Выпотной (эксудативный) плеврит. Экссудативный плеврит: информация для пациентов
плеврит экссудативный физкультура лечебный
Плеврит - воспаление листков плевры, покрывающих легкие, внутреннюю часть грудной клетки, диафрагму и органы средостения, является чаще всего вторичным заболеванием, связанным с туберкулезным процессом в перибронхиальных и медиастинальных железах или с ревматизмом, пневмониями, скорбутом, раком.
Клиническая картина. У некоторых больных заболевание развивается постепенно, появляются субфебрильная температура, боль в груди, кашель, общая слабость, потливость, понижается аппетит, расстраивается сон. Только через 3-4 нед состояние больных более или менее резко ухудшается: температура достигает высоких цифр, усиливается боль в груди, кашель, обнаруживаются признаки плеврального выпота. Нередко экссудативный плеврит начинается остро: температура повышается (часто с потрясающим ознобом) до 39-40°С, возникает колющая боль в боку, усиливающаяся при вдохе, быстро нарастает одышка, беспокоят головная боль, потливость, иногда тошнота, рвота. Возможно также (сравнительно редко) бессимптомное накопление выпота в плевральной полости, который выявляется подчас совершенно случайно.
При осмотре больного в разгар болезни отмечают отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, выбухание ее и сглаженность межреберных промежутков. Голосовое дрожание над выпотом ослабевает или исчезает, перкуторно здесь определяется тупость. Дыхание над экссудатом резко ослаблено или становится бронхиальным. В периферической крови отмечается повышение СОЭ и умеренный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево.
В течении заболевания выделяют три фазы: экссудации, стабилизации и резорбции. Длительность и тяжесть плеврита определяются характером ведущего патогенетического фактора и состоянием макроорганизма. При туберкулезно-аллергическом экссудативном плеврите болезнь нередко продолжается 1-2 нед, тогда как у стариков и ослабленных больных экссудат может рассасываться в течение нескольких месяцев, причем болезнь протекает со стертой клинической картиной (субфебрильная или даже нормальная температура, лейкопения вместо лейкоцитоза и т. д.). Экссудат может рассосаться полностью, не оставив после себя никаких изменений. Однако у большинства больных после рассасывания экссудата остаются спайки. При плохом рассасывании выпота большие фибринозные наложения ведут к образованию массивных шварт, серьезно затрудняющих вентиляцию легких. Развитие спаек может привести к осумкованию экссудата, который в этих условиях плохо рассасывается и нередко нагнаивается. Различают осумкованные костальный, наддиафрагмальный, медиастинальный, междолевой и верхушечный плевриты. (Лепорский А.А., 1955г.)
Наиболее часто скопление экссудата при серозно-фибринозном плеврите происходит в нижнебоковых участках грудной клетки, но экссудат может располагаться и в междолевой щели (междолевой плеврит) или быть фиксирован спайками (осумкованный плеврит). В зависимости от локализации процесса, различают приставочные, междолевые, медиастанальные и диафрагмальные осумкованные плевриты.
В результате скопления экссудата в полости плевры и изменения соотношения эластических сил внутри грудной клетки последняя принимает инспираторное положение с выбуханием грудной стенки на больной стороне. Инспираторное положение грудной клетки, ограничение ее экскурсии, оттеснение диафрагмы экссудатом книзу, Наличие болезненности при дыхании и сдавливание экссудатом легкого - все это приводит у больного экссудативным плевритом к затруднению дыхания, к поверхностному дыханию, уменьшению жизненной емкости легких и присасывающей силы грудной полости. Это ведет к возникновению у больного одышки, особенно при движении.
По мере утихания воспалительных явлений в очаге постепенно ликвидируется и зона перифокального воспаления в плевре. Нарастание экссудата прекращается (II фаза течения болезни). Больной к этому времени значительно слабеет, становится вялым, апатичным, с трудом передвигается и боится движений из-за возникновения при них болей. Энергичные движения сопровождаются у него одышкой я сердцебиением; нарастает анемия, РОЭ повышена.
В период выздоровления у больного происходит обратное развитие экссудата (III период болезни). Этот процесс сопровождается рассасыванием экссудата и образованием у больного плевральных сращений. Сращения могут иметь вид или широких наложений (шварт), или форму тяжей (спайки). Лентообразные спайки возникают чаще всего в нижнебоковых частях грудной клетки. Обычно спайками фиксируется висцеральная, париетальная и диафрагмальная плевра в различных сочетаниях. Процесс организации экссудата в отдельных случаях может закончиться даже полной облитерацией плевральной полости. (Александров А.Н., 2000г.)
Небольшие плевральные сращения, оставшиеся после болезни, не вызывают у больных существенных расстройств дыхания. Распространенные же плевральные сращения могут вызывать у них нарушение функций дыхательного аппарата и кровообращения, что отражается на функциональном состоянии всего организма и сопровождается снижением трудоспособности больных. При распространенном спаечном процессе жалобы больных бывают различными. В одних случаях одышка и боли в грудной клетке у больных возникают только при очень интенсивных или длительных физических напряжениях, в других - боли и одышка появляются уже при умеренных физических нагрузках. Спайки в условиях форсированного дыхания (при физической работе) могут являться причиной надрыва плевры и возникновения спонтанного пневмоторакса. Последствием распространенного спаечного процесса в отдельных случаях может быть развитие у больных сколиоза, перетягивание средостения в больную сторону, западение соответствующей половины грудной клетки и сужение межреберий.
Все вышеописанные патологические изменения требуют своевременного вмешательства врача, соответствующего лечения и заставляют настойчиво добиваться возможно полного излечения больного экссудативным плевритам и восстановления у него полноценных функций дыхательного аппарата с целью сохранения трудоспособности. Лечебная физическая культура является одной из обязательных составных частей комплексного лечения больного, страдающего экссудативным плевритом (за исключением заболеваний карциноматозной этиологии).
Диагноз ставят на основании жалоб, клинической картины данных физического обследования больного. Большое значение имеет рентгенологическое исследование, особенно при осумкованных плевритах. Нередко решающим методом диагностики становится плевральная пункция. При осумкованных плевритах место пункции лучше определять под контролем рентгеновского экрана. Содержание белка в плевральной жидкости обычно превышает 3%, относительная плотность - больше 1015. При микроскопическом исследовании выпота обнаруживают лейкоциты, лимфоциты, эритроциты. Появление измененных лейкоцитов свидетельствует о переходе серозно-фибринозного плеврита в гнойный. При раке легкого, инфарктных пневмониях, травмах грудной клетки, геморрагических диатезах в экссудате находят большое количество эритроцитов. При плеврите туберкулезной этиологии туберкулезные микобактерии находят в экссудате далеко не всегда, однако при посевах на специальные среды их удается обнаружить в 80-90% случаев. (Александров А.Н., 2000г.)
Экссудативный плеврит часто приходится дифференцировать от крупозной и сливной очаговой пневмоний. Клиническая картина, рентгенологическое исследование, а также плевральная пункция позволяют распознать характер заболевания. При дифференциальной диагностике надо иметь также в виду рак легкого, эхинококкоз, абсцесс, которые имеют ряд сходных с плевритом симптомов (тупость, ослабленное дыхание и др.). Прогноз у большинства больных хороший. Лишь при образовании массивных шварт может наступить дыхательная недостаточность.Неврогенные механизмы при плеврите еще недостаточно изучены, но они играют, несомненно, первостепенную роль в возникновении этого заболевания. В возникновении плеврита огромное значение имеет нарушение трофической иннервации легких. Тяжесть общих проявлений болезни зависит не столько от величины и свойств выпота, сколько от степени воспалительного раздражения и нервнорефлекторных реакций, отражающихся на состоянии всего организма больного в целом.
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Список аббревиатур
АВ - атриовентрикулярный
АД - артериальное давление
ВИЧ - вирус иммунодефицита человека
ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свёртывание
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
ИВЛ - искусственная вентиляция лёгких
ЛС - лекарственное средство
НПВС - нестероидное противовоспалительное средство
ОЦК - объём циркулирующей крови
САД - систолическое АД
СМП - скорая медицинская помощь
СОЭ - скорость оседания эритроцитов
СПИД - синдром приобретённого иммунодефицита
ТВ - токсическое вещество
УФО - ультрафиолетовое облучение
ЦНС - центральная нервная система
ЧДД - частота дыхательных движений
ЧСС - частота сердечных сокращений
ЭКГ - электрокардио(грамма)графия
ЭМП - экстренная медицинская помощь
В ведение
Актуальность темы
Плеврит -- воспаление плевральных листков, с образованием фибринозного налета на их поверхности или скопление в плевральной полости экссудата различного характера.
Ежегодно плеврит в мире регистрируется около 1 миллиона населения. Частоты заболеваемости плевритом нет, так как плеврит не является самостоятельным заболеванием. Плеврит является патологическим состоянием, которое осложняет тот или иной процесс в легких, в грудной клетки, средостении, диафрагме, или являются проявлением системных заболеваний. Свидетельства перенесенного плеврита обнаруживаются при вскрытие у 48% лиц погибших от несчастных случаев и 80% умерших от различных заболеваний.
Предмет изучения:
Сестринский процесс при плевритах
Объект исследования:
Сестринский процесс
Цель исследования.
Изучение:
сестринского процесса при плеврите
Для достижения данной цели исследования необходимо изучить:
· этиологию и предрасполагающие факторы плеврита
· клиническую картину и особенности диагностики плеврита
· принципы оказания первичной медицинской помощи при плеврите
· методы обследований и подготовку к ним;
· принципы лечения и профилактики плеврита (манипуляции, выполняемые медицинской сестрой).
Для достижения данной цели исследования необходимо проанализировать:
· два случая, иллюстрирующие тактику медицинской сестры при осуществлении сестринского процесса у пациентов с плевритом;
· основные результаты обследования и лечения описываемых больных в стационаре необходимые для заполнения листа сестринских вмешательств.
Методы исследования.
Научно-теоретический анализ медицинской литературы по данной теме;
Эмпирический - наблюдение, дополнительные методы исследования:
Организационный (сравнительный, комплексный) метод;
Субъективный метод клинического обследования пациента (сбор анамнеза);
Объективные методы обследования пациента (физикальные, инструментальные, лабораторные);
Биографические (анализ анамнестических сведений, изучение медицинской документации);
Психодиагностический (беседа).
Практическое значение курсовой работы.
Подробное раскрытие материала по данной теме позволит повысить качество сестринской помощи.
1. П леврит
Плеврит -- воспаление плевральных листков, с образованием фибринозного налета на их поверхности (сухой плеврит) или скопление в плевральной полости экссудата различного характера (экссудативный плеврит).
1.1 Этиология
· Инфекционные возбудители:
· специфические (микобактерии туберкулеза, бледная трепонема)
· неспецифические (пневмококки, стрептококки, стафилококки, кишечная палочка, вирусы, грибы и др.)
· инфекции, проникающие в плевру контактным путем, лимфогенно, гематогенно.
· системные болезни соединительной ткани (ревматизм, системная красная волчанка);
· новообразования (мезотелиома плевры и др.)
· тромбоэмболия и тромбоз в системе сосудов малого круга.
1.2 Патогенез
Большинство плевритов аллергические. В развитии плеврита при опухолях большее значение имеет образование метастазами опухоли лимфатических узлов, лимфатических и венозных сосудов, при прорастании опухоли из прилежащих органов - деструкция серозных покровов; в генезе плевритов при тромбозах и тромбоэмболиях системы сосудов малого круга - гипоксия и связанная с нею повышенная проницаемость капилляров.
1.3 Клиника
В клинических проявлениях плеврита можно выделить 3 основных синдрома:
· синдром сухого (фибринозного) плеврита
· синдром выпотного (негнойного) плеврита
· синдром гнойного плеврита (эмпиемы плевры)
Эти синдромы могут наблюдаться изолированно или же сменяться один другим в динамике заболевания.
· Клиника фибринозного плеврита.
Жалобы на боли:
§ при дыхании;
§ при кашле;
§ при наклоне в противоположную сторону
Длительное время сохраняется субфебрильная лихорадка преимущественно в вечернее время; потливость.
Объективные данные следующие: поверхностное, учащенное дыхание, положение больного вынужденное (больной лежит на больном боку, чтобы уменьшить боль). При физикальном осмотре наряду с симптомами основного заболевания будет выслушиваться локализованный или обширный шум трения плевры.
· Клиника экссудативного плеврита
Жалобы на болевые ощущения, которые могут изменять свою интенсивность, но при этом у больного появляется чувство тяжести в той или иной половине грудной клетки, одышка, сухой или со скудной мокротой кашель (рефлекторный характер). Больной принимает вынужденное положение.
При общем осмотре выявляется цианоз, набухшие вены шеи. При осмотре грудной клетки: выбухание межреберий, пораженная половина отстает при дыхании. При пальпации обнаруживается ограничение экскурсии грудной клетки, голосовое дрожание не проводится. При перкуссии обнаруживается бедренная тупость легочного звука. При аскультации дыхание не проводится (если количество жидкости небольшое, то дыхание может проводиться, при наличии гноя дыхание может стать жестким или бронхиальным. При горизонтальном положении будет ослабление везикулярного дыхания).
· Клиника эмпиемы плевры
Характеризуется лихорадкой гектического характера, выраженной интоксикацией, изменением аскультативных данных.
1.4 Особености течения
Особенностями фазы течения плеврита могут быть:
· острыми
· подострыми
· хроническими
1.5 Осложнения плеврита
Исход плеврита во многом зависит от его этиологии. В случаях упорного течения плеврита в дальнейшем не исключено развитие спаечного процесса в полости плевры, заращение междолевых щелей и плевральных полостей, утолщение плевральных листков, развитие плевросклероза и дыхательной недостаточности, ограничение подвижности купола диафрагмы.
1.6 Особенности лечения
Лечение больных с плевритом проводится в стационаре.
Лечение плеврита должно быть комплексным и направлено прежде всего на ликвидацию основного процесса, приведшего к его развитию.
Больным назначается:
· Постельный режим;
· Диетотерапия;
· Медикаментозная терапия;
· Оксигенотерапия
· Физиотерапия;
Симптоматическое лечение имеет целью обезболить и ускорить рассасывание фибрина, предупредить образование обширных шварт и сращений в плевральной полости.
Медицинская сестра обеспечивает своевременное и четкое выполнение назначений врача, проведение контроля за передачами родственников, контроль переносимости лекарственных средств, контроль АД,ЧДД, пульса, массы тела и величины диуреза, проведение кислородотерапии, ЛФК, подготовка пациента к плевральной пункции и всего необходимого для ее проведения, а так же к другим лабораторным и инструментальным исследованиям.
Так же медицинская сестра проводит беседы о правилах соблюдения гигиенического режима, о проведении ЛФК при плевритах; осуществляет обучения больных приемам ЛФК.
Медицинская сестра ставит банки, горчичники, накладывает сухое тепло на грудную клетку, согревающие компрессы с тугим обертыванием; осуществляет смазывание грудной клетки в виде сетки с настойкой йода, ассистирует врачу при проведении плевральной пункции.
Лечение фибринозного плеврита:
· Симптоматическое лечение заключается в проведении противоболевых мероприятий:
§ покой, тепло;
§ банки, горчичники;
§ согревающий компресс с тугим бинтованием;
§ фиксация грудной клетки повязкой, пластырем;
§ новокаиновая блокада;
· Противоболевая терапия (кодеин, дионин)
· Противовоспалительные препараты (амидопирин, аспирин, бутадион) плеврит лечение сестринский обследование
Лечение экссудативного плеврита:
Лечение больного с экссудативным плевритом должно включать:
· соблюдение постельного режима;
· высококалорийное питание с достаточным содержанием в пище белков и витаминов;
· при болях - обезболивающие препараты.
Как только уточнено основное заболевание (туберкулез, пневмония, диффузные болезни соединительной ткани), осложнившиеся плевритом, назначают лекарственные средства, показанные при этом заболевании.
Важным лечебным мероприятием является плевральная пункция -- извлечение экссудата из плевральной полости.
Лечение гнойного плеврита:
Лечение гнойного плеврита состоит в сочетании:
· хирургического лечения (резекция ребер, вскрытие плевральной полости и дренаж);
· антибиотикотерапия (антибиотики вводят внутриплеврально и парентерально: пенициллин, стрептомицин, террамицин);
· общеукрепляющее лечение:
§ переливание крови и плазмы;
§ белковых препаратов.
· Оксигенотерапия
1.7 Реабилитация, профилактика, прогноз
Реабилитация
Уход за больным с плевритом:
· дробное питание;
· обильное питье;
· создание удобного положения в кровати (при котором интенсивность болей наименьшая) с приподнятым головным концом;
· высококалорийная диета:
Химический состав диеты:
Белки - 70-80 г
Жиры 80-85 г (30 % растительные)
Углеводы -350-400 г
Поваренная соль - 12 г
хлеб пшеничный и ржаной, мучные изделия. Борщ, рассольник; молочные овощные и крупяные супы на мясном, рыбном бульонах, отваре грибов и овощей; фруктовые. Мясные и рыбные блюда. Молоко и молочные продукты в натуральном виде и в блюдах. Яйца в отварном виде и вблюдах. Блюда из различной крупы, макаронных изделий, бобовых. Овощи и фрукты в сыром виде и после тепловой обработки. Зелень. Фруктовые и овощные соки, отвар шиповника и пшеничных отрубей. Чай, кофе, какао. Масло сливочное, коровье, топленое, растительные масла; ограниченно - маргарины.
Исключают из диеты:
жирные сорта мяса, утку, гуся, тугоплавкие животные жиры, перец, горчицу.
· обеспечение больного свежим воздухом (проветривание помещения);
· выполнение назначений врача;
· при болях - по назначению врача проведение обезболивающей терапии;
· при повышенной температуре - уход как за лихорадящим больным;
· во время обильного потоотделения необходимо проводить смену нательного и постельного белья;
· контроль за дыханием, пульсом и артериальным давлением.
Профилактика
· ранняя диагностика и лечение заболеваний, способствующих развитию плеврита;
· своевременное и полноценное лечение инфекционно-воспалительных заболеваний легочной системы, туберкулеза;
· предупреждение попадания в организм раздражающих веществ;
· предупреждение аллергических реакций;
· стимуляция иммунитета.
Прогноз
Сухие (фибринозные) и экссудативные плевриты при правильной лечебной тактике практически никогда не определяют прогноз основного заболевания, осложнением или проявлением которого они являются.
Гнойные плевриты резко отягчают состояние больных и имеют самостоятельное прогностическое значение, хотя роль в неблагоприятном исходе собственно плеврального нагноения и патологического процесса, который явился его причиной, не всегда легко определить. В целом прогноз при эмпиеме плевры следует всегда считать серьезным, поскольку летальность, даже в специализированных отделениях, достигает 5-22 %.
2. С естринский процесс при плеврите
Сестринский процесс при плевритах проводится в 5 этапов:
1. Первый этап - сестринское обследование.
Сестринское обследование проводится двумя методами:
Субъективно у пациента выявляются жалобы на: одышку, слабость, кашель с незначительным количеством мокроты серого цвета, повышение температуры тела, тупые боли в области грудной клетки, усиливающиеся при кашле, головную боль, нарушение сна.
И объективный метод - это осмотр, при котором определяет статус пациента в настоящее время.
· общее состояние пациента:
· крайне тяжелое;
· средней тяжести;
· удовлетворительное;
· положение пациента в постели:
· активное;
· пассивное;
· вынужденное;
· состояние сознания (различают пять видов):
· ясное - пациент конкретно и быстро отвечает на вопросы;
· помраченное - пациент отвечает на вопросы правильно, но с опозданием;
· ступор - оцепенение, пациент на вопросы не отвечает или отвечает не осмысленно;
· сопор - патологический сон, сознание отсутствует;
· кома - полное подавление сознания, с отсутствием рефлексов.
· дыхание:
· самостоятельное;
· затрудненное;
· свободное;
· кашель;
· наличие или отсутствие одышки:
· экспираторная;
· инспираторная;
· смешанная;
· частоту дыхательных движений (ЧДД);
· артериальное давление (АД);
· пульс (Ps);
2. Второй этап - определение проблем пациента.
Проблемы пациента:
Настоящие: одышка, слабость, кашель, лихорадка, боль в грудной клетке, нарушение сна, беспокойство за исход лечения.
Потенциальные: риск развития эмпиемы плевры, сепсис, легочно-сердечная недостаточность.
3. Третий этап - планирование сестринского вмешательства
Для составления плана медсестре необходимо знать: жалобы пациента, проблемы и потребности пациента, общее состояние пациента, состояние сознания, положение пациента в постели, дефицит самообслуживания.
Цели краткосрочные(пациент отмечает уменьшение одышки) и долгосрочные(пациент не предъявляет жалоб к моменту выписки)
4. Четвертый этап - сестринское вмешательство.
Проблемы пациента |
Действия медсестры |
|
Боль в грудной клетке |
Создать условия для охранительного режима |
|
Повышение температуры |
При повышенной температуре ухаживать как за лихорадящим больным |
|
Снижение аппетита |
Следить за питанием больного, при необходимости покормить его |
|
Слабость, недомогание |
Четко и своевременно выполнять назначения врача |
|
Следить за ЧДД, АД, пульсом, характером мокроты |
||
Помочь больному создать полусидящее положение |
||
Потливость |
При повышенной потливости своевременно менять нательное и постельное белье |
5. Пятый этап - оценка результатов.
На этом этапе медсестра:
· определяет достижение цели;
· сравнивает с ожидаемым результатом;
· формулирует выводы;
· делает соответствующую отметку в документах (сестринской истории болезни) об эффективности плана ухода.
Манипуляции
1. Сбор мокроты на БК
Медсестра обучает пациента, как пользоваться карманной плевательницей.
Оснащение:карманная плевательница для сбора мокроты или чистая, стеклянная широкогорлая банка из тёмного стекла с крышкой, направление в лабораторию.
Подготовка к процедуре.
1.Предупредить и объяснить пациенту смысл и необходимость предстоящего исследования, получить согласие.
2.Объяснить, что не обходимо ежедневно, в течение 3 дней подряд, собирать мокроту для исследования в ёмкость из тёмного стекла.
3.Обеспечить, направлением.
4.Обучить технике сбора мокроты: предупредить, что собирают мокроту только при кашле, а не при отхаркивании. Если пациент испытывает трудности при обучении, оставьте ему письменные рекомендации.
5.Объяснить, что не обходимо соблюдать правила личной гигиены до и после сбора мокроты.
6.Объяснить, что вечером не обходимо почисть зубы, а утром прополоскать рот и глотку кипячёной водой непосредственно перед сбором. Можно собирать мокроту, которая отходит ночью.
Выполнение процедуры.
Утром откашлять и собрать мокроту в чистую банку в количестве не менее 15-20 мл. Закрыть крышку.
Окончание процедуры.
Прикрепить направление и доставить банку в клиническую лабораторию.
2. Плевральная пункция
Показания: экссудативный и гнойный плеврит, пневмоторакс, гемоторакс.
Оснащение: стерильный лоток, пункционная игла длиной 10см, диаметром 1мм, дренажная трубка, зажим, пинцеты, шприц с инъекционной иглой - 2, раствор новокаина (0,05% - 10 мл, стерильный перевязочный материал, пробирка из бактериологической лаборатории, рентгенограмма грудной клетки в прямой и боковой проекции, лейкопластырь, резиновые перчатки.
Последовательность действий.
1. Придать пациенту положение сидя с упором плечевого пояса на спинку стула, без чрезмерного сгибания спины. В тяжелом состоянии - лежа с приподнятой рукой на стороне проколола.
2. Манипуляцию проводит врач!
3. После обработки кожи проводится послойная анестезия мягких тканей до плевры: по верхнему краю ребра в 7-10 межреберье по задне-подмышечной линии при наличии жидкости в плевральной полости; - по верхнему краю ребра 2-3 межреберья по средне-ключичной линии воздуха в плевральной полости.
4. С дренажной трубки убирается зажим и шприцом удаляется плевральная жидкость. Отсасывать содержимое медленно, избегая тем самым быстрого смещения органов средостения.
5. При отсоединении шприца от дренажной трубки вновь сдавит ее зажимом, во избежание попадания воздуха в плевру.
6.Первую порцию содержимого вылить в пробирку.
7. Удалить пункционную иглу и обработать место пункции спиртом.
8. Закрыть место пункции марлевой стерильной салфеткой, заклеить лейкопластырем.
3. П рактическая часть
3.1 Наблюдение из практики 1
В стационар поступил пациент Г. 35 лет, доставлен в терапевтическое отделение машиной «скорой помощи» с диагнозом левосторонний экссудативный плеврит.
Пациент жалуется на одышку, слабость, кашель с незначительным количеством мокроты серого цвета, повышение температуры тела, тупые боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле.
Объективно:
Состояние средней тяжести, положение активное, кожные покровы и видимые слизистые бледные, температура тела 38,2. Грудная клетка асимметрична.
Отмечается сглаженность межреберных промежутков слева в нижних отделах, левая половина отстает в акте дыхания. ЧДД 24 в минуту, пульс 96 ударов в минуту, удовлетворительных качеств, АД 130/80 мм.рт.ст.
Проблемы пациента:
Настоящие: одышка, слабость, кашель, лихорадка, боль в грудной клетке.
Потенциальные: риск развития эмпиемы плевры и дыхательной недостаточности.
Приоритетная проблема: боль в грудной клетке.
Краткосрочная: пациент отметит уменьшение боли к концу недели.
Долгосрочная: пациент отметит отсутствие боли к моменту выписки.
Сестринское вмешательство:
Мотивация |
||
Обеспечить постельный режим, удобное положение в постели |
Для эффективного лечения |
|
Следить за питанием, обеспечить теплое питье |
Для уменьшения раздражения слизистых бронхов |
|
Поставить согревающий компресс на грудную клетку по назначению врача |
Для улучшения кровоснабжения органов грудной клетки |
|
Обеспечит контроль за температурой тела, пульсом, ЧДД, АД. |
Для контроля за динамикой заболевания и профилактики осложнений |
|
Подготовить пациента и инструментарий для проведения плевральной пункции по назначению врача |
Для эффективного лечения |
|
Следить за санитарным состоянием палаты |
Для профилактики внутрибольничной инфекции |
|
Дать увлажненный кислород |
Для уменьшения гипоксии |
|
Своевременно и правильно выполнять назначения врача |
Для эффективного лечения |
|
Провести беседы: по улучшению питания пациента с высоким содержанием белка и витаминов, о положительном влиянии дыхательных упражнений в восстановлении функций органов дыхания, о вреде курения |
Для повышения защитных сил организма, предупреждение осложнений |
Оценка результатов
Пациент отметил уменьшение боли к седьмому дню лечения
Цель: достигнута
3.2 Наблюдение из практики 2
Пациент А. 38 лет находится на стационарном лечении в пульмонологическом отделении с диагнозом экссудативный плеврит.
Жалобы на повышение температуры, одышку, боль и чувство тяжести в грудной клетке справа, сухой кашель, общую слабость, головную боль, нарушение сна. Считает себя больным 2 недели, ухудшение наступило в последние 2 дня: усилилась одышка, температура повысилась до 39 0 С, с ознобом и проливным потом. В окружающем пространстве ориентируется адекватно. Тревожен, депрессивен, жалуется на чувство страха, плохой сон. В контакт вступает с трудом, не верит в успех лечения, выражает опасение за свое здоровье.
Объективно: сознание ясное, состояние тяжелое, больной лежит на правом боку. Кожные покровы чистые, бледные, влажные, цианоз носогубного треугольника. Дыхание поверхностное, ЧДД 40 в мин, правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания.
Перкуторно ниже третьего ребра на задней поверхности грудной клетки определяется тупость. При аускультации дыхание справа не проводится. Пульс 120 уд./мин. АД 100/50 мм рт. ст.
Рентгенологически - справа ниже третьего ребра интенсивное затемнение с верхней косой границей, со смещением органов средостения влево.
Проблемы пациента.
Настоящие: одышка, лихорадка, нарушение сна, беспокойство за исход лечения;
Потенциальные: эмпиема плевры, сепсис, легочно-сердечная недостаточность.
Приоритетная проблема: одышка.
Планирование предстоящей работы
Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение одышки на 7-й день стационарного лечения.
Долгосрочная цель: пациент не предъявит жалоб на затруднения дыхания к моменту выписки.
Сестринское вмешательство:
Мотивация |
||
Обеспечить проведение оксигенотерапии. |
Для купирования гипоксии. |
|
Обеспечить психологическую подготовку больного к плевральной пункции. |
Для снятия страха перед процедурой. |
|
Подготовить необходимые инструменты и медикаменты для проведения плевральной пункции. |
Для уточнения диагноза и лечения. |
|
Обеспечить регулярное проветривание палаты. |
Для притока свежего воздуха, уменьшения гипоксии. |
|
Обеспечение обильного теплого витаминизированного питья больному. |
Для восполнения потерь жидкости, повышения иммунных сил организма. |
|
Обучение пациента лечебной физкультуре с элементами дыхательной гимнастики. |
Для предупреждения спаечного процесса плевральной полости, осложнений. |
|
Контроль за выполнением комплекса дыхательных упражнений пациента. |
Для эффективной микроциркуляции крови в легочной ткани. |
|
Объяснить пациенту суть его заболевания, методы диагностики, лечения и профилактики осложнений и рецидивов заболевания. |
Для достижения полного взаимопонимания между медицинским персоналом и больным, улучшения сна, снижения тревоги, повышения уверенности в благоприятном исходе лечения. |
|
Проведение лечебного массажа с элементами вибрации. |
Для рассасывания экссудата, предупреждения спаек. |
|
Проведение беседы с родственниками о рациональном питании. |
Для повышения защитных сил организма. |
|
Наблюдение за внешним видом и состоянием пациента. |
Для ранней диагностики осложнений и своевременного оказания неотложной помощи. |
Оценка результатов
Пациент отмечает значительное улучшение и облегчение дыхания, демонстрирует знания по профилактике спаечного процесса в плевральной полости.
Цель: достигнута.
В первом случае пациент был доставлен в отделение машиной скорой помощи с предварительным диагнозом левосторонний экссудативный плеврит. Приоритетной проблемой пациента были тупые боли в левой половине грудной клетки. В ходе лечения и сестринского вмешательства пациент почувствовал облегчение состояния и значительное уменьшение боли в грудной клетке.
Во втором случае пациент находился на лечении в стационаре с диагнозом экссудативный плеврит. Приоритетной проблемой пациента была одышка. В ходе лечения пациент почувствовал облегчение и улучшение дыхания.
З аключение
Углублённо изучив сестринский процесс при плевритах, проанализировав два случая из практики, я пришла к выводу, что сестринский процесс в лечении заболевания играет важную роль. Ко всем исследованиям и манипуляциям связанных с данным заболеванием пациента подготавливает медсестра, например к плевральной пункции, к сбору мокроты на БК. Главной задачей в течении заболевания является сестринский уход.
Л итература
1. Приказ Минздрава России от 5 августа 2003 г № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (с изменениями и дополнениями)
2. Отраслевая программа развития сестринского дела Российской Федерации
3. Александров А.Н., Лавренова Г.В., Шахназарова А.З. - Заболевания органов дыхания.- СПб.: Изд-во "Диалог", 2000.- 288с.
4. Аллилуев И.Г. Боль в грудной клетке: Диагностика и лечение: Руководство для врачей и студентов.- М.: Эко-Трендз, 2000.- 144с.
5. Виннер М.Г., Рыбакова Н.И - Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания, М., 1987.-317с.
6. Корягина Н.Ю., Широкова Н. В. - Организация специализированного сестринского ухода - М.: - ГЭОТАР - Медия, 2009. - 464 с.
7. Маколкин В.И., Овчаренко С.И., Семенков Н.Н - Сестринское дело в терапии - М.: - ООО Медицинское информационное агентство, 2008 . - 544 с.
8. Мухина С.А., Тарновская И.И - Теоретические основы сестринского дела- 2 изд., испр. и доп.- М.: - ГЭОТАР - Медиа, 2010. - 368 с.
9. Мухина С.А., Тарновская И.И - Практическое руководство к предмету «Основы сестринского дела»; 2-е издание исп. доп. М.: - ГЭОТАР - Медиа 2009. - 512 с.
10. Островская И.В., Широкова Н.В. Основы сестринского дела: Учебник. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2008
11. Путова Н.В.,Федосеева Г.Б., Руководство по пульмонологии 1984.- 414с.
Приложение 1
Лист первичной сестринской оценки к карте стационарного больного № 327
Ф.И.О. пациента Гавриков А.С. Адрес проживания: Тепличный переулок 4-1-15 Телефон 499-157-98-13 Лечащий врач Карибов Г.В. Диагноз экссудативный плеврит Дата поступления 13.02.12 время 11.35 первичное ь повторное Поступил по скорой помощи ь самостоятельно направление поликлиники Способ транспортировки в отделение на каталке на кресле Сознание контактен ориентирован дезориентирован спутанное |
ь соблюдает аллергия Диспепсические расстройства тяжесть, дискомфорт в области живота Физиологические отправления Мочеиспускание ь обычное по частоте учащенное болезненное ночное (сколько раз) 1 недержание наличие катетера Функционирование кишечника Частота _____________________________ Характер стула ь обычной консистенции недержание Потребность в движении ь независим зависим - полностью; частично Ходьба пешком ь самостоятельно с посторонней помощью использование дополнительных приспособлений ____________________________________ Может ли самостоятельно · ходить по лестнице · сидеть на стуле · дойти до туалета · перемещаться в контрактуры парез______________________________ паралич____________________________ Риск падения да нет Риск развития пролежней да нет Количество баллов по шкале Ватерлоу_ нет риска - 1 - 9 баллов, есть риск - 10 баллов, высокая степень риска - 15 баллов, очень высокая степень риска - 20 баллов |
|
Потребность в дыхании свободное ь затруднено Частота дыхательных движений 24 в мин Частота пульса 96 в минуту АД 130/80мм рт.ст. Является курильщиком Количество выкуриваемых сигарет________ ь да - сухой; с мокротой Потребность в адекватном питании и питье Масса тела82кг рост 168см Принимает пищу и питье ь самостоятельно нуждается в помощи Аппетит нормальный пониженный повышенный отсутствует Болеет ли сахарным диабетом Если «да», то как регулирует заболевание инсулин сахароснижающие таблетки ь сохранены отсутствуют частично сохранены Имеются ли съемные зубные протезы Да - сверху; снизу Принимает жидкость ограниченно ь достаточно |
||
Способность одеться, раздеться, выбрать одежду, личная гигиена ь независим зависим - полностью, частично Одевается, раздевается ь самостоятельно с посторонней помощью Имеет ли выбор одежды Заботится ли о своей внешности ь Опрятен Неряшлив Не проявляет интереса Может ли самостоятельно самостоятельно частично не может · мыть руки · умываться · чистить зубы · ухаживать за протезами · бриться · провести гигиену промежности · причесываться · принять душ, ванну · мыть голову · стричь ногти Состояние кожи нормальная |
Потребность в сне спит хорошо ь использует снотворные Факторы нарушающие сон_______________ Потребность трудиться и отдыхать ь работает водитель не работает пенсионер учащийся инвалидность Возможность общения Разговорный язык русский |
План ухода
Размещено на Allbest.ru
Подобные документы
Плеврит - воспаление плевральных листков, с выпадением на их поверхность фибрина или скопление в плевральной полости экссудата. Классификация плевритов, этиология, патогенез. Причины заболевания, течение, клинические симптомы: диагностика и лечение.
презентация , добавлен 14.03.2017
Хронический бронхит как важнейшая социально-медицинская проблема и болезнь века. Этиология и патогенез, клиническая картина и особенности диагностики заболевания. Методы обследования, принципы лечения и профилактика. Особенности сестринского процесса.
курсовая работа , добавлен 21.11.2012
Плеврит как воспаление плевральных листков. Анатомическое строение и функции плевры. Механизмы движения плевральной жидкости. Этиология и патология инфекционных и неинфекционных плевритов. Основные симптомы и диагностика, профилактика этого заболевания.
презентация , добавлен 03.12.2017
Воспаление плевры с образованием фибринозного налета на ее поверхности или выпота в ее полости. Хроническое и острое течение плевритов. Отложения известковых масс. Гнойно-резорбтивная лихорадка, сепсис, истощение, амилоидоза внутренних органов.
презентация , добавлен 21.11.2016
Этиология, симптоматика, клинические проявления, методы диагностики, лечение, осложнения плевритов или воспалительного заболевания листков плевры, которое характеризуется отложением фибрина на их поверхности или накоплением жидкости в плевральной полости.
презентация , добавлен 29.11.2015
Анализ заболевания раком легкого: этиология, патогенез, клиническая картина, психологические особенности. Специфика лечения и осложнения заболевания. Практическое исследование особенностей сестринского процесса при уходе за больными с раком легкого.
курсовая работа , добавлен 18.06.2015
Этиология и способствующие факторы возникновения острого гастрита. Клиническая картина и диагностика заболевания. Методы обследования, принципы лечения и профилактики. Манипуляции, выполняемые медицинской сестрой. Особенности сестринского процесса.
курсовая работа , добавлен 21.11.2012
Пиелонефрит - воспаление ткани почки. Этиология, патогенез, клиника и классификация заболевания. Острый и хронический пиелонефрит. Осложнение и прогноз. Диагностика, лечение и профилактика. Сестринский уход за больным. Результаты клинического наблюдения.
курсовая работа , добавлен 21.11.2012
Цели сестринских вмешательств при стенокардии. Классификация, особенности диагностики, методы обследования и лечения заболевания, профилактика осложнений. Тактика медицинской сестры при осуществлении сестринского процесса у пациентов со стенокардией.
курсовая работа , добавлен 07.03.2013
Этиология и предрасполагающие факторы ревматизма, особенности сестринского процесса. Клиническая картина заболевания, методы его диагностики и подготовка к ним. Основные принципы лечения и профилактики. Манипуляции, выполняемые медицинской сестрой.
Плеврит экссудативный – патология, при которой возникает воспаление плеврального листка легких с накоплением жидкости в реберно-диафрагмальном синусе. Неспецифические возбудители редко провоцируют нозологию, так как от них организм имеет надежные местные и общие системы защиты.
Выявляется экссудация аускультативно (при выслушивании фонендоскопом), на рентгенограмме органов грудной клетки.
Плеврит экссудативный: причины
Самая частая причина экссудативного плеврита – туберкулезная инфекция. При поражении плевральных листков микобактерия формирует воспалительные изменения постепенно. Только при сильном снижении иммунитета микроорганизм получает возможности для активного размножения.
Экссудация может быть последствием фибринозных изменений, когда в нитях фибрина «дремлет» хроническая инфекция.
Для выявления экссудативной жидкости на рентгенограмме ее количество должно превышать 200 мл. При большом количестве экссудата в плевральной полости создаются затруднения для дыхания, так как жидкость сдавливает легкие.
На практике иногда встречается опухолевая природа плеврита. Скопление экссудата мешает визуализировать новообразование. Только плевральная пункция позволяет открыть видимую часть легочной ткани, где локализуется новообразование.
Симптомы экссудативного плеврита
Основным симптомом экссудативного плеврита является боль в легких и подреберной области. При фибринозном воспалении легких болевой синдром не выражен. Экссудат не скапливается в плевральной полости. Единственным симптомом заболевания является одышка. Нарушение дыхательной функции становится причиной гиповентиляции легочного поля.
При экссудативном плеврите наблюдаются аускультативные симптомы:
- Притупление легочного звука в проекции расположения жидкости;
- Дыхание ослаблено в нижней части легких;
- Выше расположения экссудата выслушивается бронхиальное дыхание.
Выраженность проявлений болезни зависит от скорости скопления выпота, объема, тяжести течения основного воспаления. При интенсивном накоплении жидкости появляется боль. По мере скопления экссудата листки смачиваются, что уменьшает выраженность болевого синдрома. При попытке надавливания на межреберные промежутки над местом расположения воспалительного очага возникает острая боль за счет раздражения нервных рецепторов.
Нарастание дыхательной недостаточности приводит к одышке, рефлекторному кашлю.
При внешнем осмотре пациента бросается в глаза вынужденное положение на больной стороне. Появляется бледность кожи, цианоз лица, уменьшение артериального давления, тахикардия.
Клиническая картина
Экссудативный плеврит характеризуется скоплением выпота в плевральной полости при воспалительных процессах в листках плевры и прилегающих органах. По характеру выпота экссудативные плевриты подразделяются на серозно-фибринозные, гнойные, гнилостные, геморрагические, эозинофильные, холестериновые, хилезные.
Наиболее частой причиной этих плевритов являются туберкулез, а также пневмония (пара- или метапневмонический экссудативный плеврит). Клиническая симптоматика экссудативного плеврита достаточно однотипна при различных видах выпота. Окончательно характер выпота устанавливается с помощью плевральной пункции.
Жалобы больных достаточно характерны и зависят от варианта начала заболевания. Если развитию экссудативного плеврита предшествовал острый фибринозный (сухой) плеврит, то удается установить следующую хронологическую последовательность субъективных проявлений. Вначале больных беспокоит острая, интенсивная боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании, кашле. С появлением выпота в плевральной полости боли в грудной клетке ослабевают или даже исчезают совсем в связи с тем, что плевральные листки разъединяются жидкостью, появляющейся в плевральной полости. Вместе с тем характерны чувство тяжести в грудной клетке, одышка (при значительном количестве экссудата), может отмечаться сухой кашель (предполагается его рефлекторный генез), значительное повышение температуры тела, потливость.
У некоторых больных экссудативный плеврит развивается без предшествующего фибринозного (сухого) плеврита, поэтому болевой синдром отсутствует и достаточно быстро, спустя несколько дней (редко через 2-3 недели) после периода небольшой слабости, повышения температуры тела появляются вышеназванные характерные жалобы - одышка и ощущение «заложенности», тяжести в груди.
Наряду с такими вариантами начала экссудативного плеврита возможно и острое начало заболевания: быстро повышается температура тела до 39-40°С (иногда с ознобом), появляются острая колющая боль в боку (усиливающаяся при вдохе), одышка (в связи с быстрым накоплением экссудата в плевральной полости), выраженные симптомы интоксикации - головная боль, потливость, анорексия.
При осмотре больных экссудативным плевритом выявляются чрезвычайно характерные признаки заболевания:
Вынужденное положение - больные предпочитают лежать на больном боку, что ограничивает смещение средостения в здоровую сторону, и позволяет здоровому легкому более активно участвовать в дыхании, при очень больших выпотах больные занимают полусидячее положение;
Цианоз и набухание шейных вен (большое количество жидкости в плевральной полости затрудняет отток крови из шейных вен);
Одышка (дыхание учащенное и поверхностное);
Увеличение объема грудной клетки на стороне поражения, сглаженность или выбухание межреберных промежутков;
Ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки на стороне поражения;
Отечность и более толстая складка кожи в нижних отделах грудной клетки на стороне поражения по сравнению со здоровой стороной (симптом Винтриха).
При перкуссии легких выявляются следующие важнейшие симптомы наличия жидкости в плевральной полости:
Тупой перкуторный звук над зоной выпота. Считается, что с помощью перкуссии можно определить наличие жидкости в плевральной полости, если ее количество не менее 300-400 мл, а повышение уровня притупления на одно ребро соответствует увеличению количества жидкости на 500 мл. Характерна чрезвычайно выраженная тупость перкуторного звука («тупой бедренный звук»), нарастающая книзу. Верхняя граница тупости (линия Соколова-Эллиса-Дамуазо) проходит от позвоночника кверху кнаружи до лопаточной или задней подмышечной линии и далее кпереди косо вниз. При экссудативном плеврите в связи с клейкостью экссудата оба плевральных листка слипаются у верхней границы жидкости, поэтому конфигурация тупости и направление линии Соколова-Эллиса-Дамуазо почти не изменяется при перемене положения больного. При наличии в плевральной полости трассудата направление линии изменяется через 15-30 мин. Спереди по срединно-ключичной линии тупость определяется лишь тогда, когда количество жидкости в плевральной полости составляет около 2-3 л, при этом сзади верхняя граница тупости обычно достигает середины лопатки;
Притупление перкуторного звука на здоровой стороне в виде прямоугольного треугольника Рауфуса. Гипотенузу этого треугольника составляет продолжение линии Соколова-Эллиса-Дамуазо на здоровой половине грудной клетки, один катет - позвоночник, другой - нижний край здорового легкого. Притупление перкуторного звука в области этого треугольника обусловлено смещением в здоровую сторону грудной аорты, которая дает при перкуссии тупой звук;
Ясный легочный звук в зоне прямоугольного треугольника Гарланда на больной стороне. Гипотенузу этого треугольника составляет начинающаяся от позвоночника часть линии Соколо- ва-Эллиса-Дамуазо, один катет - позвоночник, а другой - прямая, соединяющая вершину линии Соколова-Эллиса-Дамуазо с позвоночником;
Зона тимпанического звука (зона Шкода) - располагается над верхней границей экссудата, имеет высоту 4-5 см. В этой зоне легкое подвергается некоторому сдавлению, стенки альвеол спадаются и расслабляются, их эластичность и способность к колебаниям уменьшается, вследствие этого при перкуссии легких в этой зоне колебания воздуха в альвеолах начинают преобладать над колебаниями их стенок и перкуторный звук приобретает тимпанический оттенок;
При левостороннем экссудативном плеврите исчезает пространство Траубе (зона тимпанита в нижних отделах левой половины грудной клетки, обусловленного газовым пузырем желудка);
Определяется смещение сердца в здоровую сторону. При правостороннем экссудативном плеврите средостение смещается влево, левая граница относительной тупости сердца и верхушечного толчка могут смещаться до подмышечных линий. При левостороннем экссудативном плеврите правая граница относительной тупости может сместиться за среднеключичную линию. Смещение сердца вправо очень опасно в связи с возможным перегибом нижней полой вены и нарушением притока крови к сердцу.
При аускультации легких характерны следующие данные:
При больших объемах выпота везикулярное дыхание не прослушивается, так как легкое поджато жидкостью и его дыхательные экскурсии резко ослаблены или даже отсутствуют. При меньших количествах жидкости в полости плевры может выслушиваться резко ослабленное везикулярное дыхание;
При большом выпоте легкое сдавливается настолько, что просвет альвеол совершенно исчезает, легочная паренхима становится плотноватой и при сохраненной бронхиальной проходимости начинает выслушиваться бронхиальное дыхание (оно проводится от гортани - места своего возникновения). Однако бронхиальное дыхание несколько приглушено, степень приглушения определяется толщиной слоя жидкости в плевральной полости. Бронхиальное дыхание может быть обусловлено также наличием воспалительного процесса в легком, при этом могут выслушиваться крепитация и влажные хрипы. При очень большом количестве жидкости бронхиальное дыхание может не выслушиваться;
У верхней границы экссудата может прослушиваться шум трения плевры за счет соприкосновения при дыхании воспаленных листков плевры над экссудатом. Следует также учесть, что шум трения плевры при экссудативном плеврите может указывать также на начало рассасывания экссудата. Шум трения плевры может восприниматься рукой при пальпации в области верхней границы экссудата;
Над областью выпота резко ослаблено голосовое дрожание. Таким образом, при экссудативном плеврите имеются достаточно характерные перкуторные и аускультативные данные. Однако следует учесть, что возможна неправильная интерпретация этих данных в некоторых ситуациях. Так, тупой перкуторный звук над легкими и резкое ослабление везикулярного дыхания и голосового дрожания могут наблюдаться при весьма значительных плевральных фибринозных наложениях, которые могут сохраниться после перенесенного ранее экссудативного плеврита, реже - после фибринозного плеврита. Выраженный тупой звук почти на всем протяжении половины грудной клетки и резкое ослабление везикулярного дыхания могут быть обусловлены также тотальной пневмонией. В отличие от экссудативного плеврита при тотальной пневмонии средостение не смещается в здоровую сторону, голосовое дрожание не ослаблено, а усилено, хорошо прослушивается бронхофония. Кроме того, наличие или отсутствие выпота в плевральной полости легко доказать с помощью ультразвукового исследования.
При аускультации сердца обращает на себя внимание приглушенность сердечных тонов (разумеется, это значительно более выражено при левостороннем экссудативном плеврите), возможны различные нарушения ритма сердца.
Артериальное давление имеет тенденцию к снижению, при больших выпотах в полости плевры возможна значительная артериальная гипотензия.
Лабораторные данные
1. ОАК - характерен нейгрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость лейкоцитов, резкое увеличение СОЭ. У многих больных обнаруживается умеренно выраженная анемия нормохромного или гипохромно- го типа.
2. ОАМ - в разгар болезни у части больных обнаруживаются небольшая протеинурия (как правило, менее 1), единичные свежие эритроциты, клетки почечного эпителия.
3. БАК - наиболее характерны выраженная диспротеинемия (снижение уровня альбумина и увеличение а^ иа2-глобулинов) и «биохимический синдром воспаления» (повышение содержания сиа- ловых кислот, серомукоида, фибрина, гаптоглобина, появление С-реактивного протеина). Достаточно часто обнаруживается небольшая гипербилирубинемия, возможно повышение содержания аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз (как проявление токсических влияний на печень), лактатдегидрогеназы.
Инструментальные исследования
Рентгенологическое исследование легких
Рентгенологическое исследование легких является ведущим доступным методом, позволяющим достоверно диагностировать наличие выпота в плевральной полости. Однако следует учесть, что с помощью рентгенологического метода выявляется количество жидкости не менее 300-400 мл, а при латероскопии - не менее 100 мл. Чаще всего при свободном выпоте в плевральной полости обнаруживается интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей, идущей книзу и кнутри, средостение смещается в здоровую сторону. Большие выпоты обусловливают затемнение большой части легочного поля (2/3-3/4 и даже почти всего легкого). При выпотах небольшого объема затемнение может занимать лишь реберно-диафрагмальный синус, при этом отмечается высокое расположение купола диафрагмы. В дальнейшем, по мере увеличения количества жидкости в полости плевры, купол диафрагмы опускается. Небольшие количества жидкости в плевральной полости выявляются с помощью метода латероскопии, то есть рентгенографии, выполненной в горизонтальном положении на больном боку. При наличии свободной неосумкованной жидкости обнаруживается пристеночная лентовидная тень.
При сформировавшихся плевральных сращениях возникают осум- кованные выпоты, которые хорошо распознаются рентгенологически. В зависимости от локализации выделяют осумкованный ребернодиафрагмальный, паракостальный, верхушечный (апикальный), па- рамедиастинальный, наддиафрагмальный, междолевой выпоты.
Осумкованные плевриты следует дифференцировать с очаговой пневмонией, опухолью легкого и средостения, плевральными швартами, реже - эхинококковыми кистами.
Рентгенологическое исследование легких следует производить до и после эвакуации выпота из плевральной полости, что позволяет выяснить характер патологического процесса (туберкулез, пневмония, опухоль) в соответствующем легком. Для более точной диагностики часто приходится производить компьютерную томографию легких после эвакуации жидкости.
Компьютерная томография легких применяется для выявления патологии легких при распространенном поражении плевры: пневмонии, абсцесса легких, бронхогеннога рака и других заболеваний. С помощью этого метода исследования хорошо распознаются уплотнения плевры, обусловленные мезотелиомой. Также хорошо выявляются осумкованные плевриты.
При ультразвуковом исследовании свободная жидкость в плевральной полости выявляется легко. Исследование следует проводить не только в положении пациента лежа, но также сидя, стоя. Производится сканирование грудной клетки в лродолных плоскостях по подмышечным, паравертебральным, окологрудинным линиям. В месте скопления плевральной жидкости датчик разворачивается вдоль межреберного промежутка и производится поперечное сканирование интересующего участка.
В. И. Репик (1997) рекомендует начинать исследование грудной клетки с балльных отделов в положении пациента стоя. Под действием силы тяжести жидкость прежде всего займет пространство между легкими и диафрагмой в задне-боковых отделах. В положении пациента лежа следует исследовать задне-нижние отделы плеврального пространства через печень, при локализации выпота справа, и селезенку, при локализации выпота слева. При осумкованном плевральном выпоте следует проводить тщательное сканирование области предполагаемого патологического процесса.
Эхографическая картина при наличии плеврального выпота зависит от количества жидкости. Если объем выпота небольшой, он выглядит в виде клиновидных эхо негативных участков. При увеличении количества жидкости эхонегативное пространство расширяется, сохраняя клиновидную форму. Плевральные листки раздвигаются скопившейся жидкостью. Легочная ткань, которая выглядит как однородное эхогенное образование, смещается к корню (вверх и к центру грудной клетки).
Образующиеся в экссудате нити фибрина выявляются при ультразвуковом исследовании в виде эхогенных линий различной длины и толщины.
При локализации осумкованной жидкости в междолевых пространствах ультразвуковое исследование иногда может оказаться неэффективным.
Исследование плеврального выпота
Плевральная пункция имеет огромное значение, так как позволяет не только подтвердить наличие выпота, но и проводить дифференциальную диагностику. Учитывая это, следует считать выполнение плевральной пункции обязательной процедурой у больных с экссудативным плевритом. Оценивают физические, химические свойства полученной жидкости, выполняют ее цитологическое, биохимическое, бактериологическое исследование и проводят дифференциальную диагностику (см. ниже).
Торакоскопия
Метод позволяет осмотреть легочную и париетальную плевру после эвакуации жидкости. Диагностическое значение метода заключается, прежде всего, в том, что он позволяет, с одной стороны, констатировать наличие воспалительного процесса плевры, с другой - установить специфический или неспецифический характер поражения. Неспецифический воспалительный процесс плевры характеризуется гиперемией, кровоизлияниями, плевральными сращениями, отложениями фибрина и, наряду с этими признаками, сохраненностью воздушности легочной ткани. Специфические изменения в виде сероватых или желтоватых бугорков позволяют предположить наличие туберкулезного или опухолевого процесса, уточнение производится с помощью биопсии и анализа клинико-лабораторных данных.
При торакоскопической биопсии можно получить плевральный биоптат из наиболее измененных участков плевры, что позволяет, прежде всего, поставить точный диагноз туберкулеза или злокачественной опухоли и отличить таким образом эти заболевания от неспецифического экссудативного плеврита.
Торакоскопическая биопсия плевры производится под наркозом с искусственной вентиляцией легких.
Операционная биопсия плевры производится при невозможности выполнения торакоскопии (при наличии плевральных сращений). Операционная биопсия плевры производится из небольшого разреза в соответствующем межреберье.
Пункционная биопсия плевры является эффективным и достаточно простым методом этиологической диагностики плевральных выпотов. Противопоказания к этому методу практически отсутствуют. Характерными проявлениями неспецифического экссудативного плеврита являются:
Выраженнаялимфовдно-тстиоцитарная инфильтрация в плевре и субплевральном слое;
Фиброз утолщенной плевры.
В течении экссудативного плеврита выделяют 3 фазы: экссудации, стабилизации и резорбции. Фаза экссудации продолжается около 2-3 недель. В этой фазе развертывается вся описанная выше клиническая картина экссудативного плеврита с постепенным прогрессирующим накоплением жидкости в плевральной полости. Количество экссудата может достигать 6-10 л, особенно у молодых людей, для которых характерна большая подвижность, податливость тканей грудной клетки.
В фазе стабилизации экссудация в плевральную полость прогрессивно снижается, но одновременно практически блокируется или становится минимальной и резорбция экссудата. Точно определить начало этой фазы и ее длительность очень трудно и почти невозможно. Можно только отметить стабилизацию уровня экссудата (с помощью УЗИ, рентгеновского исследования) и определенную стабилизацию клинической картины заболевания.
Стадия резорбции может продолжаться около 2-3 недель, а у ослабленных больных и страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями еще дольше. На длительность стадии резорбции, в которой происходит рассасывание экссудата, влияют также и клинические особенности основного заболевания, вызвавшего развитие экссудативного плеврита. Большое значение имеет и возраст пациента. У стариков и ослабленных больных экссудат может рассасываться в течение нескольких месяцев.
У большинства больных после рассасывания экссудата, особенно если он был значительным, остаются спайки (шварты). В некоторых случаях спайки бывают настолько многочисленными и массивными, что вызывают нарушение вентиляции легких.
После перенесенного экссудативного плеврита больные могут ощущать боли в грудной клетке, усиливающиеся при перемене погоды, изменении метеоусловий. Это особенно выражено при развитии спаек.
В некоторых случаях спайки могут вызывать осумкование экссудата (осумкованный плеврит), который долго не рассасывается и может нагнаиваться. Однако у многих больных наступает полное выздоровление.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальная диагностика экссудата и транссудата
Плевральный выпот - это скопление патологической жидкости в плевральной полости при воспалительных процессах в прилежащих органах или листках плевры или же при нарушении соотношения между коллоидно-осмотическим давлением плазмы крови и гидростатическим давлением в капиллярах (С. Л. Маланичев, Г. М. Шилкин, 1998).
Плевральная жидкость воспалительного происхождения является экссудатом. Жидкость, накопившаяся вследствие нарушения соотношения между коллоидно-осмотическим давлением плазмы крови и гидростатическим давлением в капиллярах, является транссудатом.
После получения плевральной жидкости необходимо в зависимости от цвета, прозрачности, относительной плотности, биохи-
Табл. 60. Дифференциально-диагностические различия между плевральным экссудатом и транссудатом | |||
Признаки | Экссудат | Транссудат | |
Начало заболевания | Острое | Постепенное | |
Наличие боли в грудной | Характерно | Не характерно | |
клетке в начале заболевания | |||
Повышение | Характерно | Не характерно | |
температуры тела | |||
Наличие общих | Характерны и очень | Не характерны, иногда | |
лабораторных | выражены | общие лабораторные | |
признаков воспаления | признаки воспаления | ||
(увеличение СОЭ, | могут быть, но, как | ||
«биохимический | правило, слабо | ||
синдром воспаления»*) | выражены | ||
Внешний вид жидкости | Мутная, не совсем | Прозрачная, слегка | |
прозрачная, | желтоватая, иногда | ||
интенсивного лимонно | бесцветная жидкость, не | ||
желтого цвета (серозный и серознофибринозный экссудат), нередко геморрагическая, может быть гнойная, гнилостная с неприятным запахом | имеет запаха | ||
Изменение внешнего | Мутнеет, выпадают | Остается прозрачной, | |
вида плевральной | более или менее | осадок не образуется | |
жидкости после | обильные хлопья | или он очень нежен (в | |
стояния | фибрина. Серозно | виде облачка), | |
гнойный экссудат | отсутствует наклонность к | ||
разделяется на два слоя (верхний - серозный, нижний - гнойный). Выпот свертывается при стоянии | свертыванию | ||
Содержание белка | > 30 г/л | ||
Белок плевральной | > 0.5 | ||
жидкости/белок плазмы крови | |||
ЛДГ | > 200 ЕД/л или >1.6 г/л | ||
жидкости/ЛДГ плазмы крови | |||
Уровень глюкозы | > 3.33 ммоль/л | ||
Плотность плевральной | > 1.018 кг/л | ||
жидкости |
Табл. 60. Дифференциально-диагностические^различия между плевральным экссудатом и транссудатом (окончание) | ||
Признаки | Экссудат | Транссудат |
Холестерин выпота/ | > 0.3 | |
холестерин сыворотки | ||
крови | ||
Проба Ривальта ** | Положительная | Отрицательная |
Количество лейкоцитов | > 1000 в 1 мм3 | |
в плевральной | ||
жидкости | ||
Количество | Вариабельно | |
эритроцитов в | ||
плевральной жидкости | ||
Цитологическое | Преобладает | Небольшое количество |
исследование осадка | нейтрофильный | слущенного мезотелия |
плевральной жидкости | лейкоцитоз |
мического и цитологического состава определить, является ли выпот экссудатом или транссудатом. Дифференциально-диагностические различия между ними представлены в табл. 60.
После выяснения характера выпота (экссудат или транссудат) целесообразно учесть наиболее частые причины экссудата и транссудата, что в определенной мере облегчает дальнейшую дифферен- цировку плевральных выпотов (табл. 61).
Характер экссудата определяется не только разнообразием причин, но и соотношением накопления и резорбции выпота, длительностью его существования: а) умеренный выпот и хорошая его резорбция - фибринозный плеврит; б) экссудация превышает всасывание экссудата - серозный или серозно-фибринозный плеврит; в) инфицирование экссудата гноеродной микрофлорой - гнойный плеврит (эмпиема плевры); г) скорость резорбции превышает скорость экссудации - образование спаек при рассасывании; д) кар- циноматоз, мезотелиома плевры, инфаркт легкого и травма, панкреатит, геморрагические диатезы, передозировка антикоагулянтов
Геморрагический выпот; е) преобладание аллергических процессов - эозинофильный экссудат; ж) травматизация грудного протока при опухолевом или туберкулезном поражении - хилезный экс-
Табл. 61. Причины плеврального выпота (С. Л. Маланичев, Т. М. Шилкин, 1998, с изм.) | ||
Вид выпота | Основные причины | Менее частые причины |
Транссудат | Застойная сердечная | Нефротический синдром |
недостаточность | (гломерулонефрит, амилоидоз почек и др.); цирроз печени; микседема, перитонеальный диализ |
|
Экссудаты | Парапневмонический | Поддиафрагмальный |
воспалительные | выпот; | абсцесс; |
инфекционные | туберкулез; | Внутрипеченочный |
бактериальные | абсцесс; | |
инфекции | Вирусная инфекция; грибковые поражения | |
Экссудаты | Тромбоэмболия легочной | Системные заболевания |
воспалительные | артерии | соединительной ткани; |
неинфекционные | панкреатит (ферментативный плеврит); реакция на лекарственные средства; асбестоз; постинфарктный синдром Дресслера; синдром «желтых ногтей»*; |
|
Экссудаты | Метастазы рака; | Мезотелиома; |
опухолевые | лейкозы | синдром Мейгса** |
Гемоторакс | Травма; | Спонтанный (в связи с |
метастазы рака; | нарушениями | |
карциноматоз плевры | гемостаза); разрыв сосуда в плевральных спайках при спонтанном пневмотораксе; прорыв аневризмы аорты в плевральную полость | |
Хилоторакс | Лимфома; травмагрудного лимфатического протока; карцинома | Лимфангиолейом иоматоз |
Примечания:
* Синдром «желтых ногтей» - врожденная гипоплазия лимфатической системы: характерны утолщенные и искривленные ногти желтого цвета, первичный лимфатический отек, реже экссудативный плеврит, бронхоэктазы.
** Синдром Мейгса - плеврит и асцит при карциноме яичников.
судат; з) хроническое многолетнее течение экссудативного плеврита, в частности, при туберкулезе - холестериновый выпот.
Туберкулезный плеврит
Туберкулез является частой причиной экссудативных плевритов. Чаще туберкулезный плеврит развивается на фоне какой-либо клинической формы туберкулеза легких {диссеминированного, очагового, инфильтративного), бронхоаденита или первичного туберкулезного комплекса. В редких случаях туберкулезный экссудативный плеврит может оказаться единственной и первичной формой туберкулеза легких. Согласно А. Г. Хоменко (1996) различают три основных варианта туберкулезного плеврита: аллергический, перифокаль- ный и туберкулез плевры.
Аллергический плеврит является гаперергическим. Для него характерны следующие клинические особенности:
Острое начало с болями в грудной клетке, высокой температурой тела, быстрым накопление экссудата, выраженной одышкой;
Быстрая положительная динамика (экссудат рассасывается в течение месяца, редко - дольше);
Повышенная чувствительность к туберкулину, что обусловливает положительную туберкулиновую пробу;
Эозинофилия в периферической крови и значительное увеличение СОЭ;
Экссудат преимущественно серозный (на ранних стадиях может быть серозно-геморрагическим), содержит большое количество лимфоцитов, иногда - эозинофилов;
Нередкое сочетание с другими проявлениями, обусловленными гиперергической реактивностью - полиартритом, узловатой эритемой;
Отсутствие микобактерий туберкулеза в плевральном выпоте. Перифокалъный плеврит - воспалительный процесс в плевральных листках при наличии легочного туберкулеза - очагового, инфильтративного, кавернозного. Особенно легко перифокалъный плеврит возникает при субплевральном расположении легочного туберкулезного очага. Особенностями перифокального плеврита являются:
Длительное, часто рецидивирующее течение экссудативного плеврита;
Образование большого количества плевральных шварт (спаек) в фазу резорбции;
Серозный характер экссудата с большим количеством лимфоцитов и высоким содержанием лизоцима;
Отсутствие микобактерий в экссудате;
Наличие одной из форм туберкулезного поражения легких (очагового, инфильтративного, кавернозного), что диагностируется с помощью рентгенологического метода исследования после предварительной плевральной пункции и эвакуации экссудата;
Резко положительные туберкулиновые пробы.
Туберкулез плевры - непосредственное поражение плевры туберкулезным процессом, может быть единственным проявлением туберкулеза или сочетаться с другими формами туберкулеза легких. Туберкулез плевры характеризуется появлением множественных мелких очагов на плевральных листках, однако возможно наличие крупных очагов с казеозным некрозом. Кроме того, развивается экссудативная воспалительная реакция плевры с накопление выпота в плевральной полости.
Клинические особенности туберкулеза плевры:
Длительное течение заболевания с упорным накоплением выпота;
Экссудат может быть серозным с большим количеством лимфоцитов и лизоцима (при развитии плеврита вследствие обсеменения плевры и образования множественных очагов) или нейтрофилов (при казеозном некрозе отдельных крупных очагов). При распространенном казеозном поражении плевры экссудат становится серозно-гнойным или гнойным (при очень обширном поражении) с большим количеством нейтрофилов;
В плевральном выпоте обнаруживаются микобактерии туберкулеза, как при микроскопии, так и при посеве экссудата.
При распространенном казеозном некрозе плевры, распаде крупных туберкулезных очагов на плевре и блокаде механизмов резорбции экссудата может развиваться гнойный туберкулезный плеврит (туберкулезная эмпиема). При этом в клинической картине доминирует очень выраженный синдром интоксикации: температура тела повышается до 39°С и выше; появляется резко выраженная потливость (особенно характерны проливные поты по ночам); больные худеют. Характерны одышка, значительная слабость, боли в боку, выраженный лейкоцитоз в периферической крови, увеличение СОЭ, часто лимфопения. Плевральная пункция выявляет гнойный экссудат.
Туберкулезная эмпиема плевры может осложниться образованием бронхоплеврального или торакального свища.
При постановке диагноза туберкулезного плеврита большое значение имеют данные анамнеза (наличие туберкулеза легких или другой локализации у пациента или ближайших родственников), обнаружение микобактерии туберкулеза в экссудате, выявление внеплевральных форм туберкулеза, специфические результаты биопсии плевры и данные торакоскопии. Характерными признаками туберкулеза плевры при торакоскопии являются просо- видные бугорки на париетальной плевре, обширные участки ка- зеоза, выраженная наклонность к образованию плевральных сращений.
Парапневмонический экссудативный плеврит
Бактериальные пневмонии осложняются экссудативным плевритом у 40% больных, вирусные и микоплазменные - в 20% случаев. Особенно часто осложняются развитием экссудативного плеврита стрептококковые и стафилококковые пневмонии.
Основными характерными особенностями парапневмонических экссудативных плевритов являются:
Острое начало с выраженными болями в грудной клетке (до появления выпота), высокой температурой тела;
Преобладание правосторонних выпотов;
Достоверно большая частота двусторонних выпотов по сравнению с туберкулезным экссудативным плевритом;
Развитие экссудативного плеврита на фоне диагностированной пневмонии и определяемого рентгенологически пневмонического фокуса в паренхиме легкого;
Высокая частота гнойных экссудатов с большим количеством нейтрофилов, однако, при рано начатой и адекватной антибактериальной терапии экссудат может оказаться преимущественно лимфоцитарным. У ряда больных возможен геморрагический экссудат, в единичных случаях - эозинофильный или холестериновый выпот;
Значительный лейкоцитоз в периферической крови и увеличение СОЭ более 50 мм ч (чаще, чем при другой этиологии плевритов);
Быстрое наступление положительного эффекта под влиянием адекватной антибактериальной терапии;
Обнаружение возбудителя в выпоте (путем посева экссудата на определенные питательные среды), микоплазменная природа экссудативного плеврита подтверждается нарастанием в крови титров антител к микоплазменным антигенам.
Экссудативные плевриты грибковой этиологии
Плевральные выпоты грибковой этиологии составляют около 1% всех выпотов. Грибковые экссудативные плевриты развиваются преимущественно у лиц со значительным нарушением системы иммунитета, а также получающих лечение иммунодепрессантами, глю- кокортикоидными препаратами и у пациентов, страдающих сахарным диабетом.
Экссудативные плевриты вызывают следующие виды грибков: аспергиллы, бластомицеты, кокцидоиды, криптококки, гистоплазмы, актиномицеты.
Грибковые экссудативные плевриты по течению сходны с туберкулезными. Обычно плевральный выпот сочетается с грибковым поражением паренхимы легких в виде очаговой пневмонии, ин- фильтративных изменений; абсцессов и даже полостей распада.
евРальный выпот при грибковых экссудативных плевритах оо 1что серозный (серозно-фибринозный) с выраженным преобладанием %мфоцитов и эозинофилов. При прорыве в плевральную полость субкапсулярного абсцесса выпот становится гнойным.
"а,иагНоз грибкового экссудативного плеврита верифицируется с помощью Неоднократного обнаружения мицелл грибков в плевральной Ж1|Д1Сости, В мокроте, уакже путем повторного выделения к^льттоы грибков при посеве экссудата, биоптата плевры, мокрот I, гн я СВИщей Согласно данным К. С. Тюхтина, С. Д. Полетаева 1пп% 1,3 экссудата культуру грибов при бластомикозе выделяют у ’ ’Фиптококкозе - у 40-50%, кокцидиомикозе - у 20% больных, а Чрц посеве биоптатов плевры - почти во всех случаях.
л-Р°Ме того, большое значение в диагностике грибковых экс- судативцых плевритов имеют серологические методы исследования СЬ1воротки крови иэкссудатата - высокие титры антител в Реакциях связывания комплемента, агглютинации-преципитации с антиг«Нами определенных грибков. Антитела можно выявить Помощью иммунофлюоресцентного и радиоиммунологи- ческих Методов. Определенное диагностическое значение могут
иметь ^Ложительные кожные пробы с введением аллергенов со- ответстйу10щего ГрИ5ка
АспеРгиМезцЫй плеврит
АспеРгиллезный экссудативный плеврит наиболее часто развивается у лиц с лечебныдаскусственным пневмотораксом (осо- °енно в Случае образования бронхоплеврального свища) и у пациентов, перенесших резекцию легкого. Плевральная жидкость может с°Держать коричневые комочки, в которых обнаруживаются аС11ергиллы. Характерно также присутствие в выпоте кристаллов кальция оксалата.
диагноз ПОдХВерждается выявлением аспергилл в культуре плевральной Жидкости при посеве на специальные среды, обнаружением анти аспергилл в плевральном выпоте с помощью радио- иммунол0гического
БластомцКозный плеврит
БластоМикозны-
экссудативный плеврит по клинической кар, на1>0Минает туберкулезный плеврит. В паренхиме легкого часто на людаЮтся инфильтративные изменения. В экссудате преобладаю ‘ лимфоЦкты. С помощью микроскопического анализа можно об- н типичные дрожжевые грибы В1аа1отусеа ЛегтаШШз, посев
йл0л жидкости набластомикоз всегда бывает положитель- ■ Чоптатахплевры вьывляются нетворожистые гранулемы. Кощиди Оидозный
Экссудативны „
плеврит при кокцидиоидозе в 50% случаев сопрово^дается инфильтративньши изменениями в легких, узловатой или многоформной эритемой, эозинофилией в периферической крови. Плевральный выпот является экссудатом, в нем содержится много малых лимфоцитов и определяется высокий уровень глюкозы, эозинофилия выпота не характерна.
При биопсии плевры обнаруживаются казеозные и неказеоз- ные гранулемы. Посев плевральных биоптатов на кокцидиоиды дает положительный результат в 100% случаев, а посев выпота - лишь в 20% случаев. У всех больных положительна кожная проба на СоссШюШех ттШя. Через 6 недель от начала заболевания обнаруживаются антитела в титре 1:32 с помощью реакции связывания комплемента.
Криптококкозный плеврита
Сгур(ососси5 пео1огтапх распространен везде и обитает в почве, особенно если она загрязнена экскрементами свиней. Экссудативный плеврит криптококкового генеза чаще развивается у больных, страдающих гемобластозами, и обычно он односторонний. У большинства больных наряду с плевральным выпотом обнаруживается поражение паренхимы легкого в виде интерстициальной инфильтрации или узлового образования. Плевральный выпот является экссудатом и содержит много малых лимфоцитов. В плевральной жидкости и в сыворотке крови обнаруживаются высокие уровни криптококковых антигенов. Криптококкозный генез плеврита подтверждается положительным результатом посева плевральной жидкости и биоптата плевры или легких на криптококки.
Гистоплазмозный плеврит
Ну$1ор1а$та сартШит распространена повсеместно в почве, образование плеврального выпота вызывает редко. Обычно экссудативный плеврит, обусловленный гистоплазмой, имеет подострое течение, одновременно выявляются изменения в легких в виде инфильтратов или субплевральных узлов.
Плевральный выпот является экссудатом и содержит много лимфоцитов. При биопсии плевры обнаруживается неказеозная гранулема. Диагноз верифицируется с помощью получения культуры гистоплазм при посеве плевральной жидкости, мокроты, биоптата плевры, а также при бактериоскопии биопсийного материала. Могут быть высокие титры антител к гистоплазмам в крови больных, что определяется методом иммуноэлектофореза.
Актиномикозный плеврит
Актиномицеты - анаэробные или микроаэрофильные грампо- ложительные бактерии, в норме обитающие в полости рта. Инфицирование актиномицетами происходит обычно из инфицированных десен, кариозных зубов, миндалин самого больного. Для акти- номикоза характерно образование абсцессов, переход воспалительного процесса на грудную стенку с образованием плевроторакальных свищей. Возможно образование периферических кожных, подкожных и мышечных абсцессов.
Характерной особенностью плеврального экссудата при актино- микозе является присутствие гранул серы диаметром 1-2 мм - это комочки тонких нитей бактерий. Диагноз актиномикозного экссудативного плеврита устанавливают путем выявления Асйпотусех кгаеН при посеве плевральной жидкости на специальные среды. Можно также окрасить мазки экссудата по Граму и обнаружить тонкие грам- положительные нити с длинными ответвлениями, что характерно для актиномикоза.
Наиболее часто экссудативные плевриты наблюдаются при аме- биазе, эхинококкозе, парагонимозе.
Амебный плеврит
Возбудителем амебиаза является ЕпШтоеЬа ШМуИса. Амебный экссудативный плеврит возникает, как правило, при прорыве в полость плевры через диафрагму амебного абсцесса печени. При этом появляется резкая боль в правом подреберье и правой половине грудной клетки, одышка, значительно повышается температура тела, что сопровождается ознобами. У больного формируется гнойный плеврит. Плевральный выпот является экссудатом, имеет характерный вид «шоколадного сиропа» или «селедочного масла» и содержит большое количество нейтрофильных лейкоцитов, гепатоциты, а также небольшие твердые нерастворимые частички печеночной паренхимы. У 10% больных в экссудате обнаруживаются амебы. С помощью иммунорадиологических методов можно обнаружить высокие титры антител к амебам. Ультразвуковое исследование и компьютерная томография печени позволяют диагностировать абсцесс печени.
Эхинококковый плеврит
Эхинококковый экссудативный плеврит развивается при прорыве эхинококковой кисты печени, легкого или селезенки в плевральную полость. Очень редко наблюдается развитие кисты первично в самой плевральной полости. В момент прорыва появляется очень резкая боль в соответствующей половине грудной клетки, сильная одышка, может развивиться анафилактический шок в ответ на поступление эхинококковых антигенов. При прорыве в полость плевры нагноившейся эхинококковой кисты формируется эмпиема плевры.
Кожная проба с эхинококковым антигеном (проба Кацони) положительна в 75% случаев. Обнаруживаются также антитела к эхинококковому антигену в крови с помощью реакции связывания комплемента (тест Вейнберга).
Парагонимозный плеврит
Развитие экссудативного плеврита чрезвычайно характерно для парагонимоза. Одновременно у многих больных выявляются очаговые и инфильтративные изменения легких. Характерными особенностями парагонимозного экссудативного плеврита являются:
Длительное течение с образованием выраженных плевральных сращений;
Выраженная эозинофилия плевральной жидкости;
Обнаружение в плевральной жидкости, в мокроте, кале яиц ле
гочной двуустки, покрытых оболочкой;
Положительная кожная проба с антигеном легочной двуустки;
Высокие титры антител в крови.
Эндемичные очаги инфекции расположены на Дальнем Востоке.
Плевриты опухолевой этиологии
Среди всех плевральных выпотов опухолевые выпоты составляют 15-20%. Согласно данным ЫдЫ (1983) 75% злокачественных плевральных выпотов обусловлены раком легкого, молочной железы, лимфомой. На первом месте среди всех опухолей, вызывающих появление плеврального выпота, стоит рак легкого. По данным
Н. С. Тюхтина и С. Д. Полетаева (1989) рак легкого (чаще центральный) диагностируется у 72% больных опухолевым плевритом.
Вторая наиболее частая причина злокачественного экссудативного плеврита - метастатический рак молочной железы, третья - злокачественная лимфома, лимфогранулематоз. В остальных случаях речь идет о мезотелиоме плевры, раке яичников и матки, раке различных отделов желудочно-кишечного тракта и опухолях других локализаций.
Основными механизмами образования плеврального выпота при злокачественных опухолях являются (ПдМ, 1983):
Метастазы опухоли в плевру и значительное увеличение проницаемости ее сосудов;
Обструкция метастазами лимфатических сосудов и резкое снижение резорбции жидкости из плевральной полости;
Поражение лимфоузлов средостения и уменьшение оттока лимфы из плевры;
Обструкция грудного лимфатического протока (развитие хилоторакса);
Развитие гипопротеинемии вследствие раковой интоксикации и нарушения белковообразовательной функции печени.
Плевральный выпот опухолевой природы имеет достаточно характерные особенности:
Постепенное развитие выпота и остальной клинической симптоматики (слабость, анорексия, похудание, одышка, кашель с отделением мокроты, нередко с примесью крови);
Обнаружение достаточно большого количества жидкости в полости плевры и быстрое ее накопление после проведенного плев- роцентеза;
Выявление с помощью компьютерной томографии или рентгенографии (после предварительного удаления экссудата из плевральной полости) признаков бронхогенного рака, увеличения медиа- стинальных лимфоузлов, метастатического поражения легких;
Геморрагический характер выпота; при злокачественной лимфо- ме - часто наблюдается хилоторакс;
Соответствие плеврального выпота всем критериям экссудата (см. выше) и очень часто низкое содержание глюкозы (чем ниже уровень глюкозы в экссудате, тем хуже прогноз для больного);
Обнаружение в плевральном выпоте злокачественных клеток; целесообразно анализировать несколько проб плевральной жидкости для получения более достоверных результатов;
Выявление в плевральной жидкости раково-эмбрионального антигена.
При отсутствии злокачественных клеток в плевральном экссудате и подозрении на опухолевый процесс следует проводить торакоскопию с биопсией плевры и последующим гистологическим исследованием.
Плеврит при злокачественной мезотелиоме
Злокачественная мезотелиома образуется из мезотелиальных клеток, выстилающих плевральную полость. Развитию этой опухоли особенно подвержены лица, длительно работающие с асбестом. Период между развитием опухоли и временем начала контакта с асбестом составляет от 20 до 40 лет.
Возраст больных колеблется от 40 до 70 лет.
Основными клиническими симптомами злокачественной мезо- телиомы являются:
Постепенно нарастающая боль постоянного характера в грудной клетке без четкой связи с дыхательными движениями;
Приступообразный сухой кашель, постоянно усиливающаяся одышка, снижение массы тела;
Плевральный выпот - наиболее часто встречающийся и рано появляющийся признак злокачественной мезотелиомы;
Синдромсдамения верхней полой вены растущей опухолью (отек шеи и лица, расширение вен в области шеи и верхней части груди, одышка); прорастание опухоли в перикард и стенки полостей сердца приводит к развитию экссудативного перикардита, сердечной недостаточности, аритмиям сердца;
Характерные данные при компьютерной томографии легких - утолщение плевры с неровной узловатой внутренней границей, особенно у основания легкого, в некоторых случаях определяются опухолевые узлы в легких;
Особенности плевральной жидкости: желтоватый или серознокровянистый цвет; имеет все признаки экссудата; снижение содержания глюкозы и величины рН; большое содержание гиалу- роновой кислоты и связанная с этим высокая вязкость жидкости; большое количество лимфоцитов и мезотелиальных клеток в осадке экссудата; обнаружение злокачественных клеток при многократных исследованиях экссудата у 20-30% больных.
Для окончательной верификации диагноза следует производить многократную биопсию париетальной плевры, торакоскопию с биопсией и даже диагностическую торакотомию.
Плеврит при синдроме Мейгса
Синдром Мейгса - это асцит и плевральный выпот при злокачественных опухолях органов малого таза (рак яичника, матки). При опухолях этой локализации развивается значительный асцит в связи с карциноматозом брюшины и асцитическая жидкость просачивается через диафрагму в плевральную полость. Чаще всего плевральный выпот наблюдается справа, но возможна и двусторонняя локализация. Плевральный выпот может быть также обусловлен метастазами опухоли в плевру.
Плевральный выпот при синдроме Мейгса является экссудатом, в нем можно обнаружить злокачественные клетки.
Плеврит при системных заболеваниях соединительной ткани
Наиболее часто экссудативный плеврит развивается при системной красной волчанке. Поражение плевры при этом заболевании наблюдается у 40-50% больных. Экссудативный плеврит обычно двусторонний, экссудат серозный, содержит большое количество лимфоцитов, в нем обнаруживаются волчаночные клетки, антинукле- арные антитела. Характерной особенностью экссудативного плеврита при системной красной волчанке является высокая эффективность глюкокортикоидной терапии. При биопсии плевры обнаруживается хроническое воспаление и фиброз.
При ревматизме экссудативный плеврит наблюдается у 2-3% больных, выпот является серозным экссудатом, содержит много лимфоцитов. Обычно плеврит развивается на фоне других клинических проявлений ревматизма, прежде всего ревмокардита и хорошо поддается лечению нестероидными противовоспалительными средствами. Пункционная биопсия выявляет картину хронического воспаления плевры и ее фиброза.
Экссудативный плеврит при ревматоидном артрите характеризуется хроническим рецидивирующим течением, экссудат серозный лимфоцитарный, содержит ревматоидный фактор в высоких титрах (Экссудативный плеврит может развиваться и при других системных заболеваниях соединительной ткани - склеродермии, дерматомиозите. Для постановки этиологического диагноза экссудативного плеврита используют диагностические критерии этих заболеваний и исключают другие причины появления плеврального выпота.
Плеврит при остром панкреатите
Плевральный выпот при остром панкреатите или выраженном обострении хронического панкреатита наблюдается в 20-30% случаев. Патогенез этого выпота заключается в проникновении панкреатических ферментов в плевральную полость по лимфатическим сосудам через диафрагму.
Плевральный выпот соответствует признакам экссудата, серозный или серозно-геморрагический, богат нейтрофилами и содержит большое количество амилазы (больше, чем в сыворотке крови). Панкреатогенный выпот чаще локализуется слева и имеет наклонность к хроническому течению.
Плеврит при уремии
Экссудативный уремический плеврит, как правило, сочетается с фибринозным или экссудативным перикардитом. Экссудат серозно-фибринозный, бывает геморрагическим, содержит мало клеток, обычно это моноциты. Уровень креатинина в плевральной жидкости повышен, но он ниже, чем в крови.
Лекарственный плеврит
Плевральный выпот может появиться при лечении гидралази- ном, новокаинамидом, изониазидом, хлорпромазином, фенитои-
ном, иногда при приеме бромокриптина. К появлению выпота приводит длительное лечение этими препаратами. Обычно имеется также и лекарственное поражение легких.
Эмпиема плевры
Эмпиема плевры (гнойный плеврит) - скопление гноя в плевральной полости. Эмпиема плевры может осложнять течение пневмонии (особенно стрептококковой), спонтанного пневмоторакса, проникающих ранениях грудной клетки, туберкулез легких, а также может развиваться в связи с переходом гнойного процесса с соседних органов (в частности, при прорыве абсцесса легки).
Эмпиема плевры характеризуется следующими клиничес^ми и лабораторными особенностями:
Появляются интенсивные боли в грудной клетке и одышка;
Температура тела повышается до 39-40°С, появляются потрясающие ознобы и профузная потливость;
Возникает припухлость тканей грудной клетки на стороне поражения;
Отмечаются выраженные симптомы интоксикации - головная боль, общая слабость, анорексия, миалгии, артралгии;
Анализ периферической крови характеризуетсязначительнь(М лейкоцитозом, сдвигом лейкоцитарной формулы влево, резким увеличением СОЭ, токсической зернистостью нейтрофилов;
Характерна наклонность косумкованию;
Экссудат гнойный, клеточный состав характеризуется большим количеством нейтрофильных лейкоцитов (более 85% всех клеток, абсолютное число нейтрофилов >100000 в 1 мм3), Низким уровнем глюкозы (менее 1.6 ммоль/л), отсутствием фибриногена (сгусток не формируется), высоким содержанием общей ЛДГ (более 5.5 ммоль/л/ч), низким - ЛДГ! (менее 20%) и вь[СОким уровнем ЛДГ5 (более 30%); величиной рН
Экссудативный плеврит – это заболевание дыхательной системы, которое характеризуется поражением плевры инфекционной, опухолевой или другой природы. Чаще всего данный недуг выступает в качестве вторичного фактора каких-либо патологических изменений. Проявляется односторонней болью в груди, которая по мере накопления жидкости сменяется чувством тяжести и давления.
Что такое экссудативный плеврит?
Плеврит экссудативный — это патология, при которой возникает воспаление плеврального листка легких с накоплением жидкости в реберно-диафрагмальном синусе. Около 80% случаев гидроторакса приходятся на пациентов с туберкулезом легких. Ежегодно патология диагностируется у 1 млн людей.
По своей этиологии экссудативный плеврит похож на сухой плеврит, отличается тем, что часто получает свое развитие при панкреатите, циррозе или опухоли печени, поддиафрагмальных процессах, а также сопровождает некоторые системные заболевания.
Экссудат - это жидкость, выделяющаяся в плевральную полость из капилляров при воспалении.
Жидкость в плевральной полости может накапливаться диффузно или ограниченно. В случае ограниченного накопления выпота формируется осумкованный плеврит (наддиафрагмальный, паракостальный, парамедиастинальный), возникающий в результате спаечного процесса в плевре.
- Код по МКБ-10: J.90 .
Экссудативные плевриты по своей этиологии делятся на инфекционные и асептические. С учетом характера экссудации плевриты могут быть серозными, серозно-фибринозными, геморрагическими, эозинофильными, холестериновыми, хилезными (хилоторакс), гнойными (эмпиема плевры), гнилостными, смешанными.
Принимая во внимание место локализации, может быть:
- диффузный;
- левосторонний;
- осумкованный;
- правосторонний;
- экссудативный плеврит.
Исходя из степени течения, существуют:
- подострая;
- острая;
- хроническая формы.
Во многих случаях недуг локализуется справа, но вероятны и более тяжелые формы течения – плеврит левостороннего и двухстороннего типа.
Причины
Инфекционная форма экссудативного плеврита появляется на фоне следующих процессов в легких:
- абсцесс легких;
- гангрена;
- туберкулез.
В качестве причины заболевания в этом случае выступает попадание инфекционных раздражителей от перечисленных болезней в плевральную полость.
Асептический тип, как правило, сопровождает всевозможные легочные и внелегочные патологические процессы, отягощая развитие таких заболеваний, как:
- постинфарктный аутоаллергический перикардит;
- синдром Дресслера;
- гиперсенситивный интерстициальный пневмонит;
- различные аллергические реакции.
При этом приблизительно 75 процентов случаев выпотного плеврита диагностируются у пациентов, страдающих туберкулезом.
Симптомы
Признаки и симптомы экссудативного плеврита зависят от объема, характера и интенсивности скопления жидкости.
Основными симптомами являются:
- больные жалуются на выраженную одышку и дискомфорт в области грудной клетки при дыхании,
- надсадный кашель с трудноотделяемой мокротой,
- общую слабость,
- потерю аппетита,
- кратковременное повышение температуры тела до высоких цифр.
Выраженность проявлений болезни зависит от скорости скопления выпота, объема, тяжести течения основного воспаления. При интенсивном накоплении жидкости появляется боль.
По мере скопления экссудата листки смачиваются, что уменьшает выраженность болевого синдрома. При попытке надавливания на межреберные промежутки над местом расположения воспалительного очага возникает острая боль за счет раздражения нервных рецепторов.
Общее состояние пациента тяжелое, особенно при гнойной форме экссудативного плеврита, которая сопутствуется:
- высокой температурой;
- симптомами интоксикации;
- ознобом.
Существует три фазы течения болезни:
Левосторонний экссудативный плеврит приводит к ускорению сердечного ритма, может развиться аритмия. Нехватка воздуха становится причиной заметного набухания вен в районе шеи. Пульс при этом учащается и достигает ста двадцати ударов за минуту.
Чаще экссудативный плеврит носит односторонний характер, однако при метастатических опухолевых процессах, СКВ, лимфоме, может определяться двусторонний плевральный выпот. Объем жидкости в плевральной полости при экссудативном плеврите может достигать 2-4 и более литров.
У большинства больных после рассасывания экссудата, особенно если он был значительным, остаются спайки (шварты). В некоторых случаях спайки бывают настолько многочисленными и массивными, что вызывают нарушение вентиляции легких.
После перенесенного экссудативного плеврита больные могут ощущать боли в грудной клетке, усиливающиеся при перемене погоды, изменении метеоусловий. Это особенно выражено при развитии спаек.
Диагностика заболевания
Информативные методики диагностики:
- физикальная. При её проведении врачи отмечают отставание поражённой стороны грудной клетки при акте дыхания, его ослабление, притупление перкуторного звука при перкуссии, шум плеска при аускультации;
- рентгенологическое обследование (методика диагностики гидроторакса любой этиологии, в том числе и туберкулёзной). В нижних отделах лёгких отмечается значительное затемнение;
- УЗИ плевральной полости;
- торакоцентез. Данную процедуру проходят все пациента с подозрением на экссудативный плеврит. Во время её проведения врачи получают некоторую часть выпота, которую потом используют для цитологического, бактериологического и биохимического исследования;
- торакоскопия;
- компьютерная томография лёгких;
- биохимический анализ крови.
Экссудативные плевриты, обусловленные неспецифическими заболеваниями легких, даже при затянувшемся течении, как правило, имеют благоприятный исход.
Лечение экссудативного плеврита
Основными принципами лечения экссудативных плевритов является эвакуация из плевральной полости скопившейся жидкости и воздействие на основной патологический процесс, вызвавший реакцию плевры.
С учетом причины плеврита назначается медикаментозное лечение:
- Туберскулостатические препараты (при туберкулезной форме экссудативного плеврита);
- Антибактериальные средства (при пневматических плевритах);
- Цитостатические средства (при опухолях и метастазах);
- Глюкокортикоидные препараты (при красной волчанке и )
- Диуретическое лечение при плеврите, вызванном циррозом печени (как правило, поражается легкое, расположенное справа).
Вне зависимости от этиологии болезни назначаются анальгетики, противовоспалительные, противокашлевые, десенбилизирующие средства.
Для повышения эффективности лечения после плевральной пункции рекомендованы физиопроцедуры:
- Массаж грудной клетки;
- Вибрационный массаж;
- Парафинотерапия;
- Электрофорез;
- Дыхательная гимнастика.
Хроническая форма эмпиемы удаляется посредством хирургического вмешательства, осуществляемого в процессе торакостомии или декортикации легкого. Одним из важнейших лечебно-диагностических мероприятий является плевральная пункция .
- Пациент сидит на стуле спиной к врачу, а доктор после предварительной анестезии делает прокол специальной иглой со скошенным срезом в шестом межреберье по лопаточной линии.
- При попадании иглы в плевральную полость из нее начинает выделяться экссудат.
- Жидкость удаляется медленно и небольшими объёмами, чтобы не допустить резкого смещения средостения и возникновения острой сердечной недостаточности.
- Выполняется дренаж плевральной полости и промывание ее антисептиками, а также появляется возможность ввести антибиотики внутриплеврально.
При представленном комплексном подходе к восстановлению состояния здоровья при заболевании получится исключить развитие осложнений и отрицательных последствий легких. История болезни в таком случае окажется наиболее положительной.
Через 4–6 месяцев после окончания лечения плеврита делается контрольная рентгенограмма. Чтобы избежать экссудативного плеврита в дальнейшем, необходимо своевременно лечить все заболевания органов дыхания, избегать переохлаждения и травм, укреплять иммунную систему.
Экссудативная форма плеврита является опасным, но не критическим заболеванием, для восстановления при котором следует вовремя начать восстановительный процесс и профилактику. Это позволит выйти из состояния с минимальными потерями, даже если был идентифицирован сухой подтип болезни.
Похожие статьи
-
Великая отечественная война Окончательное снятие блокады Ленинграда
Великая Отечественная война - война СССР с Германией и ее союзниками в – годах и с Японией в 1945 году; составная часть Второй мировой войны . С точки зрения руководства нацистской Германии, война с СССР была неизбежна. Коммунистический...
-
Под знаком зодиака Дева, были рождены прославленные люди
Действительное описание — даты календаря 31 августа.Астрологический символ людей родившихся в день 31.08.90 года ›››› Дева (с 22 августа по 23 сентября).Восточный календарь, 1990 год = ››› Белой Металлической Лошади.Стихия знака гороскопа...
-
КВР: расшифровка. Что означает КВР? Какие квр и косгу использовать для госзакупок Квр 243 расшифровка в году
Комбинация КВР - КОСГУ имеет закрытый перечень. Использование иных сочетаний может стать причиной нарушения методологии учета. А значит, и штрафных санкций. Узнайте, как без ошибок увязать КВР и КОСГУ. КВР и КОСГУ по страховым взносам...
-
Значение слова посредник Кто такой посредник
Слово «посредник», наверное, слышали все. Здесь буду говорить о посредниках в торговле. Если вам больше 15 лет, то наверняка вы знаете, что очень редко товары доходят до нас «напрямую» с производства. В 90% случаев между производителем и...
-
Русский консерватизм первой четверти XIX века Идеология консерватизма в 19 веке
Консерватизм возник как непосредственная реак-ция на Великую французскую революцию. В Велико-британии его основоположником стал Эдмунд Бёрк (1729-1797), известный политический деятель и один из самых оригинальных мыслителей своего...
-
Вольфганг Шойбле (Wolfgang Schaeuble) - это Предложение о создании конкурента МВФ
(Wolfgang Schäuble), занимавший в уходящем правительстве пост министра финансов. За его кандидатуру, предложенную главой крупнейшей фракции Христианско-демократического и Христианско-социального союзов (ХДС/ХСС) Фолькером Каудером (Volker...