Исследование оперированного желудка

Контрастный завтрак - исследование осуществляется в процессе рентгеноскопии и рентгенографии. В ходе исследования определяются тип произведенной операции, форма и размеры культи желудка, размеры и функция желудочно-кишечного соустья, особенности прохождения контрастного вещества через анастомоз и тощую кишку (отводящую петлю), наличие или отсутствие пептической

язвы, признаков перипроцесса, рецидива онкологического процесса, а также длительность задержки контрастного вещества в приводящей петле и др.

Исследование двенадцатиперстной кишки

Рентгенологическое исследование двенадцатиперстной кишки может производиться последовательно по мере продвижения контрастной взвеси в ходе исследования пищевода и желудка - дуоденография без зонда, либо целенаправленным введением контрастного вещества с помощью дуоденального зонда - зондовая дуоденография. Используется также релаксационная дуоденография.

Дуоденография без зонда. Детальное исследование луковицы и остальных частей двенадцатиперстной кишки производят в тот момент, когда они хорошо заполнены контрастным веществом. Иногда бывает выгодно прервать исследование желудка и произвести снимки луковицы. Луковицу удобнее всего изучать в косых проекциях, когда на контур выводятся ее передняя и задняя стенки.

При исследовании двенадцатиперстной кишки также необходимо изучить состояние рельефа слизистой оболочки и выполнять снимки при ее "тугом" наполнении. Нередко используется релаксационная дуоденография. По форме двенадцатиперстной кишки можно судить о наличии косвенных симптомов поражения поджелудочной железы.

Данный способ используют чаще, как основный метод диагностики патологических изменений в двенадцатиперстной кишке.

Показания: язвы, дивертикулы, новообразования двенадцатиперстной кишки, объемные процессы поджелудочной железы.

Зондовая дуоденография. С помощью данного метода чаще уточняют детали уже обнаруженных изменений двенадцатиперстной кишки.

Показания: те же, что и при дуоденографии без зонда.

Противопоказания: кишечное кровотечение, перфорация, острая кишечная непроходимость, общее тяжелое состояние больного.

Контрастное вещество:

Методика: Подготовленному для исследования желудочно-кишечного тракта больному под контролем экрана вводят дуоденальный зонд в вертикальную ветвь двенадцатиперстной кишки. Затем чере

з зонд вводится 200-300 мл жидкой контрастной взвеси комнатной температуры для тугого наполнения и выполняются снимки двенадцатиперстной кишки в прямой и косых проекциях. Далее для двойного контрастирования и изучения рельефа слизистой вводится 200-300 мл воздуха и так же выполняются снимки.

Релаксационная дуоденография с аэроном (без зондовая и зондовая) - исследование двенадцатиперстной кишки на фоне действия нейротропных препаратов, вызывающих понижение тонуса кишки. Использование аэрона при дуоденографии впервые предложена профессором Б.М. Сосиной в 1969 году.

Показания и противопоказания: те же, что при зондовой дуоденографии.

Контрастное вещество - водная взвесь сернокислого бария.

Методика: больному в зависимости от возраста и массы назначают под язык 1-3 таблетки аэрона. После рассасывания таблеток проводят обычное исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

Через 20-30 мин под действием аэрона наблюдается расслабление и расширение (гипотония) всех полых органов - пилорический канал широко открывается и бариевая взвесь свободно заполняет просвет двенадцатиперстной кишки.

Вначале исследуют кишку при вертикальном положении больного - изучают форму, размеры, положение, подвижность кишки, рельеф слизистой оболочки.

Для получения пневморельефа больного переводят в горизонтальное положение и укладывают на левый бок, при этом воздух из желудка попадает в двенадцатиперстную кишку и равномерно распределяется в ней.

Для более тугого заполнения двенадцатиперстной кишки контрастным веществом больному дают выпить еще один стакан бариевой взвеси и укладывают на правый бок на 2-3 мин, после чего выполняют серию рентгенограмм. Гипотония продолжается около 30 минут. Побочных явлений при применении аэрона не отмечено.

Основными признаками дуоденостаза при рентгеноскопии являются: а) задержка контрастной взвеси в двенадцатиперстной кишке; б) нарушение нормальных маятникообразных и перистальтических сокращений; в) расширение кишки.

В свете изложенных данных можно считать, что задержка контрастной взвеси в двенадцатиперстной кишке свыше 30 с, наличие усиленных антиперистальтических движений или полная адинамия являются рентгенологическими признаками дуоденального стаза. В некоторых случаях эти нарушения сочетаются с заметной эктазией и атонией кишки.

Различают парциальный и тотальный дуоденальный стаз, каждый из которых может быть гипотонического или спастического типа.

Несмотря на хорошо изученные рентгенологические признаки дуоденального стаза, большинство авторов обращает внимание на часто встречаемые трудности в постановке диагноза и выявлении истинного состояния моторики двенадцатиперстной кишки. Так, по данным Н. Н. Еланского, на основании рентгенологического исследования точный диагноз выявляется не более чем в 1/3 всех случав даже специалистами, которые имеют опыт в диагностике данного заболевания. Подчеркивается, что рентгенологическая картина нарушения проходимости двенадцатиперстной кишки во многом зависит от методики исследования, периода болезни, а также от стадии дуоденального стаза. Трудность выявления данного заболевания также зависит от перемежающегося характера страдания.

Причину дуоденального стаза на основании рентгенологических данных также установить трудно. Fournier и Guien, Mizray отмечали, что при функциональной форме дуоденального стаза антиперистальтические движения кишки будут менее выражены, чем при механической функции. По данным Daumerie и Keerle, из 30 исследованных больных у 11 человек, у которых при рентгенологическом исследовании предполагали механическую причину дуоденостаза, при операции никаких механических препятствий установлено не было.

Ducasse для дифференциации между функциональной и органической формой дуоденального стаза рекомендовал применять медикаментозную блокаду симпатических нервов. При функциональных формах дуоденального стаза, по его данным, после блокады устраняется нарушение проходимости.

Наиболее вариабельными бывают рентгенологические данные при артериомезентериальной форме дуоденостаза. По мнению большинства рентгенологов, для артериомезентериальной формы дуоденостаза типичен перемежающийся характер непроходимости. Рентгенологически можно поставить правильный диагноз только во время приступа болезни, а между приступами изменений со стороны моторно-эвакуаторной деятельности двенадцатиперстной кишки можно не установить.

По данным А. В. Ефремова и К. Д. Эристави, в случае хронической артериомезентериальной непроходимости при рентгеновском исследовании в вертикальном и горизонтальном положении на спине четко прослеживается место сдавления нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки по обрыву контрастной массы на линии позвоночника. При укладывании больного на живот или в коленно-локтевом положении контрастная масса быстро заполняет нижнюю горизонтальную часть кишки до конца и переходит в тощую кишку.

Оценку моторной функции двенадцатиперстной кишки более достоверно и документально можно дать с помощью рентгенокинематографии.

Licht исследовал 21 больного с нарушением моторики двенадцатиперстной кишки, иногда сопровождающейся ее эктазией, с помощью обычного рентгенологического исследования и рентгенокинематографически. Он отмечает, что в случаях, когда при обычном рентгенологическом исследовании можно было предполагать органическую природу нарушения моторики кишки, при рентгенокинематографии это подозрение исключалось. На основании полученных данных автор приходит к заключению, что рентгенокинематографический метод исследования является более точным и достоверным.

И. А. Шехтер и П. А. Рабухина выявили при обычном рентгенологическом исследовании 108 больных с различными заболеваниями органов пищеварения те или иные отклонения со стороны двенадцатиперстной кишки у 42 человек. В то же время при исследовании тех же больных рентгенокинематографически с помощью электронного оптического преобразователя изменения моторной функции двенадцатиперстной кишки в виде дискинезии или явлений дуоденостаза были выявлены у 94 человек.

Нами рентгенологическое исследование выполнено у 322 больных. При этом у 16 больных, наряду с обычным исследованием, произведено изучение моторики двенадцатиперстной кишки с использованием электронно-оптического преобразователя и кинематографии.

У 8 больных, которые были оперированы по экстренным показаниям, рентгенологическое исследование не производилось.

У 14 больных при рентгенологическом исследовании существующая экстазия двенадцатиперстной кишки с застойным содержимым в ее просвете диагностирована не была. Это относилось к 12 больным, у которых дуоденостаз был в стадии компенсации или субкомпенсации или у которых исследование производилось в стадии затишья. Изменения со стороны двенадцатиперстной кишки, характерные для дуоденостаза, у данных больных были выявлены при операции, предпринятой с различными предоперационными диагнозами. У 2 больных рентгенологом было дано заключение о стенозе выходного отдела желудка. При операции оказалось, что стеноз был обусловлен кольцевидной поджелудочной железой и привел к экстазии двенадцатиперстной кишки.

Среди 90 больных язвенной болезнью в сочетании с дуоденостазом, у которых производилось рентгенологическое исследование, правильный диагноз такого сочетания был установлен лишь у 52. У одного больного было дано заключение о сочетании дивертикула двенадцатиперстной кишки с дуоденостазом, а еще у одного - сочетание опухоли с дуоденостазом (при наличии язвы). Приведем наблюдение правильного заключения рентгенолога о сочетании язвы с дуоденальным стазом.

Больной В., 19 лет, страдает язвенной болезнью много лет. В последнее время появилась рвота с примесью желчи после приема пищи. Питание пониженное, бледен. Заключение рентгенологического исследования: язва двенадцатиперстной кишки ; резко выраженный гипотонический дуоденостаз с эктазией и длительным застоем бария в просвете кишки в течение часа наблюдения.

При операции выявлена каллезная язва двенадцатиперстной кишки с пенетрацией в головку поджелудочной железы и стенозом выхода из желудка. В субмезокольном отделе двенадцатиперстная кишка шириной 8 см, пролабирует из-под брыжейки поперечной кишки, атонична, и в ее просвете имеется застойная желчь. Механических препятствий на пути желчи нет. Желудок эктазирован. Выполнена резекция желудка для выключения с дополнительным дуоденоеюноанастомозом. Через нос в двенадцатиперстную кишку вставлена хлорвиниловая трубка.

Послеоперационное течение гладкое.

У 12 больных заключение было дано лишь о дуоденостазе, а существующая язва выявлена не была. У данных больных дуоденостаз носил кратковременный характер, не сопровождался эктазией кишки и был парциальным и гипотоническим. С учетом клинической картины у части больных было высказано предположение о язвенной природе заболевания, по поводу чего было проведено консервативное лечение. При повторном рентгенологическом исследовании у них была выявлена язва двенадцатиперстной кишки.

У 24 больных, у которых имелось сочетание язвы с дуоденостазом, последний при рентгенологическом исследовании выявлен не был. Наиболее объяснима недооценка моторно-эвакуаторной деятельности двенадцатиперстной кишки у 12 больных со стенозом выходного отдела желудка язвенной природы. В результате существующего стеноза оценка состояния двенадцатиперстной кишки была затруднительна или невозможна. У остальных больных дуоденостаз был в стадии компенсации, а исследование проводилось в период ремиссии, поэтому рентгенологически признаки существующего стаза выявлены не были. Экстазия двенадцатиперстной кишки была выявлена во время операции, предпринятой по поводу язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.

Среди больных, страдающих холециститом (53 человека), панкреатитом (47), хроническим гастритом (33), при рентгенологическом исследовании у подавляющего большинства выявлен дуоденостаз, в различной степени выраженный. Он носил кратковременный характер и был парциальным, гипотонического типа. Необходимо отметить, что у этих больных нарушение моторно-эвакуаторной деятельности двенадцатиперстной кишки было выявлено в стадии обострения основного процесса. При утихании воспалительных изменений, вызванных основным заболеванием (после соответствующих консервативных мер), восстанавливалась моторно-эвакуаторная деятельность двенадцатиперстной кишки. Лишь среди больных с длительным анамнезом страдания и частыми приступами выявлялся стойкий дуоденостаз с эктазией двенадцатиперстной кишки.

Приводим наблюдение над больным, у которого при рентгенологическом исследовании выявлен стойкой формы дуоденостаз при хроническом панкреатите.

Больной С, 50 лет, страдает болями в животе в течение многих лет. За последний год приступы болей участились. При рентгенологическом исследовании выявлена гипотония желудка; контрастная взвесь длительно задерживается в нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, которая значительно расширена, атонична.

При операции, наряду с хроническим панкреатитом, выявлена значительная эктазия и атония двенадцатиперстной кишки с наличием застойного содержимого в ее просвете, по поводу чего произведена соответствующая операция.

Среди 28 больных опухолевым поражением определенный интерес представляет выявленный при рентгенологическом исследовании дуоденальный стаз у 3 человек, страдающих раком желудка . Это касалось двух больных с локализацией рака в кардиальном отделе желудка и одного - в пилороантральном отделе. У данных больных при первичном рентгенологическом исследовании было констатировано лишь наличие гипотонического дуоденостаза. Однако с учетом клинической картины было высказано подозрение на раковое поражение желудка как первопричины дуоденостаза.У одного больного это было подтверждено при повторном и целенаправленном исследовании, а у 2 - во время операции. На возможность дуоденостаза при раке кардии в свое время обращал внимание В. С. Левит. Он считал необходимым исключить рак кардии во всех случаях выявленного дуоденостаза.

У 14 больных, страдающих раковым поражением желудка (2) и поджелудочной железы (12), при рентгенологическом исследовании была дана правильная оценка имеющейся патологии. У 4 человек в результате стеноза выхода из желудка оценки состояния моторно-эвакуаторной деятельности двенадцатиперстной кишки дано не было. Существующие изменения были определены во время операции, при обследовании подковы двенадцатиперстной кишки.

При рентгенокинематографии 16 больных у 12 данные исследования моторики двенадцатиперстной кишки соответствовали результатам обычного рентгенологического исследования.

У 4 больных кинематографически с использованием электронно-оптического преобразователя выявлены в различной степени выраженные нарушения моторики двенадцатиперстной кишки, что при обычной рентгеноскопии замечено не было. У 2 больных установлена механическая причина дуоденального стаза.

Приведем одно наблюдение стойкого дуоденального стаза, заснятого на видео.

Больную К., 40 лет, в течение 5 лет беспокоят диспепсические расстройства и ноющие боли в подложечной области, иногда рвота желчью. Питание пониженное, астеническое телосложение. При рентгенологическом исследовании установлен тотальный гипотонический дуоденостаз с длительным застоем контрастной взвеси в кишке. Данные рентгенокинематографии: петля двенадцатиперстной кишки на всем протяжении растянута, атонична, слизистая ее изменена, складки отечные. В процессе исследования наблюдается глубокая перистальтика и антиперистальтика. В дальнейшем перистальтическая деятельность затухает, и контрастная масса оседает в расширенной нижней горизонтальной части кишки, образуя горизонтальный уровень жидкости. Часть контрастной массы попадает в петли тощей и подвздошной кишки, пассаж по которым не нарушен. Данных за механическое препятствие нет.

Заключение: тотальный гипотонический дуоденостаз немеханической природы со значительной эктазией кишки.

При операции установлено, что двенадцатиперстная кишка шириной 12 см атонична, с застойным содержимым в ее просвете. Стенка кишки истончена. Пилорический жом зияет, ширина привратника 6 см. Желчный пузырь в спайках, с трудом опорожняется. Поджелудочная железа уплотнена. Механических препятствий на протяжении двенадцатиперстной кишки нет. В просвет двенадцатиперстной кишки вставлен хлорвиниловый зонд, который через нос выведен наружу. В течение 12 дней дуоденальное содержимое эвакуировалось через зонд.

Послеоперационное течение гладкое. Контроль состояния больной через 3 года. Периодически беспокоит отрыжка, а иногда и боли в подложечной области. При рентгенологическом исследовании выявляется замедленная функция дуоденоеюноанастомоза.

У подавляющего числа больных дуоденальный стаз был гипотонического типа, парциального характера (189 человек) и реже тотального (63). Лишь у 18 человек дуоденальный стаз был спастического типа. Это касалось больных с органическим заболеванием панкреатодуоденальной зоны, исследованных в периоде обострения. Дуоденальный стаз у них был функционального характера и существовал кратковременно.

Подытоживая результаты рентгенологического исследования больных при различных вариантах дуоденального стаза, можно прийти к заключению, что, несмотря на хорошо разработанную методику этого исследования двенадцатиперстной кишки, правильное выявление истинного состояния моторно-эвакуаторной ее функции и наличия анатомических измерений в ней не всегда бывает легким. Во многом это зависит от методики исследования, а также от периода заболевания (обострения или затишья), стадии дуоденального стаза (компенсации или декомпенсации).

При наличии симптомов дуоденостаза некоторые авторы считают важным для подтверждения или исключения артериомезентериальной причины непроходимости исследовать больного в коленно-локтевом положении. Goin и Wilk с этой же целью рекомендуют производить исследование в положении «ноги к груди» (что обуславливает давление на нижний отдел живота).

В случае клинического подозрения на нарушение моторно-эвакуаторной деятельности двенадцатиперстной кишки следует во время рентгенологического исследования обратить внимание: 1) на состояние тонуса желудка, силу его перистальтики и размеры, на функцию пилорического жома и начало эвакуации из желудка в двенадцатиперстную кишку; 2) на состояние подковы двенадцатиперстной кишки (ее тонус, силу перистальтики и антиперистальтики, размеры кишки и т. д.).

Когда дуоденальный стаз выявлен, не следует производить насильственного проталкивания контрастной взвеси, а необходимо проследить за тем, как она продвигается самостоятельно. При этом исследование больного нужно производить не только в вертикальном положении, но и в различных позициях горизонтального положения (на спине и на животе). Это особенно бывает важно для дифференциальной диагностики между артериомезентериальной формой нарушения проходимости двенадцатиперстной кишки и другими его вариантами.

В случаях, когда было подозрение на наличие дуоденального стаза, но при первичном исследовании он выявлен не был, рационально повторить ренгеноскопию и лучше всего это делать в стадии обострения (приступа). Необходимо иметь в виду, что в начальной стадии дуоденостаза (стадии компенсации) и в периоде ремиссии рентгенологические признаки нарушения моторики могут отсутствовать или будет наблюдаться всего лишь усиленная перистальтика желудка и двенадцатиперстной кишки при сохранении по ней пассажа контрастной взвеси. В стадии обострения процесс» обычно выявляются признаки нарушения моторики двенадцатиперстной кишки. Вначале это проявляется более активной перистальтикой желудка и двенадцатиперстной кишки, при которой перистальтическая волна доходит до дуоденального угла (места физиологического препятствия), и появляется усиленная антиперистальтика, иногда с забросом бария в луковицу двенадцатиперстной кишки. Несколько раньше истощается резервная возможность двенадцатиперстной кишки. При продолжающемся воздействии патологического агента на ее стенку сократительная способность ее ослабевает и кишка начинает расширяться. При рентгенологическом исследовании это проявляется в более ослабленной перистальтике кишки и антиперистальтике, эктазии и скоплении бария в нижней горизонтальной ее части. Со временем можно отметить истощение резервных возможностей и желудка. Если в первое время наблюдается его активная перистальтика при сохраненном тонусе и размере, то и дальнейшем он также расширяется и активность его сокращений ослабевает (стадия суб- и декомпенсации).

В начальной стадии пилорический жом бывает спазмирован, а в стадии суб- и декомпенсации он зияет. При рентгенологическом исследовании в таких случаях наблюдается заброс бария из двенадцатиперстной кишки в желудок. Развивается картина гастрита и дуоденита (отек складок и их сглаженность).

Однако следует отметить, что резервные возможности желудка значительно больше, чем у двенадцатиперстной кишки. Поэтому при рентгенологическом исследовании нередко можно видеть, что при наличии стойкой и выраженной атонии и эктазии двенадцатиперстной кишки с длительным застоем в ней содержимого желудок может быть мало изменен и сократительная его способность сохранена. В таких случаях за счет активной сократительной деятельности желудка осуществляется пассаж содержимого по двенадцатиперстной кишке. Лишь в дальнейшем, при истощении резервных возможностей желудка, развивается его эктазия.

В связи с развитием рентгенокинематографии стало возможным уточнять в более высокой степени характер и природу моторно-эвакуаторной деятельности двенадцатиперстной кишки и снимать весь процесс на пленку. Исследование производится с помощью электронно-оптического преобразователя путем просвечивания больного в вертикальном положении без применения пальпации и компрессии.

Изучение моторной функции двенадцатиперстной кишки и приводящей петли у больных, перенесших резекцию желудка по Бильрот II, представляет определенные трудности. При рентгеновском исследовании больному дается бариевая взвесь, и изучается ее прохождение по гастроэнтероанастомозу. Иногда уже при таком исследовании наблюдается прохождение контрастного вещества в приводящую петлю тощей кишки и даже в двенадцатиперстную кишку. В случаях, если бариевая взвесь не попадает в приводящую петлю, можно блокировать отводящую петлю путем введения в нее через рот и желудок зонда с резиновым баллончиком на конце. Этот баллончик после попадания его в отводящую петлю раздувают, больному дают контрастную взвесь, и тогда удается проследить ее постепенное прохождение в приводящую петлю и двенадцатиперстную кишку.

Kajas для изучения состояния двенадцатиперстной кишки у больных, которые перенесли резекцию желудка по Бильрот II, производит рентгенологическое исследование больного в положении лежа. После приема бария больной постепенно поворачивается на правый бок таким образом, чтобы барий проходил в приводящую петлю и двенадцатиперстную кишку. Кроме того, Kajas вводит зонд в желудок и, манипулируя им, старается ввести его в приводящую петлю. Благодаря такой методике ему удалось в 74,5% получить хорошую и удовлетворительную видимость приводящей петли и двенадцатиперстной кишки.

Для оценки функциональной деятельности двенадцатиперстной кишки и приводящей петли у больных, перенесших резекцию желудка по Бильрот II, мы проводили исследование больного как в вертикальном, так и в горизонтальном положении и в различных позициях. При таком исследовании во многих случаях удается направить бариевую взвесь в приводящую петлю и двенадцатиперстную кишку и проследить ее Эвакуацию оттуда. В затруднительных случаях мы вводили в желудок зонд с баллончиком и, когда он проходил в отводящую петлю кишки, раздували его. После этого больному давали контрастную взвесь и направляли ее в приводящую петлю.

Среди 60 больных, перенесших в прошлом резекцию желудка или гастроэнтероанастомоз с клиническими признаками синдрома приводящей петли, у которых было выполнено рентгенологическое исследование, диагноз был подтвержден у 49 больных. При этом у 26 ил этих 49 больных рентгенологически было установлено, что контрастная взвесь проходила из желудка не только в отводящую петлю анастомоза, но и в приводящую, а у 16 - даже в двенадцатиперстную кишку и там задерживалась. У 7 больных наблюдался «порочный круг», т. е. контрастная взвесь из отводящей петли проходила через существующее межкишечное соустье в приводящую петлю и вновь поступала в культю желудка или же (при наличии гастроэнтероанастомоза) из желудка проходила в двенадцатиперстную кишку и через имеющийся гастроэнтероанастомоз возвращалась в желудок.

У 11 больных с клинической картиной синдрома приводящей петли при рентгенологическом исследовании никакой патологии выявлено не было. Диагностика заболевания в таких случаях основывалась на данных анамнеза и клинической картины. Во время операции, предпринятой у всех этих больных, диагноз подтвердился. Приводящая петля и двенадцатиперстная кишка были расширены, отечны и содержали в своем просвете застойную желчь.

Дуоденография. Ввиду того, что при обычном рентгенологическом исследовании не всегда можно получить правильное представление об имеющихся изменениях в двенадцатиперстной кишке и ее моторной деятельности, стала применяться дуоденография (без гипотонии), которая исключает действие сокращений со стороны желудка и позволяет устанавливать лишь сократительную способность двенадцатиперстной кишки. При этом ответная реакция двенадцатиперстной кишки на введение зонда в виде некоторого повышения ее тонуса не будет оказывать существенного влияния на результат исследования.

Pribram и Kleiber применили дуоденографию в сочетании с введением контрастной взвеси и воздуха. Они полагали, что воздух должен удерживать контрастную массу в двенадцатиперстной кишке, блокируя вход и выход из нее. Однако С. Г. Моисеев и А. П. Иванов, применяя эту методику, пришли к заключению, что она не обладает преимуществами по сравнению с другими методами исследования.

А. Д. Слобожанкин с соавт. дают положительную оценку дуоденографии без гипотонии для исследования больных дуоденальным стазом.

С помощью данного метода они исследовали у больных характер перистальтики двенадцатиперстной кишки, скорость ее эвакуации и длительность задержки в ней контрастной взвеси. По данным дуоденографии им удалось констатировать при наличии дуоденостаза выраженные расстройства моторной деятельности двенадцатиперстной кишки, которые проявлялись в виде различной длительности задержки контрастного вещества в просвете кишки.

Для изучения ряда больных мы также применяли дуоденографию без гипотонии. В этой процедуре обязательно должен принимать участие вместе с рентгенологом и лечащий врач. Через рот в начальный отдел двенадцатиперстной кишки проводится зонд с оливой, и через него с помощью воронки или шприца Жане в просвет кишки медленно, без какого-либо давления, вводится жидкая, хорошо перемешанная и теплая взвесь бария в количестве 20-30 мл. Благодаря такому способу введения контрастной взвеси исключается возможность активного повышения давления в двенадцатиперстной кишке. В этот момент устанавливаются истинные размеры двенадцатиперстной кишки и фиксируется время выхода взвеси в начальную часть тощей кишки. В последующем вводится еще 100 мл контрастного вещества, после чего зонд извлекается и производится наблюдение за тонусом двенадцатиперстной кишки, ее перистальтикой, размерами и характером эвакуации. Все изменения в ходе исследования фиксируются на рентгеновскую пленку.

Наряду с дуоденографией без гипотонии значительно большее распространение получила и с успехом применяется дуоденография в состоянии искусственной гипотонии. С помощью данного метода дается оценка состояния слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, ее складок, выявляется органическое заболевание двенадцатиперстной кишки, проводится дифференциация между органической и функциональной причинами нарушения проходимости, а также дается оценка состояния большого дуоденального сосочка и поджелудочной железы. При этом методе с помощью фармакологических средств снижается тонус двенадцатиперстной кишки и создается искусственный стаз, после чего в просвет кишки через зонд вводится 200 мл теплой контрастной взвеси, и кишка рассматривается при тугом заполнении. Затем часть контрастной взвеси отсасывается, и в двенадцатиперстную кишку вводится воздух для выявления «пневморельефа» ее слизистой оболочки.

Исследование двенадцатиперстной кишки и условиях искусственной гипотонии впервые произвели Г. И. Варновицкий и В. В. Виноградов. И 1961 г. свою модификацию этого метода опубликовали П. И. Рыбакова и М. М. Сальман, а в 1963 г. - Л. И. Добычина.

Н. А. Рабухина и М. М. Сальман в монографии, посвященной дуоденографии в состоянии искусственной гипотонии, специально оценили значение данного метода для распознавания внелуковичных сужений, аномалий двенадцатиперстной кишки, а также для диагностики артериомезентериальной непроходимости. По их данным, среди 7 больных с дуоденостазом у 3 при обычном рентгенологическом исследовании никакой патологии выявлено не было. Диагноз был подтвержден с помощью дуоденографии. Эти авторы обращают внимание, что у больных хронической артериомезентериальной непроходимостью при дуоденографии определяется удлиненная кишка с увеличенным диаметром; у левого края позвоночника они видели узкую полосу просветления, шириной до 1 см, с гладкими наружными границами. При заполнении кишки через зонд наблюдалась длительная задержка контрастного вещества у правой границы участка просветления.

Иногда контрастное вещество проходило по кишке только в положении больного на животе. Степень заполнения контрастной взвесью кишки менялась при изменении положения больного.

Соглашаясь с заключением о пользе дуоденографии с искусственной гипотонией для оценки состояния слизистой оболочки и для дифференциальной диагностики природы сужения двенадцатиперстной кишки, все же следует отметить, что не всегда легко выявить полосу просветления в кишке у левого края позвоночника (о которой пишут авторы).

С помощью зондовой дуоденографии мы исследовали 52 больных с различными вариантами нарушения моторно-эвакуаторной деятельности двенадцатиперстной кишки. У 27 больных дуоденография производилась без применения искусственной гипотонии, а у 25 - в состоянии искусственной гипотонии.

Среди 27 больных, у которых была применена дуоденография без искусственной гипотонии, у 17 выявленный при обычной рентгеноскопии дуоденостаз подтвердился.

При этом у некоторых больных удалось установить, что двенадцатиперстная кишка атонична, эктазирована, сократительная ее способность резко ослаблена или совершенно не наблюдалась. Введенный в кишку барий скапливался в нижней горизонтальной ее части, которая провисала. В течение длительного времени не наблюдалось эвакуации бария из двенадцатиперстной кишки.

Такая картина чаще всего наблюдалась у больных с выраженной стадией дуоденостаза (суб- и декомпенсации) и при врожденных аномалиях развития двенадцатиперстной кишки (мегадуоденум). Приводим данные дуоденографии больной К. Диагноз: мегадуоденум.

У 10 больных с начальной стадией дуоденостаза, особенно как сопутствующего состояния другой болезни, при введении бария в просвет двенадцатиперстной кишки отмечался дуоденостаз в течение различных периодов времени: от нескольких минут до 30- 40 мин исследования, после чего контрастная взвесь переходила в тощую кишку. У этих больных тонус кишки был сохранен.

У 10 больных выявленный при рентгеноскопии дуоденостаз при дуоденографии не подтвердился. После введения бария отмечалась быстрая его эвакуация. Тонус кишки был сохранен или же кишка была несколько спазмирована. Это чаще всего касалось больных с начальной стадией развития нарушения моторики двенадцатиперстной кишки.

Дуоденографию в состоянии искусственной гипотонии мы выполняли по методике, рекомендуемой Л. И. Добычиной. С этой целью за 30 мин до исследования больному делается инъекция 1 мл 0,1% раствора атропина, и с помощью зонда в двенадцатиперстную кишку вводится 15-20 мл 2% раствора новокаина, а затем через 15 мин - подогретая взвесь бария, после чего начинается рентгенологическое наблюдение.

При исследовании двенадцатиперстной кишки в состоянии ее искусственной гипотонии у 25 больных нам удалось дать оценку состояния ее слизистой оболочки, а также выявить заинтересованность поджелудочной железы.

У 4 больных с помощью дуоденографии в состоянии искусственной гипотонии была исключена предполагаемая механическая причина дуоденостаза, а у 3 - подтверждено, что причиной его является механическое препятствие.

Наши данные свидетельствуют о том, что применение дуоденографии без искусственной гипотонии бывает эффективным для оценки моторной деятельности двенадцатиперстной кишки лишь в выраженной стадии дуоденостаза (стадия суб- и декомпенсации), в то время как в начальной стадии, особенно если стаз рефлекторного происхождения, на основании данных дуоденографии без гипотонии можно и не выявить каких-либо признаков нарушения моторики.

Дуоденография в состоянии искусственной гипотонии позволяет дать оценку состояния слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, ее складок, а также произвести дифференциальную диагностику между механической и функциональной формами дуоденостаза. При дуоденографии в состоянии искусственной гипотонии можно выявить заинтересованность поджелудочной железы.

Двенадцатиперстная кишка является легко доступной рентгенологическому исследованию, и распознавание ее заболеваний занимает в рентгенодиагностике видное место.

Форма двенадцатиперстной кишки чаще всего приближается к подкове (рис. 94), но колеблется в зависимости от конституции и положения тела, варьируя в широких пределах, приобретая то форму кольца, то изгибаясь, то образуя петлевидную фигуру пробега. Положение и форма луковицы двенадцатиперстной кишки также варьируют в зависимости от конституциональных особенностей (рис. 95).

Рис. 94. Нормальный пробег двенадцатиперстной кишки (рентгенограмма).

Рис. 95. Нормальная луковица двенадцатиперстной кишки (рентгенограмма).

Форма луковицы может меняться в разные фазы исследования в зависимости от сократительной деятельности мускулатуры. Соответственно ходу кривизны желудка в луковице различают большую и малую кривизну. Величина луковицы колеблется в зависимости от тонуса. Она может быть малой при нормальном тонусе й расширенной при пониженном, приобретая при этом иногда большие размеры.

При исследовании двенадцатиперстной кишки в состоянии искусственной гипотонии удается видеть фатеров сосок, который образует на внутреннем контуре двойное вдавление, напоминающее по своей форме латинскую букву W (рис. 96). При патологических условиях фатеров сосок деформируется, увеличивается, а при опухолях создает дефект наполнения по внутреннему контуру двенадцатиперстной кишки.

Рис. 96. Нормальная двенадцатиперстная кишка в состоянии искусственной гипотонии (рентгенограмма).

Стрелкой обозначен фатеров сосочек.

О тонусе луковицы можно судить по характеру ее опорожнения. Если луковица опорожняется быстро, еще до достижения ее тугого заполнения, то это свидетельствует о повышении тонуса. Медленное опорожнение, сопровождающееся значительным остатком, может свидетельствовать о понижении тонуса.

Нередко встречается так называемый дуоденоптоз. При этом, кроме низкого расположения, двенадцатиперстная кишка бывает удлинена и расширена. В таких случаях отмечается расширение и луковицы. Дуоденоптоз встречается вместе с общим спланхноптозом или при наличии брыжейки двенадцатиперстной кишки.

Рельеф слизистой оболочки луковицы и остального пробега двенадцатиперстной кишки имеет различный вид. В области луковицы преобладают продольные складки, повторяющие рельеф слизистой выходного отдела желудка. Складки луковицы хорошо видны либо в момент сокращения ее, либо при компрессии. Начиная от верхнего колена двенадцатиперстной кишки, идут уже типичные керкринговские складки, имеющие поперечное расположение и образующие перистый рисунок рельефа подобно тому, как это встречается в тонкой кишке.

Анатомия двенадцатиперстной кишки

Двенадцатиперстная кишка (ДПК, рис.415) занимает в тонком кишечнике несколько обособленное место, обусловленное ее анатомическими и физиологическими особенностями.

1 - верхняя часть кишки;

2 - нисходящая часть;

3 - горизонтальная часть;

4 - восходящая часть;

5 - начало тощей кишки;

6 - панкреатический проток.

ДПК за исключением верхней ее части, примыкающей к привратнику, расположена ретроперитонеально. Она имеет длину около 20 см (9-30 см) и ширину 1,5-5 см.

Луковица двенадцатиперстной кишки подвижна, остальная часть фиксирована к задней стенке живота.

Форма ДПК ближе к подковообразной, имеется несколько сложных изгибов.

Верхний изгиб короткий, лежит справа от позвоночника на уровне II грудного или I поясничного позвонка, имеет горизонтальное или восходящее направление.

Нисходящая часть лежит также справа от позвоночника, имеет вид петли.

Нижняя горизонтальная часть ДПК находится примерно на уровне III поясничного позвонка, пересекает позвоночник и слева от него на уровне II поясничного позвонка переходит в тощую кишку.

Стенка ДПК состоит в верхней части из 3 оболочек -

1. серозная,
2. мышечная,
3. слизистая,

1. мышечной и
2. слизистой.

Слизистая оболочка ДПК имеет 2 слоя -

1. эпителиальный и
2. мышечный.

На внутренней поверхности слизистой имеется множество ворсинок высотой до 0,5 мм, богатых капиллярной сетью и лимфатическими сосудами. Над ворсинками в собственном слое слизистой расположены крипты - трубчатые углубления, выстланные эпителием. Мышечный слой слизистой оболочки состоит из нескольких тонких мышечных волокон.

Подслизистая оболочка представляет собой рыхлую соединительную ткань, в толще которой расположены дуоденальные (бруннеровы) железы.

В нисходящем отделе ДПК имеется Фатеров сосочек, высотой 11-21 мм, шириной 5-10 мм. На его вершине открывается общий желчный и поджелудочный протоки (примерно в 70% в виде единого протока). Конечная часть общего желчного протока в стенке ДПК охватывается сфинктером Одди.

Двенадцатиперстная кишка лежит в непосредственной близости от ряда важных органов:

• примыкает к желудку,
• а верхней, нисходящей, горизонтальной частью касается головки поджелудочной железы,
• восходящей частью - тела поджелудочной железы.
• ДПК находится вблизи правой доли печени,
• аорты,
• правого надпочечника,
• нижней полой вены.

ДПК расположена левее и назад от желчного пузыря, передний или передне-нижний край луковицы соприкасается с телом желчного пузыря.

Лимфатическая система двенадцатиперстной кишки

Лимфатическая система ДПК хорошо развита, сосуды впадают в лимфоузлы, расположенные впереди и позади головки поджелудочной железы, в брыжейке на границе с пилорической частью желудка, частично лимфооток идет в печеночный узел, к узлам крови брыжейки.

Физиология двенадцатиперстной кишки

ДПК анатомически и функционально является продолжением желудка, она принимает пищу из желудка, в ней происходит смешение соков дуоденального, поджелудочной железы и желчи, а также всасывание некоторых продуктов пищеварения.

В ДПК осуществляется главная физиологическая роль желчи - «сменять желудочное переваривание на кишечное, уничтожая действие пепсина, как опасного для ферментов поджелудочного сока агента, и чрезвычайно благоприятствуя ферментам поджелудочного сока, в особенности жировому» (И.П. Павлов, 1951).

В ДПК происходит активация белкового, жирового и крахмального ферментов. Здесь же идет эмульгирование желчью и обработка панкреатическим соком пищевых масс, происходит гидролитическое расщепление пищевых веществ, то есть, переваривание в собственном смысле.

ДПК играет значительную роль как рецепторная зона , оказывающая большое влияние на процессы транспорта пищи, секреторную функцию поджелудочной железы. Выделяемые ею гормоны (энтерогастрон, секретин, холецистокинин, панкреозимин, вилликинин, энтерокинин) активно влияют на деятельность желудка, поджелудочной железы, печени, кишечника.

Осмотр двенадцатиперстной кишки

При осмотре области ДПК у здорового человека никаких отклонений не выявляется, брюшная стенка активно участвует в акте дыхания, уровень ее поверхности аналогичен уровню симметричной области слева. Цвет кожи не отличается от цвета кожи других областей живота. Толщина подкожно-жирового слоя нормальная.

Патология ДПК (дуоденит, язва, опухоль) чаще сопровождаются снижением питания пациента, бледностью кожи при кровотечении и прободении язвы, гиперпигментацией кожи области ДПК.

При прободении язвы - неучастие живота в акте дыхания, доскообразный живот. У лиц, перенесших операцию на ДПК, ви- ден рубец от мечевидного отростка до пупка. При стенозе ДПК, как и при стенозе привратника, будет заметно выбухание эпигастрия преимущественно слева, периодические волны перистальтики переполненного желудка от левого подреберья вниз к пупку, затухающие через несколько секунд после возникновения. При такой ситуации другие отделы живота обычно выглядят запавшими.

Пальпация двенадцатиперстной кишки

Пальпация (рис. 416). Тесное соседство с другими органами, глубокое ее залегание не позволяет с полной уверенностью отнести выявленные пальпаторные находки только к этому органу.

А. Схема топографии ДП К
Б. Положение руки врача при пальпации, рука плоско укладывается на живот справа у наружного края прямых мышц, положение кончиков пальцев - 1-2 см ниже реберной дуги или края печени

Учитывая физиологические варианты строения и положения ДПК, пальпацию начинают от нижнего края печени у латерального края правой прямой мышцы живота. 4 пальца правой руки устанавливаются на 1-2 см ниже края печени.

Сместив кожу вверх, постепенно на выдохе пальцы погружаются в глубину. По достижении задней стенки на очередном выдохе исследуемого пальцы делают скользящее движение вниз на 2-4 см. Пальпацию нужно повторить, опустившись от начального уровня исследования на 3-4 см.

Таким образом будет пальпаторно исследована начальная, нисходящая и частично нижняя горизонтальная часть ДПК. У здорового человека ДПК не пальпируется. Пальпация безболезненная.

Боль при пальпации ДПК наблюдается при ее воспалении, эрозивном и язвенном процессе, при перидуодените. Прощупывание плотного тяжа толщиной с мизинец указывает на выраженный спазм ДПК, что возможно при язвенной болезни. Наличие участка уплотнения предполагает перидуоденит, опухоль.

И толстой кишки , поэтому назначается полное обследование желудочно-кишечного тракта. Чаще всего воспалительные процессы двенадцатиперстной кишки проявляются в виде болей через 1,5-2 часа после приема пищи, а также голодными болями, недостаточностью пищеварения, которое в виде запоров или . Данные можно отнести ко всем заболеваниям, связанным с поражением или воспалением слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта.

Врач обязательно назначает УЗИ, но данный метод не всегда позволяет поставить точный диагноз, особенно у тучных пациентов, но помогает определить расположение всех органов, наличие инородных включений.

Если вам назначили ирригоскопию, то с помощью клизмы введут рентгеноконтрастное вещество и проведут диагностику с помощью рентгена, что позволяет определить проходимость двенадцатиперстной кишки .

При колоноскопии проводится аппаратное обследование двенадцатиперстной кишки на просвет. Это позволяет поставить точный диагноз о поражении слизистой оболочки и определить степень поражения.

При проведении рентгеноскопии с помощью бариевой взвести вам дадут выпить 500 мг раствора, который напоминает растворенный мел. Если имеются значительные поражения слизистой, то рентгенограмма покажет присутствие ниш.

Фиброгастроскопия позволяет определить размеры поражений, позволяет получить материал на биопсию. Если язвы глубокие и кровоточат, то данный метод позволяет провести медицинские манипуляции и кровотечение.

Источники:

• как лечить воспаление двенадцатиперстной кишки

Язва двенадцатиперстной кишки: лечение

Основным мероприятием, которое усиливает эффект от проводимого лечения, является диета. По возможности необходимо полностью отказаться от употребления алкогольной и табачной продукции, уменьшить количество острых приправ в пище, которые повышают кислотность желудочного сока. Диета необходима, если в двенадцатиперстной уже протекает предъязвенный процесс. Основные продукты, которые входят в диету при язве: овощные супы, пшеничный хлеб, нежирное мясо и рыба, сладкие фрукты, разнообразные блюда из крупы, неострый сыр, сметана. Необходимо исключить из питания шоколад, кислые ягоды и фрукты, соленые овощи, копчености, газированные напитки, жареное, жирное мясо и рыбу и т. д.

Диагностика язвы

При диагностике язвы 12-перстной кишки применяются разные методы. Основным методом является фиброгастродуоденоскопия, а также различные анализы (кала, ), пальпация. В последнее время больше усилий при лечении язвы относят на уничтожение бактерии хеликобактер. Поэтому все чаще применяются и препараты, понижающие кислотность в желудке. Благодаря этим лекарственным препаратам снижается вредное воздействие соляной кислоты на стенки желудка и двенадцатиперстной кишки, и язва зарубцовывается или полностью исчезает.

В тяжелых случаях, когда происходит прободение язвы или открывается кровотечение, прибегают к хирургическому вмешательству. Для своевременной диагностики и лечения язвы 12-перстной кишки необходимо проходить время от времени диспансерное наблюдение. Для профилактики болезни желательно снизить частоту стрессовых ситуаций, соблюдать диету.

Видео по теме