Желтухи у новорожденных. Симптомы повышения уровень билирубина в крови. Гипербилирубинемия, связанная с нарушением конъюгации билирубина

Субстратом для цепной реакции до билирубинового глюкуронида наряду с билирубином является и глюкоза. Она необходима как в качестве прямого источника, так и в качестве энергетического источника АТФ. Согласно новым исследованиям, внутриутробное снабжение энергией протекает главным образом за счет углеводного обмена. После перерезки пуповины соотношения резко меняются. Наступает резкое понижение содержания глюкозы в крови до очень низких цифр. При повышенной активности обмена углеводов резервы быстро истощаются. Одновременно наступает увеличение содержания зстерифицированных жирных кислот, которые в период послеродовой недостаточности питания в большей степени используются в качестве источника энергии. Этот дефицит глюкозы может оказывать отрицательное действие на образование билирубинового глюкуронида. Глюкоза необходима и для образования глютатиона, который оказывает предохраняющее действие в отношении эритроцитов. Исследования Schellong, Rochol и др. у докошенных детей показывают, что наиболее высокое содержание билирубина наблюдается при самом низком содержании сахара в крови. У недоношенных детей, у которых гипогликемия нормальное явление, гипербилирубинемия вообще наблюдается значительно чаще и выражена значительно сильнее. Назначение перорально 40% раствора глюкозы по 4,8 г на кг веса, распределенных на 8 порций, и инвертированного сахара уменьшают тяжесть гипербилирубинемии. В этом аспекте необходимы дальнейшие исследования. Продолжительная недостаточность питания в период новорожденности плохо отражается на углеводном обмене и на связывании глюкуроновой кислоты с глюкуронилтрансферазой. При позднем начале вскармливания новорожденного также может увеличиться содержание билирубина в крови. Наиболее вероятный механизм такого состояния - гипогликемия и дегидратация.

Представляют интерес экспериментальные исследования, которые показывают, что некоторые стероидные соединения (гидрокортизон, эстриол, прегнандпол) являются ингибиторами глюкуронилтрансферазы. Учитывая то, что стероидные гормоны могут проходить через плаценту в плод и оказывать угнетающее действие на глюкуронилтрансферазу, этот феномен угнетения может иметь известное значение в патологии новорожденного в тех случаях, когда, помимо всего прочего, существует и недостаточное образование глюкуроновых соединений билирубина. С другой стороны, билирубин выводится в виде глюкуронида приблизительно только в 75%. Кроме этого, существуют и другие соединения билирубина, такие как сульфат билирубина и др.

В последнее время считают, что у некоторых детей, находящихся на естественном вскармливании, желтуха развивается чаще, чем у искусственно вскармливаемых (описано в статье Желтуха от материнского молока при гипербилирубинемии). Большая частота гипербилирубинемии у естественно вскармливаемых детей объясняется наличием в материнском молоке прегнандиола, который ингибирует связывание билирубина. Желтуха у таких детей продолжается 4-6-8 кед и более и не отражается на общем состоянии. Билирубин - непрямого типа, часто содержание его в крови выше 170 мкмоль/л (10 мг%). Моча не содержит желчных пигментов, испражнения нормального цвета. Наши наблюдения показывают, что желтуха проходит быстро, если ребенка переводят на смешанное вскармливание или в течение 1-2 дней дают молоко другой женщины. Такая ингибирующая желтуха, обусловленная материнским молоком, описана у нас Г. Панчевым. О двух подобных наблюдениях сообщают В. А. Таболин и сотр. По Olievre существует корреляция между ингибиторной активностью и концентрацией жирных кислот. Семейная переходная билирубинемия с показателями билирубина 430-1000 мкмоль/л (25-60 мг%) и угрожающей опасностью развития ядерной желтухи, не связана с материнским молоком. Сыворотка таких матерей в конце беременности угнетает действие глюкуронилтранферазы. Чешские авторы считают, что повышенное содержание эстрогенов значительно понижает уровень билирубина. У новорожденных с высоким уровнем эстрогенов гормональный кризис наблюдается в два раза чаще.

На активность энзимов и уровень билирубина влияет и ряд других факторов (объем плазмы, количество и состав экстраваскулярной жидкости, эксикоз , гипоксия, нарушение водного равновесия, инфекции и т. д.). Содержание альбумина в сыворотке крови также имеет значение. Чем более недоношен ребенок, тем содержание альбумина в сыворотке крови меньше. В этих случаях непрямой билирубин не может связываться с альбумином и создается повышенная возможность перехода его в экстрацеллюлярное пространство. Транспорт его к печени затрудняется. Для транспорта имеет значение и у-протеин, находящийся в цитоплазме печеночных клеток. У новорожденного он содержится в значительно меньших количествах, чем у взрослых и достигает нормальных показателей только к концу неонатального периода. Кроме этого, изменения рН крови у недоношенных детей в сторону ацидоза препятствуют осуществлению этой связи.

По Marti us, высокие степени гипербилирубинемии наблюдаются при осложненных родах, приводящих к гипоксии и асфиксии. Он говорит о так наз. желтухе при нагрузке. У новорожденных с кислородной недостаточностью чаще могут наблюдаться гипербилирубинемии, так как при гипоксии может быть нарушена энзимная регуляция связывания билирубина.

В последние годы обращают внимание на связь между гипербилирубинемией и гипертрофическим стенозом привратника. Речь идет о гипербилирубинемии с увеличением непрямого билирубина, который после пилорото-мии полностью исчезает. Механизм этой гипербилирубинемии остается невыясненным. Результаты биопсии печени показывают, что нет ни застоя желчи, ни паренхиматозного изменения печени, а холангиография во время операции показывает наличие нормальных экстрагепатальных желчных путей и свободного пассажа контрастной материи через двенадцатиперстную кишку. Допускается, что существует пониженная активность глюкуронил-трансферазы и выдвигаются следующие предположения: 1. Генетическая энзимная недостаточность. Ею трудно объяснить быстрое исчезновение желтухи после пилоротомии. 2. Функциональная недостаточность печени, связанная с недоеданием и недостаточностью глюкозы. 3. Постгепатальное препятствие исключается, так как желтуха обусловлена непрямым билирубином. 4. Допускается наличие желчной субстанции, которая ингибирует связывание. Для желтухи при стенозе привратника имеет значение, с одной стороны, гипогликемия (недостаточная резорбция) и, с другой стороны, обезвоживание, приводящее к ухудшению связывания и выведения билирубина.

Гипербилирубинемия у новорожденных наблюдается и при высокой закупорке тонкой кишки: атрезия двенадцатиперстной кишки , анулярная поджелудочная железа и атрезия тонкого кишечника . Чаще такая обтурация наблюдается у детей с признаками болезни Дауна. Новорожденным с наличием непроходимости кишечника угрожает развитие тяжелой желтухи и ядерной желтухи тем более, что они находятся в шоковом состоянии с аноксемией мозга и с обильными рвотами теряют большое количество жидкостей. В этих случаях прежде всего обращают внимание на желтуху и только потом на основное заболевание. Причина этих форм гипербилирубинемии не выяснена. И здесь существуют те же предположения, что и пригипербилирубинемии вследствие гипертрофического стеноза привратника.

Гипербилирубинемия с тяжелой неонатальной желтухой, связанной с врожденной энзимной аномалией эритроцитов, вопрос, изучением которого занимаются последние годы. Речь идет о недостаточности энзима глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и отсутствии пируваткиназы, лежащей в основе неустойчивости редуцирующегося глютатиона. В этих случаях содержание его понижено. Такое понижение содержания редуцирующегося глютатиона связано и с уменьшением его обезвреживающего действия в отношении токсических воздействий на эритроциты. В. Нечаев сообщает о подобных наблюдениях у новорожденных. При наличии этого энзимного дефекта синтетический, растворимый в воде витамин К, сульфаниламиды, фенацетин, хлоромицетин, ПАСК, нафталин и др. вызывают явления гемолиза с высокой гипербилирубинемией, гемолитической анемией, с внутриклеточными включениями и даже ядерную желтуху. Энзимный дефект передается по наследству доминантно и связан с половым гормоном X. У мальчиков энзимный дефект представлен в полной форме, а девочки могут быть носителями дефекта в неполной форме, без клинических явлений. В этих случаях у них существует пониженная активность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы или неустойчивость редуцирующегося глютатиона. Девочки, передающие этот энзимный дефект, видимо здоровы. Гетерозиготные женщины имеют 2 популяции эритроцитов: с нормальной и с сильно пониженной энзимной активностью. Fessas, Doxiades, Valaes считают, что при высоких степенях гипербилирубинемии и тяжелой форме желтухи с недостаточностью глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы может существовать и другой генетический фактор, который наследуется независимо от энзимной недостаточности. Врожденная недостаточность гексокиназы или другого энзима углеводного обмена у некоторых новорожденных может вызвать гемолитическую желтуху. В порядке исключения тяжелые гемолитические кризы с гипербилирубинемией и желтухой, напоминающей ядерную желтуху при гемолитической болезни, могут наблюдаться еще в период новорожденности при наследственной микросфероцитной анемии. Для нее характерны микросфероцитоз и пониженная осмотическая резистентность эритроцитов.

К врожденной энзимопатии углеводного обмена, сопровождающейся желтухой и гипербилирубинемией еще в первые дни после рождения, относится галактоземия. Впервые у нас на галактоземию обратили внимание Б. Братанов и 3. Станчев. При галактоземии увеличивается содержание не только непрямого билирубина, но и прямого.

Гипербилирубинемия в связи с гепатоцеллюлярным поражением наблюдается при бактериальных (сепсис , листериоз) и вирусных инфекциях (простой герпес , Коксаки , эпидемический и сывороточный гепатит, цитомегалия и др.).

Совсем недавно сообщалось, что при больших и диффузных гематомах и кефалогематомах развиваются тяжелые формы гипербилирубинемии в результате распада эритроцитов в гематоме. Билирубинемия здесь непрямого типа и нередко выше 340 мкмоль/л (20 мг%), что требует обменной трансфузии.

A. Weiland, Н. Zanger первыми сообщили о гипербилирубинемии у новорожденных, причем преимущественно доношенных, после вакуум-экстракции. При использовании этого метода, с одной стороны, образование вакуума под пелотом вызывает выхождение эритроцитов из кровеносных сосудов, с другой - внутриутробная асфиксия еще больше увеличивает гипербилирубинемию. Самый высокий уровень билирубина после вакуум-экстракции наблюдается обыкновенно на 4-й и 5-й день после рождения. И здесь имеет значение резорбция образовавшейся гематомы.

Гипербилирубинемии, обусловленные врожденным частичным или полным отсутствием глюкуронилтрансферазы, относятся к синдрому Жильбера и Криглера-Найяра . При синдроме Криглера-Найяра еще сразу после рождения новорожденного существует сильно выраженная желтуха с показателями непрямого билирубина 260-340 мкмоль/л и более. Желчные пигменты в моче отсутствуют. Продолжительность жизни эритроцитов при этих гипербилирубинемиях не укорочена в отличие от конституциональных гемолитических форм. Быстро проведенная обменная трансфузия может предупредить наступление ядерной желтухи. Мы не наблюдали этого синдрома. В Европе имеются сообщения о единичных случаях. Заболевание аутосомно-рецессивное.

Синдром Жильбера известен как простая холемия и чаще всего является семейным заболеванием. Желтуха, как правило, появляется после периода новорожденности. В этих случаях желчные пигменты в моче отсутствуют и печеночные пробы нормальны. Заболевание аутосомно-доминантное.

Гипербилирубинемии, обусловленные препятствием оттока связанного билирубина (атрезия экстра- или интрагепатальных желчных путей, врожденные пороки развития общего желчного протока и пр.), рассмотрены в соответствующем разделе. При синдроме Dubin - Johnson и Rotor нет ферментативных нарушений, а существуют аномалии транспорта билирубина. В крови увеличено содержание как прямого, так и непрямого билирубина. Считатют, что в этих случаях замедляется транспорт связанного билирубина от печеночной клетки в желчные пути. Увеличение содержания непрямого билирубина объясняют тем, что в связи со стазом в печеночной клетке часть постоянно поступающего билирубина не может превратиться в глюкуронид. Проявления обоих синдромов наблюдаются в более позднем детском возрасте. Желтушность варьирует, и содержание билирубина в крови составляет 68-170 мкмоль/л. Испражнения нормально окрашены. Состояние больных мало нарушено.

Наконец следует отметить, что любая желтуха, появляющаяся в первые 24 ч после рождения, сильно выраженная и продолжительная, а так же и абнормальный, быстро повышающийся уровень билирубина - признаки патологического состояния.

Каждая гипербилирубинемия непрямого типа при уровне билирубина выше 340 мкмоль/л в сыворотке крови может быть причиной ядерной желтухи. В начале билирубиновой энцефалопатии дети апатичны и гипотоничны, вяло сосут. Рефлексы еще сохранены, но легко исчерпываются. Спонтанные движения медленные и редкие. Хватательный рефлекс все еще сохраняется. Эти начальные поражения мозга исчезают при своевременно проведенной обменной трансфузии.

В следующей стадии наблюдаются нарушения координации и явления раздражения. Характерны дистонии скелетной мускулатуры и кататония конечностей с опистотонусом. Дети иногда вскрикивают, на короткое время становятся очень неспокойными и снова становятся вялыми и апатичными. В конце наблюдаются приступы цианоза и асфиксии до комы. Рефлексы исчезают и ребенок не реагирует на внешние раздражения.

Лечение гипербилирубинемии . Тяжелые формы гипербилирубинемии у новорожденных при уровне сывороточного билирубина выше 310-340 мкмоль/л могут быть устранены только с помощью обменного переливания крови. Дополнительно можно назначить преднизон по 2 мг на кг веса. Лечение гуман-альбумином также результативно.

В последние годы у недоношенных и доношенных детей при высокой гипербилирубинемии с успехом применяется фототерапия. Облучение проводится специальными лампами. Детей укладывают в инкубатор голыми на живот. Для защиты глаз одевают темные очки или плотную повязку для предупреждения поражения сетчатки и роговицы. В нашей клинике облучение проводится венгерской лампой «Медикор». Дети облучаются 3 ч и отдыхают 1 ч. Во время кормления облучение прекращают. Облучение начинают еще в первые дни после рождения и продолжают до тех пор, пока содержание билирубина в сыворотке станет ниже 140 мкмоль/л, в среднем 1-4-5 дней. Во время облучения ребенка постоянно поворачивают. Опыт показывает, что благодаря фототерапии число детей, нуждающихся в обменном переливании крови, значительно уменьшается. В качестве побочных явлений наблюдаются преходящие высыпания на коже, иногда поносы, беспокойство. Этот метод введен Cremer. Дневной свет также может оказать известное влияние.

Фенобарбитал является новым средством лечения и особенно профилактики гипербилирубинемии. Он индуцирует синтез микросомальных энзимов (глюкуронилтрансфераза) эндоплазматического ретикулума в печеночных клетках, но повышает и выведение билирубина путем увеличения количества желчи. Барбитураты понижают уровень билирубина в сыворотке и таким образом в значительной степени и число обменных трансфузий. Фенобарбитал показан прежде всего у недоношенных и доношенных детей с высокими показателями билирубина даже и при АВО-несовместимости (профилактически),угрожающей ребенку развитием ядерной желтухи. Доза 5-10 мг на кг веса через рот в продолжение 3-5 дней. Некоторые авторы сообщают об очень хороших результатах лечения недоношенных детей путем внутримышечного введения люминала в дозе 10 мг на кг веса в продолжение только 2 дней. Наши наблюдения подтверждают это. При двухдневном лечении избегают и побочных явлений: сонливости, трудностей при кормлении, угнетения дыхания и временного понижения диуреза.

Назначение фенобарбитала перорально дает неудовлетворительные результаты из-за плохой резорбции.

Человек с лимонно-желтой кожей и такими же белками глаз вызывает удивление, если даже не ужас. Такое состояние в народе именуют желтухой, в медицине для него существует термин «гипербилирубинемия».

Часто побороть гипербилирубинемию можно только при помощи специального лечения. Но это не самостоятельное заболевание, а симптом многих патологий в организме.

Виноват в этом нарушении билирубин (Вi) - желчный пигмент, повышение которого имеет характерные признаки. Наиболее часто встречается гипербилирубинемия доброкачественная, у новорожденных. Причины, лечение этих и других случаев повышения билирубина описаны ниже.

Опасна ли гипербилирубинемия? Что это такое? Чтобы ответить на эти вопросы, нужно разобраться с таким понятием, как «билирубин».

В среднем продолжительность жизни эритроцита составляет сто десять суток. По истечении этого срока он стареет и разрушается. Из структуры элемента крови выходит гемоглобин. Он связывается с плазменным гаптоглобином и образует с ним комплекс. Это соединение не проходит через почечные фильтры. Поэтому весь освобожденный из эритроцитарной структуры гемоглобин подвергается ряду превращений и окислений, в результате чего образуется зеленый пигмент биливердин, который впоследствии восстанавливается в красно-желтый билирубин желчи.

На протяжении суток у человека в результате таких разрушений образуется около трехсот миллиграммов этого вещества. Оно плохо растворимо в воде, токсично и дает непрямую реакцию с диазореактивом (смесью, которая используется при исследовании пигментного обмена) в присутствии кофеина. Это свободный, неконъюгированный или непрямой билирубин.

Дальнейшие его преобразования приводят к соединению с альбумином в плазме крови. Данный комплекс плохо проникает в ткани, но когда все возможности сывороточного белка исчерпаны, он может попадать из кровяного русла в органы и системы организма (к примеру, в нервную, вызывая ее повреждения, вплоть до ядерной желтухи).

Билирубин, соединенный с альбумином, из-за невозможности быть растворенным в воде, не может выводиться с мочой. Удаляется из плазмы он только печенью. Это непростой процесс, состоящий из трех этапов:

• освобождение из комплекса с альбумином и накопление в гепатоцитах (клетках печени);
• соединение с глюкуроновой кислотой (конъюгирование или образование эфиров);
• экскреция в желчь.

Каждая из этих реакций осуществляется специальными механизмами, недостаточность которых приводит к развитию самостоятельного патологического синдрома, связанного с гипербилирубинемией и требующего определенного лечения.

Соединение Вi с глюкуроновой кислотой происходит в микросомах печени при участии фермента УДФ-глюкуранилтрансферазы. Этот процесс можно разделить на такие последовательные этапы:

1. В гепатоцитах образуется билирубин-монглюкуранинид.
2. В желчных канальцах к этому образованию присоединяется вторая молекула глюкуроновой кислоты, в результате чего формируется Вi-диглюкуранид. Он реагирует с диазосмесью даже без кофеинового реактива. Это прямой, связанный или конъюгированный билирубин. В желчи его концентрация увеличивается в тысячу раз в сравнении с плазмой.

   Глюкураниды - это универсальная ферментативная система, при помощи которой из организма выводятся лекарственные вещества, гормоны, продукты гниения в кишечнике. Они хорошо растворяются в воде, поэтому выводятся почками в мочу.

3. Далее пигмент соединяется с желчными кислотами, холестерином, лецитином и белками.
4. Дальнейшие превращения происходят в кишечнике, где его определенное количество всасывается в виде уробилиногена и снова возвращается в печень.
5. Другая часть в толстой кишке превращается в стрекобиленоген и выделяется из организма, окрашивая кал.
6. Немного стеркобелиногена через геморроидальные вены попадает в почки, минуя печень, выделяется с мочой.

Нарушение на любом этапе этих превращений приводит к патологии пигментного обмена, одним из симптомов которого является гипербилирубинемия, которая возникает при многих серьезных заболеваниях. Для большинства из них требуется серьезное лечение. В норме концентрация общего билирубина в крови составляет от 8 до 20 мкмоль/л. Состояние от 20 до 27 мкмоль/л считается пограничным.

Гипербилирубинемия - это повышение билирубина в кровяной сыворотке свыше 27-35 мкмоль/л.

Незначительное увеличение этого показателя никак не отражается на самочувствии пациента. Но более высокие цифры концентрации данного пигмента приводят к значительным ухудшениям состояния человека, изменениям цвета кожных покровов и выделений. Такие состояния заставляют человека обращаться за квалифицированным лечением.

Доброкачественная гипербилирубинемия (она же функциональная) чаще всего имеет наследственный характер, в большей степени проявляется у представителей сильной половины человечества.

Среди таких нарушений можно назвать синдромы Дубина-Джонсона и Ротера. Эти состояния некоторые специалисты считают не заболеваниями, а просто индивидуальными особенностями организма.

Нарушения, происходящие в организме пациентов, страдающих от врожденных синдромов Дубина-Джонсона и Ротора, имеют сходный характер. Эти процессы также врожденные. Страдают в основном мужчины. Отмечается прямая (доброкачественная) гипербилирубинемия. Билирубин возрастает от 28 до 74 мкмоль/л. Общее состояние пациента существенно не страдает.

Среди нарушений пигментного обмена может быть названа конъюгационная (транзиторная) гипербилирубинемия, которая возникает чаще у новорожденных детей. Связана она с несостоятельностью и незрелостью связывающей способности печени.

Наследственная врожденная патология пигментного обмена - - это также конъюгационная (функциональная) гипербилирубинемия. Страдают чаще мужчины. Увеличивается непрямая фракция. Уровень Bi не превышает 50-70 мкмоль/л. Но, в отличие от , нет признаков гемолиза эритроцитов. Пациент может и не догадываться о том, что болен, так недуг не дает о себе знать до второй-третьей декады жизни. Заболевание доброкачественное, но в периоды обострения возможно незначительное ухудшения самочувствия:

• горечь во рту;
• раздражительность;
• нарушение сна;
• слабость;
• небольшой зуд кожных покровов.

Человек практически не нуждается в лечении, но должен пересмотреть свой образ жизни (исключить прием спиртного, курение, сильные физические нагрузки), придерживаться диеты.

Такой же принцип имеет врожденная , но прогноз заболевания неблагоприятный. В основе патологии лежит врожденный дефект фермента УДФ-глюкуранилтрансферазы, что приводит к неспособности печени преобразовывать непрямой билирубин в прямой.

Заболевание начинает прогрессировать на третий-седьмой день жизни пациента и приводит к смерти в младенчестве.

При желчнокаменной болезни, раке головки поджелудочной железы приходится иметь дело с обтурационной гипербилирубинемией, когда камень или разросшаяся опухоль полностью или частично закрывает желчный проток. Поступление желчи в кишечник при этом прекращается. Стеркобелиноген не образуется, что приводит к обесцвечиванию кала. Печень работает нормально, и образовавшийся билирубин попадает в кровь в избытке, а из кровеносных сосудов - в мочу. Она темнеет, в лаборатории в ней выявляют Вi.

Причины гипербилирубинемии

К гипербилирубинемии могут привести такие обстоятельства:

• заболевания крови (малокровие), когда количество нежизнеспособных эритроцитов резко повышается;
• усиленный лизис эритроцитов (это может быть и физиологическое состояние -доброкачественная гипербилирубинемия новорожденных);
• патологии иммунного характера (иммунитет становится ошибочно агрессивным к нормальным эритроцитам) - гемолитическая болезнь новорожденных, резус-конфликт между материнским и детским организмом;
• воздействие токсических и химических веществ на нормальные кровяные клетки;
• гепатиты;
• при нарушении оттока желчи: дискинезии желчных путей, нарушения работы поджелудочной железы, опухоли;
• гиповитаминоз В12, патологическое воздействие медикаментов, алкоголя, инфекционных возбудителей;
• врожденные аномалии и генетические нарушения (синдром Жильбера, Криглера-Нояра, Дубина-Джонсона, Ротора).

Симптомы гипербилирубинемии

Что такое гипербилирубинемия, как она проявляется? Симптомы ее типичны, но лечение зависит от причин, которые привели к этой патологии.

1. Главный и основной признак гипербилирубинемии - окраска кожи и глазных белков в желтый цвет.
2. Если отмечается прямая гипербилирубинемия, то характерны такие симптомы, как изменение цвета кала и мочи.
3. Если концентрация пигмента невысока, то ухудшения самочувствия может и не быть. Но обычно при легких формах характерны симптомы: общая слабость, тошнота, рвота, снижение аппетита.
4. Может наблюдаться тяжесть или тупая боль в правом подреберье.
5. Во рту часто присутствует металлический привкус.
6. Нередкий симптом - кожный зуд.
7. При отсутствии полноценного лечения снижается масса тела.

Лечение гипербилирубинемий

Как же лечится гипербилирубинемия? Причины ее возникновения - вот, то с чем в первую очередь борются доктора. Терапевтические процедуры направлены на устранение факторов, которые вызвали нарушение:

• противовирусные и антибактериальные средства;
• - вещества, позволяющие гепатоцитам сохранять необходимую активность и жизнеспособность;
• желчегонные препараты;
• дезинтоксикационное лечение проводится для снижения или полного устранения токсического воздействия избытка билирубина в организме;
• иммуномодуляторы - для стимуляции иммунной системы организма;
• назначают барбитураты, обладающие возможностью устранять гипербилирубинемию;
• энтеросорбенты необходимы для очищения кишечника от билирубина;
• фототерапия при гипербилирубинемии - лечение при помощи синих и ультрафиолетовых ламп, свет которых способен разрушать избыток билирубина, накопившегося в тканях (не забывать о защите глаз!);
• витаминотерапия;
• ферментативные средства - для стимуляции пищеварения;
• избегать серьезных физических нагрузок;
• исключить из питания жирное, соленое, копчености, жареное (стол № 5), питаться дробно (не менее 5-ти раз в сутки).

Гипербилирубинемия у новорожденных

Нормы всех лабораторных показателей у новорожденных несколько отличаются от привычных норм у детей других возрастных групп. С чем же связана гипербилирубинемия у новорожденных?

Организм появившегося на свет человека должен перестроиться к жизни вне лона матери. И эта адаптация происходит не всегда благоприятно.

В норме на третьи сутки жизни у ребенка показатели билирубина могут повышаться до 190 мкмоль/л. Это транзиторная гипербилирубинемия или физиологическая доброкачественная желтуха новорожденных.

Она не имеет других симптомов, кроме повышенного билирубина и не требует никакого лечения.

К такому состоянию приводит ускоренный распад эритроцитов (срок их жизни у новорожденных гораздо короче). Ферментативные реакции в этот период, наоборот, несколько замедлены, а низкое содержание альбуминов в кровяной сыворотке приводит к ограниченному переносу билирубина из тканей в печень.

Если гипербилирубинемия у новорожденных считается физиологическим процессом, чего же боятся специалисты, почему этой проблеме уделяется так много внимания? При желтухе, возникающей в период новорожденности, повышается непрямой билирубин, который является токсичным. При достаточно высоких цифрах, он не просто вызывает нарушение общего самочувствия, но и опасен для здоровья и жизни появившегося на свет человека.

При повышении концентрации Вi в сыворотке крови до 500 мкмоль/л и выше возможно развитие ядерной желтухи (разрушение клеток головного мозга), которая не поддается лечению и приводит к летальному исходу. Особенно высок риск развития гемолитической желтухи у недоношенных детей, у которых большинство органов и систем (в том числе и печень) еще не готовы для существования вне организма мамы.

Высок риск развития патологических гипербилирунемий при резус- и групповой несовместимости матери и плода. Организм резус-отрицательной женщины воспринимает ребенка, имеющего положительный резус-фактор, как инородное тело.

Кровь женщины с первой группой крови не имеет антигенов А и В, и если ее ребенок рождается с другими группами крови, ее организм также отрицательно реагирует на такой плод.

Ситуация осложняется тем, что в обоих случаях в молоко женщины вырабатываются антитела, которые опасны для новорожденных. Несмотря на то, что симптомы такой гипербилирубинемии очевидны, несовместимость должна подтвердиться лабораторно. Ведь ребенка при положительном результате отлучают от груди и проводят соответствующее лечение, после которого здоровье малыша обычно восстанавливается.

Гипербилирубинемия при беременности

Беременность - серьезное испытание для организма. В этот период иммунитет женщины может ослабляться, что делает будущую маму более уязвимой для различных инфекций, а также обострений уже имеющихся хронических процессов.

Гипербилирубинемия при беременности встречается достаточно часто - 1:1500 случаев. Она может иметь разное проявление: сохраняться длительный период времени или протекать волнообразно. Гипербилирубинемии, возникающие во время беременности, принято делить на две группы:

• связанные с патологическими состояниями беременности;
• возникающие из-за инфекций и процессов, не зависящих от будущего материнства.

Первая группа состояний, сопровождающихся гипербилирубинемией, связана с осложнениями самой беременности: ранних и поздних токсикозов, холестаза и острой жировой дистрофии.

Но желтуха у будущей мамы может иметь причины второй группы: инфицирование вирусами гепатитов А, В, С, Д, Е, возбудителями желтой лихорадки и других опасных инфекций, возможно обострение давно «дремлющей» болезни, в том числе и наследственной, для которой необходимо квалифицированное лечение.

Прогноз

Бесследно для организма ни одно заболевание не проходит. Но печень - это тот орган, который способен довольно длительно восстанавливаться. При своевременном обращении за медицинской помощью, соответствующем лечении и соблюдении всех предписаний врачей при многих патологиях, сопровождающихся гипербилирубинемией, возможно исчезновение симптомов и полное выздоровление.

Но профилактические осмотры и наблюдение за состоянием печени необходимо на протяжении продолжительного периода после исчезновения гипербилирубинемии, симптомов и проведения лечения.

В случае с наследственными заболеваниями полное выздоровление невозможно, но человек может жить полноценно, если будет своевременно пролечиваться и вести здоровый образ жизни.

Часто гипербилирубинемия имеет такие последствия:

При малейших подозрениях на недуги печени необходимо обращаться в лечебное учреждение для проведения квалифицированного лечения.

У здоровых детей физиологическая желтуха возникает вследствие распада фетального (плодного) гемоглобина с образованием билирубина и невозможностью печени быстро обезвредить последний и вывести с желчью в связи с незрелостью ферментных систем.
Желтуха новорожденных может стать следствием:
– наследственной энзимопатии (транзиторная семейная гипербилирубинемия).
– наследственной гемолитической желтухи новорожденных, возникающей вследствие изменения эритроцитов (микросфероцитоз), легче разрушающихся в просвете сосудов (болезнь Минковского - Шоффара);
– массивного кровоизлияния во время родов (кефалогематома);
– острых и хронических бактериальных и вирусных инфекций
– врожденной недостаточности фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, участвующего в обмене билирубина.
– гемолитическая болезнь новорожденных;
– врожденной атрезией желчевыводящих путей;
– гепатита.
Старые, поврежденные и патологические эритроциты из кровообращения удаляются главным образом селезенкой. При этом гемоглобин (белок эритроцитов, который связывает кислород) разрушается и превращается в желтый пигмент - билирубин. С кровью он поступает в печень, где подвергается химическому превращению и выводится в кишечник как компонент желчи.
Обычно у большинства новорожденных уровень билирубина в крови в первые дни после рождения временно увеличивается, что вызывает желтое окрашивание кожи (желтуху новорожденных).
У взрослых в кишечнике в норме обитают бактерии, которые разрушают билирубин. У новорожденных этих бактерий нет, поэтому большая часть билирубина выводится с калом, как правило, окрашивая его в желтый цвет. Однако в кишечнике новорожденных имеется фермент, который может изменять билирубин и позволяет ему повторно всасываться в кровь, что способствует развитию желтухи. Когда уровень билирубина в крови повышается, желтуха становится выраженной, распространяясь по направлению от головы к ногам (то есть сначала она заметна на лице, затем на груди и в последнюю очередь на ногах и стопах). В норме гипербилирубинемия и видимая желтуха исчезают ко второй неделе жизни новорожденного.
Слишком высокий уровень билирубина в крови могут вызвать избыточная выработка или недостаточное выведение билирубина, а также сочетание обоих факторов. Иногда у полностью доношенных новорожденных, получающих грудное молоко, уровень билирубина в крови быстро увеличивается на первой неделе жизни. Такое состояние называется желтухой от кормления грудным молоком. Точная причина его развития неизвестна. В большинстве случаев состояние не опасно. Если уровень билирубина становится очень высоким, может быть необходимо светолечение (фототерапия).

Физиологическая гипербилирубинемия новорождённых -умеренная преходящая физиологическая гипербилирубинемия (за счёт несвязанного билируби

Частота. Гипербилирубинемия может быть обнаружена у каждого новорождённого, в 50—70% случаев выражается желтухой (чаще у недоношенных).

Этиология — физиологическая незрелость ферментных систем печени (сниженная активность глюкуронилтрансферазы), затрудняющая метаболизм и выделение прямого билирубина из крови.

Появление желтушности кожных покровов и слизистых оболочек после 24 ч жизни, нарастание к 3—6 дню, затем исчезновение (у доношенных к возрасту 7—14 дней, у недоношенных вероятно сохранение до 21—25 дня)

Желтуха становится клинически различимой при превышении сывороточной концентрации билирубина 50 мг/л (85 мкмоль/л), пиковая концентрация — 120—150 мг/л (205—255 мкмоль/л) на 3 день жизни, восстановление нормального содержания происходит к концу 1 недели жизни. У недоношенных детей концентрация билирубина зачастую выше.

Гипербилирубинемия новорождённых физиологическая - методы исследования

Общий анализ крови с исследованием мазка периферической крови и подсчётом ретикулоцитов

Определение групп крови матери и ребёнка

Пробы Кумбса (прямая и непрямая)

Определение концентраций прямого и непрямого билирубина.

Дифференциальный диагноз

Эритробластоз плода

Кефа-логематома

Вскармливание грудным молоком при наличии мальабсорбции

Врождённые нарушения метаболизма билирубина (синдромы Люцея-Дрисколла, Крйглера-Найара, Жильбера)

Патология обмена веществ (гипертиреоидизм, пангипопитуитаризм, галактоземия)

Бактериальный сепсис

Механическая желтуха

Гепатит новорождённых.

Гипербилирубинемия новорождённых физиологическая - тактика ведения

Новорождённого ребёнка нужно поить 5% р-ром глюкозы в течение всего желтушного периода

При содержании сывороточного непрямого билирубина >120 мкмоль/л используют фототерапию, фенобарбитал, холестирамин, карболен

При содержании непрямого билирубина >250 мкмоль/л решают вопрос о замен-ном переливании крови или гемосорбции.

Гипербилирубинемия новорождённых физиологическая - синонимы

Неонатальная желтуха

Неадекватная конъюгация билирубина

Простая желтуха новорождённых

Желтуха физиологическая новорождённых

МКБ. Р59 Неонатальная желтуха, обусловленная иными и неуточнёнными причинами

Примечание

Гипербилирубинемия новорождённых — состояние, сопровождающееся повышением содержания билирубина (как прямого [билирубин связанный, билирубинглюкуронид], так и непрямого [свободный билирубин]) в крови. Различают 2 вида гипербилирубинемии: свободная (неконъюгированная) — физиологическая и патологическая; связанная (конъюгированная) — всегда патологическая. Оба вида могут приводить к развитию желтухи. Нейротоксические концентрации свободного билирубина могут вызвать ядерную желтуху.

ГИПЕРВИТАМИНОЗ D

Гипервитаминоз D — поступление чрезмерно большого количества витамина D, чаще всего обусловленное проведением предупреждения рахита.

Гипербилирубинемия новорождённых физиологическая - причины

У детей первого года жизни — поступление более 40 000 МЕ/сут в течение 1—4 мес

У взрослых гипервитаминоз D развивается при поступлении более 100 000 МЕ/сут в течение нескольких месяцев. Часто передозировка возникает при лечении гипо-паратиреоза.

Гипербилирубинемия новорождённых физиологическая - патогенез

При гипервитаминозе D активная форма витамина стимулирует остеокласты, усиливает всасывания кальция в кишечнике, стимулирует реабсорбцию, что вызывает гиперкальциемию, а также остеопороз

Избыток 1,25-дигидроксихолекальциферола приводит к повреждению мембран клеток и органелл. При разрушении лизосом высвобождаются и поступают в цитоплазму их ферменты. В первую очередь изменения появляются в почках и печени

Гиперкальциемия ведёт к кальцинозу крупных сосудов и клапанов сердца.

Гипербилирубинемия новорождённых физиологическая - клиническая картина

Дети первого года жизни — частые срыгивания, рвота, снижение аппетита, недостаточная прибавка или уменьшение массы тела, потливость

Дети старшего возраста — головные боли, слабость, боль в суставах, повышение АД, реже — аритмии, судороги

Характерно нарушение функции почек — снижение удельного веса мочи, появление в ней белка, цилиндров. Вероятно развитие азотемии

Передозировка витамина D во время беременности обусловливает повышение частоты самопроизвольных абортов. Развивается гиперкальциемия плода, проявляющаяся задержкой внутриутробного развития в виде гипотрофии или дис-плазий. Для гиперкальциемии плода специфичны стеноз аортального клапана, фиброэластоз, дисплазия зубных зачатков.

Лабораторные исследования

Повышение содержания кальция в сыворотке крови до 12—16 мг%, увеличение содержания фосфора

Повышение содержания фосфора и кальция в моче. Наиболее убедительный признак — гиперкальциурия более 2 мкг/кг

Содержание в плазме крови 25-гидроксихолекальциферола и 1,25-дигирокси-холекальцеферола зачастую хорошо.

Гипербилирубинемия новорождённых физиологическая - лечение

Необходима госпитализация

Отмена витамина D

Диета: ограничение продуктов, богатых витамином D (сливочное масло, куриные яйца, икра, печень рыб и морских животных); ограничение поступления Са с продуктами (молоко и молочные продукты)

Витамины А, Е

При тяжёлой гиперкальциемии

Глюкокортикоиды

Препараты кальцитонина (5—10 МЕ/кг/сут в/в медленно в 2—4 приёма или капельно в течение 6 ч) под контролем концентрации кальция в крови и моче. При предрасположенности к аллергии перед парентеральным введением рекомендовано провести кожный или внутрикожный тест

Этидроновая кислота (ксидифон) взрослым 20 мг/кг/сут внутрь в течение 30 сут или 7,5 мг/кг/сут в/в капельно в течение 2 ч — 3 сут. Противопоказан при нарушении функций почек, беременности

Форсированный диурез на фоне массивной инфузионной терапии.

Гипербилирубинемия новорождённых физиологическая - осложнения

Дисметаболический пиелонефрит

Нефролитиаз

Нефрокальциноз

Ангиокальциноз.

Гипербилирубинемия – это патологическое изменение сыворотки крови, проявляющееся в повышении концентрации билирубина, возникающее как следствие усиленного распада гемоглобина.

Причины гипербилирубинемии

Синдром гипербилирубинемии развивается чаще всего по одному из двух главных патогенетических механизмов. Первый механизм запускается процессом избыточного синтеза билирубина, который наблюдается при остром одномоментном массивном разрушении эритроцитарных клеток крови. Согласно второй этиопатогенетической теории развития гипербилирубинемии, существует ряд патологических состояний организма, сопровождающихся нарушением метаболических превращений билирубина в печени и элиминации продуктов его распада.

Таким образом, повышение той или иной билирубиновой фракции позволяет предположить этиопатогенетические факторы развития гипербилирубинемии.

В основу этиопатогенетической классификации всех форм гипербилирубинемии положен принцип определения билирубиновой фракции, за счет которой увеличен показатель общего сывороточного билирубина. Так, конъюгационная гипербилирубинемия проявляется повышенной концентрацией прямой билирубиновой фракции, спровоцированной нарушением элиминации билирубина из организма. Для развития данного типа патологических изменений необходимо наличие у пациента каких-либо органических изменений структуры гепато-билиарной системы (наличие конкрементов в просвете желчных путей, диффузные и узловые поражения паренхимы печени), продолжительный прием лекарственных средств группы гормонального ряда.

В ситуации, когда в организме происходит усиленный гемолиз эритроцитарных кровяных клеток, сопровождающийся повышенным синтезированием непрямой фракции билирубина, устанавливается заключение «гипербилирубинемия неконъюгированного типа». Данные изменения чаще всего наблюдаются в практике неонатологов при гемолитических анемиях периода новорожденности, а у взрослой категории пациентов этот тип гипербилирубинемии провоцируется токсическим влиянием ядовитых веществ.

Симптомы гипербилирубинемии

Самым распространенными проявлениями повышения показателя билирубина в крови является повреждение кожных покровов в виде изменения окраски кожи на лимонно-желтый оттенок. Однако первично поражаются все слизистые оболочки ротовой полости, конъюнктивы и глазных белков, которые приобретают ярко выраженный желтый цвет. Вышеперечисленные симптомы имеют место только лишь при значительном увеличении билирубина. В ситуации, когда гипербилирубинемия у пациента спровоцирована патологией печени и органов билиарной системы, помимо изменения окраски кожных покровов больной отмечает выраженный зуд измененной кожи, особенно в ночное время.

Повышение концентрации билирубина и продуктов его метаболического превращения оказывает токсическое влияние на структуры центральной нервной системы, в связи с чем, практически в 100% случаев гипербилирубинемия сопровождается симптомами астеновегетативного симптомокомплекса в виде повышенной утомляемости, невозможности выполнения привычной физической активности, сонливости, а в тяжелых случаях даже различных степенях нарушения сознания.

Больные с печеночным вариантом гипербилирубинемии помимо патогномоничных жалоб, свидетельствующих в пользу повышения концентрации билирубина, отмечают постоянное присутствие симптомов основного фонового заболевания печени – тяжесть и дискомфорт в проекции правого подреберья, ощущение горького привкуса в ротовой полости, постоянная изжога и тошнота, а в период обострения неукротимая рвота.

Подпеченочный вариант гипербилирубинемии также имеет характерные клинические черты в виде выраженного астено-невротического синдрома, характерного изменения стула, который меняет не только окраску, но и консистенцию в сторону жидкой, с присутствием большого количества жира.

Все клинические и патоморфологические варианты гипербилирубинемии сопровождаются типичным потемнением мочи и посветлением кала, которые в большей степени наблюдаются при печеночном и подпеченочном типе гипербилирубинемии.

Гипербилирубинемия у новорожденных

Период новорожденности является критическим в отношении развития признаков доброкачественных форм гипербилирубинемии, которые провоцируются генетическими энзимопатиями. В связи с тем, что повышение концентрации билирубина у новорожденного ребенка не сопровождается структурными изменениями и функциональными нарушениями печени, а также у ребенка полностью отсутствуют клинические проявления холестаза и гемолиза, данные изменения трактуются как «функциональная гипербилирубинемия».

МКБ-10 классифицирует все наследственные формы функциональной гипербилирубинемии на несколько вариантов.

Отдельную категорию гипербилирубинемии составляет так называемый «физиологический вариант», который наблюдается у всех детей в периоде новорожденности и не вызывает болезненных ощущений и патологических изменений состояния здоровья. Несмотря на благоприятное транзиторное течение, все дети, находящиеся в периоде новорожденности подлежат контролю показателей билирубина, для чего в настоящее время применяется современный анализатор гипербилирубинемии, позволяющий в кратчайшие сроки определить уровень различных фракций билирубина. Проведение скринингового обследования детей позволяет исключить возможность развития тяжелой степени гипербилирубинемии, которая в большинстве случаев провоцирует возникновение энцефалопатических проявлений.

Дебют клинических проявлений гипербилирубинемии приходится на вторые-третьи сутки после рождения ребенка, и самостоятельно нивелируются не более чем через месяц. Для этой формы гипербилирубинемии характерно постепенное желтушное прокрашивание кожных покровов, начиная от головы и заканчивая нижними конечностями. Симптомы так называемой ядерной желтухи проявляются только в случае критического повышения концентрации билирубина, результатом чего является развитие признаков поражения структур центральной нервной системы.

Настораживающими симптомами, свидетельствующими о прогрессировании гипербилирубинемии, является немотивируемая вялость и апатия ребенка, снижение интереса к кормлению и вялый акт сосания. Присоединение ригидности затылочных мышц и опистотонуса свидетельствует в пользу развития тяжелого поражения оболочек головного мозга, которое при отсутствии неотложного медикаментозного вмешательства приводит к летальному исходу. Симптомами необратимого поражения центральной нервной системы новорожденного ребенка является глубокая степень нарушения сознания в виде отсутствия реакции на световой, болевой и температурный раздражители.

Благоприятное течение гипербилирубинемии, наблюдающееся у большинства здоровых доношенных детей, развивается как следствие несовершенства ферментативных систем, не позволяющих быстро осуществлять элиминацию продуктов распада фетального гемоглобина. В настоящее время практикующие педиатры отмечают еще одну особенность течения гипербилирубинемии у новорожденных детей, заключающуюся в прогрессирующем увеличении показателя билирубина после кормления грудью. Однако, несмотря на данную закономерность, гипербилирубинемия не является показанием для прерывания грудного вскармливания.

В ситуации, когда высокие показатели билирубина в крови у новорожденного ребенка не сопровождаются тяжелым расстройством здоровья, применение каких-либо лечебных мероприятий считается необоснованным. Значительная концентрация билирубина хорошо поддается лечению методом ультрафиолетовых ванн, способствующих скорейшему выведению билирубина. Критическое повышение содержания билирубина, превышающее 120 мкмоль/л, является абсолютным показанием для применения заменного переливания крови.

Последние научные наблюдения отмечают значительный рост заболеваемости гипербилирубинемией у детей с родовыми травмами, сопровождающимися развитием кефалогематом. Повышенная концентрация билирубина в этой ситуации развивается в результате массивного разрушения эритроцитов, находящихся в составе гематомы. Данная форма гипербилирубинемии сопровождается высокой концентрацией непрямой фракции и подлежит коррекции с помощью заменного переливания эритроцитарной массы.

Лечение гипербилирубинемии

Гипербилирубинемия относится к категории патологических состояний, лечение которых должно быть этиологически обоснованным, то есть залогом выздоровления является устранение фонового заболевания.

В ситуации, когда проявления гипербилирубинемии развиваются у человека впервые, необходимо проводить его полное обследование и лечение в условиях стационара гастроэнтерологического профиля. Лишь доброкачественная гипербилирубинемия не нуждается в медикаментозной коррекции и в большинстве случаев нивелируется при соблюдении пациентом основных рекомендаций по коррекции пищевого поведения. Помимо коррекции питания пациентам с гипербилирубинемией, обусловленной патологией гепатобилиарной системы необходимо исключить факт влияния физических и психоэмоциональных перегрузок организма.

Медикаментозное лечение гипербилирубинемии любой клинической формы разделяется на следующие категории: этиопатогенетическое, симптоматическое и профилактическое.

В связи с тем, что продукты метаболического превращения билирубина оказывают токсическое влияние на все структуры человеческого организма, особенно центральную нервную систему, первоочередно необходимо проводить адекватную дезинтоксикационную терапию с применением лекарственных средств группы антиоксидантов (Цистамин в суточной дозе 0,2 г, Токоферол по 50 мг в сутки перорально). В ситуации, когда у пациента наблюдается критическая концентрация билирубина и имеются признаки токсического поражения головного мозга в виде признаков энцефалопатии, необходимо проводить парентеральную дезинтоксикационную терапию в виде сочетания Инсулина дозе 4 ЕД подкожно с 40 мл 40% раствора Глюкозы внутривенно.

Ели диагностируется иммунновоспалительный вариант гипербилирубинемии, возникающий в результате массивного диффузного повреждения печеночной паренхимы, целесообразно применение краткого курса глюкокортикостероидной терапии (Преднизолон в суточной дозе 30 мг перорально в течение двух недель). В связи с тем, что паренхиматозная гипербилирубинемия в большинстве случаев сопровождается тяжелыми геморрагическими осложнениями, всем пациентам этой категории рекомендуется в профилактических целях применять Викасол в суточной дозе 0,015 г перорально или внутримышечно.

Для облегчения , который часто сопровождает холестатический вариант желтухи, используются средства наружного применения – обтирание камфорным спиртом и уксусные ванны. С целью снижения концентрации желчных кислот в сыворотке крови следует применять лекарственные препараты, действие которых направлено на связывание желчных кислот в тонком отделе кишечника (Холестирамин в суточной дозе 2 г). Кроме того, хорошим эффектом обладает метод дуоденального зондирования и применение желчегонных препаратов (Холосас в суточной дозе 15 мл перорально), при условии отсутствия признаков механического типа желтухи. В ситуации, когда возникновение повышенной концентрации билирубина наблюдается как результат механической обтурации просвета желчных путей, единственным вариантом лечения является хирургическое устранение дефекта (холецистэктомия лапароскопическим доступом).