Тема: внутрибольничные инфекции. Пути передачи внутрибольничной инфекции: что важно знать о них Почему внутрибольничная инфекция становится все более распространенной

Понятие о внутрибольничной инфекции

Внутрибольничные инфекции - согласно определению ВОЗ, любые клинически выраженные заболевания микробного происхождения, поражающие больного в результате его госпитализации или посещения лечебного учреждения с целью лечения, а также больничный персонал в силу осуществления им деятельности, независимо от того, проявляются или не проявляются симптомы этого заболевания во время нахождения данных лиц в стационаре.

Инфекция считается внутрибольничной, если она впервые проявляется через 48 часов или более после нахождения в больнице, при условии отсутствия клинических проявлений этих инфекций в момент поступления и исключения вероятности инкубационного периода. На английском языке такие инфекции называются nosocomial infections.

К внутрибольничной инфекции будет отнесен

случай любого инфекционного заболевания (состояния), возникшего в лечебном учреждении, если оно отсутствовало у пациента до поступления в это учреждение (даже в инкубационном периоде) и проявилось в условиях лечебного учреждения или в течение периода инкубации после выписки пациента;

к ВБИ относят случаи заболеваний, возникшие вследствие инфицирования при проведении лечебно-диагностических процедур медицинским персоналом в амбулаторно-поликлинических учреждениях, оказании медицинской помощи на дому, на производстве, а также при проведении профилактических прививок и т. п.

К внутрибольничной инфекции не будет отнесен

случай инфекционного заболеваний, возникший до поступления в лечебное учреждение и проявившиеся или выявленные при поступлении (после поступления) - такой случай называется заносом инфекции .

Внутрибольничные инфекции следует отличать от часто смешиваемых с ними смежных понятий:

ятрогенных инфекций - инфекции, вызванных диагностическими или терапевтическими процедурами;

оппортунистических инфекций - инфекций, развивающиеся у больных с поврежденными механизмами иммунной защиты.

Актуальность проблемы ВБИ

Актуальность проблемы внутрибольничных инфекций определяется широким распространением их в медицинских учреждениях различного профиля и значительным ущербом, наносимым этими заболеваниями здоровью населения. ВБИ не просто определяют дополнительную заболеваемость:

смертность от ВБИ в медицинских стационарах выходит на первое место;

инфекция, полученная больным в стационаре, значительно удорожает его лечение, т.к. предполагает использование дорогостоящих антибиотиков и увеличивает сроки госпитализации;

инфекции - основная причина болезни и смерти новорожденных, особенно недоношенных (например, у 25 % недоношенных детей в отделении интенсивной терапии развивается сепсис, делая частоту смерти в 2 раза выше и госпитализацию длиннее);

потеря трудоспособности в связи с ВБИ несет значительные финансовые проблемы для больного и его семьи.

Внутрибольничные инфекции продолжают оставаться одними из наиболее частых осложнений у госпитализированных больных. Исследование превалентности, проведенное под эгидой ВОЗ в 55 больницах 14 стран мира, показало, что в среднем 8,7% (3-21 %) госпитализированных пациентов имели ВБИ. В любой момент времени более 1,5 млн людей во всем мире страдают от инфекционных осложнений, приобретенных в лечебных учреждениях.

В США, по оценкам Центров контроля и профилактики заболеваний, около 1,7 миллиона случаев внутрибольничных инфекций, вызванных всеми типами микроорганизмов, приводят или сопутствуют 99 000 смертям ежегодно. В США они являются четвертой по частоте причиной летальности, после болезней сердечно-сосудистой системы, злокачественных опухолей и инсультов.

В Европе, по результатам проведенных госпитальных исследований, смертность от внутрибольничных инфекций составляет 25 000 случаев в год, из них две трети вызваны грам-отрицательными микроорганизмами. В зависимости от действия различных факторов, частота возникновения ВБИ колеблется в среднем от 3 до 5%, в некоторых группах пациентов высокого риска эти показатели могут быть на порядок выше. По данным исследования, проведенного в Великобритании, ВБИ возникают у 9% госпитализированных больных, являются непосредственной причиной 5000 летальных исходов в год и способствуют возникновению еще 15 000 таких же исходов, при этом ежегодный материальный ущерб составляет примерно 1 млрд долларов.

Тяжесть ситуации усугубляется тем, что возникновение ВБИ приводит к появлению и распространению резистентности к противомикробным препаратам, при этом проблема антибиотикорезистентности выходит за пределы медицинских учреждений, затрудняя лечение инфекций, распространяющихся среди населения.

Согласно определению ВОЗ, «внутрибольничная инфекция (ВБИ) представляет собой любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения в нее за лечебной помощью, или инфекционное заболевание сотрудника больницы вследствие его работы в данном учреждении вне зависимости появления симптомов заболевания во время или после пребывания в больнице». К ВБИ также относят случаи заболевания, возникшие не только в результате пребывания пациента в больнице, но и вследствие инфицирования при проведении лечебно-диагностических процедур медицинским персоналом в амбулаторно-поликлинических учреждениях, а также на дому.По месту инфицирования различают внесённые, приобретённые и вынесенные из стационара ВБИ. Внутрибольничные инфекции во всём мире, включая нашу страну, являются актуальной проблемой современной медицины. Не менее 5% больных, поступающих в лечебные учреждения, подвергаются внутрибольничному заражению. В стационарах различного профиля периодически возникают эпидемические вспышки ВБИ.

Этиология . Возбудители в зависимости от степени патогенности делятся на облигатно патогенные и условно патогенные. Роль облигатно патогенных микроорганизмов в возникновении ВБИ невелика. Так в неинфекционных стационарах регистрируется несколько нозологических форм, вызванных этой группой возбудителей, - вирусные гепатиты B, C, D, ВИЧ-инфекция, грипп и другие ОРВИ, герпетическая инфекция, острые кишечные вирусные инфекции. Наиболее часто возбудителями ВБИ являются условно патогенные микробы: золотистый и эпидермальный стафилококки, стрептококк, энтерококк, клебсиелла, эшерихии, энтеробактер, протей и др.

Особенно велика в этиологии ВБИ роль госпитальных возбудителей, которые отличаются от негоспитальных высокой патогенностью, полирезистентностью к антибиотикам и химиопрепаратам, более высокой устойчивостью к неблагоприятным факторам внешней среды (высушиванию, действию ультрафиолетовых лучей, дезинфицирующих средств). Появлению резистентных к антибиотикам штаммов возбудителей способствует нерациональное их применение.

Эпидемиология . Источниками госпитальной инфекции могут быть:

Медицинский персонал и носители госпитальных штаммов возбудителей, страдающие некоторыми инфекционными заболеваниями (грипп, диарея, гнойничковые поражения кожи), продолжающие работать;

Больные со стёртыми формами заболеваний;

Больные с чистыми ранами, являющиеся бактерионосителями вирулентных штаммов стафилококка;

Грудные дети с соматической патологией, выделяющие патогенные штаммы кишечной палочки.

В условиях лечебно-профилактических учреждений действуют естественные («классические») механизмы передачи инфекции: воздушно-капельный, фекально-оральный, контактный и гемоконтактный (вирусные гепатиты B, C, D, ВИЧ-инфекция).

Артифициальный путь передачи возбудителей в ЛПУ обусловлен нарушением режима стерилизации и дезинфекции медицинских инструментов, приборов, несоблюдением персоналом правил асептики, введением пациентам инфицированных препаратов крови.

В связи с широким использованием в обследовании и лечении больных инвазивных вмешательств участились случаи инфицирования пациентов в результате повреждения целостности слизистых оболочек и кожных покровов при использовании зараженных инструментария и аппаратуры.

Распространению ВБИ способствует:

Создание крупных больничных многопрофильных центров с большой плотностью пациентов и медицинского персонала, постоянно и тесно общающихся между собой;

Формирование мощного искусственного (артифициального) фактора передачи инфекции, связанного с инвазивными вмешательствами, лечебными и диагностическими процедурами;

Постоянное присутствие источников инфекции (больные и медперсонал – носители возбудителей, а также больные со стёртыми формами заболеваний);

Формирование госпитальных штаммов возбудителей с высокой патогенностью и полиантибиотикорезистентностью;

Врождённый и приобретённый иммунодефицит у больных.

Наиболее доступно и полно клинико-эпидемиологическая характеристика ВБИ представлена А.П. Красильниковым и А.И. Кондрусевым (1987)

Классификация внутрибольничных инфекций

Классификационный признак	Формы ВБИ
Группа возбудителей	Бактериальные Грибковые Вирусные Протозойные
Место инфицирования	Госпитальные Поликлинические Домовые и производственные
Способ инфицирования	Экзогенные Эндогенные Аутоинфекции Метастатические
Категории пораженных людей	Больные Медицинские работники Здоровые пациенты
Связь с медицинским вмешательством	Не связанные Послеродовые Постинъекционные Постоперационные Посттранфузионные Постэндоскопические Посттравматические Посттрасплантационные Постдиализные и гемадсорбционные Ожоговые Другие
Тяжесть течения	Микробоносительство (колонизация) Бессимптомная инфекция Клиническая (манифестная) Легкая, средней тяжести, тяжелая
Локализация процесса	Местная (локальная) Системная Сепсис Септикопиемия
Длительность течения	Острая Остро-хроническая Первично-хроническая

Клиника . ВБИ, обусловленные облигатно патогенными возбудителями (вирусные гепатиты, дизентерия, грипп, корь и др.) имеют соответствующую («классическую») клиническую картину, довольно легко распознаются практическими врачами и госпитализируются после их выявления в инфекционные стационары.

Основную проблему современной практической медицины составляют ВБИ, вызванные условно патогенными микроорганизмами.

Предрасполагающими факторами ВБИ являются:

Ослабление макроорганизма основным заболеванием, различными диагностическими процедурами, сложными оперативными вмешательствами;

Длительное пребывание больных в стационаре;

Чрезмерное применение антибиотиков, которые изменяют биоценоз кишечника, снижают иммунологическую резистентность организма, способствуют формированию антибиотикоустойчивых штаммов;

Широкое применение глюкокортикостероидов, снижающих резистентность организма;

Госпитализация большого количества людей пожилого возраста, особенно хронических больных, которые являются источником ВБИ;

Пребывание в стационаре детей до одного года.

В зависимости от распространённости патологического процесса различают локализованные и генерализованные формы ВБИ.

Локализованные формы – инфекции кожи и подкожной клетчатки, респираторные заболевания (бронхит, пневмония), инфекции глаз (конъюнктивит, кератит), ЛОР- инфекции (отит, ринит, синусит), инфекции пищеварительной системы (гастроэнтерит, энтерит, колит), уроинфекции (пиелонефрит, цистит, уретрит) и др.

Генерализованные формы , сопровождающиеся бактериемией и вирусемией, наиболее часто возникают у пожилых лиц, а также у детей грудного возраста и протекают атипично. Так, недоношенные новорождённые и дети грудного возраста болеют ОКИ, обусловленными энтеропатогенными кишечными палочками, стафилококками, сальмонеллами, синегнойной палочкой. Особенно опасна ассоциация условно патогенных микробов (стафилококк + протей + синегнойная палочка), что вызывает развитие очень тяжёлых деструктивно-некротических энтероколитов с парезом кишечника и симптомами динамической непроходимости. Из группы инфекций дыхательных путей в стационарах наиболее часто встречается грипп, ОРВИ, стафилококковые поражения лёгких.

Лица пожилого возраста особенно предрасположены к развитию пневмонии. Клиника пневмонии у них может широко варьировать от таких типичных симптомов, как лихорадка, озноб, кашель с мокротой, до более слабых и неясных, как недомогание и спутанность сознания. Выделение мокроты, как и лихорадка, в разгаре заболевания может отсутствовать или быть минимальным. Физикальное обследование также иногда не даёт никаких результатов.

Диагностика ВБИ , вызванных облигатно патогенными микроорганизмами, проводится с учётом клинической картины, эпиданамнеза (контакт с больными, групповой характер заболеваний) и лабораторных данных. При выявлении ВБИ, вызванных условно патогенной флорой, следует учитывать длительность пребывания больных в стационаре и другие отягощающие факторы (возраст пациента, тяжесть основного заболевания, ухудшение состояния больного на фоне длительной неэффективной терапии). Для бактериологического подтверждения диагноза имеет значение массивность роста микроорганизма, повторный высев.

Лечение . Терапия ВБИ представляет большие трудности, так как заболевание развивается в ослабленном организме, отягощённом основной патологией. В каждом конкретном случае должен быть индивидуальный подход к лечению. Выбор антибактериальных препаратов и комбинации их проводятся с учётом чувствительности микробов к ним. Большое внимание необходимо уделять иммунному статусу пациента и при необходимости использовать иммуностимуляторы (тимоген, тималин, Т-активин, метилурацил, нуклеонат натрия и др.)

Профилактика . Ответственность за организацию и проведение комплекса санитарно-противоэпидемических мероприятий при ВБИ возлагается на главного врача лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ). Для координации работы в каждом стационаре создаётся постоянно действующая комиссия под руководством заместителя главного врача по медицинской части. Основной функцией этой комиссии является контроль регистрации и учёта госпитальных инфекций, проведение мероприятий по их профилактике. Эта комиссия работает в контакте с санэпидслужбой.

Мероприятия по предупреждению заноса ВБИ в стационар ведутся всеми подразделениями ЛПУ. При направлении пациента в стационар врач помимо диагноза и паспортных данных должен отразить следующие сведения:

Наличие контакта с инфекционными больными;

Сведения о перенесённых в прошлом инфекционных заболеваниях;

Сведения о пребывании пациента за пределами постоянного места жительства.

В приёмном отделении необходимо соблюдать меры, предупреждающие занос инфекции в стационар, а именно:

Индивидуальный приём больного;

Тщательный сбор эпиданамнеза;

Полный осмотр больного для установления диагноза;

При необходимости использование параклинических методов обследования больного.

После установления диагноза инфекционного заболевания или при подозрении на него больного необходимо немедленно изолировать и заполнить экстренное извещение по Ф. №058у.

При госпитализации детей основное внимание следует обратить на профилактику заноса в стационар летучих воздушно-капельных инфекций (корь, ветряная оспа, паротитная инфекция и др.). Поэтому обязательно выясняются сведения о перенесённых выше перечисленных инфекциях, которые редко повторно возникают, о сделанных ранее профилактических прививках, наличии контакта с инфекционными больными по месту жительства и в детских коллективах.

Даже при идеальной работе приёмного отделения возможен занос инфекций в любой стационар пациентами с заболеваниями в инкубационном периоде, носителями инфекции, больными со стёртыми формами болезни. В связи с этим лечебные отделения должны быть готовы к организации мероприятий по локализации очага и предотвращению распространения инфекционного заболевания в стационаре.

С целью профилактики заноса инфекций в стационар работающим в нём персоналом, особенно медицинскими сестрами, проводятся следующие мероприятия:

Осмотр и лабораторное обследование вновь поступающих на работу;

Периодический врачебный и лабораторный контроль постоянно работающих лиц;

Смена персоналом домашней одежды и обуви на рабочую перед началом работы в отделении;

Инструктаж по проведению санитарно-противоэпидемического режима с периодической сдачей норм санитарного минимума;

Строгое закрепление персонала за отделением;

Проведение профилактических прививок по показаниям (против вирусных гепатитов, дифтерии).

Для устранения артифициального пути передачи возбудителей ВБИ особое значение имеет тщательное обеззараживание в ЦСО медицинского инструментария, перевязочного материала и др. По возможности следует использовать инструментарий одноразового применения (шприцы, иглы, системы для переливания крови и растворов). При проведении парентеральных манипуляций медицинская сестра помимо спецодежды должна использовать резиновые перчатки, маску. При загрязнении кровью или другой биологической жидкостью рук медицинской сестрой проводиться их обработка дезинфектантами и мытье водой с мылом (см. «ВИЧ-инфекция»).

Медицинские сестры, имеющие по роду своей деятельности контакт с кровью или ее компонентами, подлежат обследованию на НВ S Ag и анти-ВГС и вакцинации против вирусного гепатита В вакциной Энджерикс В

Распространению инфекционных заболеваний в стационаре препятствует также соблюдение санэпидрежима, тщательное выполнение дезинфекционных и стерилизационных мероприятий. Важную роль в профилактике ВБИ играют меры по сокращению числа медицинских инвазионных вмешательств и гемотрансфузий.

Комплексность подхода к вопросам профилактики ВБИ должна определяться тесным сотрудничеством клиницистов и эпидемиологов.

Контрольные вопросы

1. Что включает понятие ВБИ?

2. Какими возбудителями вызываются ВБИ?

3. Кто является источником инфекции при ВБИ?

4. Механизм заражения при ВБИ.

5. Что способствует распространению ВБИ?

6. Предрасполагающие факторы ВБИ.

7. Клинические проявления ВБИ.

8. Меры профилактики ВБИ на догоспитальном и госпитальном этапах.

9. Меры профилактики ВБИ медперсоналом.

Любые заболевания, которые возникли у человека в связи с его пребыванием в лечебном учреждении, в медицине классифицируются как внутрибольничные инфекции. Но такой диагноз будет поставлен только в том случае, если ярко выраженная клиническая картина была отмечена не ранее, чем через 48 часов после попадания больного в лечебное учреждение.

Вообще, внутрибольничные инфекции считаются достаточно распространенным явлением, но чаще всего подобная проблема появляется в акушерских и хирургических стационарах. Внутрибольничные инфекции – это огромная проблема, так как они ухудшают состояние больного, способствуют более тяжелому протеканию основного заболевания, автоматически продлевают период лечения и даже повышают уровень летальных исходов по отделениям.

Основные внутрибольничные инфекции: возбудители

Рассматриваемая патология очень хорошо изучена врачами и учеными, они точно выделили те условно-патогенные микроорганизмы, которые относятся к группе основных возбудителей:

Достаточно большую роль в возникновении и распространении внутрибольничных инфекций играют вирусные возбудители:

• респираторно-синцитиальная инфекция;

В некоторых случаях участие в возникновении и распространении инфекций рассматриваемой категории принимают патогенные грибы.

Обратите внимание: отличительной особенностью всех условно-патогенных микроорганизмов, которые участвуют в возникновении и распространении рассматриваемой категории инфекций является устойчивость к различным воздействиям (например, ультрафиолетовые лучи, лекарственные препараты, мощные дезинфицирующие растворы).

Источниками рассматриваемых инфекций чаще всего являются медицинский персонал, либо сами больные, у которых имеются не диагностированные патологии – такое возможно, если симптоматика их скрытая. Распространение внутрибольничных инфекций происходит контактным, воздушно-капельным, трансмиссивным или фекально-оральным путем. В некоторых случаях патогенные микроорганизмы распространяются и парентеральным путем, то есть во время проведения различных медицинских манипуляций – введение вакцин больным, инъекции, забор крови, искусственная вентиляция воздуха, хирургические вмешательства. Таким вот парентеральным путем вполне реально заразиться , заболеваниями воспалительного характера с присутствием гнойного очага, .

Существует ряд факторов, которые активно участвуют в распространении внутрибольничных инфекций – медицинские инструменты, спецодежда медицинского персонала, постельные принадлежности, медицинская аппаратура, инструменты многоразового использования, перевязочный материал и вообще все, любой предмет, что находится в конкретном стационаре.

Внутрибольничные инфекции не случаются сразу все в одном отделении. Вообще, существует некоторая дифференциация рассматриваемой проблемы – для конкретного стационарного отделения в лечебном учреждении присуща «своя» инфекция. Например:

• урологические отделения – или ;
• ожоговые отделения – синегнойная палочка;
• родовые отделения – ;
• педиатрические отделения – , и другие детские инфекции.

Виды внутрибольничных инфекций

Существует достаточно сложная классификация внутрибольничных инфекций. Во-первых, они могут быть острыми, подострыми и хроническими – такая классификация проводится только по длительности течения. Во-вторых, принято различать генерализованные и локализованные формы рассматриваемых патологий и так классифицировать их получится только с учетом степени распространенности.

Генерализованные внутрибольничные инфекции – это бактериальный шок, бактериемии и септицемии. А вот локализованные формы рассматриваемых патологий будут следующими:

1. Пиодермия, инфекции кожных покровов грибкового происхождения, маститы, и другие. Эти инфекции чаще всего возникают в послеоперационных, травматических и ожоговых ранах.
2. , мастоидит, и другие инфекционные заболевания ЛОР-органов.
3. Гангрена легкого, медиастинит, эмпиема плевры, абсцесс легкого и другие инфекционные заболевания, которые поражают бронхолегочную систему.
4. , и другие заболевания инфекционной этиологии, которые протекают в органах пищеварительной системы.

Кроме этого, к локализованным формам рассматриваемых патологий относятся :

• кератит/ / ;
• / / ;
• миелит/абсцесс мозга/ ;
• / / / ;
• /перикардит/ .

Диагностические мероприятия

О том, что имеет место внутрибольничная инфекция, медицинский персонал может думать только при наличии следующих критериев:

1. Клиническая картина заболевания у больного возникла не ранее, чем через 48 часов после поступления в лечебное учреждение стационарного типа.
2. Прослеживается четкая связь между симптомами инфекции и проведением вмешательства инвазивного типа – например, пациент с признаками после поступления в больницу прошел процедуру ингаляции, а через 2-3 дня у него появились выраженные симптомы . Вот в этом случае персонал стационара будет говорить о внутрибольничной инфекции.
3. Четко устанавливается источник инфекции и фактор ее распространения.

Обязательно, для точной диагностики и выявления конкретного штамма микроорганизма-возбудителя инфекции, проводятся лабораторные/бактериологические исследования биоматериалов (кровь, кал, мазок из зева, моча, мокрота, отделяемое из ран и так далее) .

Основные принципы лечения внутрибольничных инфекций

Лечение внутрибольничной инфекции всегда сложное и длительное, потому что она развивается в уже заранее ослабленном организме больного . Ведь у пациента стационарного отделения уже имеется основное заболевание, плюс на него накладывается инфекция – иммунитет не работает совсем, а учитывая высокую устойчивость внутрибольничных инфекций к лекарственным препаратам, процесс выздоровления может растянуться на длительное время.

Обратите внимание: как только будет выявлен пациент с внутрибольничной инфекцией, его немедленно изолируют, по отделению объявляют строгий карантин (выход/вход больных и их родственников, медицинского персонала с других отделений категорически запрещен) и проводят полную дезинфекцию.

При выявлении рассматриваемых патологий сначала необходимо выделить конкретного возбудителя инфекции, так как только это поможет грамотно выбрать эффективный . Например, если внутрибольничная инфекция спровоцирована грамположительными штаммами бактерий (стафилококки, пневмококки, стрептококки и другие), то уместно будет в лечении использовать Ванкомицин. А вот если виновниками рассматриваемых патологий являются грамотрицательные микроорганизмы (эшерихии, песвдомонады и другие), то в назначениях врачей будут преобладать цефалоспорины, карбапенемы и аминогликозиды. В качестве дополнительной терапии применяют:

• бактериофаги специфического характера;
• витаминные и минеральные комплексы;
• лейкоцитарную массу.

В обязательном порядке проводят симптоматическую терапию и обеспечивают больных полноценным, но диетическим питанием . По поводу симптоматической терапии что-то конкретно сказать не получится, так как все назначения лекарственных препаратов в данном случае проводятся в индивидуальном порядке. Единственное, что назначают практически всем пациентам – жаропонижающие средства, так как любые инфекционные заболевания сопровождаются повышением температуры тела.

Профилактика внутрибольничных инфекций

Рассматриваемые патологии невозможно спрогнозировать, да и распространение внутрибольничных инфекций по отделению остановить не удастся. А вот предпринять некоторые меры по предотвращению даже их возникновения вполне реально.

Во-первых, медицинский персонал должен четко соблюдать противоэпидемические и санитарно-гигиенические требования. Это касается следующих направлений:

• применение качественных и эффективных антисептиков;
• регулярность проведения дезинфекционных мероприятий в помещении;
• четкое соблюдение правил антисептики и асептики;
• обеспечение высокого качества стерилизации и предстерилизационной обработки всего инструментария.

Во-вторых, медицинский персонал обязан соблюдать правила проведения любых инвазивных процедур/манипуляций. Подразумевается, что медицинские работники все манипуляции с больными проводят только в резиновых перчатках, защитных очках и маске. Должно быть предельно аккуратное обращение и с медицинским инструментом.

В-третьих, медицинские работники должны быть обязательно привиты, то есть быть участниками программы вакцинации населения от , и других инфекций . Все работники лечебного учреждения должны регулярно проходить диспансеризацию, что позволит своевременно диагностировать инфекцию и предотвратит ее распространение по стационару.

Считается, что медицинский персонал должен сокращать сроки госпитализации больных, но только не в ущерб их здоровью . Очень важно подбирать в каждом конкретном случае только рациональное лечение – например, если терапия проводится антибактериальными средствами, то они должны пациентом приниматься в точном соответствии с назначениями лечащего врача. Все диагностические или инвазивные процедуры должны проводиться обоснованно, недопустимо назначать, например, эндоскопию «на всякий случай» - врач должен быть уверен в необходимости манипуляции.

Внутрибольничные инфекции – проблема и для лечебного учреждения, и для пациентов. Профилактические мероприятия, ели они четко соблюдаются, в большинстве случаев помогают предотвратить их возникновение и распространение. Но несмотря на применение современных, высококачественных и эффективных дезинфицирующих средств, антисептиков и асептиков, проблема инфекций рассматриваемой категории остается актуальной.

Цыганкова Яна Александровна, медицинский обозреватель, терапевт высшей квалификационной категории

Внутрибольничная инфекция (ВБИ) – это целый комплекс инфекционных процессов, происхождение и развитие которых обусловлено пребыванием или посещением лечебно-профилактического учреждения.

Распространение ВБИ увеличивается по мере совершенствования медицинских технологий и обусловлено факторами микробного агента, человека и окружающего пространства. Профилактика этой нозологии во многом определяется эффективностью противоэпидемических, санитарных и гигиенических мероприятий.

Еще несколько лет назад специалисты полагали, что внутрибольничная инфекция – это такая болезнь, которая может развиваться только в условиях госпитализации в стационар. В настоящий момент понятие о внутрибольничной инфекции несколько видоизменилось.

Синонимы этого медицинского термина нозокомиальные или же госпитальные инфекции.

Протокол ВОЗ обозначает этот термин следующим образом. К ВБИ относятся клинические проявления заболевания инфекционного генеза, которые формируются у пациента в результате госпитализации в стационар или же амбулаторного посещения медицинского учреждения, а также на протяжении 1 месяца спустя от этого момента или выписки из госпиталя. Как ВБИ следует рассматривать эпизоды инфекционного процесса у медицинских работников любого звена вне зависимости от того, где развиваются клинические признаки.

Проблема ВБИ актуальна вследствие целого ряда особенностей:

• они удлиняют процесс выздоровления пациента (период пребывания на койке превышает таковой у пациента без осложнений в 1,5 раза);
• способствуют более тяжелому течению заболевания;
• повышают финансовые затраты госпиталя и пациента;
• увеличивают процент летальных исходов (по некоторым данным в 5 раз) у пациентов любого возраста;
• нарастает количество штаммов микроорганизмов, которые устойчивы к действию традиционных антисептиков и антибактериальных средств.

Кроме того, длительное пребывание в условиях стационара оказывает негативное психологическое воздействие на пациента.

Наибольшее распространение отмечается в отделениях:·

• акушерско-гинекологических и родильном доме (доминирует грамположительная флора);
• различных хирургических (любая флора, в том числе и атипичная);
• психиатрических (кишечная группа);
• гастроэнтерологических ().

Внутрибольничные инфекции возникают и распространяются не только там, где отсутствует необходимый уровень санитарных норм, но и там, где активно внедряются разнообразные инвазивные медицинские вмешательства.

Возбудители ВБИ

Микробные агенты, которые являются потенциально возможными возбудителями ВБИ, подразделяются в соответствии с международной классификацией. Они классифицируются как патогенные и условно-патогенные, а также в соответствии с видовой принадлежностью возбудителя. Известны следующие виды микробов – возбудителей ВБИ.

В клинической практике возбудители внутрибольничных инфекций подразделяются на собственно патогенные и условно-патогенные. Собственно патогенные – это микробы, которые являются причиной возникновения инфекционной болезни у любого человека. Как правило, случаи таких ВБИ немногочисленны, связаны с повышением уровня заболеваемости в регионе и вполне управляемы противоэпидемическими мероприятиями. Это могут быть:

• возбудители детских инфекций (краснуха, корь, ветряная оспа);
• кишечные инфекции (брюшной тиф, сальмонеллез, шигеллез).

Условно-патогенные – это обширная группа инфекционных агентов, которые широко распространены в окружающей среде, но возникновения явной клинической симптоматики следует ожидать только при определенных условиях. У человека здорового такие микробы болезни не вызывают. Наиболее распространены такие условно-патогенные микроорганизмы:

• клебсиеллы;
• эпидермальный и золотистый стафилококки;
• эшерихии;
• бета-гемолитический стрептококк;
• энтеробактерии;
• пневмококк;
• псевдомонады;
• энтерококк;
• протей.

Источником ВБИ могут стать как пациенты ЛПУ, так и медицинские работники любого звена. Распространению ВБИ способствует наличие латентных и скрытых форм инфекционного заболевания, которые своевременно не диагностируются.

Остаются до конца не известными причины возникновения такого явления как «здоровое носительство». Такой человек не ощущает каких-либо признаков нездоровья, но активно выделяет возбудитель в окружающую среду на протяжении многих дней и недель, происходит заражение других людей. Особенно опасно наличие носителей среди медицинского персонала, например, в родильном отделении или на пищеблоке, так как причины такой ВБИ могут длительно оставаться не выясненными.

Структура внутрибольничных инфекций достаточно вариабельна в различных стационарах и подразделениях амбулаторной службы. Преобладание той или иной группы инфекционных агентов, как правило, зависит от вида оказываемой медицинской помощи. Наиболее актуальны ВБИ в отделениях хирургического профиля (акушерских, урологических, ожоговых, травматологических, онкологических).

Классификация внутрибольничных инфекций

Внутрибольничная инфекция классифицируется:

• по степени тяжести состояния пациента (тяжелое, средней степени, легкое,);
• по длительности инфекционного процесса (молниеносное, острое, хроническое и подострое);
• в соответствии с локализацией патологического процесса.

В современном практическом здравоохранении применяется классификация ВБИ по анатомическому принципу. Наиболее часто встречаются такие нозологические формы:

• гнойно-воспалительные процессы подкожной клетчатки, слизистых и кожи (флегмона, абсцесс, мастит, рожистое воспаление);
• поражение зоны ЛОР-органов (фарингит, ларингит, тонзиллит);
• инфекции бронхолегочного дерева (аспирационная и застойная пневмония);
• поражение ЖКТ (гепатит токсический и инъекционный);
• инфекционные заболевания глазного яблока;
• гнойно-воспалительные поражения костной и суставной системы;
• инфекции мочеполовой системы;
• поражение мозговых оболочек и вещества головного мозга;
• заболевания инфекционного генеза оболочек сердца и магистральных сосудов.

Для каждого из проявлений характерна специфическая симптоматика. Определение такого процесса, как ВБИ основывается на результатах лабораторного и инструментального обследования.

Пути передачи ВБИ

Под путями передачи ВБИ следует понимать не только классический термин, но специфический результат медицинской деятельности. На сегодняшний день актуальны следующие пути передачи внутрибольничной инфекции:

Любая классическая лекция по инфекционным болезням содержит детальные описания традиционных путей передачи. Однако, в случае с ВБИ более актуальны новые механизмы, являющиеся результатом разнообразной медицинской деятельности.

Инъекционный путь передачи реализуется не только при использовании шприцов, но и любых других колющих предметов (пункционные иглы, скарификатор). Под трансфузионным следует понимать переливание крови и практически любых ее препаратов (плазма, иммуноглобулины, эритроцитарная масса), а также пересадку донорских органов.

Путь передачи, ассоциированный с лечебными и диагностическими процедурами – это практически любое инвазивное вмешательство, сопряженное с использованием нестерильного и неодноразового инструментария. Например, следует помнить о возможном инфицировании при проведении биопсии, зондирования, гастроскопии и др. Среди факторов, способствующих развитию ВБИ, необходимо рассматриваться также контакт с биологическими жидкостями (кровь, лимфа, вагинальные выделения).

Общие принципы профилактики

Основывается на воздействии на основные звенья эпидемического процесса. Главным показателем вспышки внутрибольничной инфекции является рост заболеваемости определенной нозологической формой, например, сальмонеллезом, в условиях одного отделения или стационара в целом. Обозначения конкретных мероприятий, направленных на ликвидацию ВБИ достаточно индивидуальны, однако многие являются и универсальными.

Среди них наиболее значимы следующие:

• динамический контроль за уровнем инфекционной заболеваемости;
• анализ микробной флоры с определением чувствительности к антибиотикам и дезинфектантам;
• регулярные профилактические осмотры медицинского персонала;
• соблюдение правил рациональной антибиотикотерапии;
• тщательное выполнение всех этапов асептики и антисептики;
• сокращение пребывания больного в стационаре;
• уменьшение количества больных в палатах;
• усиленное питание для повышения сопротивляемости организма больного.

Такое детальное изучение обстановки и план конкретных мероприятий являются залогом успешной профилактики ВБИ.

Внутрибольничная (госпитальная, нозокомиальная) инфекция - это любое клинически выраженное заболевание микробного происхождения, которое поражает больного в связи с его нахождением в стационаре, вне зависимости от появления симптомов заболевания во время пребывания в больнице или после выписки, а также заболевание сотрудника вследствие его работы в стационаре.

Актуальность проблемы

1. Распространенность

2. Рост числа случаев

3. Резистентность возбудителей

4. Отягощение состояния пациента

5. Материальные затраты

6. Юридическая значимость

Эпидемиология - наука о распространении инфекционных заболеваний в биосфере.

Эпидемический процесс - процесс взаимодействия микроорганизма и макроорганизма в определенных условиях окружающей среды, эволюционно направленный на распространение микроба в окружающей среде.

Эпидемический процесс ВСЕГДА предшествует возникновению инфекционного заболевания.

Источник инфекции

Источник инфекции - это организм или объект окружающей среды в котором происходит размножение и накопление возбудителя инфекции.

Источник госпитальной инфекции - человек.

1. Больные люди

2. Бессимптомные носители

Этиологический фактор

БАКТЕРИИ

Staphylococcus aureus

Esherichia coli

Pseudomonas aeruginosa

Вирус гепатита В

Вирус гепатита С

Грибы (Candida)

Микоплазмы

Хламидии

Путь передачи

ВИДЫ и ФАКТОРЫ ПЕРЕДАЧИ:

1. Контактный в т.ч. парентеральный (руки, инструменты, имплантаты, лекарственные препараты, белье, перевязочный материал и др.)

2. Аэрогенный (аэрозоль)

3. Алиментарный (вода и пища)

Чувствительный организм

ФАКТОРЫ РЕЗИСТЕНТНОСТИ:

1. Нормальная функция всех органов и систем (ток крови, лимфы, секретов, экскретов и других жидкостей)

2. Целостность кожи и слизистых

3. Неспецифическая резистентность (протеолитические системы крови и ткани, макрофаги)

4. Воспаление (серозное, гнойное)

5. Специфический иммунитет

ФАКТОРЫ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ:

1. Застойные явления в сосудах и полых органах

2. Раны и инвазивные вмешательства

3. Нарушения питания, водно-электролитного баланса

4. Иммунодефицит (в том числе индуцированный применением препаратов)

5. Нарушения обмена веществ

6. Сопутствующие заболевания

Профилактика госпитальной инфекции

Основные звенья эпидемического процесса

1. Источник инфекции

2. Путь передачи

3. Чувствительный организм

Влияние на эти звенья прерывает эпидемический процесс

Больные люди - ИЗОЛЯЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ

Бессимптомные носители - АКТИВНОЕ ВЫЯВЛЕНИЕ И САНАЦИЯ

ВЫЯВЛЕНИЕ НОСИТЕЛЬСТВА У БОЛЬНЫХ:

У экстренных- по ходу лечения основного заболевания

У плановых- выполнение стандартного обследования перед госпитализацией (флюорография, осмотр стоматологом, гинекологом, исследование крови на антитела к ВИЧ, возбудителю сифилиса, на HBsAg)

ВЫЯВЛЕНИЕ НОСИТЕЛЬСТВА У МЕДРАБОТНИКОВ:

При поступлении на работу

Плановое

Внеплановое при неблагоприятной эпидемической обстановке в стационаре

Мазок со слизистой глотки и носа на патогенный золотистый стафилококк

Флюорография

Исследование крови на антитела к ВИЧ и возбудителю сифилиса, на HBsAg

Медосмотр

ВИДЫ ВОЗДЕЙСТВИЯ:

1. Клиническая гигиена

2. Дезинфекция - устранение с объектов вегетативных форм патогенных микроорганизмов

3. Стерилизация - устранение с объектов всех микроорганизмов и их спор

4. Изоляция - предотвращение контакта организма с зараженным объектом

1. Исключение нерациональных процедур и назначений, применение малоинвазивных технологий

2. Стимуляция системного и местного кровотока

3. Обеспечение дренажа полых органов, полостей тела, ран

4. Защита кожи, слизистых

5. Устранение факторов, препятствующих неосложненному заживлению ран

6. Обеспечение нормального баланса питательных веществ, витаминов, солей и жидкостей

7. Воздействие на сопутствующую патологию

8. Профилактическое применение антисептиков, антибиотиков и иммунных препаратов

Лечение госпитальной инфекции

Основной принцип - комплексный подход на основе применения всех видов антисептики: механической, физической, химической и биологической.

Приоритетные направления лечения госпитальной инфекции

Нормализация тока биологических жидкостей

Стимуляция регионарного кровотока

Некролиз

Место антибиотикотерапии в комплексе лечения госпитальной инфекции

Антибиотикотерапия - лишь один из видов биологической антисептики

Антибиотикотерапия не является методом лечения хирургической инфекции и может применяться только в дополнение к операции и по возможности в комплексе с другими методами антисептики

Принципы рациональной антибиотикотерапии

1. Проведение адекватного оперативного вмешательства.

2. Определение показаний к антибактериальной терапии.

3. Выбор препарата или комбинации препаратов в соответствии с чувствительностью эмпирически предполагаемого микроба (эмпирическая антибиотикотерапия).

4. Проведение анализа микрофлоры и ее чувствительности к антибактериальным препаратам (этиотропная антибиотикотерапия).

5. Учет противопоказаний к выбранным препаратам, включающих возможные аллергические реакции и органотоксическое действие.

6. Комбинирование препаратов при необходимости и с учетом их взаимодействия.

9. Постоянный текущий контроль эффекта и необходимости продолжения антибактериальной терапии с целью своевременной смены или отмены препарата.

10. Противогрибковая защита во время и лечение дисбактериоза после длительных курсов антибиотикотерапии.

1. Проведение адекватного оперативного вмешательства

Своевременность

Радикальность (некрэктомия)

Создание широкого пути оттока раневого отделяемого

2. Определение показаний

Абсолютные: опасная локализация процесса, распространенная инфекция (флегмоны, перитонит), генерализованная инфекция (сепсис)

Относительные

3. Эмпирическая антибиотикотерапия (факторы для учета)

Госпитализм

Связь микрофлоры очага с его локализацией

Клиника заболевания (характер раневого отделяемого

Микроскопия раневого отделяемого

4. Этиотропная антибиотикотерапия (положительные моменты при госпитальной инфекции)

Достоверность результата

Подобие мониторинга микрофлоры в стационаре

5. Учет противопоказаний

А: дисбактериоз, органотоксическое действие

В: аллергические и псевдоаллергические реакции, идиосинкразия

С: привыкание и зависимость

D: тератогенное, канцерогенное и мутагенное действие

6. Комбинирование препаратов

Нерациональные комбинации:

Бактериостатик + бактерицидный в фазе деления препарат;

Одинаковый спектр действия препаратов.

Вредные комбинации:

Одинаковый побочный эффект

При комбинировании препаратов их дозы снижать нельзя!

7. Выбор пути введения препарата, способного обеспечить его достаточную доставку в патологический очаг.

8. Подбор адекватных разовых доз и кратности введения с учетом фармакокинетики препарата у данного больного.

9. Текущий контроль эффекта и необходимости продолжения антибактериальной терапии

Критерии эффективности: снижение температуры, лейкоцитоза, сдвига влево, положительная местная динамика

Критерии отмены: переход раневого процесса в фазу регенерации, устранение интоксикации.

Продолжительность курса зависит только от наличия показаний и эффекта

Отмена препарата должна быть одномоментной

10. Противогрибковая защита и лечение дисбактериоза

Флуконазол (дифлюкан) 200 мг/сут, с 10-х суток или с момента появления признаков грибковой инфекции, и 5-10 дней после окончания введения антибактериальных препаратов