деформацией внутреннего зева характерно для ИЦН. Наиболее неблагоприятной считается Vи U- образная форма. Изменение эхоструктуры шейки матки (мелкие жидкостные включения и яркие штриховые эхосигналы) свидетельствуют о гемодинамических изменениях в сосудах шейки матки и могут являться начальными признаками недостаточности шейки матки. При оценке информативности длины шейки матки необходимо учитывать способ ее измерения. Результаты трансабдоминального УЗИ достоверно отличаются от результатов трансвагинального и превышают их в среднем на 0,5 см. Оценка ИЦН Оценка ИЦН осуществляется по шкале Штембера и при сумме баллов 6-7 и более показана коррекция шейки матки. Методы коррекции ИЦН Консервативный метод (наложение акушерского пессария) Принципы и механизм действия пессария Замыкание шейки матки стенками центрального отверстия пессария. Формирование укороченной и частично открытой шейки матки. Уменьшение нагрузки на несостоятельную шейку вследствие перераспределения давления на тазовое дно. Физиологическая сакрализация шейки матки благодаря фиксации в смещенном кзади центральном отверстии пессария. Частичная передача внутриматочного давления на переднюю стенку матки вследствие вентрально-косого положения пессария и сакрализации шейки. Сохранение слизистой пробки и снижение половой активности позволяют уменьшить вероятность инфицирования.

4 Защита нижнего полюса плодного яйца благодаря совокупности действующих компонентов. Улучшение психоэмоционального состояния пациентки. Показания к применению акушерского пессария Истмико-цервикальная недостаточность, в том числе и для профилактики несостоятельности шва при хирургической коррекции ИЦН. Беременные, потенциально угрожаемые по невынашиванию. Женщины с поздними выкидышами и преждевременными родами в анамнезе, страдающие привычным невынашиванием. Наступление беременности после продолжительного бесплодия. Возрастные и юные беременные. Женщины с нарушениями функции яичников, страдающие генитальным инфантилизмом. Женщины с угрозой невынашивания текущей беременности в сочетании с прогрессирующими изменениями шейки матки. Пациентки с рубцовой деформацией шейки матки. Женщины с многоплодной беременностью. Женщины с угрозой прерывания настоящей беременности и измененными психоадаптационными реакциями в отношении завершения беременности. Как основной метод лечения цервикальной недостаточности акушерский разгружающий пессарий не следует использовать при выраженных степенях ИЦН (пролабировании плодного пузыря). Преимущества метода Простота и безопасность, возможность применения в амбулаторных условиях, в том числе и для профилактики несостоятельности шва. Возможность применения в сроках более недель. Не требуется анестезиологического пособия. Экономическая эффективность. Недостатки метода Невозможность применения метода при выраженной ИЦН Виды акушерских пессариев

5 При выборе размера разгружающего пессария отечественного производства учитывается размер верхней трети влагалища, диаметр шейки матки и наличие родов в анамнезе. Как правило, у первородящих используется пессарий 1 типа, а у повторнородящих пессарий 2-го типа. При выборе размера гибкого силиконового пессария с перфорациями тип ASQ (Арабин) учитывается ширина шейки матки (ей соответствует внутренний диаметр пессария), диаметр свода влагалища (наружный диаметр пессария) и анатомические особенности (высота пессария). Существуют 17 типов пассариев Арабин. Это мягкие, гибкие кольца, которые легко вводятся, не доставляют болевых ощущений пациентке и очень редко смещаются. В некоторых случаях после его снятия наблюдается небольшой отек, который проходит в течение нескольких дней и никак не отражается на процессе родов. Оперативный метод Трансабдоминальный серкляж (коррекция ИЦН абдоминальным доступом) Трансвагинальный серкляж Трансвагинальный серкляж выполняется в условиях стационара в асептических условиях с использованием спинальной анестезии. Накладывается циркулярный шов на шейку матки в модификации метода McDonald с использованием мерсиленовой ленты. Преимущество этого шовного материала в том, что это плоская широкая лента, которая хорошо располагается в тканях и не прорезывается. Противопоказания к хирургической и консервативной коррекции ИЦН Пороки развития плода, при которых пролонгирование беременности нецелесообразно. Подозрение на подтекание околоплодных вод. Обязательное использование современных тест-систем на подтекание вод при наличии подозрения, поскольку у пациенток с ИЦН часто наблюдаются слизистые выделения и их необходимо дифференцировать. Хориамнионит. Наложение швов может быть небезопасным для жизни пациентки. Регулярная родовая деятельность\выраженный тонус матки. Наложение швов может привести к прерыванию беременности, поэтому обязательна токолитическая терапия на этапе подготовки к хирургической коррекции.

6 Кровянистые выделения из половых путей в связи с отслойкой плаценты. Подозрение на несостоятельность рубца на матке. Состояния, при которых пролонгирование беременности нецелесообразно (тяжелая экстрагенитальная патология). Факторы, отрицательно влияющие на эффективность хирургической коррекции Поздние самопроизвольные выкидыши в анамнезе. ИЦН в анамнезе. Преждевременные роды в анамнезе. Длительная угроза прерывания беременности. Инфекция. При обнаружении патогенной флоры рекомендуется проведение санации до и после коррекции. Длина шейки матки по УЗИ перед наложением швов менее 20 мм. Воронкообразное расширение внутреннего зева по УЗИ более 9 мм. Недостатки хирургической коррекции Инвазивность метода. Необходимость анестезиологического пособия и осложнения, связанные с ним. Осложнения, связанные с методом (повреждение плодного пузыря, индукция родовой деятельности). Опасность наложения швов в сроки более недель из-за высокого риска осложнений. Риск прорезывания швов при начале родовой деятельности. Тактика ведения беременности при ИЦН Клиника ИЦН, УЗИ-маркеры, данные анамнеза бальная оценка ИЦН. На сроке недели устанавливается акушерский пессарий. На сроке до 23 недель определяется тип ИЦН (органический или функциональный). При органической ИЦН показана хирургическая коррекция, либо хирургическая коррекция совместно с наложением пессария (при выраженной степени ИЦН или многоплодной беременности). При функциональной ИЦН накладывается акушерский пессарий. После коррекции ИЦН проводится:

7 Бактериоскопическое исследование мазков (каждые 2-3 недели); УЗИ-контроль состояния шейки матки (каждые 2-3 недели); Токолитическая терапия (по показаниям). Досрочное снятие швов и удаление пессария проводится по показаниям при наличии родовой деятельности. Плановое снятие швов и удаление пессария проводится на сроке 37 недель. Ведение пациенток после постановки пессария Введение пессария. УЗИ-контроль состояния шейки матки и бактериоскопическое исследование мазков. При отсутствии патологии, пессарий удаляется в сроках 37 недель с последующей санацией половых путей. При наличии изменений по данным УЗИ До 20 недель госпитализация для наложения швов и пессария недели госпитализация с наложением швов и проведением токолитической терапии по показаниям. Более 23 недель госпитализация с проведением дополнительных методов лечения. При наличии изменений микрофлоры проводится санация на фоне пессария в течение суток. При положительном эффекте лечения, пессарий удаляется на сроке 37 недель. При отрицательном эффекте после 36 недель пессарий удаляется и проводится санация половых путей. На сроке до 36 недель пессарий удаляется, проводится санация половых путей с последующим введением пессария. Коррекция ИЦН абдоминальным доступом Впервые была проведена в 1965 году лапаротомическим доступом. На сегодняшний день серкляж проводится лапароскопически швы накладываются на уровне перешейка, что улучшает запирательную функцию. Этапы Вскрывается пузырно-маточная складка Мочевой пузырь смещается книзу Визуализируются бифуркации добавочных ветвей маточных артерий.

8 Медиальнее маточной артерии с каждой стороны создается «окно» путем диссекции широкой связки матки. Производится вкол через одно «окно», прошивается задняя порция шейки матки на уровне крестцово-маточных связок. Производится вкол через второе «окно». Концы нити завязываются кпереди от матки на двойные узлы. Перитонизация не проводится. Показания Отсутствие или резкое укорочение шейки матки с потерей беременности в анамнезе. Неудачные попытки наложения швов вагинальным доступом в анамнезе. Преимущества Коррекция может быть проведена той категории пациенток, которым невозможно осуществить коррекцию вагинальным доступом. Швы накладываются в области перешейка, что является более надежным. Недостатки Пациентка переносит две трансабдоминальные операции коррекцию и кесарево сечение, поскольку это единственный метод родоразрешения при лапароскопической коррекции ИЦН. Противопоказания Пролабирование или разрыв плодного пузыря Внутриматочная инфекция Влагалищное кровотечение Антенатальная гибель плода Родовая деятельность Общие противопоказания к лапароскопическому вмешательству % процедур лапароскопической коррекции ИЦН проводится во время беременности, остальные превентивно до наступления беременности. Это позволяет избежать оперативного вмешательства во время беременности и уменьшить кровопотерю. Превентивное наложение швов не мешает самопроизвольному наступлению беременности.

9 Швы могут удаляться во время кесарева сечения или оставляться для последующих беременностей. Во время беременности, швы могут быть удалены лапароскопически при необходимости. Вопросы по лекции 1. Пессарий это инородное тело, которое является прекрасным субстратом для развития патогенной сапрофитной флоры. Как быть в этой ситуации? Следуя рекомендациям, данным в сегодняшнем вебинаре, показания для антибактериальной терапии можно расширять при обнаружении патогенной флоры. 2. Как измерить свод влагалища для подбора акушерского пессария? Производители импортных пессариев предлагают специальные кольца для измерения свода влагалища. Также можно использовать данные пальпаторного исследования. 3. Как пессарий может сомкнуть внутренний зев? Сакрализация сомнительна, центральное отверстие не смещено кзади. Это непосредственно касается отечественного пессария. Отверстие располагается вентро-сакрально и на самом деле фиксирует шейку кзади. Он не смыкает внутренний зев, но важно, что позволяет сохранить длину и улучшить психо-эмоциональное состояние пациентки. 4. Рекомендуется проводить УЗ-контроль вагинально. А как быть с пессарием? Что касается мягкого пессария, то никаких проблем при исследовании не возникает. При жестком пессарии начинать можно с трансабдоминального исследования. При необходимости мы проводим и вагинальное. 5. Во время ЭКО часто проводится трансфер нескольких эмбрионов, может быть сразу проводить превентивный серкляж? Если бы говорим о коррекции шейки во время беременности, то при наступлении многоплодной беременности, расширяются показания для того или иного вида коррекции. Если речь идет о пациентках с дефектами шейки матки, то рекомендуется трансабдоминальный серкляж до трансфера.

ИЦН это безболезненная дилатация шейки матки при отсутствии маточных сокращений, приводящая к самопроизвольному прерыванию беременности. Чаще всего диагноз выставляется ретроспективно, поскольку быстрое

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ РАЗРЕШЕНО МИНЗДРАВОМ РБ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ регистрационный номер 14-0001 Метод профилактики и лечения невынашивания беременности у женщин с

Клиника и ведение родов в современных условиях Курцер М.А. За последние 10 лет количество родов увеличилось более чем в 2 раза. 62% из них это роженицы до 30 лет, 35% - от 30 до 39 лет и 2,5% - 40 лет

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра здравоохранения В. В. Колбанов 27 декабря 2005 г. Регистрационный 196-1203 ИЗМЕРЕНИЕ МЕХАНИЧЕСКОГО ИМПЕДАНСА ШЕЙКИ

Преждевременные роды могут начаться абсолютно на любом сроке. Но чем раньше врач определит вас в группу риска, тем больше шансов доносить беременность до 38 40 недель. На сегодняшний день своевременная

Перечень вопросов для устного собеседования по дисциплине «Акушерство и гинекология» по программе ординатуры «Акушерство и гинекология» Вопрос п/п Раздел 1. Акушерство 1 Анатомия и физиология репродуктивной

«Синдромом укороченной шейки матки» - «игра» на опережение Занько С.Н. Журавлёв А.Ю. Проф. Занько С.Н. Все права защищены. Полное или частичное копирование материалов запрещено. (Беларусь) Динамика перинатальной

Исходы беременности при консервативной и хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности. А.Ю. Журавлев С.Н. Занько Витебский государственный медицинский университет, Республика Беларусь Успехи

Современные подходы к ведению беременности Протокол ведения пациенток при физиологически протекающей беременности I триместр (1-13 недель гестации) 1. Первая явка в женскую консультацию (ЖК) Подтверждение

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова" Министерства здравоохранения

В.Н. Сидоренко, Л.С. Гуляева, Е.С. Гриц, Е.С. Алисионок, В.И. Коломиец, Е.Р. Капустина, Т.В. Неслуховская Исход индуцированных родов Белорусский государственный медицинский университет УЗ «6 ГКБ» г. Минска

Преждевременные роды Преждевременные роды это роды, наступившие на сроке 22-37 недель. Виды преждевременных родов Очень ранние преждевременные роды в 23-27 недель. Очень неблагоприятный исход для плода.

Вопросы дифференцированного зачета по итогам производственной практики по ПМ.02. Лечебная деятельность, раздел «Оказание гинекологической помощи» 1. Организация медицинской помощи женщинам с гинекологической

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ГУ «ДНЕПРОПЕТРОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ» КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ Индивидуальный план студента 4-го курса Стоматологического факультета Дисциплина «Акушерство»

Экзамен по МДК 02.03 Оказание акушерско-гинекологической помощи Специальность 31.02.01. Лечебное дело Экзамен проводится в форме собеседования по билету. Задание билета включает в себя теоретический вопрос,

Рождение ребенка является одним из наиболее важных процессов в жизни каждой женщины. Статистика за последние несколько лет говорит об учащении случаев родоразрешения путем проведения операции кесарево

Вопросы для подготовки сдачи зачета по производственной практике по акушерству для студентов 4 курса лечебного, педиатрического и медико-профилактического факультетов 1. Измерение диагональной коньюгаты.

Удивительный по своей природе женский организм в состоянии самостоятельно справиться с задачей рождения ребенка, без чьей либо помощи. Однако это касается тех случаев, когда речь идет о нормально протекающей

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения Российской Федерации "УТВЕРЖДАЮ" Директор ФГБУ "ФМИЦ

Вагинальные пессарии: за и против В рамках симпозиума, прошедшего при поддержке компании «Пенткрофт Фарма», были рассмотрены вопросы эффективности и безопасности применения вагинальных пессариев у беременных

Научный журнал «Студенческий форум» выпуск 3(3) БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ С РУБЦОМ НА МАТКЕ ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ Чернова Мария Олеговна студент Оренбургского государственного медицинского университета МЗ РФ,

Мало кто из женщин может похвастаться беременностью без «сюрпризов». Обострение хронических заболеваний, лишний вес, токсикоз, угроза преждевременных родов все эти и другие трудности подстерегают будущую

/ \ ОМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ., 1 Л " Кафедра акушерства и гинекологии 1 «УТВЕРЖДАЮ» ^ /5ав. каф. д.м.и. И.В. Савельева 30 августа 2018 г. ПОВОПРОСНАЯ ПРОГРАММА К ЗАЧЁТУ ДИСЦИПЛИНЫ

Титульный лист клинической истории родов Гродненский государственный медицинский университет Кафедра акушерства и гинекологии Заведующий кафедрой акушерства и гинекологии, д.м.н., профессор Л.В. Гутикова

НОВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ А.Ю.Журавлев, В.Г.Дородейко, Ю.В.Журавлев Витебский государственный медицинский университет, г. Витебск Изучено течение беременности и родов у пациенток с истмикоцервикальной

1. Целью изучения дисциплины является: овладение базовыми знаниями в акушерстве и гинекологии, умение на основании данных общего и акушерско-гинекологического анамнеза и общего обследования больной, беременной

Наряду с обострением материнского инстинкта, к концу беременности многие женщины испытывают тревогу за предстоящие роды. Это вполне объяснимо, так как появление на свет любимого и долгожданного малыша

К рождению нашего первого сыночка мы были полностью готовы, по крайней мере, нам так казалось. Совместное посещение школы будущих родителей, здоровое питание, аквааэробика дважды в неделю, четкое выполнение

ВОПРОСЫ К ГОСУДАРСТВЕННЫМУ ЭКЗАМЕНУ ПО АКУШЕРСТВУ И ГИНЕКОЛОГИИ для субординаторов терапевтов, хирургов, анестезиологов-реаниматологов ЛЕЧЕБНЫЙ ФАКУЛЬТЕТ 1. Структура родильного стационара. Перинатальные

ЧАСТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ «РЕАВИЗ» АННОТАЦИЯ РАБОЧЕЙ ПРОГРАММЫ ДИСЦИПЛИНЫ «АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ» Блок 1 Базовая часть Направление подготовки

Достоверность методов диагностики эктопической беременности Сичинава К.Г. Самарский Государственный Медицинский Университет, Самара, Россия Несмотря на современные успехи ранней диагностики и лечения внематочная

Внематочная (эктопическая) беременность (ВБ) - имплантация плодного яйца вне полости матки (например, в маточных трубах, шейке матки, яичниках, брюшной полости).ранняя диагностика и своевременное лечение

2 Роженица А, 24 лет, поступила в родильное отделение по поводу II срочных родов. Группа крови А(II) Rh(-). Положение плода продольное, предлежащая головка в полости малого таза. Сердцебиение плода ясное,

Новые методы лечения врастания плаценты в рубец на матке Проф. Курцер М.А. У каких пациенток встречается данное состояние? Врастание плаценты в рубец на матке с образованием маточной грыжи встречается

Российский Национальный Исследовательский Медицинский Университет им. Н.И. Пирогова Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБУЗ Центр Планирования Семьи и Репродукции города Москвы

Индивидуальный план учебного процесса студента 5 курса (кафедра акушерства и гинекологии) Дисциплина «Акушерство и гинекология» Десяток Группа Факультет Модуль II Патологическое акушерство Сроки обучения

1. Роль женской консультации в профилактике, диагностике гинекологических заболеваний. 2. Основные стадии развития плода. 3. Специализированная помощь в акушерском стационаре. 4. Функциональные методы

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ МЕТОД ОПРЕДЕЛЕНИЯ СОСТОЯНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ ПОСЛЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПЕССАРИЯ (Инструкция по применению) УЧРЕЖДЕНИЯ-РАЗРАБОТЧИКИ: Учреждение образования «Гомельский

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ Я УКРАЇНИ ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ЗБІРНИК ТЕЗ міжвузівської конференції молодих вчених та студентів МЕДИЦИНА ТРЕТЬОГО ТИСЯЧОЛІТТЯ (Харків - 14 січня 2014

ЛЕКТОР: к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии МСИ Дудниченко Т.А. Причины аномалии родовой деятельности Патологический прелиминарный период (клиника, диагностика, лечение) Дискоординированная

ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАНЯТИЯ Тема: Курация беременных женщин с оценкой факторов риска перинатальных потерь. Методы наружного акушерского исследования Цель занятия: изучить факторы риска перинатальных потерь, практически

Ведение беременных с преждевременным излитием околоплодных вод при сроке беременности менее 37 недель СПб к.м.н. ГБУЗ Янкевич «Родильный Ю. В. дом 17» Преждевременные роды частота преждевременных родов

МОДУЛЬ 4: Подтверждение беременности Отбор пациенток и клинико-лабораторное обследование Подтверждение беременности Основные принципы Важность точного определения срока беременности Позволяет избежать

Министерство образования и науки Российской Федерации Крымский федеральный унивреситет имени В.И.Вернадского «Утверждаю» Проректор по учебной и методической деятельности В.О. Курьянов 2015 года ПРОГРАММА

ОПТИМИЗАЦИЯ ПОДХОДОВ К ВЛАГАЛИЩНЫМ РОДОРАЗРЕШАЮЩИМ ОПЕРАЦИЯМ Васильева Л.Н., Потапенко Н.С. Республика Беларусь, Белорусский государственный медицинский университет, кафедра акушерства и гинекологии Самыми

В последние 10-12 лет, наблюдается неуклонный рост числа многоплодных беременностей во всем мире. Начиная с 2000 года, в среднем, их количество увеличилось на 50%. Частота выросла во всех возрастных группах,

1 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ «БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕР- СИТЕТ» УДК 618.146-002:616.2/.3 Журавлев Алексей Юрьевич ПРИМЕНЕНИЕ АКУШЕРСКОГО

Аннотация рабочей программы дисциплины «Акушерство и гинекология» квалификация выпускника - специалист Специальность 31.05.01 Лечебное дело (врач общей практики)

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАНЯТИЯ Тема: Методы исследования в акушерстве Цель: изучить и практически освоить современные методы диагностики беременности и обследования беременных

Лекция 4 ПМ.02 МДК.02.01 Тема: «Физиологические роды» Развитию родовой деятельности предшествует формирование «родовой доминанты»: в гипофизе снижается выработка ЛГ, увеличивается выработка ФСГ, окситоцина

ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ БУЗОО «ОКБ» ОПЫТ ПРОВЕДЕНИЯ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ проф. С.В. Баринов к.м.н. В.В. Ралко

По акушерству для студентов 4 курса лечебного, в т.ч. иностранных учащихся, и военно-медицинского факультетов 7 семестр 8 ч (4 лекции) 8 семестр 8 ч (4 лекций) 1. Организация акушерско-гинекологической

Матка полый мышечный орган, предназначенный для развития и вынашивания плода. На протяжении девяти месяцев она является теплым и уютным домом для малыша. Растягиваясь и увеличиваясь в размерах в десятки

Порядок направления пациентов в «Краевой перинатальный центр» государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Детская краевая клиническая больница» министерства здравоохранения Краснодарского края

ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАНЯТИЯ ТЕМА: АБОРТЫ, ИХ МЕСТО В СТРУКТУРЕ МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ Цель занятия: изучить показания и противопоказания к прерыванию беременности ранних и поздних сроков, методы прерывания, возможные

Беременность для женщины это не что иное, как возможность ощутить себя по-настоящему счастливой. Для каждой будущей мамы важно знать, что ее малыш прекрасно себя чувствует, находясь в утробе. К сожалению,

Остро возникающие патологические процессы в брюшной полости различной этиологии, требующие экстренной госпитализации и, как правило, оперативного вмешательства Заболевания, сопровождающиеся острым внутренним

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ Утверждаю Первый заместитель Министра Д.Л.Пиневич 2011г. Регистрационный 043-0511 МЕДИКАМЕНТОЗНЫЙ АБОРТ МЕТОДИКА ВЫПОЛНЕНИЯ (инструкция по применению) Учреждение-разработчик:

Министерство здравоохранения Республики Беларусь УО «Гродненский государственный медицинский университет» ВОПРОСЫ К ГОСУДАРСТВЕННЫМУ ЭКЗАМЕНУ ПО АКУШЕРСТВУ И ГИНЕКОЛОГИИ для субординаторов акушеров гинекологов

Сверхранние преждевременные роды Дети, рожденные на сроке до 28 недель составляют 1% от общей популяции и 5% от всех преждевременно рожденных детей. Однако, на выхаживание одного такого ребенка тратится

Лекция 3 ПМ.02 МДК.02.01 Тема: Физиологические роды Развитию родовой деятельности предшествует формирование «родовой доминанты»: в гипофизе снижается выработка ЛГ, увеличивается выработка ФСГ, окситоцина

Приложение 79 к приказу БУ «Сургутский клинический перинатальный центр» 34 от «24» февраля 2014 г. РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ ХАНТЫ МАНСИЙСКИЙ АВТОНОМНЫЙ ОКРУГ ЮГРА ТЮМЕНСКАЯ ОБЛАСТЬ Бюджетное учреждение Ханты

Общие положения В интернатуру/ординатуру на конкурсной основе принимаются лица, имеющие высшее профессиональное образование. Прием в интернатуру/ординатуру проводится на бюджетной и договорной (платной)

ГУ «КРЫМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ имени С.И. ГЕОРГИЕВСКОГО» ЕСТЕСТВЕННЫЕ РОДЫ ПРИ ОПЕРИРОВАННОЙ МАТКЕ Заведующий кафедрой акушерства и гинекологии 2, д.мед.н., профессор Иванов Игорь

ФГБОУ ВПО Ульяновский государственный университет Институт медицины, экологии и физической культуры Медицинский факультет им. Т.З. Биктимирова Кафедра акушерства и гинекологии Ф.И.О.: Клинический диагноз.