Различают артериальное, венозное и капиллярное кровотечение. Кровь из зияющей раны изливается светло-красного цвета ритмично, пульсирующей струей при артериальном кровотечении, а темного цвета сплошной непрерывной струей – при венозном. Капиллярное кровотечение – кровь из поврежденных мелких сосудов вытекает, как из губки.

При оказании первой медицинской помощи используется временная остановка кровотечения.

Способы временной остановки кровотечения

Остановка артериального кровотечения всегда должна начинаться с пальцевого прижатия артерии. Для этого прощупывается пульсация артерии, которая пальцем прижимается к кости на короткое время, необходимое для наложения давящей повязки, жгута или закрутки. Кровотечение из раны, локализующейся в области плечевого пояса, плеча и предплечья, останавливается прижатием подключичной артерии к I ребру в надключичной области, а плечевой артерии – к плечевой кости по внутреннему краю двуглавой мышцы. При артериальном кровотечении из ран нижней конечности следует прижать бедренную артерию в паховом сгибе к лобковой кости.

Возвышенное положение конечности, тампонада раны и тугая давящая повязка могут помочь остановить как проффузное, так и большинство артериальных кровотечений.

Форсированное сгибание конечности с фиксацией в чрезмерно согнутом положении передавливает артериальный сосуд. Этот эффект усиливается, если на подлоктевой сустав или коленный сустав положить тугой ватно-марлевый валик или любой другой предмет и затем прочно зафиксировать конечность в чрезмерно согнутом положении при помощи брючного ремня.

Для остановки кровотечения из подключичной области и верхней половины плеча валик вкладывают в подмышечные области.

Руки, согнутые в локтевых суставах, заводят за спину и плотно фиксируют одна к другой.

Наложение закрутки (жгута) применяется только тогда, когда с помощью простых и безопасных методов невозможно остановить кровотечение, и используется чаще при кровотечении из ампутированной культи.

При наложении закрутки (жгута) необходимо соблюдать следующие правила:

1) конечности придать возвышенное положение;

2) накладывать жгут выше раны и как можно ближе к ней;

3) жгут накладывается на одежду или какую-нибудь прокладку (платок, косынку, полотенце);

4) с помощью одного-двух туров остановить кровотечение;

5) наложенный жгут надежно закрепить;

6) недопустимо нахождение жгута на конечности более 2 ч летом и 1 ч зимой;

7) следует на видном месте (лоб пострадавшего) отметить дату и время наложения жгута;

8) в зимнее время конечность с наложенным жгутом следует укутать одеждой или толстым слоем ваты.

Пострадавших с временно остановленным кровотечением следует срочно доставить в хирургический стационар в горизонтальном положении на щите или носилках.

2. При закрытых повреждениях

К закрытым повреждениям относятся:

2) повреждение связок и сухожилий;

3) вывихи.

Ушибы – закрытые повреждения мягких тканей без нарушения целостности кожных покровов, которые возникают при ударе тупым предметом, при падении на твердую поверхность.

Первая помощь при травматических ушибах. В целях предупреждения кровоизлияния необходимо подержать холод на месте ушиба, обеспечить пострадавшему органу абсолютный покой и наложить давящую повязку. При ушибах головы, грудной клетки, живота, сопровождающихся сильными болями и ухудшением общего состояния, пострадавшего необходимо срочно показать врачу.

Растяжение или повреждение связочного аппарата сустава возникают при внезапных импульсивных движениях в суставе, значительно превосходящих пределы обычной подвижности в нем, или могут быть следствием непосредственного удара по напряженному сухожилию.

Наиболее часто встречаются повреждения связок голеностопного, межфаланговых, лучезапястного и коленного суставов, при этом определяется сглаженность контуров сустава, ограничение функции и боль в проекции поврежденных связок.

Первая помощь:

1) применение холода на область сустава;

2) произвести иммобилизацию сустава фиксирующей 8-образной повязкой;

3) дать выпить обезболивающие лекарственные средства;

4) отправить в травматологический пункт.

Чаще всего повреждаются сухожилия разгибателей пальцев кисти, четырехглавой мышцы бедра и пяточное (ахиллово) сухожилие. Первая помощь заключается в иммобилизации конечности подручными средствами в положении, обеспечивающем сближение концов сухожилия.

Вывих – это смещение сочлененных концов костей с повреждением суставной капсулы и связочного аппарата сустава. При вывихе появляется острая боль, деформация сустава, ограничение активных и пассивных движений и вынужденное положение конечности.

Вывихи в крупных суставах могут сопровождаться значительными повреждениями мягких тканей, сосудов и нервных стволов, что определяет срочное направление пострадавшего в стационар. Первая помощь при вывихе включает: прикладывание холода, придание возвышенного положения поврежденной конечности, иммобилизацию поврежденного сустава подручными средствами, необходимость доставить пострадавшего в травматологический пункт.

3. При переломах

Перелом (нарушение целостности кости) может быть закрытым и открытым (с повреждением кожных покровов).

При переломе отмечаются острая локальная боль, усиливающаяся при движении конечности и нагрузке на нее по оси, припухлость и увеличение окружности сегмента конечности на уровне перелома. Абсолютные признаки перелома: деформация поврежденного сегмента и патологическая подвижность кости.

Первая помощь заключается в транспортной иммобилизации конечности, чаще всего при помощи шин из подручных материалов (доски, полосы фанеры и др.).

Правильно выполненная транспортная иммобилизация препятствует увеличению смещения обломков кости и уменьшает болезненность при перевозке пострадавшего, а значит, и возможность развития травматического шока, особенно при переломе бедра. При отсутствии средств для шинирования верхнюю конечность можно подвесить на косынку или фиксировать ее к туловищу, нижнюю – прибинтовать к здоровой конечности.

При оказании первой помощи больным с открытыми переломами необходимо смазать кожу вокруг раны спиртовым раствором йода.

При открытом переломе совершенно недопустимо вправление в глубину раны выступающих на поверхность обломков кости или прикрывать их мягкими тканями, так как вместе с ними в глубокие ткани могут внедриться возбудители инфекции. На выступающие из раны костные обломки следует наложить несколько стерильных салфеток.

При открытом переломе конечности с обильным кровотечением необходимо наложить выше перелома кровоостанавливающий жгут (закрутку), который накладывают до иммобилизации. Для остановки кровотечения наложить давящую повязку на область раны. Зафиксировать конечность и доставить пострадавшего в специализированный стационар.

Оказывая первую помощь, не следует добиваться исправления имеющейся деформации конечности.

Общие принципы иммобилизации при переломах.

При переломах длинных трубчатых костей обязательно должны быть зафиксированы минимум два сустава, смежных с поврежденным сегментом конечности. Нередко необходимо фиксировать три сустава. Иммобилизация будет надежной в том случае, если достигнута фиксация всех суставов, функционирующих под воздействием мышц данного сегмента конечности. Так, при переломе плечевой кости фиксируются плечевой, локтевой и лучезапястный суставы; при переломе костей голени необходимо фиксировать коленный, голеностопный и все суставы стопы и пальцев.

Конечность следует фиксировать в среднем физиологическом положении, при котором мышцы-сгибатели и мышцы-разгибатели в одинаковой степени расслаблены.

Во время наложения шин необходимо бережное обращение с поврежденной конечностью во избежание нанесения дополнительной травмы. Желательно накладывать шину с помощником, который удерживает конечность в нужном положении.

4. При ранах

Раны могут быть весьма разнообразными в зависимости от их происхождения, степени повреждения тканей, микробного загрязнения, расположения, глубины. Раны могут различаться по характеру ранящего оружия или предмета: резаные, рубленые раны, колотые – самые глубокие и опасные; ушибленные раны, укушенные раны – опасны возможностью возникновения бешенства.

При глубоких ранах повреждается не только кожа с подкожной клетчаткой, но и мышцы, кости, нервы, сухожилия, связки, иногда крупные кровеносные сосуды. Могут быть проникающие ранения, сопровождающиеся повреждением внутренних органов. При ранениях обязательно возникает кровотечение, боль и почти всегда – зияние, т. е. расхождение краев раны.

Следует помнить, что все раны являются инфицированными. В первые часы после ранения микробы находятся в основном еще на поверхности такой свежей раны и в статическом состоянии, т. е. пока еще не размножаются и не проявляют своих болезненных свойств. Это надо учитывать при оказании первой помощи.

Первая помощь при ранении – защита ран от вторичного загрязнения. Окружающую кожу вокруг раны нужно дважды смазать спиртовым раствором йода и наложить стерильную повязку, избегая прикосновения к самой ране. Инородные тела, внедрившиеся в ткани, извлекать не следует, так как это может усилить кровотечение. Всякие промывания раны запрещаются!

1. При скальпированных ранах лоскут часто отрывается в сторону, подкожной клетчаткой наружу. В этом случае нужно срочно приподнять лоскут и его кожную поверхность также смазать спиртовым раствором йода. Если рана обильно кровоточит, оказание помощи начинают с временной остановки кровотечения – наложения давящей повязки на рану, а при сильном кровотечении – наложения жгута. При тяжелых ранах конечностей необходима транспортная иммобилизация.

Пострадавший в обязательном порядке должен обратиться за медицинской врачебной помощью. Больному с любой раной необходимо обязательно ввести противостолбнячную сыворотку и анатоксин.

2. При укушенных ранах, нанесенных любым животным, пострадавший после оказания первой помощи немедленно отправляется в травмпункт, где решается вопрос о наличии или отсутствии показаний к профилактическим прививкам против бешенства.

3. При отравленных ранах (укусы змей) следует: выдавить из ранки первые капли крови; отсасывать яд ртом в течение 15–20 мин (безопасно при условии здоровой слизистой рта и частого сплевывания слюны); смазать место укуса раствором йода или бриллиантовой; наложить повязку; произвести иммобилизацию конечности; дать пострадавшему обильное питье; доставить пострадавшего в ближайшее медицинское учреждение. Запрещается: накладывать жгут на пораженную конечность; прижигать место укуса; производить разрезы на коже с целью удаления яда.

5. При утоплении

Утопление – заполнение дыхательных путей жидкостью (обычно водой) или жидкими массами (илом, грязью), вызывающее острое нарушение дыхания и сердечной деятельности.

К утоплению может привести утомление при заплывах на дальние расстояния, травма – ушиб о камни или твердые предметы при нырянии, а также алкогольное опьянение. Обморочное состояние может возникнуть при резкой внезапной смене температуры при погружении в воду; после перегрева на солнце; при перераспределении крови в связи с переполнением желудка пищей; при перенапряжении мускулатуры; от страха во время случайного падения в воду.

Характер оказания помощи пострадавшему зависит от тяжести его состояния. Если пострадавший в сознании, его нужно успокоить, снять с него мокрую одежду, вытереть насухо кожу, переодеть; если сознание отсутствует, но сохранены пульс и дыхание, пострадавшему нужно дать вдохнуть нашатырный спирт, освободить грудную клетку от стесняющей одежды; для активизации дыхания можно использовать ритмичное подергивание за язык.

При отсутствии сердечной деятельности и дыхания применяют простейшие методы оживления организма. Прежде всего нужно удалить жидкость из дыхательных путей. С этой целью оказывающий помощь кладет пострадавшего животом на свое согнутое колено, голова пострадавшего при этом свешивается вниз, и вода может излиться из верхних дыхательных путей и желудка. После удаления воды немедленно приступают к искусственному дыханию, предварительно быстро очистив ротовую полость пострадавшего от песка, ила, рвотных масс.

Наиболее эффективны методы искусственного дыхания рот в рот и рот в нос. При проведении искусственного дыхания пострадавший находится в положении лежа на спине с резко запрокинутой головой. Такое положение головы способствует наиболее полному открытию входа в гортань. Дыхание рот в рот и рот в нос лучше производить через марлю или другую тонкую ткань. Во время вдувания воздуха в рот нос зажимают, при вдувании в нос рот пострадавшего должен быть закрыт, а нижняя челюсть выдвинута вперед. Одновременно с искусственным дыханием проводят наружный массаж сердца, производя после каждого вдоха (вдувания) 3–4 нажатия на грудную клетку. Попытки оживления утонувшего качанием на простыне, одеяле и т. п. (откачивание) бессмысленны и не должны иметь места.

При любом состоянии пострадавшего проводятся меры по согреванию тела путем растирания, массажа верхних и нижних конечностей.

Все это осуществляется сразу после извлечения утонувшего из воды (на берегу, в лодке, на плоту) до прибытия врача или доставки пострадавшего в больницу, где ему будет оказана квалифицированная медицинская помощь.

6. При солнечном тепловом ударе

Тепловой удар – болезненное состояние, возникающее в результате общего перегревания организма при длительном воздействии высокой температуры окружающей среды.

Тепловой удар возникает потому, что при перегревании и чрезмерном потении организм теряет большое количество жидкости, кровь сгущается, нарушается равновесие солей в организме. В тяжелых состояниях это приводит к кислородному голоданию тканей, в частности головного мозга.

Солнечный удар наступает при действии прямых солнечных лучей на непокрытую голову. Обычно при этом происходит перегревание тела и преимущественно поражается центральная нервная система.

Первые признаки солнечного удара:

1) вялость;

2) разбитость;

3) тошнота;

4) головная боль;

5) головокружение;

6) потемнение в глазах;

7) лицо краснеет;

8) иногда отмечается незначительное повышение температуры тела.

При дальнейшем перегревании повышается температура тела до 38–40 °С, появляется рвота, может наступить обморок, а иногда даже судороги. В тяжелых случаях наблюдаются возбуждение, галлюцинации, бред, судороги по типу эпилептических припадков, потеря сознания, коматозное состояние. Учащаются пульс, дыхание, понижается артериальное давление.

До прибытия врача пострадавшего следует уложить в тени или в хорошо проветриваемом помещении. К голове, а также на область крупных сосудов (боковые поверхности шеи, подмышки, паховые области) прикладывают пузыри со льдом или холодной водой. Пострадавшего обертывают мокрой простыней, обдувают холодным воздухом, так как испарение воды из нее несколько снизит температуру. К носу подносят вату с нашатырным спиртом. Жажду утоляют холодной водой, чаем, кофе. При остановке дыхания осуществляется искусственное дыхание.

При средней и тяжелой степени солнечного удара пострадавший должен быть доставлен в медицинское учреждение для оказания врачебной помощи.

Чтобы избежать теплового или солнечного удара, необходимо соблюдать правила нахождения на солнцепеке, правильный питьевой режим.

7. При ожогах, обморожениях

Первая помощь при термических ожогах . Необходимо осторожно снять с пострадавшего тлеющие остатки одежды. Нельзя отрывать от ожоговой поверхности приставшие к ней остатки одежды, их нужно обрезать ножницами по границе ожога и наложить повязку прямо на них.

Ожоги I степени обрабатывают 70%-ным спиртом. При ожогах II степени на обожженную поверхность после обработки спиртом наложить сухую стерильную повязку, при III – IV степени – наложить стерильную повязку. При обширных ожогах любой степени пострадавшего нужно обернуть чистой простыней, тщательно укутать одеялами и как можно быстрее доставить в лечебное учреждение. При оказании первой помощи запрещается вскрывать пузыри, применять какие-либо примочки, промывания, мазевые повязки.

Для профилактики шока применяют покой, согревание и обезболивающие средства, обильное питье в виде содово-соленого раствора (1 ч. л. поваренной соли и 1/2 ч. л. питьевой соды на 1 л воды). При перевозке обожженных по возможности укладывают на неповрежденный участок тела и тщательно укутывают и как можно больше дают теплого питья.

При ожогах дыхательных путей от вдыхаемого раскаленного воздуха (при пожаре) или дыма наступает затрудненное дыхание, охриплость голоса, кашель. Необходимо срочно направить пострадавшего в больницу независимо от тяжести ожога кожи.

Химические ожоги чаще всего возникают при попадании на кожу или слизистые оболочки различных химических веществ: крепких кислот, щелочей, летучих масел, фосфора, а также от длительного воздействия паров бензина или керосина.

Первая помощь: немедленное и обильное обмывание в течение 5–10 мин пораженного участка водой, желательно под давлением. При ожогах известью или фосфором необходимо сначала сухим путем удалить остатки вещества и лишь после этого приступить к обмыванию. Пораженный участок обмывают нейтрализующими растворами: при ожогах кислотами или фосфором – 2% раствором двууглекислой соды или мыльной водой, при ожогах щелочами – 1–2% раствором лимонной, уксусной или борной кислоты. Затем накладывают сухую повязку, а при ожогах фосфором делают примочки из 2–5% раствора медного купороса или 5% раствора марганцовокислого калия. При ожогах фосфором нельзя применять масляных повязок.

Пострадавшего с любым видом отморожения помещают в теплое помещение. Больному дают горячий чай, кофе, вино.

Побелевшую часть тела растирают чисто вымытыми, увлажненными или смазанными стерильным вазелином руками, а лучше всего спиртом или водкой до тех пор, пока отмороженное место не покраснеет и не сделается теплым.

Нельзя выполнять растирание снегом, так как он охлаждает кожу. Грязные и острые льдинки могут повредить и загрязнить отмороженную кожу. По окончании растирания отмороженный участок высушить, обтереть спиртом и наложить на него чистую повязку с толстым слоем ваты.

Не следует смазывать отмороженный участок тела йодной настойкой или каким-либо жиром, так как это затрудняет последующее лечение. Если уже наступил отек или появились пузыри, то растирание делать нельзя.

8. При отравлении

Отравление препаратами бытовой химии. После попадания в организм крепкой кислоты или щелочи необходимо срочно вызвать скорую помощь. Немедленно удалить слюну и слизь изо рта. При признаках удушья провести искусственное дыхание рот в нос. При рвоте промывать желудок категорически запрещается, так как кислота или щелочь могут попасть в дыхательные пути. Эту процедуру может выполнять только медработник. Пострадавшему дают выпить 2–3 стакана воды. Ни в коем случае нельзя пытаться нейтрализовать ядовитые жидкости. Это приводит к образованию углекислоты, растягиванию желудка, усилению боли и кровотечения. При развитии удушья пострадавшего срочно отправить любым транспортом в лечебное учреждение. При отравлении препаратами бытовой химии (не содержащими кислоту или щелочь) до прибытия врача нужно вызвать у больного рвоту (если он в сознании).Больных в бессознательном состоянии нужно уложить так, чтобы голова была опущена и повернута набок, чтобы содержимое желудка не попало в дыхательные пути. При западении языка, судорогах, когда челюсти крепко сомкнуты, осторожно запрокинуть голову и выдвинуть нижнюю челюсть вперед и вверх, чтобы обеспечить дыхание через нос.

При отравлении снотворными или успокаивающими препаратами (седативными) пострадавшего нужно уложить, приподняв ему голову. Промыть желудок 1–2 л воды, вызвать рвоту, надавливая на корень языка. После чего дать выпить крепкий чай, съесть 100 г черных сухарей. Нельзя давать молоко. Оно ускоряет поступление вызвавшего отравление препарата в кишечник и препятствует выведению его из организма.

Больному в бессознательном положении категорически запрещается промывать желудок. Вода может попасть в дыхательные пути и привести к смерти от удушья. Если пострадавший не дышит или его дыхание угнетено, необходимо выполнять искусственное дыхание.

При отравлении алкоголем пострадавшему необходимо вдыхать пары нашатырного спирта, дать выпить 3–4 стакана воды (с добавлением 1 ч. л. питьевой соды на стакан), вызвать рвоту, выпить крепкого чая или кофе.

При отравлении метиловым спиртом или этиленгликолем необходимо дать выпить 100–150 мл этилового спирта (водки), если пострадавший в сознании, так как он является противоядием, замедляет распад метилового спирта.

При отравлении грибами немедленно доставить больного в больницу. До прибытия врача промыть желудок содовым раствором или раствором марганцовокислого калия, а кишечник – используя слабительные (касторовое масло, горькую соль), сделать клизму. Больному дают пить подсоленную воду.

При отравлении ингаляционным хлорофосом или карбофосом больного вынести на воздух, снять зараженную одежду, обмыть водой открытые участки тела.

При проглатывании ядохимиката делают промывание желудка 4–5 раз: дать выпить по 3–4 стакана подсоленной воды и вызвать рвоту. Затем принять слабительное – 1 ст. л. горькой соли. Очень хорошо принять внутрь 5–6 таблеток бесалола или бекарбона.

Ожоги - это часто встречающееся при развитии различных по своей природе ЧС, тяжелое повреждение с высокой смертностью. При глубоких и обширных ожогах, занимающих более половины поверхности тела, выздоровление наступает в единичных случаях.

Степень и тяжесть ожоговой травмы во многом зависит от глубины и площади пораженной кожи, температуры или химического состава действующего фактора, продолжительности их воздействия, возраста и индивидуальных особенностей организма и тканей.

Ожог - это повреждение кожи, слизистых оболочек и глубжележащих тканей, вызванное чрезвычайным воздействием: высокой температурой, химическими веществами, электричеством или лучевой энергией.

В соответствии с определением ожоги могут быть классифицированы следующим образом (табл. 7.4).

Термические ожоги в мирное время (чаще в бытовых условиях) наблюдаются не более чем в 3-5% случаев и, как правило, носят массовый характер при пожарах, катастрофах и авариях (90-95% среди всех ожогов).

Особенно опасны ожоги, нанесенные открытым пламенем, когда поражаются значительные по площади участки тела и верхние дыхательные пути. Чем обширнее ожог, тем тяжелее общее состояние пострадавшего и хуже прогноз. Тяжело протекают ожоги у детей и стариков.

Условно все термические ожоги делят на легкие и тяжелые. Тяжелыми называют ожоги, которые занимают 10% и более поверхности тела. В этом случае у пораженных развивается ожоговая болезнь.

Классификация ожогов

Таблица 7.4

В зависимости от глубины поражения тканей различают ожоги I, II, III (а, б), IV степени.

При ожогах I степени страдает только эпидермис. У больного наблюдается припухлость и покраснение кожи, боль (зуд) в месте ожога, местное повышение температуры. Спустя несколько дней после травмы отек рассасывается, гиперемия проходит, эпидермис слущивается. Видимых следов на обожженном участке не остается.

Ожог II степени характеризуется развитием выраженной воспалительной реакции с интенсивным болевым синдромом, покраснением кожи, отслоением эпителия с образованием небольших напряженных пузырей со светло-желтым содержимым. После вскрытия пузырей жизнеспособные клетки росткового слоя на их дне являются источником для заживления ожоговой раны. Восстановление целостности кожных покровов происходит в течение 8-12 дней. Как правило, по истечении 2-3 недель следов от ожога не остается.

При ожогах III (а) степени поражаются эпидермис, ростковый слой и часть дермы. Пузыри резко напряжены, их содержимое темножелтого цвета желеобразной консистенции, самостоятельно вскрываются; дно их обладает пониженной чувствительностью к спирту, уколам. С 10-11-го дня отторгаются некротизированные ткани, после чего начинается заживление, которое продолжается 15-30 дней с момента травмы. Эпидермис восстанавливается с краев раны (краевая эпителизация) и из глубины путем размножения эпителиальных клеток волосяных луковиц, потовых и сальных желез. Пигментация после восстановления кожного покрова исчезает через 2-3 месяца.

Ожог III (б) степени - глубокий некроз - омертвение всех слоев кожи. Пузыри вначале наполнены геморрагическим содержимым, затем вскрываются обнажая дно - тусклое, сухое, часто с мраморным оттенком; при раздражении спиртом, уколами - безболезненное. На местах пузырей формируется плотный, сухой, темно-серого цвета струп.

Ожог IV степени - омертвение не только кожи, но и подлежащих тканей - сухожилий, мышц, костей. Обожженная поверхность покрыта плотным коричневого цвета струпом, не чувствительна к раздражениям. Глубину поражения тканей можно определить лишь несколько дней спустя после травмы, когда пострадавший будет находиться в лечебном учреждении.

При ожоге III (б) и IV степени заживление начинается только после отторжения некротизированных тканей, которое происходит в течение 4-6 недель. Кожный дефект постепенно заполняется легко ранимой, рыхлой соединительной тканью розового цвета. Эта ткань называется грануляционной, так как внешне напоминает плотно соединенные гранулы. После прорастания в нее соединительнотканных волокон такая ткань превращается в рубец. Сроки образования рубцов - от полутора до нескольких месяцев. При глубоких ожогах заживление происходит исключительно рубцеванием, причем возможно это только при небольших размерах ожога. Когда дефект кожи велик и организм не может обеспечить его полного заживления, рана превращается в незаживающую язву, что предопределяет впоследствии проведение трансплантации (пересадки) кожи.

Размеры ожоговой поверхности в первые часы после ожога определяют тяжесть состояния пострадавшего и дальнейший ход болезни, поэтому необходимо определить их, хотя бы приблизительно, сразу же при оказании первой медицинской помощи.

Общая площадь поверхности тела человека исчисляется в зависимости от его роста, причем половозрастные отличия и конституция в расчет не берутся. Для определения площади поверхности тела к росту человека (см) прибавляют два нуля. Так, у человека ростом 175 см площадь поверхности тела равна примерно 17 500 см2 (1,75 м2).

Достаточно просто определить площадь ожогов, используя правило Уоллеса (А.В. Wallace, совр. англ, хирург), известное как правило «девяток». Вся поверхность тела (100%) делится на 11 областей, каждая из которых составляет определенную часть общей площади поверхности кожи взрослого человека: поверхность головы и шеи составляет около 9% поверхности тела, поверхность верхних конечностей - по 9%. Передняя (грудь + живот), задняя поверхность туловища (спина + ягодичная область) и поверхность каждой из нижних конечностей - по 18 %, а площадь промежности и наружных половых органов - 1%.

Чтобы ускорить определение площади обожженной поверхности, можно использовать «правило ладони» (метод был предложен в 1953 г. И.И. Глумовым). Сколько ладоней (площадь ладони равна примерно 1,2% площади поверхности тела) уложится в область ожога, столько процентов и составит обожженная поверхность тела пострадавшего. Десятыми долями процента для быстроты счета можно пренебречь.

Для измерения и документации наиболее точной представляется формула, предложенная для обозначения ожогов Ю.Ю. Джанелидзе (1939), в последующем дополненная В.В. Васильковым и В.О. Верхоле- товым. Современное ее отображение выглядит следующим образом: ожог характеризуют дробью, в числителе которой площадь поражения (в скобках - площадь глубоких ожогов), а в знаменателе - степень ожога. Кроме того, перед дробью указывают этиологический фактор (термический, химический или лучевой ожог), а после нее - основные зоны поражения (голова, шея, туловище и др.). Например, при термическом ожоге головы и шеи II-III степени с общей площадью ожога 10% (из них 5% - глубокий ожог) диагноз может быть записан так:

Общая реакция организма в виде совокупности происходящих в нем изменений в результате ожоговой травмы называется ожоговой болезнью.

Развитие ожоговой болезни и тяжесть ее течения зависят от ряда факторов. В большей степени на этот процесс влияют глубина и площадь ожога, наличие ожога верхних дыхательных путей, возраст и сопутствующие заболевания пострадавшего.

Ожоговая болезнь возникает, когда ожоги I степени присутствуют не менее чем на половине поверхности тела, для ожогов II-III степени - это 10%, IV степени - 5%. Глубокие ожоги, занимающие не менее 20% поверхности тела, обычно несовместимы с жизнью; при них в короткие сроки развиваются необратимые изменения во внутренних органах.

В патогенезе ожоговой болезни играют роль нарушение функций кожного покрова, нарушение нейрогуморальной регуляции, первичный болевой шок, плазморрея (отсюда электролитные изменения, гемолиз эритроцитов), интоксикация продуктами распада пораженных тканей, а также интоксикация токсинами при вторичном присоединении микробной инфекции.

В настоящее время выделяют четыре периода течения ожоговой болезни:

• ожоговый шок;
• острая ожоговая токсемия;
• септикотоксемия;
• период выздоровления (реконвалесценция).

Ожоговый шок наступает сразу вслед за ожоговой травмой.

Ожоговый шок - это общая реакция организма на сверхсильный

раздражитель (травмирующий агент), воздействующий прежде всего на болевые нервные окончания покровных тканей (кожа, слизистые и др.).

Кроме болевого компонента весомый вклад в механизм развития ожогового шока вносит потеря большого количества жидкой части крови (плазмы) через кожные дефекты и поступление в организм продуктов распада поврежденных тканей. Без проведения интенсивной противошоковой терапии, направленной на коррекцию жизненно важных функций организма, спасти пострадавшего практически невозможно. Длительность течения ожогового шока на фоне интенсивной терапии составляет 2-3 суток.

В отличие от других видов шока, ожоговый шок имеет свои особенности.

Первая особенность - это более длительная фаза возбуждения. Пострадавший беспокоен, возбужден, дезориентирован. Он не способен критически оценивать ситуацию, отмечается выраженное двигательное и речевое возбуждение. Пострадавшие часто пытаются бежать, чем только усугубляют процесс горения.

Второй особенностью ожогового шока является относительно стабильные показатели АД крови (в пределах нормы или даже повышенное). Что объясняется значительным напряжением симпатоадре- наловой системы и выбросом в кровь адреналина в ответ на мощное и продолжительное раздражение болевых рецепторов, это приводит к подъему АД, что в последующем из-за длительного спазма сосудов способствует ухудшению кровоснабжения тканей.

Раннее снижение артериального давления при ожоговом шоке считается плохим прогностическим признаком и расценивается как срыв компенсаторных механизмов защиты.

Третьей особенностью ожогового шока можно считать быстрый выход в кровь калия из разрушенных тканей и гемолизированных (разрушенных) эритроцитов за счет местной тканевой гипертермии при воздействии высокой температуры. Разрушенный миоглобин тканей и эритроцитов забивает почечные канальцы, способствуя развитию почечной недостаточности. Высокое содержание калия в крови может привести к нарушениям ритма, проводимости и сократимости сердечной мышцы.

И еще одна немаловажная особенность ожогового шока - это быстрое нарастание сгущения крови за счет колоссальной плазмопотери (при обширных ожогах она может достигать 70% объема циркулирующей плазмы).

Сгущение крови приводит к замедлению ее циркуляции по мелким сосудам, тромбообразованию, что усугубляет гипоксию органов и тканей.

Вслед за описанной выше эректильной фазой шока развивается торпидная фаза, или фаза торможения, обусловленная развитием торможения коры головного мозга.

Как и в случаях развития шока другого генеза, обожженные остаются в сознании до развития необратимых изменений. Отсутствие сознания должно насторожить оказывающего помощь. Следует найти причину этого синдрома, нехарактерного для ожогового шока (черепномозговая травма, отравление АОХВ, угарным газом и другие причины).

Течение ожогового шока усугубляется ожогом верхних дыхательных путей. На это может указывать осиплость голоса, одышка, кашель, жалобы на боли в горле, ожог слизистой губ, языка, зева, носа.

Для оценки тяжести ожогового шока можно использовать индекс Франка (ИФ). Каждый процент поверхностного ожога (I, II, III (а) степени) принимается за 1 единицу. Каждый процент глубокого ожога (III (б), IV степени) принимается за 3 единицы.

ИФ от 30 до 70 единиц - легкий шок, или шок I стелен;

ИФ от 70 до 120 единиц - тяжелый шок, или шок II степени;

ИФ более 120 единиц - крайне тяжелый шок, или шок III степени.

При ожоге верхних дыхательных путей к полученному индексу Франка следует прибавить еще 20 единиц.

Пример.

У пострадавшего 25% поверхностного ожога и 10% глубокого ожога. Имеется ожог дыхательных путей.

Индекс Франка составит:

• 25 х 1 = 25 ед. и 10 х 3 = 30 ед.
• 25 ед. + 30 ед. = 55 ед.

К полученным 55 единицам прибавляем 20 единиц на ожог дыхательных путей и получаем индекс Франка, равный 75 единицам. 75 единиц соответствует тяжелому шоку, или шоку II степени.

Острая ожоговая токсемия - второй период ожоговой болезни, длящийся около двух недель. Продукты распада тканей и жизнедеятельности возбудителей инфекции, быстро развивающейся на ожоговых поверхностях, поступают в кровь, вызывая эндогенную интоксикацию. В клинике преобладают: высокая лихорадка, нарастающая анемия, угнетение сознания различной степени, возможны судороги. Присоединяются инфекционные осложнения - пневмонии, стоматиты, отиты, энтероколиты.

Септикотоксемия - третий период ожоговой болезни. В кровь попадают не только токсины, но и сами патогенные микроорганизмы. Развивается ожоговый сепсис. С током крови бактерии разносятся по всему организму, вызывая локальные гнойные метастазы в виде флегмон и абсцессов, или приводят к развитию гепатитов, перикардитов, миокардитов, нефритов, плевритов, менингитов, что значительно ухудшает прогноз на выздоровление. Вместе с отделяемым из раны происходит большая потеря белка. Развивается ожоговое истощение. Усугубляются нарушения водно-электролитного состава крови. Любое из развившихся осложнений может привести к гибели пострадавшего. Только восстановление кожного покрова может быть гарантией ликвидации всех патологических процессов в организме.

Выздоровление, или реконвалесценция, начинается с момента полного самостоятельного или оперативного восстановления кожного покрова. Продолжается этот период до устранения всех поражений внутренних органов и систем. Выздоровление после заживления глубоких и обширных ожогов, как правило, затягивается на длительное время, поскольку требуется восстановительное консервативное и оперативное лечение последствий ожогов - рубцовых деформаций, контрактур, косметических дефектов.

В экстремальных ситуациях медицинским работникам приходится сталкиваться с первым периодом ожоговой болезни - ожоговым шоком.

Первая помощь. Первое и главное мероприятие при оказании помощи пострадавшему - это устранение действия травмирующего фактора.

С этой целью при ожоге кипятком, горячей жидкостью, смолой надо быстро снять пропитанную горячей жидкостью одежду, не отрывая приставшие к коже участки одежды (их по периметру поражения осторожно обрезают ножницами). Затем длительно (15-20 мин) охлаждают пораженную зону под струей проточной воды, поскольку повреждающее действие высокой температуры может сохраняться в глубоких слоях кожи еще какое-то время от момента ожога.

При воздействии открытого пламени его необходимо потушить, завернув пострадавшего в плотную ткань, не пропускающую воздух. Если пораженный пытается бежать, надо остановить его любыми способами, так как при движении пламя на одежде будет разгораться еще сильнее. После того как пламя потушено, надо так же осторожно, как при ожоге кипятком, снять одежду и охладить обожженные места.

Нельзя накладывать повязки с мазями, жирами, маслами, загрязняющими ожоговую поверхность и являющимися питательной средой для микроорганизмов.

Нельзя применять красящие вещества: раствор перманганата калия, метиленовый синий, бриллиантовый зеленый. Они затрудняют определение глубины ожога и оценку сохранности подлежащих тканей при осмотре.

Нельзя применять вещества порошкообразные - гидрокарбонат натрия, крахмал, а также коллоидные - мыло и сырые яйца. Они образуют на ожоговой поверхности пленку, сложную для удаления и являющуюся питательной средой для микроорганизмов.

При химических ожогах в течение 15-20 мин следует обмывать пораженные участки проточной водой, чтобы полностью удалить с поверхности кожи травмирующий агент. После этого при ожоге кислотой надо наложить стерильную повязку, смоченную 5%-ным раствором гидрокарбоната натрия (двууглекислой соды). При ожоге щелочью - салфетку, смоченную 2%-ным раствором борной, салициловой, лимонной кислот или столовым уксусом. Эти средства без предварительного промывания водой не применять, во избежание химической реакции на поверхности кожи между кислотой и щелочью, что может усилить степень поражения.

На догоспитальном этапе, после того как устранено действие травмирующего фактора, мероприятия по оказанию помощи обожженным можно разделить на купирование общих проявлений ожоговой травмы и уменьшение тяжелых последствий местных изменений.

Для уменьшения последствий местных изменений можно ограничиться асептическими повязками на ожоговые раны, а вот коррекция общих проявлений ожоговой травмы предполагает прежде всего полноценное обезболивание любыми доступными на догоспитальном этапе средствами (анальгин, промедол, фентанил, дроперидол, противоожоговая жидкость - новокаин 13,0; анестезин 20,0; ментол 5,0; эфедрин 5,0; фурапилин 4,0; глицерин 50,0; спирт этиловый до 1 л) и восполнение потери объема циркулирующей плазмы введением полиглюкина, реополиглюкина, альбумина, желатиноля и др. Отмечено, что чем раньше начато восполнение плазмопотери, тем легче протекает ожоговый шок.

Для коррекции быстро развивающегося ацидоза следует использовать буферные растворы гидрокарбоната натрия 2-4%.

До госпитального этапа транспортировать лежа на носилках, продолжая противошоковую терапию.

Очень часто правильно созданное положение спасает жизнь раненого и, как правило, способствует быстрейшему его выздоровлению. Транспортируют раненых в положении лежа на спине, на спине с согнутыми коленями, на спине с опущенной головой и приподнятыми нижними конечностями, на животе, на боку в зависимости от их состояния (см. табл. 3.2).

Электротравма и ожоги от воздействия электрического тока или поражения молнией имеют свои особенности течения и при определенных условиях могут стать причиной мгновенной смерти потерпевшего еще до оказания помощи.

Электротравма - это поражение разрядом электрического тока или молнии, сопровождающееся глубокими изменениями со стороны центральной нервной системы, дыхательной и сердечно-сосудистой систем в сочетании с местными повреждениями.

Различают поражения током низкого напряжения и травмы, вызванные воздействием высоковольтных токов (табл. 7.5).

Токи низкого напряжения используются прежде всего в бытовых электроприборах, это приводит к тому, что наиболее часто среди пораженных встречаются дети, получившие доступ к розеткам, выключателям или проводке.

Действие тока низкого напряжения вызывает судорожное сокращение мышц, вследствие чего пострадавший не в состоянии самостоятельно освободиться от источника напряжения. Длительное нахождение в контакте с источником тока приводит к потере сознания, нарушению сердечной деятельности и дыхания, возможно развитие летальных исходов.

Местному действию тока низкого напряжения подвергаются, как правило, кисти. Кожа на руках часто бывает влажной, вследствие чего электропроводность тканей возрастает. Обычно при этом возникают глубокие ожоги III (б) - IVстепени. В результате такого ожога человек может лишиться пальцев руки.

Наиболее опасны для жизни ожоги, вызванные высоковольтными разрядами. В результате их местного воздействия пострадавшие могут лишиться конечностей (отрыв, обугливание). Обшей реакцией на действие токов высокого напряжения часто является смерть, которая может наступить мгновенно или спустя несколько часов после прекращения действия тока.

Такие травмы возникают при контакте с проводами (кабелями), несущими токи высокого напряжения (в трансформаторных будках и подстанциях, при проведении земляных работ в зоне прохождения кабеля высокого напряжения и в других, специально обозначенных знаком «высокое напряжение» местах).

Таблица 7.5

Виды действия электрического тока на биоструктуры и вызываемые им повреждения

Наиболее часто непосредственной причиной смерти является остановка дыхания центрального или периферического генеза, в первом случае за счет воздействия электрического тока на структуры головного мозга, во втором остановка дыхания происходит за счет спазма дыхательной мускулатуры и фибрилляции желудочков сердца.

К причинам гибели в отдаленном периоде могут быть отнесены: электрошок, который развивается на фоне угнетения функций головного мозга; поздние нарушения сердечной деятельности, возникающие на фоне гипоксии миокарда вследствие спазма коронарных артерий (инфарктоподобные изменения).

По тяжести электротравма может быть:

• легкая, когда отмечаются судороги без потери сознания и без нарушений дыхания и сердечной деятельности;
• средней тяжести, когда на фоне судорог имеет место потеря сознания, но без нарушений дыхания и сердечной деятельности;
• тяжелая, когда на фоне судорог и потери сознания отмечаются нарушения дыхания и сердечной деятельности;
• крайне тяжелая, когда под воздействием тока мгновенно развивается состояние клинической смерти.

При любой степени тяжести электротравмы пострадавшего необходимо госпитализировать в связи с возможным развитием опасных для жизни осложнений в отдаленном периоде.

Успех спасения пострадавшего часто зависит не от прибывшей на место происшествия бригады скорой помощи, а от правильных действий окружающих. Иногда на его спасение отведены считанные минуты.

Первое, что следует сделать , - это освободить пораженного от действия травмирующего фактора - источника тока. При этом нельзя ни на секунду забывать о собственной технике безопасности, чтобы не оказаться в ситуации пострадавшего. Оказывающий помощь должен защитить себя токонепроводящими материалами: резиной, сухим деревом, сухой хлопчатобумажной одеждой, несколькими плотными листами бумаги. Необходимо отключить выключатель или рубильник, перерубить топором, ножом или другим острым предметом электропровод, сухой палкой скинуть оголенный проводник с пострадавшего, оттащить его за его же одежду от источника тока. После этого следует быстро оценить состояние пострадавшего и приступить к оказанию помощи.

Медицинские сотрудники бригады скорой помощи на месте происшествия и в пути следования в стационар продолжают мероприятия интенсивной терапии: обезболивание, капельное введение гемокорректоров гемодинамического и реологического действия (по- лиглюкин, реополиглюкин, альбумин), осуществляют профилактику фибрилляции желудочков сердца (лидокаин), профилактику отека головного мозга (маннит, лазикс), аппаратную искусственную вентиляцию легких по показаниям, оксигенотерапию. При обширных травмах конечностей или отрывах их сегментов после временной остановки кровотечения и наложения асептических повязок выполняют транспортную иммобилизацию.

В стационаре пострадавший, в зависимости от состояния, направляется в отделение реанимации для продолжения интенсивной терапии или в отделение травматологического профиля (ожоговое). Всем пострадавшим производится ЭКГ-исследование, чтобы выяснить степень повреждения миокарда, после чего назначается лечение (препараты, улучшающие коронарный кровоток и обменные процессы в миокарде).

Местное лечение электротравмы проводится по общим правилам лечения ожогов и механических травм конечностей.

Лучевые ожоги. Лучевые поражения кожи и слизистых оболочек (местные радиационные поражения) являются одним из самых распространенных видов лучевой патологии при неравномерных и сочетанных вариантах облучения. Однако они имеют и самостоятельное клиническое значение при дистанционной рентгенотерапии, гамма- терапии опухолей и неопухолевых заболеваний, профессиональных поражениях у рентгенологов, поражениях при аварийных ситуациях и т.д. Радиационные поражения кожи занимают одно из первых мест среди осложнений лучевой терапии у онкологических больных, составляя 20-40% от всех осложнений. При этом могут повреждаться не только кожа, но и подкожно-жировая клетчатка, мышцы, кости, сосудисто-нервные пучки и внутренние органы.

Различают ранние и поздние проявления местных лучевых поражений кожи. Ранние проявляются в виде так называемой первичной эритемы (в первые несколько суток после облучения), сменяющейся после латентного периода сухим, влажным (буллезным) или язвеннонекротическим дерматитом в зависимости от поглощенной дозы облучения. Поздние проявления развиваются спустя несколько месяцев после облучения как следствие поражения сосудов кожи и соединительной ткани. Для этих проявлений наиболее характерно нарушение трофики кожи, дермофиброз, язвенно-некротические процессы, симптомы атрофического или гипертрофического дерматита.

В соответствии с современной классификацией лучевые ожоги кожи подразделяются на 4 степени тяжести. Ожоги I, II и III (а) степени являются поверхностными и обычно заживают самостоятельно при консервативном лечении. Ожоги III (в) и IV степени относятся к глубоким и требуют оперативного восстановления кожного покрова.

В клиническом течении местных лучевых поражений прослеживается определенная фазность, позволяющая выделить следующие стадии поражения:

• первичная эритема;
• скрытый период;
• период разгара;
• период разрешения процесса;
• период последствий ожога.

Выраженность местных лучевых поражений зависит от поглощенной дозы, ее мощности, вида, энергии и качества излучения, а также от величины площади поражения. Наиболее тяжелые лучевые ожоги вызывает жесткое рентгеновское или гамма-излучение, а также гамманейтронное облучение. Бета-излучение характеризуется существенно меньшей (в сравнении с жестким рентгеновским, гамма- и гамма-нейтронным излучением) проникающей способностью и соответственно вызывает более легкие (как правило, поверхностные) местные поражения.

Одновременно с лучевыми реакциями кожи могут наблюдаться и радиационные поражения слизистых оболочек (мукозиты, лучевые эпителииты). Наибольшей радиочувствительностью отличаются неороговевающий эпителий мягкого неба и небных дужек. Лучевой орофарингеальный синдром проявляется в виде гиперемии, отека, очагового и сливного эпителиита, нарушений слюноотделения (ксеро- стомия), болей при глотании и прохождении пищи по пищеводу. При облучении гортани развиваются явления ларингита.

Предполагается, что после облучения области ротоносоглотки в дозах более 15 Гр орофарингеальный синдром может явиться причиной летального исхода не менее чем в 50% случаев.

Ожо́г - повреждение тканей организма, вызванное действием высокой температуры или действием некоторых химических веществ (щелочей, кислот, солей тяжёлых металлов и др.). Различают 4 степени

ожога: покраснение кожи, образование пузырей, омертвение всей толщи кожи, обугливание тканей. Тяжесть ожога определяется величиной площади и глубиной повреждения тканей. Чем больше площадь и глубже повреждение тканей, тем тяжелее течение ожога. Первая помощь при ожогах заключается в прекращении воздействия внешних факторов и обработке раны.

Особая форма - лучевые ожоги (солнечные, рентгеновские и др.) и поражение электричеством.

Значимость проблемы

Ожоги - одно из самых распространённых в мире травматических поражений. Так, в России на 1997 год было зарегистрировано 507,6 тысяч человек, получивших различные ожоги.По количеству смертельных исходов ожоги уступают только травмам, полученным в автомобильных авариях. Лечение ожогов - трудное и многоплановое мероприятие: термические повреждения - одни из самых опасных, они приводят к разрушению сложных белков - основы клеток и тканей.

В русскоязычной медицинской литературе выделяется раздел ожоговой медицины - комбустиология, изучающий ожоги и связанные с ними медицинские аспекты. В постсоветских странах существует специализация врачей по лечению ожогов; таких специалистов называют комбустиологами.

Классификация

Существует множество классификаций ожогов, большая часть из них основана на клиническом течении и тактике врача при той или иной ожоговой травме. Две наиболее распространённые и наглядные классификации - по глубине поражения и по типу повреждения.

Также условно можно выделить термические, химические, электрические и радиационные ожоги.

По глубине поражения

Поражения кожи при ожогах первой, второй, третьей степени

На рисунке - трёхстепенная классификация, принятая в зарубежных странах.

Клинико-морфологическая классификация, принята на XXVII Всесоюзном съезде хирургов в 1961 (1960 году (СССР, РФ):

• Первая степень . Поражается верхний слой ороговевающего эпителия. Проявляется покраснением кожи, небольшим отёком и болью. Через 2-4 дня происходит выздоровление. Погибший эпителий слущивается, следов поражения не остаётся.
• Вторая степень . Повреждается ороговевающий эпителий до росткового слоя. Формируются небольшие пузыри с серозным содержимым. Полностью заживают за счёт регенерации из сохранившегося росткового слоя за 1-2 недели.
• Третья степень . Поражаются все слои эпидермиса и дерма.
• Третья А степень . Частично поражается дерма, дном раны служит неповреждённая часть дермы с оставшимися эпителиальными элементами (сальными, потовыми железами, волосяными фолликулами). Сразу после ожога выглядит, как чёрный или коричневый струп. Могут формироваться пузыри большого размера, склонные к слиянию, с серозно-геморрагическим содержимым. Болевая чувствительность снижена. Возможно самостоятельное восстановление поверхности кожи, если ожог не осложнится инфекцией и не произойдёт вторичного углубления раны.
• Третья Б степень . Тотальная гибель кожи до подкожно-жировой клетчатки.
• Четвёртая степень . Гибель подлежащих тканей, обугливание мышц, костей, подкожно-жировой клетчатки.

По типу повреждения

• Термические . Возникают в результате воздействия высокой температуры. Факторы поражения:
• Пламя . Площадь ожога относительно большая, по глубине преимущественно 2-я степень. При первичной обработке раны представляет сложность удаление остатков обгоревшей одежды, незамеченные нити ткани могут в последующем служить очагами развития инфекции. Могут поражаться органы зрения, верхние дыхательные пути.
• Жидкость . Площадь ожога относительно небольшая, но относительно глубокая, преимущественно 2-3-й степеней.
• Пар . Площадь ожога большая, но относительно неглубокая. Очень часто поражаются дыхательные пути.
• Раскалённые предметы . Площадь ожога всегда ограничена размерами предмета и имеет относительно чёткие границы и значительную глубину, 2-4-й степеней. Дополнительные травмы могут происходить при удалении предмета, нанёсшего травму. Происходит отслоение поражённых слоёв кожи.
• Химические . Возникают в результате воздействия химически активных веществ:
• Кислоты . Ожоги относительно неглубоки, что связано с коагулирующим эффектом кислоты: из обожжённых тканей формируется струп, который препятствует дальнейшему её проникновению. Ожоги концентрированными кислотами менее глубоки, поскольку из-за большей концентрации и струп формируется быстрее.
• Щёлочи . Щёлочь, воздействуя на ткани, проникает довольно глубоко, барьер из коагулированного белка, как в случае с кислотой, не формируется.
• Соли тяжёлых металлов . Ожоги как правило поверхностны, по внешнему виду и клинике такие поражения напоминают ожоги кислотой.
• Электрические . Возникают в точках входа и выхода заряда из тела. Особенностью является наличие нескольких ожогов малой площади, но большой глубины. Особенно опасны подобные ожоги при прохождении через область сердца.
• Лучевые . Возникают в результате воздействия излучения разных типов:
• Световое излучение . Ожоги, возникающие под действием солнечных лучей, в летнее время - обычное явление. Глубина преимущественно 1-й, редко 2-й степени. Ожоги также могут вызываться световым излучением любой части спектра, в зависимости от длины волны отличаются глубина проникновения и, соответственно, тяжесть поражения.
• Ионизирующее излучение . Ожоги, как правило, неглубокие, но лечение их затруднено из-за повреждающего действия излучения на подлежащие органы и ткани. Повышается ломкость сосудов, кровоточивость, снижается способность к регенерации.
• Сочетанные . Поражение несколькими факторами различной этиологии - например, паром и кислотой.
• Комбинированные .Сочетание ожога и травмы другого рода - например, перелома.

Прогноз

Прогноз является важным фактором при постановке диагноза. Прогнозирование дальнейшего развития заболевания очень важно при проведении медицинской сортировки, оно позволяет распределить пострадавших по принципу нуждаемости их в медицинской помощи. Очень важно прогнозировать возможные осложнения и путь развития заболевания, особенно на ранних этапах, это во многом определяет тактику дальнейшего лечения. Совокупная комплексная оценка состояния пострадавшего позволяет провести своевременную адекватную терапию, предотвратить или уменьшить тяжесть осложнений. Во многом прогноз определяется площадью и глубиной ожогов, наличием сопутствующих травм и заболеваний, общим состоянием организма.

Определение площади поражения

Важную роль в определении тяжести поражения играет не только глубина, но и площадь ожога. Существует несколько методов вычисления площади ожога.

Правило девяток

Поверхности разных частей тела составляют примерно по 9 % (или кратно этому числу) от общей площади поверхности тела:

• площадь головы и шеи - 9 %,
• грудь - 9 %,
• живот - 9 %,
• задняя поверхность тела 18%,
• рук - каждая по 9 %,
• бедра - по 9 %,
• голени и стопы - по 9 %,
• промежность и наружные половые органы - 1 % поверхности тела.

У детей эти пропорции несколько иные - например, голова и шея у них составляют свыше 21 % от полной поверхности. Схема эта дает довольно приблизительное представление о площади ожога, но проста в использовании и в экстренной ситуации позволяет быстро определить площадь пораженной кожи.

Правило ладони

Ладонь человека соответствует приблизительно 0,78 - 1-1,2 % поверхности кожи, что позволяет использовать её как единицу измерения площади ожогов.

Инструментальные методы

В современной медицине также используются специальные градуированные плёночные измерители, когда прозрачная поверхность с нанесённой на неё мерной сеткой накладывается на ожоговую поверхность.

Основные клинические проявления ожогов

Ожоговая травма в зависимости от глубины поражения и поражающего фактора может проявляться разными клиническими формами. Некоторые из них способны изменяться, превращаясь в другие в процессе развития заболевания.

• Эритема . Представляет собой покраснение и отёк поражённой поверхности. Возникает при ожогах 1-й степени. Сопровождает все ожоговые повреждения.
• Везикула . Пузырёк с серозным или геморрагическим содержимым. Возникает в результате отслоения верхнего слоя эпидермиса и заполнения промежутка лимфой или кровью при ожогах 2-3-й степеней. При ожогах 3-й степени везикулы могут сливаться в буллы.
• Булла . Относительно большой пузырь от 1,5 до 2 см и более. Возникает преимущественно при ожогах 3-й степени.
• Эрозия . Поверхность, лишённая эпидермиса, как правило, кровоточащая или легко повреждающаяся. Может возникать при всех типах ожогов. Формируется при гибели и отслоении кожи или после удаления пузырей.
• Язва . Напоминает эрозию, но превосходит её по глубине. Язва может продолжаться на всю глубину тканей, вплоть до кости. Формируется на месте очагов некроза. Величина зависит от размеров предшествующего некроза.
• Коагуляционный некроз («сухой некроз»). Гибнет и высыхает поражённая ткань. Из мёртвых и высохших тканей формируется чёрный или тёмно-коричневый струп. Относительно легко устраняется хирургическим путём.
• Колликвационный некроз («влажный некроз»). При обилии мёртвых тканей и присутствии достаточного количества жидкости в мёртвой ткани начинают активно размножаться бактерии. Поражённый участок распухает, приобретает зеленовато-жёлтый цвет, специфический неприятный запах. При вскрытии очага изливается большое количество зеленоватой жидкости. Лечение данного типа некроза более трудное, он склонен к распространению на здоровые ткани.

Системные эффекты ожоговой травмы

Ожоговая травма - это не только местное повреждение тканей в области действия поражающего агента, но и комплексная реакция организма на полученное повреждение. Последствия ожоговой травмы можно разделить на три большие группы: ожоговая болезнь, синдром эндогенной интоксикации и ожоговая инфекция с ожоговым сепсисом.

Ожоговая болезнь

Ожоговая болезнь является комплексным ответом организма на ожоговую травму. Это состояние возникает при поверхностных ожогах, если ими занято более 30 % тела у взрослых; при глубоких ожогах (3-4-й степеней) - более 10 % тела у взрослых и 5 % у детей; у ослабленных лиц с сопутствующими заболеваниями может развиваться при глубоких ожогах 3 % поверхности тела. Выделяют четыре основных этапа развития:

1. Ожоговый шок . Длится 12-48 часов, при тяжёлой степени - до 72 часов. Ожоговый шок по механизму возникновения - гиповолемический, это прежде всего нарушение микрогемодинамики в результате патологического перераспределения кровообращения.

2. Острая ожоговая токсемия . Длится до появления инфекции в ранах от 3 до 12 дней, чаще - 8-9 дней. Возникает вследствие поступления в кровь продуктов распада тканей, подвергшихся ожогу.

3. Ожоговая септикотоксемия . Этап от момента появления нагноения в ранах до момента их заживления или хирургической обработки. Длится от нескольких недель до нескольких месяцев. Является реакцией организма на жизнедеятельность микрофлоры, развивающейся в ране.

4. Восстановление . Начинается после заживления и закрытия ожоговых ран. Рана очищается (самостоятельно или хирургически), дно раны покрывается грануляциями или эпителизируется, в зависимости от глубины поражения.

Также ожоговая болезнь может усугубляться различными осложнениями, которые разделяют на местные и общие, первичные и вторичные, ранние и поздние. В результате этих осложнений могут развиваться лимфаденит, гнойный целлюлит, абсцессы, гангрена конечностей.

Синдром эндогенной интоксикации

Синдром эндогенной интоксикации - это комплекс симптомов, развивающийся в результате накопления продуктов катаболизма, уровень которых нарастает из-за недостаточной функции печени и почек, перегруженных обработкой и выведением продуктов распада повреждённых тканей.

Ожоговая инфекция и ожоговый сепсис

Ожоговая травма стимулирует все звенья иммунитета, но накопление продуктов распада тканей и массивная бактериальная агрессия через повреждённые кожные покровы приводят к истощению всех звеньев иммунной защиты, формируется вторичный иммунодефицит. Организм становится уязвимым перед окружающей его микрофлорой.

[Постановка диагноза

При постановке диагноза врач оценивает глубину поражения, площадь ожоговой поверхности и, по возможности, поражающий фактор. Первый вопрос, на который должен ответить врач - не развилась ли у больного ожоговая болезнь. Если ожоговая болезнь есть или предполагается её развитие, то при формулировании диагноза её ставят на первое место. Также у больных с ожоговой болезнью развивается шок, что в свою очередь требует своевременной и адекватной терапии.

Оценка тяжести поражения

Для оценки тяжести поражения и прогнозирования дальнейшего развития заболевания используют различные прогностические индексы. Они основываются на площади и глубине поражения, а некоторые из них учитывают возраст пострадавшего. Один из таких индексов - индекс тяжести поражения (ИТП).

При вычислении ИТП каждый процент обожжённой площади даёт от одного до четырёх баллов, в зависимости от степени ожога, ожог дыхательных путей без нарушения дыхания - 15 баллов, с нарушением - 30, и т. д. ИТП интерпретируется следующим образом:

• < 30 баллов - прогноз благоприятный
• 30-60 - условно благоприятный
• 61-90 - сомнительный
• > 91 - неблагоприятный

] Медицинская сортировка пострадавших

При одновременном поступлении нескольких пострадавших проводят их сортировку. При этом их подразделяют на следующие группы (в порядке приоритетности внимания):

• Тяжело раненые - с поверхностными ожогами более 20 % поверхности тела, глубокими ожогами более 10 % поверхности тела, ожогами верхних дыхательных путей. Нуждаются в неотложной медицинской помощи. Эвакуация санитарным транспортом в первую очередь.
• Поражённые средней степени тяжести - с поверхностными ожогами менее 20 % поверхности тела, с глубокими ожогами менее 10 % поверхности тела. Медицинская помощь может быть отсрочена. Эвакуация санитарным транспортом во вторую очередь.
• Легко раненые - с поверхностными ожогами менее 15 % поверхности тела, глубокими - не более 5 %, ожогов дыхательных путей нет. После оказания неотложной помощи направляются на амбулаторное лечение. Эвакуация санитарным транспортом в третью очередь или транспортом общего назначения в первую очередь.
• Смертельно раненые и агонирующие - лица с поражением более 60 % поверхности тела, с глубокими ожогами более 50 % тела, лица в возрасте старше 60 лет с 30-40 % поражения тела и ожогом дыхательных путей. С тяжёлыми сопутствующими заболеваниями, травмами. В данной группе проводится только симптоматическое лечение. Эвакуация транспортом общего назначения или санитарным транспортом после эвакуации остальных групп пострадавших.

Лечение

При лечении ожоговых поражений важно определить правильную тактику врача, адекватно оценить тяжесть состояния, глубину и площадь ожоговой поверхности, наличие сопутствующих заболеваний и поражений

Первая помощь

Важную роль играет оказание само- и взаимопомощи. Основной её целью является прекращение действия поражающего фактора на пострадавшего. Так, например, при термическом ожоге необходимо устранить контакт пострадавшего с источником ожога и охладить поражённую поверхность (под прохладной проточной водой, не менее 15 - 20 минут; актуально не позднее 2 часов после получения ожога), при электрическом поражении - прервать контакт с источником тока, при химических ожогах - смыть или нейтрализовать активное вещество и т. п.

На этом этапе нельзя применять масляные мази и другие жиросодержащие продукты. Очень распространено заблуждение, что ожог надо смазать чем-то жирным - например, сметаной или растительным маслом. Подобное недопустимо, такое действие только усугубит тяжесть поражения, а персоналу в больнице придётся удалять масляную плёнку, причиняя дополнительные страдания больному. Не рекомендуется самостоятельно удалять с пострадавшего фрагменты сгоревшей одежды: данная манипуляция может привести к отслоению больших участков кожи, кровотечению, а впоследствии и к инфицированию раны.

Не располагая навыками и необходимым оснащением и при возможности получения первой врачебной помощи в течение часа, не следует проводить первичную обработку раны самостоятельно. Без обезболивания этот процесс причинит дополнительные страдания больному и может привести к шоку или усугубить его. Также, при обработке раны неизбежно возникнет кровотечение и возрастёт риск инфицирования, если обработка проводится в полевых условиях.

Распространённые ошибки при оказании первой помощи

• Не оценивается тяжесть сопутствующих травм. Прежде чем транспортировать больного, следует проверить наличие переломов, вывихов, проходимость дыхательных путей.
• Введение препаратов, наложение мазей без понимания патологических процессов, происходящих с больным. Это приводит только к ухудшению состояния.
• Самостоятельное очищение ожоговых ран при отсутствии перевязочного материала и адекватного обезболивания.
• Неверное наложение повязок. Это приводит к усилению отёка и ухудшению состояния больного.
• Наложение жгута без крайней необходимости. Это приводит к усугублению течения ожоговой болезни, ухудшению состояния и может впоследствии привести к потере конечности.
• Неправильная сортировка пострадавших. Оказание помощи в первую очередь тем, кто громко кричит и просит помочь, приводит к тому, что более тяжёлые больные, находящиеся без сознания или в шоке, погибают, не получив своевременной помощи.

Первая врачебная помощь

Первая врачебная помощь на месте или в приёмном покое стационара заключается в обезболивании, обработке и перевязке ожоговой поверхности. Затем больного подготавливают к транспортировке в стационар.

Обезболивание

Препараты и способы обезболивания отличаются в зависимости от тяжести поражения. Обезболивание может проводиться нестероидными противовоспалительными средствами (кетопрофен, кеторолак), анальгетиками-антипиретиками (парацетамол - «перфалган»). При более обширных и глубоких ожогах обезболивание дополняется введением наркотических анальгетиков (морфин, омнопон, промедол).

Обработка ожоговых ран

После обезболивания начинается обработка ожоговой раны. Мягко отслаивается эпидермис, пузыри дренируются или удаляются, затем поверхность раны покрывается гигроскопичной асептической повязкой. При наличии ожогов 2-4-й степеней следует решить вопрос о профилактике столбняка в случае загрязнения раны. Не нуждаются в профилактике столбняка лица, имеющие при себе медицинские документы о проведении профилактики столбняка в течение последних 5 лет.

При ожогах, для безрубцового заживления ран: на любую ожоговую рану, смоченную стерильной водой или медицинским физраствором (для избегания внесения инфекции) нанести достаточное количество коллагена, так, чтобы покрыта была вся поражённая поверхность. Затем, по мере высыхания коллагена, смачивать во избежание болевого синдрома от стягивания кожи. Применять коллаген, по мере необходимости и в зависимости от тяжести поражении. На свежий послеоперационный рубец можно накладывать коллаген, сразу после нанесения швов или после снятия швов. Нанести 5-10 капель непосредственно на рубец, после этого необходимо наложить, предварительно смоченную в физрастворе марлевую салфетку. Эта процедура обеспечит безболезненное состояние при высыхании коллагена и быстрое проникновении его в кожу.

Квалифицированная врачебная помощь

Представляет собой лечение в хирургическом или специализированном ожоговом стационаре. Можно выделить следующие направления лечения.

Инфузионная терапия

Важное место в терапии пострадавших от ожогов занимает инфузионная терапия. Пострадавший теряет много жидкости и белка через ожоговые поверхности, что усугубляет тяжесть его состояния. Раннее начало инфузионной терапии позволят уменьшить эти потери и предотвратить дальнейшее развитие ожогового шока. Показанием к инфузионной терапии является покрытие поверхностными ожогами более 10 % поверхности тела, глубокими - более 5 %. Проведение адекватной терапии требует введения коллоидных и кристаллоидных растворов. Соотношение этих растворов высчитывается по различным формулам.

Противошоковая инфузионная терапия при наличии электрических ожогов должна включать 40%-ный раствор глюкозы, реологические, растворы для коррекции кислотно-щелочного состояния (КЩС) и сердечно-сосудистые препараты по показаниям.

При проведении инфузионной терапии ожоговых больных следует соблюдать следующие правила:

• Правило четырёх катетеров.
• Катетер в центральной вене (или в 1-2 периферических венах).
• Мочевой катетер.
• Гастральный (энтеральный) зонд.
• Катетер в носоглотке для оксигенотерапии (или кислородная маска).
• Постоянный мониторинг четырёх основных показателей гемодинамики.
• Артериальное давление (АД).
• Частота сердечных сокращений (ЧСС).
• Центральное венозное давление (ЦВД) - косвенный показатель давления в левом предсердии и главный показатель преднагрузки сердца.
• Почасовой диурез.

Оптимальным считается введение в течение первых 8 часов только кристаллоидов.

Также следует обеспечивать поддержание кислотно-щелочного равновесия (КЩР) и адекватное поступление кислорода и питательных веществ в кровоток пострадавшего. Для проведения адекватной противошоковой терапии требуется понимание этиопатогенеза состояния, в котором находится больной, иначе слепое следование рекомендациям может только ухудшить и без того тяжёлое состояние пострадавшего. Больному требуется осуществление поддержки питательными веществами для компенсации метаболических нарушений и восполнения энергозатрат, возникающих в результате борьбы организма с последствиями ожоговой травмы.

Принципы местного лечения ожогов

Выделяют два основных способа местного лечения ожоговых ран: закрытый и открытый. Эти методы не противоречат друг другу и часто применяются последовательно или вместе.

Как известно, микроорганизмы лучше размножаются во влажной среде, а формирование сухого струпа над раной значительно ухудшает условия их существования. Поэтому при открытом лечении проводят мероприятия, обеспечивающие активное высушивание струпа. Для этого на ожоговую поверхность наносят вещества, способные коагулировать белки. Также используют различные устройства и установки: инфракрасные излучатели, вентиляторы и т. п. При закрытом лечении посредством повязок предотвращают попадание микроорганизмов в рану и обеспечивают отток жидкости из раны. Препараты, наносимые на раневую поверхность, предназначены для уничтожения и затруднения роста микроорганизмов, улучшения регенерации тканей, обеспечения лучшего оттока экссудата и транссудата. В зависимости от стадии заживления ожоговой раны применяют различные препараты и виды повязок.

Выделяют пять основных групп антибактериальных препаратов, используемых при местном лечении ожогов:

• Окислители: 3%-ный раствор перекиси водорода, перманганат калия.
• Ингибиторы синтеза и обмена нуклеиновых кислот: красители (этакридина лактат, диоксидин, хиноксидин и др.), нитрофураны (фурацилин, фурагин, нитазол).
• Препараты, нарушающие структуру цитоплазматической мембраны: катионные антисептики (хлоргексидин, декаметоксин и др.), ионофоры (валиномицин, грамицидин и др.), нитрат серебра, полимиксины.
• Антибиотики, угнетающие синтез белка: левомицетин, эритромицин.
• Препараты, вызывающие нарушение метаболизма фолиевой кислоты: сульфаниламиды.

Задачей данных препаратов является замедление или полное прекращение роста бактериальной флоры в области ожоговой раны. Препараты наносятся непосредственно на раневую поверхность, или ими пропитываются повязки, накладываемые на повреждённый участок

Заживление ожоговой раны

В процессе заживления ожоговой раны выделяют следующие этапы, на которых применяются разные принципы терапии:

• Гнойно -некротическая фаза . Высокий уровень бактериальной загрязнённости, отёчность тканей, гиперемия области раны, активное противостояние бактериальной флоры и иммунной системы.
• Фаза грануляции . Очистка раны от гнойно-некротических масс, уменьшение и исчезновение отёков, подавление бактериальной агрессии.
• Фаза эпителизации . Восстановление кожного покрова или формирование рубца, окончательное заживление раны.

В первой фазе заживления ожоговой раны ставится задача подавления первичной микрофлоры и предотвращения дальнейшего инфицирования раны. Во второй фазе важно обеспечить отведение раневого отделяемого из раны, на первое место выходят гигроскопические свойства повязок. В третьей фазе следует обеспечить максимальное щажение раны, чтобы способствовать полноценной регенерации.

В идеале, повязка должна обладать следующими свойствами:

• обеспечение оттока раневого экссудата и микроорганизмов от поверхности раны
• угнетение патогенной микрофлоры
• противоотёчное действие
• противовоспалительный эффект
• обезболивающее действие
• создание условий для оптимального протекания процессов заживления

В зависимости от фазы заживления ожоговой раны повязка должна обладать теми или иными свойствами. Также, помимо повязок, на рану могут накладываться специальные раневые покрытия, как из синтетических материалов, так и из трансплантатов кожи человека.

Хирургическое лечение

Все хирургические вмешательства при ожоговом поражении делятся на три группы:

• Декомпрессионные операции. Показаны при глубоких ожогах, способных привести к развитию субфасциального отёка.
• Некротомия (иссечение струпа, в том числе и ампутация). Показана для очищения раны при наличии некротических тканей или устранения некротизированого участка конечности.
• Дерматопластика. Показана при наличии ожогов 3-й степени и служит для компенсации косметического дефекта.

В первую очередь выполняются декомпрессионые операции. Они могут проводиться ещё на стадии ожогового шока. Целью является уменьшение тяжести шока и предотвращение развития субфасциальных отёков, которые могут привести к острой ишемии нервных стволов и мышц, что, в свою очередь, может усугубить последствия ожоговой травмы.

В дальнейшем, при стабилизации состояния больного, проводят некротомию. Так как мёртвая ткань является источником интоксикации и продукты распада, поступающие из неё, ухудшают состояние больного, то удаление мёртвых тканей должно быть проведено по возможности как можно быстрее, как только позволит состояние больного.

После удаления отмерших тканей проводится кожная пластика дефекта. Цель операции состоит в том, чтобы ликвидировать или частично устранить ожоговый дефект, возникший в результате повреждения и некротомии. Наложение различных кожных трансплантатов позволяет ускорить заживление раны и уменьшить выраженность косметического дефекта, возникшего в результате ожоговой травмы.

Кожная пластика является необходимым условием для эффективного заживления обширных ожогов 3-4-й степеней. При невозможности кожной пластики или её несвоевременном осуществлении происходит формирование грубого рубцового дефекта: место погибшей кожи и мышц занимает слабо оформленная рубцовая ткань. Если ожог достаточно обширен или расположен около суставов, то деформирующие рубцы сделают невозможным восстановление нормальной подвижности поражённого участка.

Анестезия и обезболивание

Анестезия - это потеря преимущественно болевой чувствительности при кратковременном снижении чувствительности нервов фармакологическими препаратами.

Основные принципы анестезии - лёгкость достижения и выведения больного из состояния наркоза и минимальное количество побочных эффектов. В зависимости от тяжести состояния и возможности стационара применяются различные виды обезболивания. Выделяют три основных типа анестезии:

• Общее обезболивание . Препараты действуют на уровне головного мозга.
• Спинномозговая эпидуральная анестезия . Препараты действуют на уровне спинного мозга.
• Местное обезболивание . Препараты действуют на уровне региональных нервных стволов.

Применение анестезии при ожоговой травме осложняется следующими факторами:

• Повреждённая кожа и слизистые оболочки при ожоговой травме являются источником постоянной болевой импульсации.
• Реакция на комбустиологическую боль проявляется резкими нарушениями кровообращения, дыхания, обмена веществ.
• Уменьшается количество альбумина и других белков в крови, что ведёт к уменьшению связывания анальгетиков центрального действия и других препаратов с белками сыворотки крови.
• Увеличивается скорость метаболизма, изменяется период полувыведения препаратов для наркоза, фармакокинетика препаратов.
• Организм обожжённых ослаблен и истощён ожогами, комбинированными поражениями, осложнениями ожоговой болезни.
• Наличие ожоговой травмы с отёком слизистой оболочки дыхательных путей затрудняет интубациютрахеи.
• При лечении ожоговой болезни используется большое количество препаратов, комбинации которых могут влиять на фармакокинетику препаратов для анестезии.
• Проведение региональной и проводниковой анестезии у обожжённых часто невозможно из-за повреждения или инфекции кожи в месте введения препарата.
• Обожжённых могут оперировать или перевязывать с анестезией многократно, через незначительные временные промежутки.

Для проведения анестезии у обожжённых используются следующие препараты: фторотан (Halothane, Fluothane, Narcotan), фентанил (Sublimaze), дроперидол (Inapsine), мидазолам (гипновел), кетамин (калипсол, кетанест, кеталар, ketaject), пропофол (Diprivan), тиопентал натрия (Pentothal), натрия оксибутират (ГОМК, сомсанит).

Все эти принципы и препараты должны использовать только анестезиологи и врачи интенсивной терапии в специализированных ожоговых и анестезиологических отделениях.

Повышение уровня выживаемости больных во многом обязано совершенствованию анестезиологических средств и оборудования.

Реабилитация

Реабилитация ожоговых больных остаётся сложной и важной проблемой. Зачастую ожоги наносят не только физическую, но и психологическую травму, обезображивают человека. Больной впадает в депрессию, становится социально дезадаптированным. При реабилитации таких больных требуется комплекс мер, состоящий из мероприятий пластической хирургии и психологической помощи. В настоящее время выделяют четыре основных принципа реабилитации ожоговых больных:

• Программа реабилитации должна начинаться как можно раньше.
• Программа лечения должна исключать длительные периоды неподвижности какой-нибудь части тела, которая впоследствии будет участвовать в двигательной активности.
• Диапазон двигательных упражнений должен наращиваться со дня повреждения.
• Необходимо иметь чёткий план реабилитации, в котором будут определены все этапы физической и психологической реабилитации.

План восстановительной терапии должен быть составлен с учётом реабилитационных потребностей и физического состояния больного. Двигательные упражнения у больного должны проводиться ежедневно, часто с разной нагрузкой - например, по 3-5 минут в час, в течение всех суток. Если пациент способен выдержать предложенный план 2-3 дня, то нагрузка постепенно наращивается. Увеличивается продолжительность нагрузки и одновременно уменьшается её частота. К сожалению, у многих пациентов даже при проведении адекватной физиотерапии не удаётся предотвратить частичное или полное ограничение подвижности из-за формирования рубцовой ткани и атрофии мышц.

После завершения этапа первичной реабилитации оценивается её эффективность и принимается решение о необходимости проведения хирургических методов восстановления

Немедицинские аспекты

Люди ещё до приручения огня были знакомы с ожоговой травмой. С развитием цивилизации роль ожогов в культуре становилась всё более значимой.

Ожоги животных

Люди клеймили животных (ставили им тавро) с древнейших времён с целью их дальнейшей идентификации. Процедура состоит в том, что к коже животного прикладывается раскалённое тавро, в результате чего возникает ожог 3-й степени. Затем ожог заживает, а на месте повреждения формируются рубцы, по форме повторяющие рисунок тавра. Эту метку животное носит всю жизнь. Такой метод идентификации животных особенно распространён у народов с кочевым скотоводством, когда большие стада животных, состоящие из собственности разных владельцев, перегоняются по степи, и без надёжного и трудноуничтожимого идентификатора довольно затруднительно различить, где чьи животные.

Ожоги людей

• Пытки . Ожоги нашли широкое применение и в ремесле дознавателей - причинение различных ожогов относительно безопасно для жизни допрашиваемого, но в то же время довольно болезненно. В Средние века использовались пытки раскалённым железом (см. например, инструкции в «Молоте ведьм»); в новое время более печально известными стали пытки сигаретами; кроме того, в 1990-е в России в клише превратилось выражение «пытка утюгом» и паяльником.
• Наказания . Клеймение лица или тела совершившего тяжёлое преступление на протяжении долгих веков являлось распространённой практикой. В частности, клеймили лица тем, кого пожизненно отправляли на каторгу - что сильно облегчало поимку беглого каторжника. В литературе - заклеймена была миледи Винтер («Три мушкетёра»). Кроме того, раскалёнными острыми предметами ослепляли (Самсон, Эдип, Полифем).
• Преступления . Известны случаи намеренного причинения ожогов. Покушения обычно направлены не на убийство, а на обезображивание внешности, и с этой целью в лицо, а иногда на тело жертвы плещут кислоту (в культуре ожоги кислотой: роман «Чужое лицо» Кобо Абэ, несчастный случай - Джокер из франшизы «Бэтмен»).
• Боди-модификации и сексуальные практики . Сегодня нанесение ожогов на тело человека практикуется в декоративных целях (брэндинг), при сексуальных практиках (БДСМ - лёгкие ожоги с помощью воска) и в ритуальном плане (кланы, уличные банды и т. п.).
• Паранормальное . Ожоги от нагревающихся металлических предметов перечисляют в качестве одного из симптомов встречи с инопланетянами (см., например: Случай с Кэш и Лэндрумами). Также ожоги остаются при позитивном исходе самовозгораний человека.

Инструменты

Если изначально орудием нанесения ожогов служила горящая ветка, вынутая из костра, то с течением времени способы причинения ожогов противнику только совершенствовались. Стали применяться различные кипящие жидкости, горючие смеси, менялись способы доставки, начиная от мускульной силы в древности и заканчивая специальными пиропатронами в современных огнемётах.

Тема 18. ОЖОГИ, ОТМОРОЖЕНИЯ. ЭЛЕКТРОТРАВМЫ. УТОПЛЕНИЯ. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ

18.1. Виды ожогов. Степени термических ожогов

Ожогом называется повреждение тканей и органов, вызванное действием высокой температуры (термический ожог), химических веществ (крепкие кислоты, щелочи, соли тяжелых металлов – химические ожоги). Возможны ожоги от действия электрического тока (электроожоги), от действия проникающей радиации (лучевые ожоги).

Термические ожоги . В зависимости от глубины поражения различают четыре степени тяжести. 1 степень . Возникает от действия относительно невысокой температуры (60–70°С). Происходит

расширение кожных капилляров, пропотевание плазмы крови через стенки сосудов. Пострадавший жалуется на жгучую боль, имеется гиперемия кожи, отек. Глубокого поражения тканей нет. Через 3–5 дней все явления проходят, иногда остается небольшое шелушение кожи.

2 степень . Характеризуется более выраженным расстройством местного кровообращения. На фоне гиперемии, отека появляются пузыри, наполненные желтоватой жидкостью (т.е. произошла отслойка верхнего слоя эпидермиса). Дном пузырей является ростковый слой. Через 10–15 дней наступает восстановление кожи без рубца, так как ростковый слой не нарушен.

3 степень возникает в результате длительного, интенсивного воздействия высокой температуры и характеризуется некрозом всей толщи кожи, хотя хирурги подразделяют частичный некроз собственно кожи (3а) и некроз всех слоев (3б). Происходит коагуляция белков тканей с образованием плотной корки – струп. После отторжения струпа происходит заживление вторичным натяжением с образованием грубого рубца.

4 степень возникает от действия очень высокой температуры (пламя). Это самая тяжелая форма ожога – обугливание, характеризующаяся тотальным поражением тканей, вплоть до кости.

Обычно ожоги различной степени сочетаются друг с другом.

Тяжесть и опасность ожога зависит не только от степени, но и от площади поражения. Так, ожог 1/3 (у детей 1/4) всей поверхности опасен для жизни. Ожог до 50% и более (у детей до 1/3) поверхности тела обычно смертельный. Хотя в ряже случаев удается спасти человека при поражении до 80% и более. Это зависит от состояния организма, условий, в которых лечится больной (ожоговый центр).

Существует несколько методов определения площади ожогов. Метод «девяток». Согласно этому методу принято считать, что:

голова и шея – 9% от всей поверхности тела (это самые опасные отделы);

ðóêà – 9%;

íîãà – 18%;

передняя поверхность туловища (грудь, живот – 18%);

задняя поверхность туловища (спина, поясничная область – 18%).

Метод Постникова – на обработанную ожоговую поверхность накладывается прозрачная стерильная пленка, расчерченная на сантиметровые квадраты. Обводят контур ожога и подсчитывают площадь поражения.

18.2. Ожоговая болезнь

При обширных поражениях, 10% и более всей поверхности тела, всегда наблюдаются тяжелые и длительные нарушения общего состояния организма.

Совокупность тяжелого ожога с сопровождающими его общими тяжелыми явлениями получила название ожоговой болезни , т.е. страдание всего организма.

По клиническому течению ожоговая болезнь делится на 4 периода:

1) ожоговый шок;

2) токсемия;

3) септико-токсемия;

4) выздоровление.

Ожоговый шок – это разновидность травматического шока, возникает в результате перераздражения ЦНС болевыми импульсами. На развитие шока площадь поражения влияет больше, чем глубина

поражения. В этот период имеется потеря большого количества жидкой части крови – плазмы. Плазмопотеря может доходить до 2–3 л и более в сутки. Это способствует сгущению крови, нарушению микроциркуляции в тканях, затрудняет обменные процессы.

Клиническая картина ожогового шока имеет характерные особенности. Продолжительность его может быть до 2–3 суток с момента ожога. Фаза возбуждения остро выражена и длительна. Пострадавшие возбуждены, стонут, мечутся, жалуются на резкую боль. Иногда отмечается состояние эйфории. Пульс – частый, АД – нормальное или слегка повышено. В фазе торможения пострадавшие апатичны, безучастны, жалоб не предъявляют. Температура снижена, кожные покровы бледные, черты лица заостренные. Имеется сухость слизистых оболочек, жажда, иногда рвота. Дыхание частое, поверхностное. АД снижено. Важный признак ожогового шока – нарушение мочевыделительной функции почек – олегурия, иногда анурия. Одновременно страдают и другие органы (печень, сердце, ЦНС).

Период токсемии условно считается с трех суток и длится до двух недель. Резкой границы между периодами нет. Наряду с болью на первый план выступают явления интоксикации. В развитии токсемии важную роль играет всасывание продуктов распада погибших тканей. Период токсемии протекает с высокой температурой тела, больные заторможены, вялы. Пульс – частый, дыхание поверхностное, аппетит отсутствует, бессонница, тошнота, рвота. В крови анемия, лейкоцитоз.

Последующий период септико-токсемии трудно отделить от токсемии. К обширной раневой поверхности присоединяется вторичная инфекция ввиду снижения общей сопротивляемости организма. На первый план выступают явления сепсиса. Лихорадка приобретает гектический характер, нарастает анемия.

Раневая поверхность покрывается гнойным налетом, в различных органах образуются гнойные очаги. У больных развивается ожоговое истощение, сопровождающееся большой потерей белков, электролитов.

Смерть может наступить от ожогового шока в первые 2–3 дня, от токсемии – через 1–2 недели и через несколько недель – от септико-токсемии.

 период выздоровления отторгаются участки некроза, раны очищаются, покрываются грануляциями, а затем образуется грубая рубцовая ткань. С целью ускорения заживления обширной раны, а также предотвращения развития грубых стягивающих рубцов больным выполняют пересадку кожи.

Первая медицинская помощь при ожогах . При оказании первой помощи пострадавшего удалить из зоны действия высокой температуры. Снять, погасить горящую одежду. Для тушения огня можно облить водой, набросить на горящего одеяло, пальто, но без накрывания головы, иначе может произойти ожог слизистой оболочки дыхательных путей горячим воздухом и дымом. Гасить горящий напалм (огнесмеси) водой нельзя, так как он моментально превращается в пар, взрывается, разбрызгивается и площадь поражения увеличивается.

Все мероприятия при оказании первой помощи должны быть направлены на профилактику шока и инфицирования ожоговой поверхности. Для этого больному вводят обезболивающие средства и закрывают рану асептической повязкой. Положительный эффект оказывает прикладывание холода на пораженный участок.

Не следует накладывать мазевые повязки на жировой основе. Укрыть пострадавшего, дать обильное питье, доставить в лечебное учреждение.

18.3. Химические ожоги

Химические ожоги встречаются реже термических. Они возникают при воздействии на ткани различных химических веществ (кислоты, щелочи, соли тяжелых металлов). Чаще химические ожоги встречаются на производстве, реже в быту.

При ожогах кислотами наступает обезвоживание и свертывание белков тканей. На месте ожога образуется плотная корка – струп. По цвету струпа можно сказать, какая кислота попала. Струп белого цвета дает соляная кислота, желтого цвета – азотная, темного цвета – серная кислота. При воздействии на ткани щелочей последние, реагируя с жирами, образуют мыло, происходит более глубокое повреждение тканей с образованием мягкого струпа белого цвета.

При химических ожогах необходимо как можно быстрее смыть попавшее вещество сильной струей воды, при этом одновременно снижается концентрация вещества. Остатки внедрившегося вещества нейтрализовать веществом противоположного действия, т.е. при ожоге кислотой наложить повязку, пропитанную 1–2%-ным раствором щелочи (пищевая сода). При ожоге щелочью наложить повязку, пропитанную 1–2%-ным раствором лимонной, уксусной кислоты.

Ожоги фосфором протекают своеобразно: попав на ткани, продолжают долго гореть, тушить их бывает крайне трудно. С целью тушения рекомендуется погрузить пораженный участок в ванну с водой, а кусочки горящего фосфора удалить пинцетом. За тем на этот участок накладывают повязку, пропитанную 5%-ным раствором медного купороса или присыпать порошком талька. Дальнейшее лечение осуществляется в лечебном учреждении.

Лучевые ожоги возникают от контакта с радиоактивными веществами в результате загрязнения кожи. Тяжесть поражения зависит от мощности дозы, длительности действия, характера излучения. Имеет значение площадь поражения и локализация. При лучевых ожогах происходит ионизация тканей, возникают сложные цепные реакции с нарушением внутриклеточных обменных процессов. Это существенно отличает лучевые ожоги от термических. Лучевые ожоги могут перейти в трофи- ческую язву, а язва переродиться в рак.

18.4. Отморожения, степени отморожения. Общее замерзание

Отморожение – это повреждение тканей и органов, наступающее от действия низких температур. Обычно развивается после длительного действия холодного воздуха 0°С и ниже градусов. Однако может наступить и при температуре +3…7°С, если есть условия, увеличивающие теплоотдачу организма (сильный ветер, повышенная влажность воздуха, тесная обувь, влажная одежда, длительное неподвижное положение и др.). Предрасполагают к отморожению утомление, истощение, авитаминоз, инфекция, кровотечение, алкогольное опьянение пострадавшего. Важен фактор времени. Величина

è характер повреждений, вызванные холодом, проявляются после согревания пораженного участка.

 период действия низкой температуры меняется цвет кожи (побледнение), снижается чувственность. Гибели тканей в этот период еще нет. Поэтому он называется скрытым периодом . Охлаждение сопровождается замедлением кровообращения, а при дальнейшем снижении температуры отмечается полное прекращение (стаз). Ткани утрачивают способность усваивать кислород, питательные вещества. Токсические продукты жизнедеятельности из них не выводятся. Наступает паралич капилляров, увеличивается проницаемость их стенок, что приводит к отеку. В расширенных сосудах образуются тромбы. Все это приводит к гибели тканей.

По тяжести и глубине изменений в тканях различают четыре степени отморожения.

Точно установить степени поражения можно только после согревания, иногда через несколько дней.

1 степень – нарушение кровообращения участка кожи, зуд, жжение, боль, потеря чувствительности. Кожа отечна, имеет пеструю окраску (красные, синие или фиолетовые пятна на бледном фоне). Глубокого поражения нет. Через 3–5 дней все явления проходят. Может сохраниться повышенная чувствительность пораженного участка к воздействию холода.

2 степень – более глубокие нарушения кровообращения и образование пузырей, наполненных прозрачной жидкостью. Дном пузырей является ростковый слой кожи. Чувствительность нарушена. Ногтевые пластинки пальцев кистей и стоп отторгаются. Но все изменения носят обратимый характер. Заживление продолжается 10–12 дней без образования рубцов, ногтевые пластинки восстанавливаются.

3 степень – сопровождается омертвением всех слоев кожи и подлежащих тканей. Глубина повреждений выявляется через несколько дней. В первые дни отмечаются отек и возникают пузыри, наполненные жидкостью темно-бурого цвета. Постепенно отек уменьшается. К 9–10 дню появляется демаркационная линия, т.е. линия, отграничивающая омертвевшие ткани от здоровых. После окончательного отторжения, рассасывания некротических тканей через 1–2 месяца постепенно наступает заживлением рубцом. Ногтевые пластинки не восстанавливаются. Общие явления резко выражены. Наблюдается повышение температуры, ознобы, проливные поты, плохой сон, аппетит.

4 степень отморожения наиболее тяжелая. Омертвевают все слои, захватывая кость. При этом отогреть пораженную конечность не удается, она остается холодной, абсолютно не чувствительной. Демаркационная линия выявляется через 16–12 дней. Имеется стойкое исчезновение мышечной, болевой и тактильной чувствительности. Поврежденная зона постепенно чернеет и начинает высыхать (мумифицироваться). Резко страдает общее состояние. После четкого обозначения границы погибших тканей осуществляется ампутация конечности в пределах здоровых тканей.

Первая помощь . Первая помощь состоит в согревании больного и восстановлении кровообращения

â пораженных участках тела. Пострадавшего необходимо доставить в теплое помещение, дать горячий чай, кофе, алкоголь, пораженные участки тела или всего больного поместить в ванну, постепенно повышая температуру воды от 18 до 40°С в течение 20–30 минут. Одновременно производят массаж

пораженной конечности. При появлении признаков восстановления кровообращения (потепление и гиперемия кожи, появление чувствительности) кожу протирают спиртом и накладывают асепти- ческую повязку, поверх которой конечность обертывают толстым слоем ваты.

Если применить теплые ванны невозможно, производят восстановление кровообращение при помощи массажа. Массаж производится чистыми руками, смачивая при этом пострадавшие участки кожи и руки спиртом или водкой. Растирать пораженные участки кожи снегом нельзя, так как снег еще больше охлаждает кожу, а мелкие льдинки травмируют ее.

Употреблять для растирания жиры, мази, вазелин нецелесообразно. Если в области отморожения уже имеются пузыри, то массаж делать нельзя. В таких случаях следует пораженные участки кожи обработать спиртом, наложить асептическую повязку, обернуть толстым слоем ваты и направить больных на дальнейшее лечение в больницу.

Общее замерзание, ознобление . Под влиянием продолжительного действия низкой температуры на весь организм могут наступить общие, глубокие, необратимые изменения, приводящие пострадавшего к общему замерзанию и смерти. Понижение температуры тела постепенно замедляет, а затем прекращает кровообращение. Первые проявления общего замерзания – озноб, сонливость, скованность движений. При дальнейшем охлаждении наступает непреодолимое желание спать. Во время сна охлаждение быстро прогрессирует. При снижении температуры тела 25°С и ниже спасти человека не удается. Смерть наступает в результате остановки сердца и дыхания.

При общем замерзании характер помощи тот же, что при отморожении. Однако все мероприятия должны быть более энергичные, а при отсутствии дыхания, остановке сердечной деятельности сразу же начать искусственное дыхание и закрытый массаж сердца. Наиболее быстрое согревание достигается погружением пострадавшего в ванну, постепенно (в течение 20–30 минут) повышая температуру воды от 18–20 до 35–40°С. Если пострадавший в сознании, дают пить горячий чай, кофе, 30–50 мл алкоголя. Одновременно с согреванием производится энергичный массаж всего тела. Все пострадавшие после общего замерзания должны лечиться в стационаре, так как в более позднем периоде у них часто развивается пневмония.

Ознобление возникает в результате длительного действия умеренно низкой температуры или при повторных легких отморожениях. Поражаются обычно пальцы рук, стоп, уши, нос, щеки.

Клинически это выражается в хроническом воспалении кожи, которое приобретает вид красносиних пятен с багровым оттенком. Отмечается зуд, небольшая отечность, болезненность, сохраняется повышенная чувствительность к действию низкой температуры (мытье рук в прохладной воде вызывает неприятные ощущения). Но часто даже при теплой погоде и летом кисти и стопы бывают прохладные вследствие нарушения теплорегулирующей функции кожных сосудов.

Первая помощь и лечение: согревание пострадавших участков, массаж, сухое тепло, физиолечение.

18.5. Электротравма

Виды электротока, поражающее действие . Действие электрического тока на живой организм в отличие от действия других факторов весьма своеобразно и носит разносторонний характер. Тяжесть и исход поражения электрическим током зависят от сопротивления тела человека, величины силы тока и длительности его прохождения, рода и частоты тока, пути прохождения тока, индивидуальных свойств организма человека. Проходя через организм человека, электрический ток оказывает на различные органы и системы термическое, электролитическое и биологическое воздействие:

термическое воздействие тока проявляется в ожогах отдельных участков тела и нагреве до высокой температуры сосудов, нервов, сердца и мозга;

электролитическое – в разрушении органической жидкости, в том числе и крови;

биологическое – в раздражении и возбуждении живых тканей организма и в нарушении внутренних биоэлектрических процессов.

Все эти виды воздействий электротока могут носить характер:

1) местных электротравм (внешнее поражение организма) – ожоги, электрические метки тока в виде красных полос по ходу сосудов, металлизация кожи (темная каемка вокруг ожога), механические повреждения, электроофтальмия;

2) общих (внутренних) поражений – электрический удар.

Электроожоги существенно отличаются от термических. Они имеют кратерообразную форму с плотными подрытыми краями. Электроожоги менее болезненны, так как происходит повреждение чувствительных нервных окончаний, отсутствует покраснение в области повреждения.

Электрический удар – результат биологического воздействия тока. Это наиболее опасный вид поражения человека, сопровождающийся судорожными непроизвольными сокращениями мышц, в том числе мышц сердца и бронхов легких. В зависимости от возникающих последствий электрические удары делят на четыре степени:

I – судорожные сокращения мышц без потери сознания;

II – судорожные сокращения мышц с потерей сознания, но с сохранившимся дыханием и работой сердца;

III – потеря сознания и нарушение сердечной деятельности или дыхания (или того и другого вместе);

IV – состояние клинической смерти. Продолжительность этого состояния может сохраняться в течении 4–6 минут.

Степень поражения электрическим током зависит от рода и частоты тока. Наиболее опасным является переменный ток частотой от 20 до 100 Гц при напряжении до 500 В. При более высоких значениях постоянный ток становится опаснее переменного частотой 50 Гц. При частоте тока 50 Гц повышается опасность в виде электроударов, дальнейшее повышение частоты снижает эту опасность, а при частоте тока 450–500 Гц она полностью исчезает, но сохраняется опасность ожогов.

Важное значение имеет путь прохождения тока через тело человека. Наибольшая опасность возникает при непосредственном прохождении тока через жизненно важные органы (сердце, легкие, головной мозг). Число травм с потерей сознания при прохождении тока по пути «рука – рука» и «рука – ноги» выше, чем по пути «нога – нога».

Чем продолжительнее действие на человека электрического тока, тем больше тяжесть поражения, так как при этом снижается сопротивление тела. При совпадении времени прохождения тока через сердце в фазе диастолы (расслабленное состояние, длительность ее 0,2 с) возникает фибрилляция сердца, т.е. хаотические и разновременные сокращения волокон сердечной мышцы. Развивается острая сердечная недостаточность.

Основным фактором, обусловливающим исход поражения человека при прохождении по нему электрического тока, является сила тока.

Для характеристики воздействия электрического тока на человека установлены три критерия: пороговый ощутимый ток, пороговый неотпускающий ток и пороговый фибрилляционный ток.

1. Человек начинает ощущать воздействие переменного тока частотой 50 Гц при его силе 0,5– 1,5 мА и постоянного – 5–7 мА. Наибольшие величины этих токов принято называть пороговым ощутимым током .

2. При переменном токе частотой 50 Гц и силой 10–15 мА и постоянный – силой 50–80 мА появляются непреодолимые судорожные сокращения мышц рук и человек не может их разжать для освобождения от токоведущей части (провод). Наименьшие значения такого тока назвали пороговым неотпускающим . Он считается безопасным для человека только при кратковременном прохождении через тело человека.

3. Фибрилляционными считаются переменные промышленной частоты токи в пределах от 0,1 до 5 А, а постоянные – от 0,3 до 5 А. Проходя через тело человека, они действуют на сердечную мышцу. Через 1–2 с наступает фибрилляция или остановка сердца, а в последующем и прекращение дыхания. При величине тока более 5 А обоих родов тока происходят немедленные паралич дыхания и остановка сердца, минуя состояние фибрилляции. При этом в течение нескольких секунд возникают тяжелые ожоги и разрушение тканей отдельных органов.

Молния – разряд атмосферного электричества – вызывает характерные изменения – полосы гиперемии на коже (след от прошедшего по коже разряда электричества). Обычно гиперемия держится 3–4 дня, затем полностью исчезает.

Первая помощь при электротравме состоит прежде всего в прекращении действия тока на пострадавшего. Это достигается выключением тока (рубильник, выключатель, пробки) или отведением электропроводов от пострадавшего при помощи сухой палки, веревки. При отсутствии дыхания и остановке сердца сразу начинают искусственное дыхание, наружный массаж сердца, массаж тела, верхних и нижних конечностей от периферии к центру.

При легких поражениях электротоком, когда пострадавший испытывает испуг, нервное потрясение, обморок, кратковременную потерю сознания, головокружение, головную боль и т.д. первая помощь заключается в создании покоя, назначении анальгина, брома, настойки валерианы и, обязательно, госпитализации в лечебное учреждение.

В дальнейшем необходимо постоянное наблюдение медперсонала, так как возможны осложнения вплоть до спонтанной остановки сердечной деятельности, дыхания, отек головного мозга.

18.6. Утопления

Утопление – одна из форм механической асфиксии. При этом выделяют два варианта асфиксии. Первый – «бледный тип », быстрое утопление, когда в результате испуга, резкого охлаждения, наступает ларингоспазм, препятствующий поступлению воды в трахею и легкие. Кожные покровы у таких пострадавших бледные. Оживление их более успешно, если человек находится под водой даже

до 10 минут.

При медленном утоплении (пострадавший барахтается, пытается удержаться на поверхности, то всплывает, то скрывается под водой) вода заполняет легкие.

Кожные покровы при этом резко цианотичны (синюшные) – это второй вариант асфиксии – «синий тип ». При «синем типе» после 3–5 минут пребывания под водой трудно рассчитывать на положительный результат реанимации.

Имеется различие утопления в пресной и морской воде. Пресная вода имеет низкое осмотическое давление и из легких быстро проникает в кровеносное русло, что ведет к увеличению массы циркулирующей крови и гемолизу (разрушению) эритроцитов. Развивается отек легких, трудно поддающийся лечению. Морская вода содержит много солей (по сути, это гипертонический раствор), а потому плохо всасывается в кровеносное русло. Если срок пребывания под водой не превышает 2–4 минуты, то исход реанимационных мероприятий более благоприятен.

При утоплении, независимо от его типа асфиксии, встречаются различные неврологические симптомы, судороги, бред, ретроградная амнезия, очаговые расстройства, потеря сознания. При утоплении, после остановки дыхания, через 1–2 минуты человек уже теряет сознание.

Первая помощь при утоплении, если дыхание и сердцебиение сохранены, применяется симптоматическая терапия, которая заключается во вдыхании паров нашатырного спирта, кислорода, согревании, введении сердечных средств. При отсутствии дыхания и сердцебиения следует быстро очистить рот от ила и песка, удалить воду из верхних дыхательных путей и желудка и сразу же начать непрямой массаж сердца и искусственное дыхание.

Для удаления воды из дыхательных путей и желудка пострадавшего нужно уложить животом на свое согнутое колено вниз головой и резко надавливать на задне-нижние отделы грудной клетки. После этого приступить к реанимации.

Контрольные вопросы

1. Виды ожогов. Степени термических ожогов.

2. Ожоговая болезнь.

3. Химические ожоги.

4. Отморожения. Степени отморожения. Первая помощь.

5. Общее замерзание. Ознобление.

6. Электротравма. Виды воздействия эл.тока. Первая помощь.

7. Утопление. Виды асфиксии. Первая помощь.

Тема 19. КОМБИНИРОВАННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ, ИХ ВИДЫ

19.1. Политравма, ее виды

Повреждение однородных тканей в различных участках тела у одного пострадавшего называются множественными повреждениями (множественные ссадины, ушибы, переломы).

Повреждение различных органов и тканей у одного пострадавшего называется сочетанной травмой (одновременно травма конечностей, черепно-мозговая травма(ЧМТ), повреждение внутренних органов – грудь, живот, таз, позвоночник).

Наиболее частые причины политравм: дорожные происшествия, стихийные бедствия, катастрофы, взрывы, обрушения, завалы, огнестрельные ранения.

Если при изолированных (одиночных) травмах смертность составляет 1,5–2%, то при сочетанной травме 28–29%, а при сочетанной с ЧМТ – до 90%.

Первая медицинская помощь . Судьба пострадавших с сочетанной травмой во многом зависит от качества и сроков оказания догоспитальной медицинской помощи. Особенно это касается сочетанной черепно-мозговой травмы. При этом неблагоприятные результаты лечения тяжелых сочетанных травм часто зависят от тяжелых осложнений (асфиксия, шок и др.).

Поэтому при оказании помощи пострадавшему на месте происшествия или в очаге стоят следующие задачи:

1) выявление жизненоопасных нарушений и немедленное устранение их;

2) решение о необходимости госпитализации или отказ от нее;

3) определение места госпитализации по профилю повреждения;

4) определение очередности госпитализации при массовых поражениях.

19.2. Комбинированные радиационные поражения (КРП)

Впервые комбинированные поражения (КП) в медицинской практике стали наиболее широко известны в годы Первой мировой войны (1914–1918 гг.), когда на поле боя наряду с огнестрельным оружием использовались отравляющие вещества (ОВ). В условиях современной войны при применении оружия массового поражения, а также огнестрельного оружия могут иметь место разнообразные виды поражений.

При комплексном воздействии разных по характеру факторов возникают разнообразные виды комбинированных поражений. Различают 2-, 3-, 4- и 5-факторные КП (Р – радиационные, М – механические, Т – термические, Х – химические, Б – биологические).

Кроме того, могут иметь место сочетания разных видов поражения с различными формами расстройств психической деятельности.

Комбинированные радиационные поражения (КРП) – это поражения, вызванные одновременным или последовательным действием факторов ядерного взрыва (ударная волна, световое излучение, проникающая радиация).

Первые сведения о КРП у людей появились после применения американцами ядерного оружия в Хиросиме и Нагасаки.

Различают следующие КРП:

1) радиационно-механические;

2) радиационно-термические;

3) радиационно-механотермические.

Ведущим этиологическим фактором при КРП считается тот, который вызывает более выраженные нарушения состояния организма и представляет наибольшую опасность для жизни и здоровья пострадавшего.

 клинической картине КРП различают четыре периода:

1 период – острый (первичная реакция на лучевую и нелучевую травмы);

2 период – преобладание нелучевых компонентов (скрытый период лучевой болезни (л/б));

3 период – преобладание преимущественно лучевого компонента (период разгара л/б);

4 период – восстановительный.

По тяжести клинических проявлений все КРП делят на четыре степени.

1 степень – легкие поражения – легкие травмы, ожоги, сочетающиеся с облучением в дозе не более 100 р. Прогноз для жизни и здоровья благоприятный. Может быть временная утрата трудоспособности.

2 степень – поражение средней тяжести, облучение до 200 р. Прогноз для жизни и здоровья определяется эффективностью медицинской помощи. К труду возвращаются около 50% пострадавших.

3 степень – тяжелые поражения – это тяжелые механические и термические повреждения в комбинации с облучением с сомнительным прогнозом до 400 р. Возвращение к труду в единичных случаях.

4 степень – крайне тяжелое поражение, тяжелые травмы, облучение более 400 р. Прогноз неблагоприятный, даже при всех видах лечения. Показана симптоматическая терапия.

В большинстве случаев при КРП развивается синдром взаимного отягощения (усиления, утяжеления) патологического процесса. Этот синдром бывает при II, III, IV степени КРП.

Сущность синдрома взаимного отягчения состоит в том, что наличие лучевой болезни ухудшает течение и исходы механического и термического поражения, а травмы и ожоги, в свою очередь, ухудшают прогноз течения лучевой болезни.

Таким образом, степень взаимного отягчения зависит от дозы облучения, а также характера и тяжести травмы и ожога.

Особенности течения КРП.

1. При КРП отсутствует скрытый период л/б. Этот период как бы «заполнен» клиникой ожога или механической травмы. Период разгара наступает раньше и протекает более тяжело. Восстановительный период также более продолжительный.

2. Наблюдается изменение общих и местных реакций организма:

при КРП чаще развивается шок;

ввиду снижения общей и местной сопротивляемости организма в ранах и ожогах часто развивается инфекция;

отмечается усиленная кровоточивость тканей, что затрудняет проведение операций;

замедляется заживление ран, ожогов, переломов.

КРП делят на две основные группы:

1 группа – сочетание механических и термических поражений с общим внешним облучением организма;

2 группа – ожоги и раны загрязненные продуктами ядерного взрыва.

Диагностика КРП основывается на следующих данных:

1) анамнеза (опроса);

2) клинических исследований;

3) лабораторных исследований;

4) показаний дозиметров.

Первая помощь в очаге . Надеть противогаз. Наложить стерильную повязку на рану, ожог для предупреждения попадания РВ.

При загрязнении раны, ожога РВ необходимо:

наложить ватно-марлевую повязку, так как она адсорбирует до 50% РВ из раны;

ввести обезболивающие средства;

остановить кровотечение, иммобилизация конечностей по показаниям.

Сроки пребывания жгута на конечности сокращаются в два раза (летом – до 1 часа, зимой – до

30 минут).

Каждый пострадавший нуждается в полной или хотя бы в частичной санитарной обработке. Далее

лечение этих пострадавших будет осуществляться в хирургическом стационаре загородной зоны. Комбинированные химические поражения . В условиях современной войны наряду с другими

видами оружия возможно применения ОВ ввиду его большой поражающей способности. Это вызовет возникновение комбинированных химических поражений (КХП):

термическое поражение + ОВ;

механическое поражение + ОВ;

термическое + механическое + ОВ.

Степень поражения зависит от характера механических, термических поражений и дозы химического вещества.

Попадание ОВ на поверхность ожога или раны вызывает общие и местные нарушения.

Общие изменения проявляются в виде типичной картины, характерной для данного ОВ. При этом все симптомы поражения появляются быстрее, так как ОВ сразу попадает в кровь, снижается уровень опасной дозы ОВ.

Контрольные вопросы

1. Политравма, ее виды.

2. Комбинированные радиационные поражения (КРП).

3. Периоды и степени КРП.

4. Особенности течения КРП. Первая медицинская помощь.

Тема 20. ОСНОВЫ РЕАНИМАЦИИ

20.1. Терминальные состояния, их виды

Реанимация – это комплекс лечебных мероприятий, направленных на восстановление и временное замещение угасших жизненно важных функций организма – дыхания, кровообращения, обмена веществ.

Реанимация – это особый вид медицинской помощи, оказываемый пораженным, находящимся в терминальном состоянии.

Терминальные состояния – это состояния, при котором организм находится на грани между жизнью

è смертью. К ним относятся:

предагональное состояние;

агония;

клиническая смерть.

Особенностью терминальных состояний является то, что они принципиально обратимы и при благоприятных обстоятельствах (своевременность и правильность выполнения реанимации) позволяют возвратить организм к жизни.

Все эти тяжелые, остро развивающиеся состояния обязательно сопровождаются развитием кислородной недостаточности (гипоксией) органов и тканей. Гипоксия является наиболее губительным повреждающим фактором, который быстро вызывает тяжелые изменения в организме и может привести к гибели. Доставку кислорода к органам обеспечивают дыхательная и сердечнососудистая системы. Из этого вытекает, что в процессе реанимации все мероприятия должны быть направлены на восстановление дыхания и кровообращения.

Предагональное состояние характеризуется сохранением сознания и рефлексов. При этом отмечается частый нитевидный пульс, периодическое отсутствие артериального давления (АД), поверхностное и частое дыхание. В конце этого состояния может наступить замедление пульса и дыхания.

Агония – это состояние организма, характеризующееся потерей сознания, резким угнетением рефлекторной деятельности, отсутствием АД, судорожным дыханием с участием вспомогательных дыхательных мышц.

Агония может продолжаться несколько часов, хотя чаще она бывает кратковременной и переходит в клиническую смерть.

Клиническая смерть – это состояние организма после прекращения всех клинических проявлений жизни (остановка сердечной деятельности, дыхания, отсутствие рефлексов). Это состояние продолжается 3–5 минут (при гипотермии организма – дольше). В течение этого времени клетки коры головного мозга еще сохраняют способность восстанавливать свою жизнедеятельность при возобновлении мозгового кровотока.

Если в коре головного мозга возникают необратимые изменения, то следует говорить о наступлении биологической смерти и восстановить жизнь в организме невозможно.

20.2. Показания и противопоказания к реанимации

Из сказанного можно сформулировать основные задачи реанимации:

1) восстановление сердечной деятельности и кровоснабжения головного мозга;

2) восстановление газообмена в легких;

3) восстановление объема циркулирующей крови.

Если для выполнения двух первых задач реанимации не всегда требуется специальное оснащение и их может выполнять практически любой человек, то восстановление объема циркулирующей крови подразумевают введение в сосудистое русло (вену, артерию) различных лекарственных растворов (кровь, кровезаменители, противошоковую жидкость, белковые препараты и др.). Их выполняют медработники с помощью капельниц.

Реанимационные мероприятия необходимо проводить во всех случаях внезапной остановки кровообращения и дыхания, что может произойти в результате:

инфаркта миокарда и острой сердечной недостаточности;

рефлекторной остановки сердца и дыхания (при наркозе);

электротравмы;

острого отравления;

удушья;

утопления.

Не следует проводить реанимацию, если смерть наступила в результате:

прогрессирования злокачественных заболеваний с метастазами в различных органах;

сердечной недостаточности 4 степени, в стадии декомпенсации;

тяжелых необратимых повреждений мозга.

Первичная оценка состояния пострадавшего. При внешнем осмотре определяются:

отсутствие сознания;

кожные покровы и видимые слизистые бледные;

для определения функции дыхания ко рту подносят прохладное зеркало или стекло (запотевает или нет);

зрачок широкий, слабая реакция на свет;

слабая пульсация магистральных сосудов (сонной артерии).

20.3. Основные методы реанимации

Простейшими, но в то же время эффективными реанимационными мероприятиями при наступлении клинической смерти являются наружный (непрямой) массаж сердца и искусственная вентиляция легких (ИВЛ).

Это позволяет поддерживать в организме циркуляцию крови, обогащенной кислородом и предотвращать развитие необратимых изменений в головном мозге в течение нескольких часов, т.е. на период до проведения более квалифицированной помощи. Важно не прекращать реанимацию в процессе транспортировки пострадавшего.

Реанимация может быть эффективной в том случае, если она начинается своевременно, до истечения критических сроков. Уже после 3 минут клинической смерти положительный эффект составляет 75%, после 4 минут – 50%.

Подготовка пострадавшего к реанимации:

освободить ротовую полость от содержимого (слизь, рвотные массы). Указательный палец обвернуть салфеткой, платком, очистить рот;

расстегнуть воротник, расслабить пояс (ремень);

запрокинуть голову (под спину положить валик, при этом выпрямляются дыхательные пути),

предотвратить западение языка (проколоть язык булавкой с нитью, подтянуть язык до зубов, нить привязать к пуговице рубашки);

уложить на жесткую поверхность.

Необходимо проводить попеременно массаж сердца и искусственную вентиляцию легких. Массаж сердца осуществляется кистями обеих рук, наложенными одна на другую, так, чтобы пальцы были приподняты, а давление на нижнюю половину грудины производилось запястьями. Если реанимацию проводит один человек, то он сначала производит два быстрых вдувания воздуха, а затем проводит 14–15 компрессий грудной клетки. Если реанимацию делают два человека, что, несомненно, легче, то соотношение искусственного дыхания и массажа сердца 1:4, 1:5. При этом реаниматоры должны периодически меняться ролями.

Принцип непрямого массажа заключается в периодическом сдавливании сердца между грудиной

è позвоночником. При этом в момент сжатия кровь выталкивается из левого желудка сердца в аорту

è к сосудам мозга, а после прекращения сдавливания сердце разжимается, кровь из верхней полой вены вновь поступает в правую половину сердца. Абсолютным показанием к непрямому массажу является прекращение пульсации сонных артерий. Пострадавшего укладывают на жесткое основание (стол, щит, пол) и начинают ритмично надавливать на грудину с частотой 60–70 раз в минуту. Прогиб грудной стенки должен быть на 4–5 см. Грубые манипуляции могут привести к переломам ребер. У детей массаж следует проводить только одной рукой, а новорожденных только пальцами. Если массаж сердца проводится эффективно, то на сонных артериях появляется пульсация, зрачки суживаются, артериальное давление повышается до 60–80 мм рт. ст.

Для полноценной вентиляции легких проводят искусственное дыхание. При способе «изо рта в рот» следует накрыть рот платком, салфеткой, зажать ноздри больного, сделать глубокий вдох и, плотно обхватив губами открытый рот оживляемого, с силой вдувать в него воздух, пока у того не поднимется грудь. Выдох пострадавшего осуществляется пассивно, реаниматор отстраняется в это время и делает следующий глубокий вдох. Если у пострадавшего имеется ранение нижней части

Ожоги бывают термические - вызванные огнем, паром, горячими предметами и веществами, химические - кислотами и щелочами, и электрические - воздействием электрического тока или электрической дуги. По глубине поражения все ожоги делятся на четыре степени: I - покраснение и отек кожи; II - водяные пузыри; III - омертвление поверхностных и глубоких слоев кожи; IV - обугливание кожи, поражение мышц, сухожилий и костей.

Если на пострадавшем загорелась одежда, нужно быстро набросить на него пальто, любую плотную ткань или сбить пламя водой. Нельзя бежать в горящей одежде, так как ветер, раздувая пламя, увеличит и усилит ожог.

При оказании первой помощи пострадавшему во избежание заражения нельзя касаться руками обожженных участков кожи или смазывать их мазями, жирами, маслами, вазелином, присыпать питьевой содой, крахмалом и т.п. Нельзя вскрывать пузыри, удалять приставшую к обожженному месту мастику, канифоли или другие смолистые вещества, так как, удаляя их, легко можно содрать обожженную кожу и тем самым создать благоприятные условия для заражения раны.

При небольших по площади ожогах I и II степени нужно наложить на обожженный участок кожи стерильную повязку.

Одежду и обувь с обожженного места нельзя срывать, а необходимо разрезать ножницами и осторожно снять. Если куски одежды прилипли к обожженному участку тела, то поверх них следует наложить стерильную повязку и направить пострадавшего в лечебное учреждение.

При тяжелых и обширных ожогах пострадавшего необходимо завернуть в чистую простыню или ткань, не раздевая его, укрыть и напоить теплым чаем, создать покой до прибытия врача.

Обожженное лицо необходимо закрыть стерильной марлей.

При ожогах глаз следует делать холодные примочки из раствора борной кислоты (половина чайной ложки кислоты на стакан воды) и немедленно направить пострадавшего к врачу.

ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ

При химических ожогах глубина повреждения тканей зависит от длительности воздействия химического вещества. Важно как можно скорее уменьшить концентрацию химического вещества и время его воздействия. Для этого пораженное место сразу же промывают большим количеством проточной холодной воды из-под крана, из резинового шланга или ведра в течение 15-20 мин.

Если кислота или щелочь попала на кожу через одежду, то сначала надо смыть ее водой с одежды, а потом осторожно разрезать и снять с пострадавшего мокрую одежду, после чего промыть кожу.

При попадании на тело человека серной кислоты или щелочи в виде твердого вещества необходимо удалить ее сухой ватой или кусочком ткани, а затем пораженное место тщательно промыть водой.

При химическом ожоге полностью смыть химические вещества водой не удается. Поэтому после промывания пораженное место необходимо обработать соответствующими нейтрализующими растворами, используемыми в виде примочек (повязок).

Дальнейшая помощь при химических ожогах оказывается так же, как и при термических.

ОЖОГИ КИСЛОТАМИ И ЩЕЛОЧАМИ

При ожоге кожи кислотой делаются примочки (повязки) раствором питьевой соды (одна чайная ложка соды на стакан воды).

При попадании кислоты в виде жидкости, паров или газов в глаза или полость рта необходимо промыть их большим количеством воды, а затем раствором питьевой соды (половина чайной ложки на стакан воды).

При ожоге кожи щелочью делаются примочки (повязки) раствором борной кислоты (одна чайная ложка кислоты на стакан воды) или слабым раствором уксусной кислоты (одна чайная ложка столового уксуса на стакан воды).

При попадании брызг щелочи или ее паров в глаза и полость рта необходимо промыть пораженные места большим количеством воды, а затем раствором борной кислоты (половина чайной ложки кислоты на стакан воды).

Если в глаз попали твердые кусочки химического вещества, то сначала их нужно удалить влажным тампоном, так как при промывании глаз они могут поранить слизистую оболочку и вызвать дополнительную травму.

При попадании кислоты или щелочи в пищевод необходимо срочно вызвать врача. До его прихода следует удалить слюну и слизь изо рта пострадавшего, уложить его в тепло, укрыть, а на живот для ослабления боли положить «холод».

ПОРАЖЕНИЯ ЭЛЕКТРИЧЕСКИМ ТОКОМ

При поражении электрическим током необходимо как можно скорее освободить пострадавшего от действия тока, так как от продолжительности воздействия электрического тока зависит тяжесть электротравмы. Делать это нужно осторожно, с соблюдением мер безопасности.

Во всех случаях оказывающий помощь не должен прикасаться к пострадавшему, находящемуся под действием электротока, без надлежащих мер предосторожности, так как это опасно для жизни.

Во всех случаях поражения электрическим током вызов врача является обязательным, независимо от состояния пострадавшего. В случае отсутствия возможности быстро вызвать врача необхо-

димо срочно доставить пострадавшего в лечебное учреждение, обеспечив для этого необходимые транспортные средства или носилки.

Если пострадавший находится в сознании, но до этого был в состоянии обморока, его следует уложить в удобное положение (подстелить под него и накрыть его сверху чем-либо из одежды) и до прибытия врача обеспечить полный покой, непрерывно наблюдая за дыханием и пульсом.

Если пострадавший находится в бессознательном состоянии, но с сохранившимся устойчивым дыханием и пульсом, его следует ровно и удобно уложить, расстегнуть одежду, создать приток свежего воздуха, давать нюхать нашатырный спирт, обрызгивать лицо водой и обеспечить полный покой. Если пострадавший плохо дышит - очень редко и судорожно - ему следует делать искусственное дыхание и непрямой (наружный) массаж сердца.

При поражении электрическим током смерть часто бывает клинической («мнимой»), поэтому никогда не следует отказываться от оказания помощи пострадавшему и считать его мертвым из-за отсутствия дыхания, сердцебиения, пульса. Решить вопрос о целесообразности или бесполезности мероприятий по оживлению пострадавшего и вынести заключение о его смерти имеет право только врач.