Informacije o dijabetičkoj nefropatiji. Liječenje dijabetičke nefropatije Teorija: minimum

Rizik od razvoja dijabetičke nefropatije isti je za T1DM i T2DM. Epidemiologija dijabetičke nefropatije bolje je proučena kod dijabetesa tipa 1, budući da je kod njih početak dijabetesa prilično poznat. Mikroalbuminurija se razvija u 20-30% bolesnika nakon 15 godina T1DM. Pojava očitih znakova nefropatije opaža se 10-15 godina nakon pojave T1DM. U bolesnika bez proteinurije nefropatija se može razviti nakon 20-25 godina, iako je u tom slučaju rizik od njezina razvoja nizak i iznosi -1% godišnje.

Kod T2DM učestalost mikroalbuminurije (30-300 mg/dan) nakon 10 godina bolesti je 25%, a makroalbuminurije (>300 mg/dan) 5%.

Simptomi i znakovi dijabetičke nefropatije

Klinički dijagnostički znak dijabetičke nefropatije je proteinurija/mikroalbuminurija u bolesnika sa šećernom bolešću. To jest, u kliničkoj praksi, studija albuminurije dovoljna je za dijagnosticiranje dijabetičke nefropatije. Osim proteinurije i mikroalbuminurije, razlikuje se i nefrotska razina izlučivanja proteina: > 3500 mg/g kreatinina, ili > 3500 mg/dan, ili > 2500 mg/min.

Dakle, na temelju gore navedenog, logika konstruiranja kliničke dijagnoze u ovom slučaju je sljedeća. Ako bolesnik sa šećernom bolešću pokazuje bilo kakve znakove kronične bubrežne bolesti, tada ima KBB, ali ako se otkrije mikroalbuminurija/proteinurija, dijagnoza KBB se kombinira s dijagnozom dijabetičke nefropatije. I obrnutim redoslijedom: ako dijabetičar nema mikroalbuminuriju/proteinuriju, onda nema dijabetičku nefropatiju, nego samo kroničnu bubrežnu bolest, ako osim proteinurije postoje znakovi kronične bubrežne bolesti.

Nadalje, kada se u bolesnika otkriju laboratorijski ili instrumentalni dijagnostički znakovi CKD, razjašnjava se stupanj bubrežne disfunkcije, koristeći općeprihvaćenu klasifikaciju stadija CKD prema brzini glomerularne filtracije (GFR). U nekim slučajevima, poremećaj GFR može biti prvi, a ponekad i jedini dijagnostički znak CKD, budući da se lako izračunava prema rutinskoj studiji razine kreatinina u krvi, koja se rutinski ispituje u bolesnika s dijabetesom, osobito nakon prijema u bolnica (vidi formule za izračun u nastavku) .

Brzina glomerularne filtracije (GFR), koja opada s progresijom CKD-a, podijeljena je u 5 stupnjeva, počevši od 90 ml/min/(1,73 kvadratnih metara tjelesne površine), a zatim u koracima od 30 do III. prirasta od 15 od III do zadnjeg, V stupnja.

GFR se može izračunati različitim metodama:

• Cockcroft-Gault formula (mora se smanjiti na standardnu ​​tjelesnu površinu od 1,73 m2)

GFR (ml/min) = (/(72 x serumski kreatinin (μmol/L)) x 0,85 (za žene)

Primjer (žena 55 godina, težina 76 kg, kreatinin 90 µmol/l):

GFR = (/(72 x 90)) x 0,85 = 76 ml/min;

• MDRD formula

GFR (ml/min/1,73 m2) = 186 x (serumski kreatinin u mg%)1L54x (dob) -0,203 x 0,742 (za žene).

Budući da dijabetička nefropatija nema stadije bubrežne disfunkcije, ovu dijagnozu uvijek prati dijagnoza CKD stadija I-IV. Uzimajući u obzir gore navedeno iu skladu s ruskim standardima, bolesniku s dijabetesom koji pokazuje mikroalbuminuriju ili proteinuriju dijagnosticira se dijabetička nefropatija (DN). U tom slučaju kod bolesnika s DN mora se razjasniti funkcionalni stadij CKD-a, nakon čega se sve dijagnoze DN-a dijele u dvije skupine:

• dijabetička nefropatija, stadij mikroalbuminurije, CKD I (II, III ili IV);
• dijabetička nefropatija, stadij proteinurije, CKD II (III ili IV);
• dijabetička nefropatija, stadij kroničnog zatajenja bubrega (oslabljena funkcija izlučivanja dušika iz bubrega).

Kada pacijent nema mikroalbuminuriju/proteinuriju, čini se da nema dijagnoze dijabetičke nefropatije. Istodobno, najnovije međunarodne preporuke pokazuju da se dijagnoza dijabetičke nefropatije može postaviti kod dijabetičara kada mu je GFR< 60 мл/ мин/1,73 м 2 (III и выше стадия) и других, кроме сахарного диабета, причин поражения почек не выявлено.

Kao rezultat toga, mogu se formulirati sljedeće dijagnoze:

• dijabetička nefropatija, CKD III (IV ili V).

Učestalost mikroalbuminurije kreće se od 7 do 22% u T1DM i od 6,5 do 42% u T2DM, ovisno o populaciji. Dinamika mikroalbuminurije do faze makroalbuminurije neovisni je čimbenik rizika za progresiju CKD i smanjenje GFR; Sama mikroalbuminurija povezana je s povećanim rizikom od kardiovaskularnog morbiditeta i mortaliteta. S tim u vezi, probir na mikroalbuminuriju i GFR preporučuje se u svih bolesnika s T1DM 5 godina nakon pojave šećerne bolesti, a zatim jednom godišnje, au bolesnika s T2DM - odmah nakon dijagnoze, a zatim jednom godišnje.

Histopatološke promjene

Tri klase histopatoloških promjena karakteriziraju dijabetičku nefropatiju:

1. glomeruloskleroza;
2. strukturne promjene krvnih žila, osobito arteriola;
3. tubulointestinalna lezija.

Patološke promjene u glomerulu, kao što su proširenje mezangija i zadebljanje bazalne membrane, najkarakterističniji su morfološki znakovi dijabetičke nefropatije i uzrokuju difuznu sklerozu cijelog glomerula. Tubulointestinalne patološke promjene remete izlučivanje iona kalija i vodika, što djelomično izaziva hiperkalemiju i metaboličku acidozu koje prate oštećenje bubrega kod šećerne bolesti.

“Nedijabetičke” nefropatije u bolesnika sa šećernom bolešću

Varijabilnost u težini T1DM i heterogena patofiziološka priroda T2DM sugeriraju da nisu svi slučajevi mikroalbuminurije posljedica samo specifičnog dijabetičkog oštećenja bubrega. Na primjer, mikroalbuminurija otkrivena u bolesnika s novodijagnosticiranim dijabetesom zahtijeva njezino razlikovanje od nedijabetičkog oštećenja bubrega („nedijabetička“ nefropatija), budući da postoji izravna veza između trajanja dijabetesa i razvoja dijabetičke nefropatije, osobito kod dijabetes tipa 1.

U bolesnika s T1DM s dijabetičkom nefropatijom, drugi znakovi mikroangiopatije, posebice retinopatije, gotovo su uvijek uočeni. U nedostatku retinopatije, osobito u prisutnosti makroalbuminurije, postoji mogućnost alternativne dijagnoze dijabetičkoj nefropatiji. U T2DM, dijabetička nefropatija nije nužno u kombinaciji s retinopatijom - otprilike 40% T2DM bolesnika s dijabetičkom nefropatijom potvrđenom biopsijom nema retinopatiju. Možete navesti popis kliničkih stanja u kojima biste posebno trebali tražiti uzrok CKD-a kod bolesnika koji nije dijabetička nefropatija:

• odsutnost retinopatije;
• brzi pad GFR;
• brzo rastuća proteinurija ili nefrotski sindrom;
• razvoj proteinurije prije 5-godišnjeg tijeka bolesti (pouzdaniji znak u T1DM);
• refraktorna hipertenzija;
• znakovi upale u mokraćnom sedimentu ili eritrociturija;
• simptomi drugih sustavnih bolesti;
• >30% smanjenje GFR 3-4 mjeseca nakon početka liječenja ACE inhibitorima.

Uzroci dijabetičke nefropatije

Dijabetička nefropatija pogađa do 35% bolesnika s T1DM i 30-40% bolesnika s T2DM. Zašto samo neki pacijenti razvijaju ovu patologiju nije poznato.

U početku šećerne bolesti svi bolesnici imaju povećanu GFR (hiperfiltraciju) i gotovo svi imaju mikroalbuminuriju, koja je povezana prvenstveno s vaskularnim faktorom, a ne s oštećenjem bubrežnog parenhima.

U nastanku dijabetičke nefropatije uključeni su različiti patogenetski mehanizmi. Pretpostavlja se da je oštećenje bubrega povezano s patološkom interakcijom između metaboličkih poremećaja koji prate hiperglikemiju i hemodinamskih čimbenika. Hemodinamski čimbenici povezani su s aktivacijom vazoaktivnih sustava, poput renin-angiotenzinskog sustava i endotela, uz povišen sistemski i intraglomerularni tlak u osoba s genetskom predispozicijom za razvoj nefropatije.

Metabolički poremećaji uključuju procese kao što je neenzimska glikozilacija, povećana aktivnost protein kinaze C i poremećeni metabolizam poliol glukoze. Nedavna istraživanja pokazala su da aktivni upalni čimbenici, citokini, čimbenici rasta i metaloproteaze mogu biti uključeni u razvoj dijabetičke nefropatije.

Iako se glomerularna hipertenzija i hiperfiltracija opažaju kod svih bolesnika s dijabetesom, ne razvije se kod svih nefropatija. Očito je da smanjenje intraglomerularnog tlaka u osoba s albuminurijom blokatorima renin-angiotenzinskog sustava (RAS) ima jasno pozitivan učinak. Supresija profibrotičnog učinka angiotenzina II također može biti povezana s pozitivnim učinkom ovih tvari.

Hiperglikemija može izravno uzrokovati oštećenje i širenje mezangija povećanjem proizvodnje matriksa ili glikozilacije proteina matriksa. Drugi mehanizam putem kojeg hiperglikemija može potaknuti razvoj dijabetičke nefropatije je stimulacija ekspresije protein kinaze C i heparinaze, što utječe na propusnost bazalne membrane za albumin.

Citokini (profibrotični elementi, upalni čimbenici i faktor rasta vaskularnog endotela (VEGF) mogu biti uključeni u nakupljanje matriksa kod dijabetičke nefropatije. Hiperglikemija povećava ekspresiju VEGF-a, posrednika oštećenja endotela kod dijabetesa. Hiperglikemija povećava i ekspresiju transformirajućeg čimbenika rasta- β (TFG-p) u glomerulu i proteinima matriksa. TFG-P može biti uključen iu staničnu hipertrofiju i povećanu sintezu kolagena opaženu u DN. Eksperimentalno je pokazano da kombinirana primjena protutijela na TFG-P i inhibitora ACE potpuno eliminirao proteinuriju u štakora s dijabetičkom nefropatijom.Također je uočen obrnuti razvoj glomeruloskleroze i tubulointestinalnog oštećenja.Usput, napominjem da je uvođenje protutijela na enzime i druge proteine ​​koji su uključeni u razvoj nekog patološkog procesa dobro proučen na biokemijskoj razini. je danas jedan od temeljno novih pristupa liječenju bolesti ne samo u području dijabetologije. Za predlaganje ove metode liječenja bila je potrebna detaljna studija biokemije patologije, a izbor liječenja sada se ne svodi na prethodno uobičajenu metodu "pokušaja i pogrešaka", već na ciljani ciljani učinak na bolest na subcelularnoj biokemijskoj razini.

Pokazalo se da je povećana aktivnost prorenina u plazmi faktor rizika za razvoj dijabetičke nefropatije. Imajte na umu da ACE inhibitori uzrokuju povećanje prorenina, ali istodobno imaju pozitivan učinak na tijek dijabetičke nefropatije.

Utvrđeno je da je bubrežna ekspresija nefrina, važnog proteina u podocitima, smanjena u bolesnika s dijabetičkom nefropatijom.

Čimbenici rizika i tipični tijek dijabetičke nefropatije

Rizik od razvoja DN ne može se u potpunosti objasniti samo trajanjem šećerne bolesti, hipertenzije i kvalitetom kontrole hiperglikemije, stoga treba uzeti u obzir okolišne i genetske čimbenike u patogenezi DN. Konkretno, ako je u obitelji dijabetičara bilo pacijenata s dijabetičkom nefropatijom (roditelji, braća ili sestre), tada se rizik od njenog razvoja kod bolesnika značajno povećava i kod T1DM i T2DM. Posljednjih godina otkriveni su i geni za dijabetičku nefropatiju, koji su, posebice, identificirani na kromosomima 7q21.3, Jur 15.3 i drugima.

Prospektivne studije pokazale su veću incidenciju DN u osoba s prethodno postavljenom dijagnozom hipertenzije, ali ostaje nejasno ubrzava li hipertenzija razvoj DN ili je marker veće zahvaćenosti bubrega u patološkom procesu.

Uloga učinkovitosti kontrole glikemije na razvoj DN najbolje je prikazana kod dijabetesa tipa 1 - u pozadini intenzivne inzulinske terapije uočen je obrnuti razvoj glomerularne hipertrofije i hiperfiltracije, kasnije se razvila mikroalbuminurija, proteinurija stabilizirala i čak i smanjena, osobito uz dobru kontrolu glikemije dulje od 2 godine. Dodatni dokazi o učinkovitosti kontrole glikemije dobiveni su kod dijabetičara nakon transplantacije stanica gušterače, što omogućuje normalizaciju glikemije. Uočili su obrnuti histološki (!) razvoj znakova dijabetičke nefropatije kada se euglikemija održavala 10 godina. Bio sam prisutan na predavanju na kojem su predstavljeni ovi rezultati, a posebno mi se čini važnim da su se pokazani histološki znakovi jasnog poboljšanja počeli uočavati tek nakon 5 godina idealne kompenzacije dijabetes melitusa i, štoviše, nodularne glomeruloskleroze, karakteristične dijabetes melitusa, počeo nestajati . Posljedično, ključ ne samo za sprječavanje, već i za poništavanje razvoja čak i uznapredovalog stadija DN je dugoročna, trajna normalizacija metabolizma. Budući da to još nije moguće postići kod velike većine bolesnika sa šećernom bolešću, razmatraju se alternativni načini prevencije i liječenja komplikacija šećerne bolesti.

DN se često razvija u kontekstu pretilosti, a gubitak težine u pretilih pacijenata smanjuje proteinuriju i poboljšava funkciju bubrega. Ali ostaje nejasno jesu li ovi učinci neovisni o poboljšanjima u metabolizmu ugljikohidrata i nižem krvnom tlaku koji prate gubitak težine kod pretilosti.

U T1DM, približno 25% pacijenata razvije mikroalbuminuriju nakon 15 godina bolesti, ali samo<50% она перейдет в более выраженную стадию болезни почек. При СД2 через 10 лет после установления диагноза частота микроальбуминурии, макроальбуминурии и повышенный уровень креатинина наблюдались соответственно в 25, 5 и 0,8% случаев.

Liječenje dijabetičke nefropatije

Tri su ključne točke u prevenciji i liječenju DN-a:

• maksimalno moguće približavanje normalnoj glikemiji;
• pažljiva kontrola i normalizacija visokog krvnog tlaka, prvenstveno inhibitorima angiotenzin konvertirajućeg enzima (ACE) ili blokatorima angiotenzinskih receptora (ARB);
• Pažljivo praćenje albuminurije.

Antihipertenzivna terapija opisana je u prethodnim odjeljcima, a antihipertenzivna terapija opisana je u odjeljku “Dijabetička makroangiopatija” pa ovdje nije obuhvaćena.

Neantihipertenzivni lijekovi koji utječu na mikroalbuminuriju

Pentoksifilin

U malim randomiziranim kontroliranim ispitivanjima u bolesnika s dijabetesom tipa 2 koji nisu patili od hipertenzije, primjena pentoksifilina (trental) 400 mg 3 puta pomogla je smanjiti mikroalbuminuriju. Ali njegov učinak na progresiju DN u teži stadij i na kardiovaskularnu patologiju još nije utvrđen.

PPAR agonisti

Preliminarni podaci pokazuju da agonisti PPAR-γ, poput pioglitazona, smanjuju izlučivanje albumina u bolesnika s DN. Posebno je zanimljivo usporavanje progresije mikroalbuminurije pod utjecajem PPAR-a agonista fenofibrata, kao i njegov pozitivan učinak na tijek dijabetičke retinopatije. Međutim, potrebne su daljnje rigorozne studije kako bi se procijenili rizici i dobrobiti liječenja DN ovim klasama tvari.

Dijetoterapija dijabetičke nefropatije

Ograničenje proteina

Posljednjih godina obnovljeno je zanimanje za niske proteinske dijete kako bi se smanjila progresija DN-a. Pokusi na životinjama pokazali su da restrikcija proteina u prehrani smanjuje hiperfiltraciju i intraglomerularni tlak te smanjuje progresiju dijabetičke glomerulopatije. Meta-analiza nekoliko malih studija na pacijentima s DN-om otkrila je da je dijeta s ograničenim unosom proteina smanjila proteinuriju i umjereno usporila stopu pada GFR-a.

Trenutačno nije poznato ima li niskoproteinska dijeta isti učinak na očuvanje bubrežne funkcije kao blokatori RAS-a ili normalizaciju krvnog tlaka i glikemije.

Budući da dijabetičari imaju prehrambena ograničenja u ugljikohidratima i mastima, ograničavanje proteina može predstavljati dodatni problem; istovremeno se savjetuje izbjegavati dijetu obogaćenu proteinima, ograničavajući unos proteina u slučaju teške DN na razinu koje se relativno lako pridržavati - 0,7-0,8 g/kg/dan.

Smanjenje kalorijske dijete (gubljenje težine)

Malo randomizirano kontrolirano ispitivanje pokazalo je da je kod dijabetičara i pretilih pacijenata s proteinurijom primjena hipokalorične dijete rezultirala značajnim smanjenjem proteinurije nakon 5 mjeseci kod onih čija se tjelesna težina smanjila za 4%.

Ograničenje soli

Dijeta bogata natrijem smanjuje antiproteinurijski učinak ACE inhibitora i blokatora kalcijevih kanala, čak i kada je krvni tlak unutar ciljanih vrijednosti. Stoga se preporučuje umjereno ograničenje natrija na 100-110 mEq/dan (-2,2-2,6 g natrija).

Dugotrajni dijabetes melitus dovodi do komplikacija koje su povezane s povećanom koncentracijom glukoze u cirkulirajućoj krvi. Oštećenje bubrega razvija se zbog uništavanja elemenata za filtriranje, koji uključuju glomerule i tubule, kao i posude koje ih hrane.

Teška dijabetička nefropatija dovodi do nedovoljne funkcije bubrega i potrebe za pročišćavanjem krvi pomoću hemodijalize. Bolesnicima u ovoj fazi može pomoći samo transplantacija bubrega.

Stupanj nefropatije kod dijabetes melitusa određen je koliko se povećanje šećera u krvi kompenzira i razina krvnog tlaka stabilizira.

Uzroci oštećenja bubrega kod dijabetes melitusa

Glavni čimbenik koji dovodi do dijabetičke nefropatije bubrega je razlika između tonusa ulaznih i izlaznih arteriola bubrežnog glomerula. U normalnom stanju aferentna arteriola dvostruko je šira od eferentne arteriole, što stvara pritisak unutar glomerula, olakšavajući filtraciju krvi uz stvaranje primarne mokraće.

Metabolički poremećaji kod dijabetes melitusa (hiperglikemija) pridonose gubitku vaskularne snage i elastičnosti. Također, visoka razina glukoze u krvi uzrokuje stalni priljev tkivne tekućine u krvotok, što dovodi do širenja aferentnih žila, dok eferentne žile zadržavaju svoj promjer ili se čak sužavaju.

Unutar glomerula se stvara pritisak, što u konačnici dovodi do razaranja funkcionalnih glomerula i njihove zamjene vezivnim tkivom. Povećani tlak pospješuje prolazak kroz glomerule spojeva za koje su oni inače nepropusni: proteina, lipida, krvnih stanica.

Dijabetička nefropatija održava se visokim razinama krvnog tlaka. Kod stalno povišenog krvnog tlaka pojačavaju se simptomi proteinurije i smanjuje filtracija unutar bubrega, što dovodi do progresije zatajenja bubrega.

Jedan od razloga koji doprinose nefropatiji kod dijabetesa je prehrana s visokim udjelom proteina u prehrani. Istodobno se u tijelu razvijaju sljedeći patološki procesi:

1. Povećava se tlak u glomerulima i povećava se filtracija.
2. Povećava se izlučivanje bjelančevina mokraćom i taloženje bjelančevina u tkivu bubrega.
3. Mijenja se lipidni spektar krvi.
4. Acidoza se razvija zbog povećanog stvaranja dušikovih spojeva.
5. Povećava se aktivnost faktora rasta koji ubrzavaju glomerulosklerozu.

Dijabetički nefritis razvija se u pozadini visokog šećera u krvi. Hiperglikemija ne samo da dovodi do prekomjernog oštećenja krvnih žila slobodnim radikalima, već također smanjuje zaštitna svojstva zbog glikacije antioksidativnih proteina.

Ujedno, bubrezi su među organima s povećanom osjetljivošću na oksidativni stres.

Simptomi nefropatije

Razina šećera

Kliničke manifestacije dijabetičke nefropatije i klasifikacija po fazama odražavaju progresiju razaranja bubrežnog tkiva i smanjenje njihove sposobnosti uklanjanja toksičnih tvari iz krvi.

Prvi stadij karakterizira povećana funkcija bubrega - stopa filtracije urina se povećava za 20-40% i povećana opskrba krvlju bubrega. U ovoj fazi dijabetičke nefropatije nema kliničkih znakova, a promjene u bubrezima su reverzibilne kada se glikemija normalizira, blizu normale.

U drugom stadiju počinju strukturne promjene u bubrežnom tkivu: glomerularna bazalna membrana zadeblja i postaje propusna za najsitnije proteinske molekule. Nema simptoma bolesti, nalazi urina su normalni, krvni tlak se ne mijenja.

Dijabetička nefropatija u stadiju mikroalbuminurije očituje se otpuštanjem albumina u dnevnoj količini od 30 do 300 mg. Kod dijabetesa tipa 1 javlja se 3-5 godina od početka bolesti, a nefritis kod dijabetesa tipa 2 može biti praćen pojavom bjelančevina u mokraći od samog početka.

Povećana propusnost glomerula bubrega za proteine ​​povezana je sa sljedećim stanjima:

• Loša kompenzacija dijabetesa.
• Visoka razina krvnog tlaka.
• Povećan kolesterol u krvi.
• Mikro- i makroangiopatije.

Ako u ovoj fazi postignemo stabilno održavanje ciljnih razina glikemije i krvnog tlaka, tada se stanje bubrežne hemodinamike i vaskularne propusnosti još uvijek može vratiti u normalu.
Četvrti stupanj je proteinurija iznad 300 mg dnevno. Javlja se kod dijabetičara nakon 15 godina bolesti. Glomerularna filtracija se smanjuje svaki mjesec, što dovodi do završnog stadija zatajenja bubrega nakon 5-7 godina. Simptomi dijabetičke nefropatije u ovoj su fazi povezani s visokim krvnim tlakom i oštećenjem krvnih žila.

Diferencijalna dijagnoza dijabetičke nefropatije i nefritisa, imunološkog ili bakterijskog podrijetla, temelji se na činjenici da nefritis nastaje pojavom leukocita i crvenih krvnih zrnaca u mokraći, a dijabetička nefropatija tek albuminurijom.

Dijagnoza nefrotskog sindroma također otkriva smanjenje sadržaja proteina u krvi i visoke razine kolesterola i lipoproteina niske gustoće.

Edem kod dijabetičke nefropatije otporan je na diuretike. Najprije se pojavljuju samo na licu i potkoljenicama, a zatim se šire na trbušnu i prsnu šupljinu te perikardijalnu vrećicu. Pacijenti napreduju do slabosti, mučnine, nedostatka zraka i razvija se zatajenje srca.

U pravilu se dijabetička nefropatija javlja zajedno s retinopatijom, polineuropatijom i koronarnom bolešću srca. Autonomna neuropatija dovodi do bezbolnog oblika infarkta miokarda, atonije mokraćnog mjehura, ortostatske hipotenzije i erektilne disfunkcije. Ova faza se smatra nepovratnom, jer je više od 50% glomerula uništeno.

Klasifikacija dijabetičke nefropatije identificira posljednju petu fazu kao uremičnu. Kronično zatajenje bubrega očituje se povećanjem toksičnih dušikovih spojeva u krvi – kreatinina i ureje, smanjenjem kalija i povećanjem fosfata u krvnom serumu te smanjenjem glomerularne filtracije.

Stadij dijabetičke nefropatije zatajenja bubrega karakteriziraju sljedeći simptomi:

1. Progresivna arterijska hipertenzija.
2. Teški edematozni sindrom.
3. Kratkoća daha, tahikardija.
4. Znakovi plućnog edema.
5. Uporan izražen
6. Osteoporoza.

Ako se glomerularna filtracija smanji na razinu od 7-10 ml/min, znakovi intoksikacije mogu uključivati ​​svrbež kože, povraćanje i bučno disanje.

Određivanje perikardijalnog trenja karakteristično je za terminalni stadij i zahtijeva hitno priključivanje bolesnika na aparat za dijalizu i transplantaciju bubrega.

Metode otkrivanja nefropatije u šećernoj bolesti

Nefropatija se dijagnosticira ispitivanjem urina na brzinu glomerularne filtracije, prisutnost proteina, leukocita i crvenih krvnih stanica, kao i razine kreatinina i uree u krvi.

Znakovi dijabetičke nefropatije mogu se odrediti Reberg-Tareev testom na temelju sadržaja kreatinina u dnevnoj mokraći. U ranim stadijima filtracija se povećava 2-3 puta do 200-300 ml/min, a zatim opada desetke puta kako bolest napreduje.

Da bi se identificirala dijabetička nefropatija, čiji se simptomi još nisu pojavili, dijagnosticira se mikroalbuminurija. Ispitivanje urina provodi se u pozadini kompenzacije hiperglikemije, proteini su ograničeni u prehrani, a uporaba diuretika i tjelesna aktivnost su isključeni.
Pojava perzistentne proteinurije dokaz je smrti 50-70% glomerula bubrega. Ovaj simptom može biti uzrokovan ne samo dijabetičkom nefropatijom, već i nefritisom upalnog ili autoimunog podrijetla. U sumnjivim slučajevima dijagnoza se provodi perkutanom biopsijom.

Da bi se utvrdio stupanj zatajenja bubrega, ispituju se urea i kreatinin u krvi. Njihovo povećanje ukazuje na početak kroničnog zatajenja bubrega.

Preventivne i terapeutske mjere za nefropatiju

Prevencija nefropatije provodi se kod dijabetičara koji imaju visok rizik od oštećenja bubrega. To uključuje bolesnike s loše kompenziranom hiperglikemijom, trajanjem bolesti duljom od 5 godina, oštećenjem mrežnice, visokim kolesterolom u krvi, ako je bolesnik u prošlosti imao nefritis ili mu je dijagnosticirana bubrežna hiperfiltracija.

Kod dijabetesa tipa 1 dijabetička nefropatija se sprječava pojačanom inzulinskom terapijom. Dokazano je da održavanje razine glikiranog hemoglobina ispod 7% smanjuje rizik od oštećenja krvnih žila bubrega za 27-34 posto. Kod dijabetes melitusa tipa 2, ako se ovaj rezultat ne može postići tabletama, pacijenti se prebacuju na inzulin.

Liječenje dijabetičke nefropatije u fazi mikroalbuminurije također se provodi uz obaveznu optimalnu kompenzaciju metabolizma ugljikohidrata. Ova faza je zadnja faza kada se simptomi mogu usporiti, a ponekad i poništiti, a liječenje donosi opipljive pozitivne rezultate.

Glavni pravci terapije:

• Terapija inzulinom ili kombinirano liječenje inzulinom i tabletama. Kriterij je glikirani hemoglobin ispod 7%.
• Inhibitori angiotenzin-konvertirajućeg enzima: za normalan krvni tlak - male doze, za visoki krvni tlak - srednje terapijske doze.
• Normalizacija kolesterola u krvi.
• Smanjenje sadržaja proteina u prehrani na 1g/kg.

Ako je dijagnoza pokazala stadij proteinurije, tada bi se liječenje dijabetičke nefropatije trebalo temeljiti na sprječavanju razvoja kroničnog zatajenja bubrega. Da biste to učinili, za dijabetes tipa 1 nastavlja se intenzivna terapija inzulinom, a pri odabiru tableta za snižavanje šećera morate isključiti njihov nefrotoksični učinak. Diabeton se također propisuje među najsigurnijima. Također, prema indikacijama, za dijabetes tipa 2, inzulini se propisuju uz liječenje ili se potpuno prebacuju na inzulin.

Preporuča se održavati krvni tlak na 130/85 mmHg. Umjetnost. Bez postizanja normalne razine krvnog tlaka, kompenzacija glikemije i lipida u krvi ne donosi željeni učinak, a nemoguće je zaustaviti progresiju nefropatije.

Maksimalna terapijska aktivnost i nefroprotektivni učinak zabilježeni su kod inhibitora angiotenzin-konvertirajućeg enzima. Kombiniraju se s diureticima i beta blokatorima.

Razina kolesterola u krvi smanjuje se prehranom, izbjegavanjem alkohola i povećanom tjelesnom aktivnošću. Ako se lipidi u krvi ne normaliziraju unutar 3 mjeseca, propisuju se fibrati i statini. Sadržaj životinjskih bjelančevina u hrani smanjuje se na 0,7 g/kg. Ovo ograničenje pomaže smanjiti opterećenje bubrega i smanjiti nefrotski sindrom.

U fazi kada je kreatinin u krvi povišen na 120 ili više µmol/l, provodi se simptomatsko liječenje intoksikacije, hipertenzije i poremećaja razine elektrolita u krvi. Pri vrijednostima iznad 500 µmol/l stadij kroničnog zatajenja smatra se terminalnim, što zahtijeva spajanje na aparat za umjetni bubreg.

Izaziva posebnu zabrinutost. Dijabetička nefropatija (glomerularna mikroangiopatija) je kasna komplikacija šećerne bolesti koja često dovodi do smrti i javlja se u 75% dijabetičara.

Smrtnost od dijabetičke nefropatije na prvom je mjestu kod dijabetesa tipa 1, a na drugom mjestu kod dijabetesa tipa 2, osobito kada se komplikacija tiče kardiovaskularnog sustava.

Zanimljivo je da se nefropatija mnogo češće razvija kod muškaraca i adolescenata s dijabetesom tipa 1 nego kod djece mlađe od 10 godina.

Obilježja komplikacija

Kod dijabetičke nefropatije zahvaćene su bubrežne žile, arterije, arteriole, glomeruli i tubuli. Patologija uzrokuje poremećenu ravnotežu ugljikohidrata i lipida. Najčešća pojava je:

• Arteroskleroza bubrežne arterije i njezinih grana.
• Arterioloskleroza (patološki procesi u arteriolama).
• Dijabetička glomeruloskleroza: nodularna - bubrežni glomeruli su potpuno ili djelomično ispunjeni okruglim ili ovalnim tvorbama (Kimmelstiel-Wilsonov sindrom); eksudativni - kapilarne petlje na glomerularnim lobulama prekrivene su zaobljenim formacijama koje izgledaju poput kapa; difuzno - bazalne membrane kapilara su zadebljane, mezangij je proširen i zbijen, noduli se ne opažaju.
• Naslage masti i glikogena u tubulima.
• pijelonefritis.
• Nekrotizirajući bubrežni papilitis (nekroza bubrežnih papila).
• Nekrotična nefroza (nekrotične promjene u epitelu bubrežnih tubula).

Dijabetička nefropatija u povijesti bolesti dijagnosticira se kao kronična bubrežna bolest (CKD) uz navođenje stadija komplikacije.

Patologija kod dijabetes melitusa ima sljedeću šifru prema ICD-10 (Međunarodna klasifikacija bolesti, 10. revizija):

• E 10.2 – za oblik bolesti ovisan o inzulinu, pogoršan bolesnim bubrezima.
• E 11.2 – za bolest neovisnu o inzulinu i zatajenje bubrega.
• E 12.2 – kod pothranjenosti i oštećenih bubrega.
• E 13.2 – za određene oblike bolesti i nezdrave bubrege.
• E 14.2 – za nespecificirani oblik s oštećenjem bubrega.

Mehanizam razvoja

Dijabetička nefropatija ima nekoliko teorija patogeneze, koje se dijele na metaboličku, hemodinamsku i genetsku.

Okidač za ovu komplikaciju u hemodinamskoj i metaboličkoj verziji je hiperglikemija, dugotrajna nedovoljna kompenzacija patoloških procesa u metabolizmu ugljikohidrata.

Hemodinamski. Dolazi do hiperfiltracije, a kasnije do smanjenja filtracijskog rada bubrega i povećanja vezivnog tkiva.

Metabolički. Dugotrajna hiperglikemija dovodi do biokemijskih poremećaja u bubrezima.

Hiperglikemija je popraćena sljedećim poremećajima:

• glikacija proteina javlja se s povećanim sadržajem glikiranog hemoglobina;
• aktivira se sorbitol (poliol) shunt – apsorpcija glukoze neovisno o inzulinu. Dolazi do procesa pretvaranja glukoze u sorbitol, a zatim do njegove oksidacije u fruktozu. Sorbitol se nakuplja u tkivima i uzrokuje mikroangiopatiju i druge patološke promjene;
• poremećen transport kationa.

Kod hiperglikemije aktivira enzim protein kinazu C, što dovodi do proliferacije tkiva i stvaranja citokina. Dolazi do poremećaja u sintezi složenih proteina – proteoglikana i oštećenja endotela.

Uz hiperglikemiju, intrarenalna hemodinamika je poremećena, što uzrokuje sklerotične promjene u bubrezima. Dugotrajnu hiperglikemiju prati intraglomerularna hipertenzija i hiperfiltracija.

Uzrok intraglomerularne hipertenzije je abnormalno stanje arteriola: proširena aferentna i tonusirana eferentna. Promjena postaje sustavna i pogoršava oštećenu bubrežnu hemodinamiku.

Kao rezultat produljenog tlačnog djelovanja u kapilarama dolazi do poremećaja vaskularnih i parenhimskih struktura bubrega. Povećava se propusnost lipida i proteina bazalnih membrana. Uočava se taloženje proteina i lipida u interkapilarnom prostoru, atrofija bubrežnih tubula i skleroza glomerula. Kao rezultat toga, urin nije dovoljno filtriran. Dolazi do promjene hiperfiltracije u hipofiltraciju i progresije proteinurije. Krajnji rezultat je poremećaj bubrežnog sustava izlučivanja i razvoj azotermije.

Kada se otkrije hiperlikemija, teorija koju su razvili genetičari ukazuje na poseban utjecaj genetskih čimbenika na bubrežni vaskularni sustav.

Glomerularna mikroangiopatija također može biti uzrokovana:

• arterijska hipertenzija i hipertenzija;
• dugotrajna nekontrolirana hiperglikemija;
• infekcija mokraćnih puteva;
• abnormalna ravnoteža masti;
• pretežak;
• loše navike (pušenje, zlouporaba alkohola);
• anemija (niska koncentracija hemoglobina u krvi);
• uporaba lijekova koji imaju nefrotoksični učinak.

Faze bolesti

Od 1983. godine provodi se klasifikacija prema stadijima dijabetičke nefropatije prema Mogensenu.

Komplikacija dijabetesa tipa 1 je bolje proučena, budući da se vrijeme nastanka patologije može odrediti prilično točno.

Klinička slika komplikacije u početku je bez izraženih simptoma i bolesnik dugi niz godina ne primjećuje njezinu pojavu, sve do pojave zatajenja bubrega.

Postoje sljedeće faze patologije.

1.Hiperfunkcija bubrega

Ranije se vjerovalo da se glomerularna mikroangiopatija razvija nakon 5 godina od dijagnoze dijabetesa tipa 1. Međutim, moderna medicina omogućuje otkrivanje prisutnosti patoloških promjena koje utječu na glomerule od trenutka njihove manifestacije. Nema vanjskih znakova, kao ni sindroma edema. U isto vrijeme, proteini u mokraći su u normalnim količinama, a krvni tlak nema značajnih odstupanja.

Događa se:

• aktivacija cirkulacije krvi u bubrezima;
• povećanje vaskularnih stanica u bubrezima (hipertrofija);
• brzina glomerularne filtracije (GFR) doseže 140 ml / min, što je 20-40% više od normale. Ovaj faktor je odgovor na stabilno povećanje razine šećera u tijelu i postaje izravno ovisan (povećanje razine glukoze ubrzava filtraciju).

Ako se razina glikemije popne iznad 13-14 mmol/l, dolazi do linearnog smanjenja brzine filtracije.

Kada je dijabetes dobro kontroliran, GFR se vraća na normalu.

Kada se otkrije dijabetes tipa 1, kada se inzulinska terapija propisuje s odgodom, moguće su nepovratne promjene u bubrezima i stalno povećana brzina filtracije.

2. Strukturne promjene

Ovo razdoblje se ne odražava simptomima. Uz patološke znakove koji su svojstveni fazi 1 procesa, uočene su početne strukturne promjene u tkivima bubrega:

• glomerularna bazalna membrana počinje se zadebljati 2 godine nakon pojave dijabetesa;
• nakon 2-5 godina uočava se širenje mezangija.

Predstavlja završni latentni stadij dijabetičke nefropatije. Praktički nema posebnih simptoma. Stadij se javlja s normalnim ili blago povišenim GFR i pojačanom bubrežnom cirkulacijom krvi. Osim:

• krvni tlak (BP) postupno raste (do 3% godišnje). Međutim, povremeni skokovi krvnog tlaka. Međutim, ovaj pokazatelj ne daje stopostotno povjerenje da su se promjene dogodile u bubrezima;
• bjelančevine se otkrivaju u urinu, što ukazuje na 20-struko povećanje rizika od razvoja patologija u bubrezima. Ako liječenje nije pravodobno, količina albumina u mokraći povećava se i do 15% godišnje.

Četvrti ili stadij mikroalbuminurije (30-300 mg/dan) opaža se 5 godina nakon pojave dijabetesa.

Prva tri stupnja dijabetičke nefropatije su izlječiva ako se pravovremeno pruži medicinska intervencija i korigira šećer u krvi. Kasnije se struktura bubrega ne može potpuno obnoviti, a cilj liječenja bit će spriječiti ovo stanje. Situacija je pogoršana odsutnošću simptoma. Često je potrebno pribjeći laboratorijskim metodama uskog fokusa (biopsija bubrega).

4. Teška dijabetička nefropatija

Stadij se javlja 10-15 godina nakon pojave dijabetesa. Karakterizira smanjenje brzine filtracije jagode na 10-15 ml / min. godišnje, zbog teškog vaskularnog oštećenja. Manifestacija proteinurije (preko 300 mg/dan). Ova činjenica znači da je približno 50-70% glomerula podvrgnuto sklerozi i da su promjene u bubrezima postale nepovratne. U ovoj fazi počinju se pojavljivati ​​svijetli simptomi dijabetičke nefropatije:

• oticanje, koje prvo zahvaća noge, zatim lice, trbušnu i prsnu šupljinu;
• glavobolja;
• slabost, pospanost, letargija;
• žeđ i mučnina;
• gubitak apetita;
• visoki krvni tlak, koji ima tendenciju povećanja godišnje za približno 7%;
• bol u srcu;
• dispneja.

Pretjerano izlučivanje proteina u urinu i smanjenje njegovog sadržaja u krvi simptomi su dijabetičke nefropatije.

Nedostatak proteina u krvi nadoknađuje se preradom vlastitih resursa, uključujući proteinske spojeve, čime se postiže normalizacija ravnoteže proteina. Dolazi do samouništenja tijela. Pacijent naglo gubi na težini, ali ta činjenica ostaje ne previše vidljiva zbog povećanja otekline. Pomoć diuretika postaje neučinkovita i tekućina se uklanja pomoću punkcije.

U fazi proteinurije, u gotovo svim slučajevima, opaža se retinopatija - patološke promjene u žilama očne jabučice, zbog čega je poremećena opskrba krvlju mrežnice, njezina distrofija, atrofija vidnog živca i, kao rezultat, pojavljuje se sljepoća. Stručnjaci ove patološke promjene identificiraju kao bubrežno-retinalni sindrom.

S proteinurijom se razvijaju kardiovaskularne bolesti.

5. Uremija. Zatajenja bubrega

Stadij je karakteriziran potpunom vaskularnom sklerozom i ožiljkom. Unutrašnjost bubrega otvrdne. Dolazi do pada GFR (manje od 10 ml/min). Prestaje pročišćavanje urina i krvi, povećava se koncentracija toksičnog dušičnog otpada u krvi. Manifest:

• hipoproteinemija (abnormalno niska razina proteina u krvnoj plazmi);
• hiperlipidemija (abnormalno visoke količine lipida i/ili lipoproteina u krvi);
• anemija (smanjeni sadržaj hemoglobina);
• leukocitoza (povećan broj bijelih krvnih stanica);
• izohipostenurija (izlučivanje iz tijela pacijenta u jednakim vremenskim intervalima jednakih dijelova urina, koji ima nisku relativnu gustoću). Zatim dolazi oligurija - smanjenje količine izlučenog urina i anurija, kada urin uopće ne ulazi u mjehur.

Nakon 4-5 godina stadij postaje termički. Ovo stanje je nepovratno.

Ako kronično zatajenje bubrega napreduje, moguć je Dan-Zabrodin fenomen, karakteriziran zamišljenim poboljšanjem stanja bolesnika. Smanjena aktivnost enzima inzulinaze i sporo izlučivanje inzulina bubrezima izazivaju smanjenu hiperglikemiju i glikozuriju.

Nakon 20-25 godina od početka dijabetesa, zatajenje bubrega postaje kronično. Moguć je brži razvoj:

• s nasljednim faktorima;
• arterijska hipertenzija;
• hiperlipidemija;
• česte otekline;

Dijagnostika

Pacijenti bi trebali proći godišnji probir za dijabetičku nefropatiju:

• ako se dijabetes tipa 1 manifestira u ranom djetinjstvu - kada dijete dosegne 10-12 godina;
• na početku dijabetesa tipa 1 u postpubertetskom razdoblju - nakon 5 godina od početka bolesti; tijekom puberteta – od trenutka kada je dijagnosticiran dijabetes;
• dijabetes tipa 2 – od trenutka kada je bolest dijagnosticirana.

U početku, stručnjak analizira opće stanje pacijenta, a također utvrđuje vrstu, stadij i trenutak pojave dijabetesa.

Rana dijagnoza dijabetičke nefropatije ključ je uspješnog liječenja. U te svrhe koristi se program probira dijabetičke nefropatije kod dijabetesa. U skladu s ovim programom, za dijagnosticiranje komplikacija potrebno je proći opći klinički test urina. Kada se otkrije proteinurija, koja mora biti potvrđena višestrukim studijama, postavlja se dijagnoza dijabetičke nefropatije, stadij proteinurije i propisuju odgovarajuće metode liječenja.

Ako proteinurije nema, urin se testira na mikroalbuminuriju. Ova metoda je vrlo osjetljiva za ranu dijagnozu. Sadržaj proteina u urinu ne smije prelaziti 30 mg/dan. S mikroalbuminurijom, sadržaj albumina kreće se od 30 do 300 mg / dan, što ukazuje na početak patoloških promjena u bubrezima. Ako se urin ispituje tri puta tijekom 6-12 tjedana i otkrije se povišena razina albumina, postavlja se dijagnoza "dijabetičke nefropatije, stadij mikroalbuminurije" i daju se preporuke za njezino uklanjanje.

Za razjašnjenje dijagnoze potrebno je:

• tri puta uzeti testove za mikroalbuminuriju, a također procijeniti količinu albumina u općem testu urina iu dnevnom testu urina;
• analizirati sediment urina;
• Rehbergovim testom odrediti brzinu glomerularne filtracije (određuje se količina kreatinina u dnevnoj mokraći), kao i sadržaj uree.

Kasne faze dijabetičke nefropatije mnogo je lakše dijagnosticirati. Imaju sljedeće karakteristike:

• prisutnost proteinurije;
• smanjen GFR;
• povećane razine kreatinina i uree;
• trajno povećanje krvnog tlaka;
• nefrotski sindrom s povećanjem proteina u mokraći i smanjenjem njegove razine u krvi;
• oteklina.

Također se provodi diferencijalna dijagnoza dijabetičke nefropatije s tuberkulozom bubrega, kroničnim pijelonefritisom, akutnim i kroničnim glomerulonefritisom itd.

Ponekad stručnjaci pribjegavaju biopsiji bubrega. Najčešće se ova dijagnostička metoda koristi u sljedećim slučajevima:

• proteinurija se pojavljuje manje od 5 godina nakon pojave dijabetesa tipa 1;
• proteinurija brzo napreduje;
• iznenada se razvija nefrotski sindrom;
• prisutnost trajne mikro- ili makrohematurije, itd.

Biopsija bubrega izvodi se pod kontrolom ultrazvuka

Liječenje

Liječenje dijabetičke nefropatije u svakoj fazi je drugačije.

U prvom i drugom stadiju potrebno je dostatno preventivno liječenje od trenutka utvrđivanja dijabetesa, kako bi se spriječile patološke promjene na krvnim žilama i bubrezima. Također održava stabilnu razinu šećera u tijelu uz pomoć lijekova koji smanjuju njegovu razinu.

U stadiju mikroalbuminurije cilj liječenja je normalizacija krvnog tlaka i razine glukoze u krvi.

Stručnjaci pribjegavaju inhibitorima angiotenzin-konvertirajućeg enzima (ACE inhibitorima): Enalapril, Lisinopril, Fosinopril. Ovi lijekovi stabiliziraju krvni tlak i stabiliziraju rad bubrega. Najveća potražnja je za lijekovima s produljenim učinkom, koji se uzimaju najviše jednom dnevno.

Također je propisana dijeta u kojoj norma proteina ne smije prelaziti 1 mg po 1 kg težine pacijenta.

Kako bi se spriječili nepovratni procesi, u prve tri faze bubrežne patologije potrebno je strogo kontrolirati glikemiju, dislipidemiju i krvni tlak.

U fazi proteinurije, blokatori kalcijevih kanala propisuju se zajedno s ACE inhibitorima. Edem se bori uz pomoć diuretika (Furosemide, Lasix, Hypothiazide) i usklađenosti s režimom pijenja. Pribjegavaju restriktivnijoj dijeti. Cilj liječenja u ovoj fazi je normalizacija krvnog tlaka i glukoze u krvi kako bi se spriječilo zatajenje bubrega.

U posljednjoj fazi dijabetičke nefropatije liječenje je radikalno. Pacijentu je potrebna dijaliza (čišćenje krvi od toksina posebnim aparatom) ili transplantacija bubrega.

Dijalizator vam omogućuje da očistite krv od toksina

Prehrana za dijabetičku nefropatiju treba biti siromašna proteinima, uravnotežena i bogata esencijalnim nutrijentima kako bi se održalo optimalno zdravlje dijabetičara. U različitim fazama patološkog procesa u bubrezima koriste se posebne niske proteinske dijete 7P, 7a i 7b, koje su uključene u kompleksno liječenje komplikacija.

Nakon savjetovanja s liječnikom moguće je koristiti tradicionalne metode. Ne mogu djelovati kao neovisni tretman, ali savršeno nadopunjuju terapiju lijekovima:

• lovorov list (10 listova) prelije se kipućom vodom (3 žlice). Ostavite 2 sata. Uzmite ½ čaše 3 puta dnevno;
• navečer se u jogurt (1 žlica) doda heljda u prahu (1 žlica). Konzumirajte ujutro prije jela svaki dan;
• Stabljike bundeve napunjene su vodom (1: 5). Zatim prokuhajte, procijedite i konzumirajte 3 puta dnevno po ¼ šalice.

Preventivne mjere

Sljedeća pravila koja se moraju pridržavati od početka dijabetesa pomoći će u izbjegavanju dijabetičke nefropatije:

• Kontrolirajte razinu šećera u tijelu.
• Normalizirati krvni tlak, u nekim slučajevima uz pomoć lijekova.
• Spriječiti pojavu ateroskleroze.
• Pridržavajte se dijete.

Ne smijemo zaboraviti da se simptomi dijabetičke nefropatije dugo ne manifestiraju i samo će sustavni posjeti liječniku i testovi pomoći u izbjegavanju nepovratnih posljedica.

Dijabetes je u suvremenom svijetu odavno stekao loš glas kao nezarazna epidemija.

Bolest se posljednjih godina značajno pomladila, pacijenti endokrinologa su i 30-godišnjaci i 20-godišnjaci.

Ako se jedna od komplikacija - nefropatija - može pojaviti nakon 5-10 godina, onda se često dijagnosticira već u vrijeme postavljanja dijagnoze.

Dijagnoza dijabetičke nefropatije ukazuje na oštećenje filterskih elemenata u bubrezima (glomeruli, tubuli, arterije, arteriole) kao posljedicu poremećaja u metabolizmu ugljikohidrata i lipida.

Glavni razlog za razvoj nefropatije kod dijabetičara je povećanje razine glukoze u krvi.

U ranoj fazi, pacijent se razvija suhoća, neugodan okus u ustima, opća slabost i smanjeni apetit.

Među simptomima su i povećana količina proizvedenog urina, česti nagon za mokrenjem noću.

Na nefropatiju također ukazuju promjene u kliničkim testovima: smanjena razina hemoglobina, specifična težina urina, povećana razina kreatinina itd. U naprednijim fazama dodaju se gore navedeni simptomi smetnje u gastrointestinalnom traktu, svrbež, oticanje i hipertenzija.

Važno!

Ako je pacijentu dijagnosticiran dijabetes, potrebno je barem jednom godišnje uzeti krvni test za kreatinin (s izračunom brzine glomerularne filtracije) i opći test urina za praćenje stanja bubrega!

Diferencijalna dijagnoza

Kako bi se ispravno postavila dijagnoza, liječnik se mora uvjeriti da su bubrezi otkazali zbog dijabetesa, a ne zbog drugih bolesti.

Pacijentu treba napraviti krvnu pretragu na kreatinin, urin na albumin, mikroalbumin i kreatinin.

Osnovni pokazatelji za postavljanje dijagnoze dijabetičke nefropatije su albuminurija i brzina glomerularne filtracije (u daljnjem tekstu GFR).

Štoviše, povećanje izlučivanja albumina (proteina) u urinu ukazuje na početni stadij bolesti.

GFR također može pokazivati ​​povišene vrijednosti u ranim fazama, koje se smanjuju kako bolest napreduje.

GFR se izračunava pomoću formula, ponekad putem Reberg-Tareev testa.

Normalno, GFR je jednak ili veći od 90 ml/min/1,73 m2. Dijagnoza "bubrežne nefropatije" postavlja se pacijentu ako ima smanjenu razinu GFR 3 ili više mjeseci i postoje abnormalnosti u općoj kliničkoj analizi urina.

Postoji 5 glavnih stadija bolesti:

Liječenje

Glavni ciljevi u borbi protiv nefropatije neraskidivo su povezani s liječenjem dijabetesa općenito. To uključuje:

1. smanjena razina šećera u krvi;
2. stabilizacija krvnog tlaka;
3. normalizacija razine kolesterola.

Lijekovi za suzbijanje nefropatije

Za liječenje visokog krvnog tlaka tijekom dijabetičke nefropatije ACE inhibitori su se pokazali učinkovitima.

Općenito imaju dobar učinak na kardiovaskularni sustav i smanjuju rizik od kasnog stadija nefropatije.

Ponekad pacijenti doživljavaju reakciju na ovu skupinu lijekova u obliku suhog kašlja., tada prednost treba dati blokatorima receptora angiotenzina II. Oni su malo skuplji, ali nemaju kontraindikacija.

ACE inhibitori i blokatori angiotenzinskih receptora ne mogu se koristiti istovremeno.

Ako se GFR smanji, pacijent treba prilagoditi dozu inzulina i lijekova za snižavanje glukoze. To može učiniti samo liječnik na temelju ukupne kliničke slike.

Hemodijaliza: indikacije, učinkovitost

Ponekad liječenje lijekovima ne daje željene rezultate i GFR postane ispod 15 ml/min/m2, tada se bolesniku propisuje nadomjesna bubrežna terapija.

Njezino svjedočenje također uključuje:

• jasan porast razine kalija u krvi, koji se ne smanjuje lijekovima;
• zadržavanje tekućine u tijelu, što može uzrokovati ozbiljne posljedice;
• vidljivi simptomi proteinsko-energetske pothranjenosti.

Jedna od postojećih metoda nadomjesne terapije, uz peritonealnu dijalizu i transplantaciju bubrega, je hemodijaliza.

Kako bi pomogao pacijentu, spojen je na poseban uređaj koji obavlja funkciju umjetnog bubrega - čisti krv i tijelo u cjelini.

Ova metoda liječenja dostupna je na bolničkim odjelima, budući da pacijent mora biti u blizini uređaja oko 4 sata 3 puta tjedno.

Hemodijaliza vam omogućuje filtriranje krvi, uklanjanje toksina i otrova iz tijela i normalizaciju krvnog tlaka.

Moguće komplikacije uključuju pad krvnog tlaka i infekciju.

Kontraindikacije za hemodijalizu su: teški psihički poremećaji, tuberkuloza, rak, zatajenje srca, moždani udar, neke bolesti krvi, dob iznad 80 godina. Ali u vrlo teškim slučajevima, kada čovjekov život visi o koncu, nema kontraindikacija za hemodijalizu.

Hemodijaliza vam omogućuje privremeno vraćanje funkcije bubrega, općenito, produljuje život za 10-12 godina. Liječnici najčešće koriste ovaj tretman kao privremeni tretman prije transplantacije bubrega.

Dijeta i prevencija

Bolesnik s nefropatijom dužan je koristiti sve moguće poluge za liječenje. Pravilno odabrana prehrana ne samo da će pomoći u tome, već će i poboljšati cjelokupno stanje tijela.

Da bi to učinio, pacijent bi trebao:

• konzumirati minimalnu proteinsku hranu (osobito životinjskog podrijetla);
• ograničiti upotrebu soli tijekom kuhanja;
• ako je razina kalija u krvi niska, dodajte hranu bogatu ovim elementom u prehranu (banane, heljda, svježi sir, špinat itd.);
• odbiti začinjenu, dimljenu, kiselu, konzerviranu hranu;
• piti kvalitetnu vodu za piće;
• prijeći na frakcijske obroke;
• ograničite hranu s visokim sadržajem kolesterola u prehrani;
• dajte prednost "pravim" ugljikohidratima.

Niskoproteinska dijeta– osnovni za bolesnike s nefropatijom. Znanstveno je dokazano da velike količine proteina u prehrani imaju izravan nefrotoksični učinak.

U različitim fazama bolesti, prehrana ima svoje karakteristike. Za mikroalbuminariju proteini u ukupnoj prehrani trebaju biti 12-15%, tj ne više od 1 g na 1 kg tjelesne težine.

Ako pacijent pati od visokog krvnog tlaka, morate ograničiti dnevni unos soli na 3-5 g (oko jedne žličice). Hranu ne treba dodavati sol dnevni sadržaj kalorija ne prelazi 2500 kalorija.

U fazi proteinurije unos proteina treba smanjiti na 0,7 g po kilogramu težine, a sol - do 2-3 g dnevno. Pacijent treba isključiti iz prehrane svu hranu s visokim udjelom soli, dajući prednost riži, zobenoj kaši i krupici, kupusu, mrkvi, krumpiru i nekim vrstama ribe. Dopušten je samo kruh bez soli.

Dijeta u fazi kroničnog zatajenja bubrega uključuje smanjenje unosa proteina na 0,3 g dnevno i ograničenje u prehrani hrane s fosforom. Ako pacijent osjeća "proteinsko gladovanje", propisuju mu se lijekovi s esencijalnim esencijalnim aminokiselinama.

Da bi niskoproteinska dijeta bila učinkovita (to jest, inhibira napredovanje sklerotičnih procesa u bubrezima), liječnik mora postići stabilnu kompenzaciju metabolizma ugljikohidrata i stabilizirati krvni tlak pacijenta.

Niskoproteinska dijeta ima ne samo prednosti, već i ograničenja i nedostatke. Pacijent mora sustavno pratiti razinu albumina, elemenata u tragovima, apsolutni broj limfocita i crvenih krvnih stanica u krvi. Također vodite dnevnik hrane i redovito prilagođavajte svoju prehranu, ovisno o gore navedenim pokazateljima.

Osnovna načela prevencije i liječenja dijabetičke nefropatije u stadijima I-III uključuju:

• kontrola glikemije;
• kontrola krvnog tlaka (razina krvnog tlaka treba biti
• kontrola dislipidemije.

Hiperglikemija je okidač za strukturne i funkcionalne promjene u bubrezima. Dvije velike studije - DCCT (Diabetes Control and Complication Study, 1993.) i UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study, 1998.) - pokazale su da taktike intenzivne kontrole glikemije dovode do značajnog smanjenja incidencije mikroalbuminurije i albuminurije u bolesnika s tipom 1 i dijabetes melitus tip 2 -ti tip. Optimalna kompenzacija metabolizma ugljikohidrata, koja pomaže u sprječavanju razvoja vaskularnih komplikacija, zahtijeva normalne ili blizu normalnih glikemijskih vrijednosti i razine HbA 1c

Kontrola krvnog tlaka kod dijabetes melitusa sprječava nefropatiju i usporava njezino napredovanje.

Nemedikamentozno liječenje arterijske hipertenzije uključuje:

• ograničavanje unosa natrija hranom na 100 mmol/dan;
• povećana tjelesna aktivnost;
• održavanje optimalne tjelesne težine,
• ograničavanje unosa alkohola (manje od 30 g dnevno);
• prestati pušiti,
• smanjenje unosa zasićenih masti u prehrani;
• smanjenje mentalnog stresa.

Antihipertenzivna terapija dijabetičke nefropatije

Prilikom odabira antihipertenziva za liječenje bolesnika sa šećernom bolešću treba uzeti u obzir njihov učinak na metabolizam ugljikohidrata i lipida, na tijek drugih abnormalnosti dijabetes melitusa i sigurnost u slučaju oštećene funkcije bubrega, prisutnost nefroprotektivnih i kardioprotektivnih svojstava. .

ACE inhibitori imaju izražena nefroprotektivna svojstva, smanjuju težinu intraglomerularne hipertenzije i mikroalbuminurije (prema studijama BRILLIANT, EUCLID, REIN itd.). Stoga su ACE inhibitori indicirani za mikroalbuminuriju ne samo kod povišenog, već i kod normalnog krvnog tlaka:

• Captopril oralno 12,5-25 mg 3 puta dnevno, kontinuirano ili
• Quinapril oralno 2,5-10 mg jednom dnevno, kontinuirano ili
• Enalapril oralno 2,5-10 mg 2 puta dnevno, stalno.

Uz ACE inhibitore, nefroprotektivno i kardioprotektivno djelovanje imaju i antagonisti kalcija iz skupine verapamila.

Antagonisti receptora angiotenzina II imaju važnu ulogu u liječenju arterijske hipertenzije. Njihovo nefroprotektivno djelovanje kod dijabetes melitusa tipa 2 i dijabetičke nefropatije prikazano je u tri velike studije - IRMA 2, IDNT, RENAAL. Ovaj lijek se propisuje u slučaju nuspojava ACE inhibitora (osobito u bolesnika s dijabetesom tipa 2):

• Valsartan oralno 8O-160 mg 1 put na dan, kontinuirano ili
• Irbesartan oralno 150-300 mg jednom dnevno, kontinuirano ili
• Kondesartan cileksetil oralno 4-16 mg jednom dnevno, kontinuirano ili
• Losartan oralno 25-100 mg jednom dnevno, kontinuirano ili
• Telmisatran 20-80 mg peroralno jednom dnevno, kontinuirano.

Preporučljivo je koristiti ACE inhibitore (ili blokatore receptora angiotenzina II) u kombinaciji s nefroprotektorom sulodeksidom, koji obnavlja narušenu propusnost bazalnih membrana glomerula bubrega i smanjuje gubitak proteina mokraćom.

• Sulodexide 600 LE intramuskularno jednom dnevno, 5 dana u tjednu s 2 dana pauze, 3 tjedna, zatim oralno 250 LE jednom dnevno, 2 mjeseca.

Kod povišenog krvnog tlaka preporučljivo je koristiti kombiniranu terapiju.

Terapija dislipidemije u dijabetičkoj nefropatiji

70% dijabetičara sa stadijem IV dijabetičke nefropatije i višim ima dislipidemiju. Ako se otkriju poremećaji metabolizma lipida (LDL > 2,6 mmol/l, TG > 1,7 mmol/l), obavezna je korekcija hiperlipidemije (dijeta za snižavanje lipida), ako je neučinkovita, hipolipidemici su potrebni.

Ako je razina LDL > 3 mmol/l, indicirana je kontinuirana primjena statina:

• Atorvastatin - 5-20 mg oralno 1 puta dnevno, trajanje terapije određuje se individualno ili
• Lovastatin 10-40 mg peroralno jednom dnevno, trajanje terapije određuje se individualno ili
• Simvastatin 10-20 mg oralno jednom dnevno, trajanje terapije određuje se individualno.
• Doze statina se prilagođavaju kako bi se postigle ciljne razine LDL-a
• Za izoliranu hipertrigliceridemiju (> 6,8 mmol/l) i normalan GFR, indicirani su fibrati:
• Fenofibrat 200 mg oralno jednom dnevno, trajanje se određuje individualno ili
• Ciprofibrat 100-200 mg/dan oralno, trajanje terapije određuje se individualno.

Obnavljanje poremećene intraglomerularne hemodinamike u fazi mikroalbuminurije može se postići ograničavanjem unosa životinjskih bjelančevina na 1 g/kg/dan.

Liječenje teške dijabetičke nefropatije

Ciljevi liječenja ostaju isti. Međutim, potrebno je uzeti u obzir smanjenu bubrežnu funkciju i tešku, teško kontroliranu arterijsku hipertenziju.

Hipoglikemijska terapija

U fazi teške dijabetičke nefropatije i dalje je iznimno važno postići optimalnu kompenzaciju metabolizma ugljikohidrata (HLA 1c

• Glikvidon oralno 15-60 mg 1-2 puta na dan ili
• Gliklazid oralno 30-120 mg jednom dnevno ili
• Repaglinid oralno 0,5-3,5 mg 3-4 puta dnevno.

Primjena ovih lijekova moguća je čak iu početnom stadiju kroničnog zatajenja bubrega (serumski kreatinin do 250 µmol/l) uz odgovarajuću kontrolu glikemije. Uz GFR

Antihipertenzivna terapija

Ako antihipertenzivna monoterapija nije dovoljno učinkovita, propisuje se kombinirana terapija:

• Perindopril oralno 2-8 mg jednom dnevno, kontinuirano ili
• Ramipril oralno 1,25-5 mg jednom dnevno, kontinuirano ili
• Trandolapril oralno 0,5-4 mg jednom dnevno, kontinuirano ili
• Fosinopril oralno 10-20 mg jednom dnevno, kontinuirano ili
• Quinapril oralno 2,5-40 mg jednom dnevno, kontinuirano
• Enalapril 2,5-10 mg 2 puta dnevno, stalno.

• Atenolol oralno 25-50 mg 2 puta dnevno, kontinuirano ili
• Verapamil oralno 40-80 mg 3-4 puta dnevno, kontinuirano ili
• Diltiazem oralno 60-180 mg 1-2 puta dnevno, kontinuirano ili
• Metoprolal oralno 50-100 mg 2 puta dnevno, kontinuirano ili
• Moksonidin 200 mcg oralno jednom dnevno, kontinuirano ili
• Nebivolol oralno 5 mg jednom dnevno, kontinuirano ili
• Furosemid oralno 40-160 mg ujutro natašte 2-3 puta tjedno, stalno.

Moguće su i kombinacije više lijekova, npr.

• Captopril oralno 12,5-25 mg 3 puta dnevno, kontinuirano ili
• Perindopril oralno 2-8 mg jednom dnevno, kontinuirano ili
• Ramipril oralno 1,25-5 mg jednom dnevno, kontinuirano ili
• Trandolapril oralno 0,5-4 mg jednom dnevno, kontinuirano ili
• Fosinopril oralno 10-20 mg jednom dnevno, kontinuirano ili
• Quinapril oralno 2,5-40 mg jednom dnevno, kontinuirano ili
• Enalapril oralno 2,5-10 mg 2 puta dnevno, stalno

• Amlodipin oralno 5-10 mg jednom dnevno, kontinuirano ili
• Indapamid oralno 2,5 mg jednom dnevno (ujutro natašte), kontinuirano ili
• Furosemid oralno 40-160 mg natašte 2-3 puta tjedno, stalno

• Atenolol oralno 25-50 mg 2 puta dnevno, kontinuirano ili
• Bisoprolol oralno 5-10 mg jednom dnevno, kontinuirano ili
• Metoprolol oralno 50-100 mg 2 puta dnevno, kontinuirano ili
• Moksonidin 200 mcg oralno jednom dnevno, kontinuirano ili
• Nebivolol 5 mg peroralno jednom dnevno, kontinuirano.

Kada je razina kreatinina u serumu 300 μmol/L, ACE inhibitori se prekidaju prije dijalize.

Korekcija metaboličkih i elektrolitskih poremećaja u kroničnom zatajenju bubrega

Kada se pojavi proteinurija, propisuje se dijeta s niskim udjelom bjelančevina i soli, uz ograničenje unosa životinjskih bjelančevina na 0,6-0,7 g/kg tjelesne težine (u prosjeku do 40 g bjelančevina) s dovoljnim kalorijskim sadržajem hrane (35-50 g). kcal/kg/dan), ograničavanje soli na 3-5 g/dan.

Kada je razina kreatinina u krvi 120-500 µmol/l, provodi se simptomatska terapija kroničnog zatajenja bubrega, uključujući liječenje bubrežne anemije, osteodistrofije, hiperkalijemije, hiperfosfatemije, hipokalcemije i dr. S razvojem kroničnog zatajenja bubrega javljaju se poznate poteškoće u kontroli metabolizma ugljikohidrata povezane s promjenama u potrebi za inzulinom. Ova kontrola je prilično složena i mora se provoditi individualno.

Za hiperkalijemiju (> 5,5 mEq/L), pacijentima se propisuje:

• Hidrokrotiazid oralno 25-50 mg ujutro natašte ili
• Furosemid oralno 40-160 mg ujutro natašte 2-3 puta tjedno.

• Natrijev polistiren sulfonat 15 g oralno 4 puta dnevno dok razina kalija u krvi ne dosegne i ne održi više od 5,3 mEq/L.

Kada razina kalija u krvi dosegne 14 mEq/L, možete prestati uzimati lijek.

Ako je koncentracija kalija u krvi veća od 14 meq/l i/ili znakovi teške hiperkalijemije na EKG-u (produljenje PQ intervala, proširenje QRS kompleksa, spljoštenje P valova) pod kontrolom EKG monitora, potrebno je sljedeće: hitno se provodi:

• Kalcijev glukonat, 10% otopina, 10 ml intravenozno u bolusu 2-5 minuta jednokratno, u nedostatku promjena na EKG-u, injekcija se može ponoviti.
• Inzulin topljivi (ljudski ili svinjski), kratkodjelujući 10-20 jedinica u otopini glukoze (25-50 g glukoze) intravenski (u slučaju normoglikemije), u slučaju hiperglikemije primjenjuje se samo inzulin u skladu s razinom glikemije. .
• Natrij hidrogenkarbonat, 7,5% otopina, 50 ml intravenski u mlazu, 5 minuta (u slučaju istodobne acidoze), ako nema učinka, ponoviti primjenu nakon 10-15 minuta.

Ako su ove mjere neučinkovite, provodi se hemodijaliza.

U bolesnika s azotemijom koriste se enterosorbenti:

• Aktivni ugljen oralno 1-2 g 3-4 dana, trajanje terapije određuje se individualno ili
• Povidon, prašak, 5 g oralno (otopiti u 100 ml vode) 3 puta dnevno, trajanje terapije određuje se individualno.

Ako je metabolizam fosfora i kalcija poremećen (obično hiperfosfatemija i hipokalcemija), propisana je dijeta, ograničavajući fosfat u hrani na 0,6-0,9 g / dan; ako je to neučinkovito, koriste se dodaci kalcija. Ciljana razina fosfora u krvi je 4,5-6 mg%, kalcija - 10,5-11 mg%. U ovom slučaju, rizik od ektopične kalcifikacije je minimalan. Korištenje gelova za vezivanje aluminijevog fosfata trebalo bi ograničiti zbog visokog rizika od toksičnosti. Inhibicija endogene sinteze 1,25-dihidroksivitamina D i otpornost koštanog tkiva na paratireoidni hormon pogoršavaju hipokalcijemiju, za suzbijanje koje se propisuju metaboliti vitamina D. U teškom hiperparatireoidizmu indicirano je kirurško uklanjanje hiperplastičnih paratireoidnih žlijezda.

Bolesnicima s hiperfosfatemijom i hipokalcemijom propisuju se:

• Kalcijev karbonat, početna doza od 0,5-1 g elementarnog kalcija oralno 3 puta dnevno uz obrok, po potrebi se doza povećava svaka 2-4 tjedna (maksimalno do 3 g 3 puta dnevno) do razine fosfora. u krvi doseže 4, 5-6 mg%, kalcija - 10,5-11 mg%.

• Kalcitriol 0,25-2 mcg oralno 1 puta dnevno uz kontrolu serumskog kalcija dva puta tjedno. U prisutnosti bubrežne anemije s kliničkim manifestacijama ili istodobne kardiovaskularne patologije, propisano je.
• Epoetin-beta supkutano 100-150 IU/kg jednom tjedno dok hematokrit ne dosegne 33-36%, razina hemoglobina je 110-120 g/l.
• Željezov sulfat oralno 100 mg (u odnosu na dvovalentno željezo) 1-2 puta dnevno za 1 sat obroka, dugotrajno ili
• Željezo (III) hidroksid saharozni kompleks (otopina 20 mg/ml) 50-200 mg (2,5-10 ml) prije infuzije, razrijeđen u otopini natrijevog klorida 0,9% (za svaki 1 ml lijeka, 20 ml otopine) , intravenski drip , daje se brzinom od 100 ml tijekom 15 minuta 2-3 puta tjedno, trajanje terapije određuje se individualno ili
• Željezo (III) hidroksid saharozni kompleks (otopina 20 mg/ml) 50-200 mg (2,5-10 ml) intravenski brzinom od 1 ml/min 2-3 puta tjedno, trajanje terapije određuje se individualno.

Indikacije za izvantjelesne metode liječenja kroničnog zatajenja bubrega u dijabetes melitusu određuju se ranije nego u bolesnika s drugim bubrežnim patologijama, budući da se kod dijabetes melitusa zadržavanje tekućine, neravnoteža dušika i elektrolita razvijaju pri višim vrijednostima GFR. Kada se GFR smanji na manje od 15 ml/min, a razina kreatinina poraste na 600 µmol/l, potrebno je procijeniti indikacije i kontraindikacije za primjenu metoda nadomjesne terapije: hemodijalize, peritonealne dijalize i transplantacije bubrega.

Liječenje uremije

Povećanje razine kreatinina u serumu u rasponu od 120 do 500 µmol/l karakterizira konzervativni stadij kroničnog zatajenja bubrega. U ovoj fazi provodi se simptomatsko liječenje usmjereno na uklanjanje intoksikacije, ublažavanje hipertenzivnog sindroma i ispravljanje poremećaja vode i elektrolita. Više vrijednosti kreatinina u serumu (500 µmol/l i više) i hiperkalijemija (više od 6,5-7,0 mmol/l) ukazuju na početak kroničnog zatajenja bubrega u završnoj fazi, što zahtijeva ekstrakorporalne dijalizne metode pročišćavanja krvi.

Liječenje bolesnika s dijabetes melitusom u ovoj fazi zajednički provode endokrinolozi i nefrolozi. Bolesnici s terminalnim stadijem kroničnog zatajenja bubrega hospitaliziraju se na specijaliziranim nefrološkim odjelima opremljenim aparatima za dijalizu.

Liječenje dijabetičke nefropatije u konzervativnom stadiju kroničnog zatajenja bubrega

U bolesnika sa šećernom bolešću tipa 1 i tipa 2 koji su na terapiji inzulinom, progresija kroničnog zatajenja bubrega često je karakterizirana razvojem hipoglikemijskih stanja koja zahtijevaju smanjenje doze egzogenog inzulina (Zabrodin fenomen). Razvoj ovog sindroma je posljedica činjenice da se s teškim oštećenjem bubrežnog parenhima smanjuje aktivnost bubrežne inzulinaze, koja je uključena u razgradnju inzulina. Stoga se egzogeno primijenjeni inzulin sporo metabolizira i dugo cirkulira u krvi, uzrokujući hipoglikemiju. U nekim slučajevima potreba za inzulinom se toliko smanji da su liječnici prisiljeni na neko vrijeme prekinuti injekcije inzulina. Sve promjene u dozi inzulina trebale bi se provoditi samo uz obvezno praćenje razine glikemije. Bolesnici sa šećernom bolešću tipa 2 koji su primali oralne hipoglikemijske lijekove trebaju prijeći na inzulinsku terapiju ako se razvije kronično zatajenje bubrega. To je zbog činjenice da se s razvojem kroničnog zatajenja bubrega izlučivanje gotovo svih lijekova sulfonilureje (osim gliklazida i glikvidona) i lijekova iz skupine bigvanida naglo smanjuje, što dovodi do povećanja njihove koncentracije u krvi i povećan rizik od toksičnih učinaka.

Novo u liječenju dijabetičke nefropatije

Trenutno se traže novi načini prevencije i liječenja dijabetičke nefropatije. Najviše obećava od njih je uporaba lijekova koji utječu na biokemijske i strukturne promjene u bazalnoj membrani glomerula bubrega.

Vraćanje selektivnosti glomerularne bazalne membrane

Poznato je da važnu ulogu u razvoju dijabetičke nefropatije igra poremećena sinteza glikozaminoglikan heparan sulfata, koji je dio bazalne membrane glomerula i osigurava selektivnost naboja bubrežnog filtra. Nadopunjavanje ovog spoja u vaskularnim membranama moglo bi obnoviti oslabljenu propusnost membrane i smanjiti gubitak proteina urinom. Prve pokušaje korištenja glikozaminoglikana za liječenje dijabetičke nefropatije napravili su G. Gambaro i sur. (1992) u modelu štakora sa streptozotocinskim dijabetesom. Utvrđeno je da njegova rana primjena - na početku dijabetes melitusa - sprječava razvoj morfoloških promjena u tkivu bubrega i pojavu albuminurije. Uspješna eksperimentalna istraživanja omogućila su nam da prijeđemo na klinička ispitivanja lijekova koji sadrže glikozaminoglikane za prevenciju i liječenje dijabetičke nefropatije. Relativno nedavno, na ruskom farmaceutskom tržištu pojavio se lijek glikozaminoglikana tvrtke Alfa Wassermann (Italija) Vesel Due F (INN - sulodexide). Lijek sadrži dva glikozaminoglikana - niskomolekularni heparin (80%) i dermatan (20%).

Znanstvenici su proučavali nefroprotektivnu aktivnost ovog lijeka u bolesnika s dijabetesom melitusom tipa 1 s različitim stadijima dijabetičke nefropatije. U bolesnika s mikroalbuminurijom izlučivanje albumina u mokraći značajno se smanjilo unutar 1 tjedna nakon početka liječenja i zadržalo se na postignutoj razini 3-9 mjeseci nakon prekida uzimanja lijeka. U bolesnika s proteinurijom, izlučivanje proteina mokraćom značajno se smanjilo 3-4 tjedna nakon početka liječenja. Postignuti učinak zadržao se i nakon prestanka uzimanja lijeka. Nisu zabilježene komplikacije liječenja.

Stoga se lijekovi iz skupine glikozaminoglikana (osobito sulodeksid) mogu smatrati učinkovitima, bez nuspojava heparina i lakima za primjenu u patogenetskom liječenju dijabetičke nefropatije.

Utjecaj na neenzimsku glikozilaciju proteina

Neenzimska glikozilacija strukturnih proteina bazalne membrane glomerula u uvjetima hiperglikemije dovodi do poremećaja njihove konfiguracije i gubitka normalne selektivne propusnosti za proteine. Obećavajući smjer u liječenju vaskularnih komplikacija dijabetes melitusa je potraga za lijekovima koji mogu prekinuti neenzimsku reakciju glikozilacije. Zanimljivo eksperimentalno otkriće bila je otkrivena sposobnost acetilsalicilne kiseline da smanji glikozilaciju proteina. Međutim, njegova uporaba kao inhibitora glikozilacije nije pronašla široku kliničku primjenu, budući da doze u kojima lijek ima učinak moraju biti prilično velike, što je prepuno razvoja nuspojava.

Za prekid neenzimske reakcije glikozilacije, eksperimentalne studije od kasnih 80-ih godina 20. stoljeća uspješno su koristile lijek aminogvanidin, koji nepovratno reagira s karboksilnim skupinama reverzibilnih produkata glikozilacije, zaustavljajući ovaj proces. Nedavno je sintetiziran specifičniji inhibitor stvaranja krajnjih proizvoda napredne glikacije, piridoksamin.