Proksimalni humerus. Prijelomi proksimalnog humerusa. Klasifikacija, dijagnoza i liječenje. Liječenje prijeloma proksimalnog humerusa

Postoje prijelomi glava, anatomski vrat (intraartikularno); transtuberkularni prijelomi i prijelomi kirurškog vrata (izvanzglobni); avulzije veće kvržice humerusa.

Prijelomi glave i anatomskog vrata nadlaktične kosti.

Uzroci:

pad na lakat ili izravni udarac na vanjsku površinu ramenog zgloba. Kada je anatomski vrat slomljen, distalni dio nadlaktične kosti obično se uglavi u glavu. Ponekad se glava humerusa zgnječi i deformira. Glava se može otkinuti, pri čemu se njena hrskavična površina okreće prema distalnom fragmentu.

Znakovi.

Rameni zglob je povećan u volumenu zbog otoka i krvarenja. Aktivni pokreti u zglobu su ograničeni ili nemogući zbog boli. Palpacija područja ramenog zgloba i tapkanje po laktu su bolni. Tijekom pasivnih rotacijskih pokreta, veća kvržica se pomiče s ramenom. Uz popratnu dislokaciju glave, potonji se ne može osjetiti na svom mjestu. Kod impaktiranog prijeloma klinički su znakovi slabije izraženi: mogući su aktivni pokreti, a kod pasivnih pokreta glavica prati dijafizu. Dijagnoza se potvrđuje rendgenskim snimkom, potrebna je aksijalna projekcija. Nužno je obvezno praćenje vaskularnih i neuroloških poremećaja.

Liječenje.

Unesrećeni s impaktiranim prednjim prijelomima glave i anatomskog vrata ramena liječe se ambulantno. 20-30 ml 1% -tne otopine novokaina ubrizgava se u zglobnu šupljinu, ruka se imobilizira gipsanom udlagom prema G. I. Turneru u abdukcijskom položaju (koristeći valjak, jastuk) za 45-50 °, fleksija u ramenog zgloba do 30 °, u laktu - do 80-90 °. Propisuju se analgetici i sedativi, od 3. dana počinje magnetska terapija, UHF na području ramena, od 7-10. dana - aktivni pokreti u zapešću i laktu i pasivni pokreti u ramenom zglobu (skidiva udlaga!), elektroforeza novokain, kalcijev klorid, UV zračenje, ultrazvuk, masaža.

Nakon 4 tjedna sadrenu udlagu zamjenjujemo rubnim zavojem i intenziviramo rehabilitacijski tretman. Rehabilitacija - do 5 tjedana.

Radna sposobnost se vraća nakon 2-2V2 mjeseca.

Prijelomi kirurškog vrata humerusa.

Uzroci.

Prijelomi bez pomaka fragmenata obično su impaktirani ili uklješteni. Prijelomi s pomakom ulomaka, ovisno o njihovom položaju, dijele se na adukcijske (adukcije) i abdukcije (abdukcije). Prijelomi adukcije nastaju pri padu s naglaskom na ispruženu aduciranu ruku. U ovom slučaju ispada da je fragment abduciran i rotiran prema van, a periferni fragment je pomaknut prema van, naprijed i rotiran prema unutra. Abdukcijski prijelomi nastaju pri padu s naglaskom na ispruženu abduciranu ruku. U tim slučajevima središnji fragment je aduciran i rotiran medijalno, a periferni fragment je medijalno i anteriorno pomaknut prema naprijed i prema gore. Između fragmenata formira se kut, otvoren prema van i straga.

Znakovi.

Kod prijeloma bez pomaka uočava se lokalna bol koja se pojačava opterećenjem duž osi ekstremiteta i rotacijom ramena, funkcija ramenog zgloba je moguća, ali ograničena. Pri pasivnoj abdukciji i rotaciji ramena glava prati dijafizu. X-zraka određuje kutni pomak fragmenata. Kod prijeloma s pomakom ulomaka glavni simptomi su jaka bol, poremećaj funkcije ramenog zgloba, patološka pokretljivost u razini prijeloma, skraćenje i poremećaj osi ramena. Priroda prijeloma i stupanj pomaka fragmenata razjašnjavaju se radiografski.

Liječenje.

Prva pomoć uključuje davanje analgetika (promedol), imobilizaciju transportnom udlagom ili Deso zavojem (slika 41), hospitalizaciju u traumatološkoj bolnici gdje se obavlja potpuni pregled, anesteziju mjesta prijeloma, repoziciju i imobilizaciju ekstremitet udlagom (kod impaktiranih prijeloma) ili torakobrahijalnim zavojem uz obaveznu radiografsku kontrolu nakon sušenja gipsa i nakon 7-10 dana.

Značajke repozicije

za adukcijske prijelome, asistent podiže pacijentovu ruku prema naprijed za 30-45° i abducira je za 90°, savija zglob lakta na 90°, rotira rame prema van za 90° i postupno ga glatko ispružuje duž osi ramena. Traumatolog kontrolira repoziciju i izvodi korektivne manipulacije u području prijeloma. Vuča duž osi ramena trebala bi biti jaka; ponekad za to pomoćnik primjenjuje protupotporu stopalom u području pazuha. Nakon toga se ruka fiksira torakobrahijalnim zavojem u položaju abdukcije ramena do 90-100°, fleksije u zglobu lakta do 80-90°, ekstenzije u zglobu šake do 160°.

Kod abdukcijskih prijeloma traumatolog rukama korigira kutni pomak, a zatim se vrši repozicija i imobilizacija na isti način kao i kod adukcijskih prijeloma.

Trajanje imobilizacije je od 6 do 8 tjedana, od 5. tjedna rameni zglob se oslobađa fiksacije, a ruka ostaje na abdukcijskoj udlazi.

Vrijeme rehabilitacije je 3-4 tjedna.

Radna sposobnost se vraća nakon 2-2 1/godišnje mjesečno.

Od prvog dana imobilizacije pacijenti trebaju aktivno micati prstima i šakom. Nakon pretvaranja kružnog zavoja u udlagu (nakon 4 tjedna) dopušteni su pasivni pokreti u zglobu lakta (uz pomoć zdrave ruke), a nakon još tjedan dana - aktivni. Istodobno se propisuje masaža i mehanoterapija (za dozirano opterećenje mišića). Pacijenti svakodnevno prakticiraju terapiju vježbanjem pod vodstvom metodologa i samostalno svaka 2-3 sata 20-30 minuta. Nakon što je pacijent u mogućnosti više puta podići ruku iznad udlage za 30-45° i zadržati ekstremitet u tom položaju 20-30 sekundi, abdukcijska udlaga se skida i rehabilitacija započinje u potpunosti. Ako zatvorena repozicija fragmenata ne uspije, indicirano je kirurško liječenje.

Prijelomi tuberkula humerusa.

Uzroci.

Prijelom veće kvržice često se javlja s iščašenim ramenom. Njegovo odvajanje s pomakom događa se kao rezultat refleksne kontrakcije mišića supraspinatus, infraspinatus i teres minor. Izolirani nepomaknuti prijelom velike kvržice prvenstveno je povezan s kontuzijom ramena.

Znakovi.

Ograničena oteklina, osjetljivost i krepitacija na palpaciju. Aktivna abdukcija i vanjska rotacija ramena su nemogući, pasivni pokreti su oštro bolni. Dijagnoza se potvrđuje rendgenskim snimkom.

Liječenje

Kod prijeloma velikog tuberkula bez pomaka nakon blokade novokainom ruka se stavlja na abduktorski jastuk i imobilizira Deso zavojem ili maramom 3-4 tjedna. Rehabilitacija - 2-3 tjedna.

Radna sposobnost se vraća nakon 5-6 tjedana.

Značajke repozicije

Kod avulzijskih prijeloma s pomakom, nakon anestezije, izvodi se repozicija abdukcijom i vanjskom rotacijom ramena, zatim se ekstremitet imobilizira na abdukcijsku udlagu ili gipsom. U slučaju velikog otoka i hemartroze, preporučljivo je koristiti trakciju ramena 2 tjedna. Abdukcija ruke na udlazi se zaustavlja čim pacijent može slobodno podizati i rotirati rame.

Rehabilitacija - 2-4 tjedna.

Radna sposobnost se vraća nakon 2-1 mjeseca.

Indikacije za operaciju.

Intraartikularni supratuberkularni prijelomi sa značajnim pomakom fragmenata, neuspješna repozicija prijeloma kirurškog vrata nadlaktične kosti, uklještenje veće kvrge u zglobnoj šupljini. Osteosinteza se izvodi vijkom.

Lakatni zglob sastoji se od tri kosti. Postoji nekoliko tipova prijeloma lakta, a jedan od njih je prijelom donje nadlaktične kosti koja čini gornju zglobnu plohu zgloba lakta.

Ova vrsta prijeloma u zglobu lakta prilično je rijetka (samo 2% svih prijeloma u odraslih).

Struktura zgloba lakta je složena. Kao i humerus, obje kosti u podlaktici mogu biti slomljene.

Prijelomi distalnog humerusa često rezultiraju s nekoliko fragmenata; takvi se prijelomi nazivaju fragmentirano ili usitnjena. Prijelomi donjeg humerusa su rijetki i mogu se pojaviti sami ili u kombinaciji s drugom vrstom ozljede zgloba lakta.

Liječenje

Kirurško liječenje

Kirurško liječenje prijeloma distalnog humerusa u većini slučajeva uključuje usporedbu pomaknutih fragmenata. Za ovo koriste metalni implantati (pločice i vijci), fiksiranje fragmenata kostiju do njihove potpune fuzije.

Indikacije za kirurško liječenje:

• prijelom s pomakom fragmenata;
• otvoreni prijelom (u slučaju otvorenog prijeloma povećava se rizik od zaraznih komplikacija, pa liječnik pacijentu propisuje intravenske antibiotike i cijepljenje protiv tetanusa; operacija se izvodi hitno; tijekom operacije rana i izbočeni ulomci kostiju se temeljito saniraju očišćeni; tijekom operacije mogu se i usporediti ili fiksirati fragmenti kosti).

U težim slučajevima otvorenih prijeloma, kod kojih je meko tkivo znatno oštećeno, moguća je vanjska fiksacija (šipom ili aparatom tipa Ilizarov).

Tijekom operacije koriste Općenito ili lokalni anestezija, koja zahtijeva korištenje lokalnih anestetika kao što je novokain. Također, ove vrste anestezije mogu se kombinirati.

Tijekom operacije pacijent može biti u sljedećem položaju:

• ležanje na leđima;
• ležanje na boku;
• ležeći na trbuhu.

Ako pacijent leži licem prema dolje, tada usne i kapci mogu ostati natečeni nekoliko sati nakon operacije. Ne treba se bojati takve pojave, jer... ovo je sasvim normalno i privremeno.

U većini slučajeva slomljene kosti se poravnaju i fiksiraju u željenom položaju. ploče i vijci.

Kako bi došao do fragmenata, liječnik često napravi rez duž stražnje strane zgloba lakta.

Postoji nekoliko opcija za pričvršćivanje fragmenata kostiju:

1. igle/žica za pletenje;
2. vijci;
3. ploče i vijci;
4. šivanje kostiju i tetiva;
5. kombinacija gore navedenih metoda.

Tijekom operacije mogu se pojaviti neke komplikacije. Uzimajući to u obzir, liječnik pacijentu preporučuje operaciju samo ako je apsolutno siguran da će ta operacija donijeti koristi koje nadilaze sve moguće rizike.

Prijelomi proksimalnog humerusa čine 4-5% svih ozljeda kostiju. Dobna skupina bolesnika iznad 60 godina osjetljivija je na ovu vrstu oštećenja. U žena se prijelomi proksimalnog humerusa javljaju otprilike 2 puta češće nego u muškaraca.

Mehanogeneza oštećenja

Prijelomi proksimalnog humerusa nastaju od izravnog udarca u vanjsku površinu ramenog zgloba ili od pada na lakat ili ruku.
Među prijelomima proksimalnog kraja nadlaktične kosti najčešći su prijelomi kirurškog vrata. Česti prijelomi u ovom području objašnjavaju se činjenicom da je kortikalni sloj ovog područja tanji, a kirurški vrat je mjesto gdje fiksni dio ramena (mjesto pripoja mišića i ligamenata) prelazi u manje fiksan. .
Prema liniji divergencije ulomaka, prijelomi kirurškog vrata dijele se na adukcijske (addukcijske) i abdukcijske (abdukcijske).
Abdukcijski prijelomi nastaju pri padu s naglaskom na ispruženu abduciranu ruku: središnji ulomak je aduciran i rotiran prema unutra, a periferni ulomak prema unutra i pomaknut prema naprijed i prema gore; između ulomaka se stvara kut otvoren prema van i straga.
Prijelomi adukcije nastaju pri padu s naglaskom na ispruženu aduciranu ruku: središnji ulomak je abduciran i rotiran prema van, a periferni ulomak je pomaknut prema van, naprijed i rotiran prema unutra, ulomci formiraju kut otvoren prema unutra i straga.

Klasifikacija

Postoje dvije najčešće klasifikacije prijeloma proksimalnog humerusa: AO/ASIF klasifikacija i C.S. klasifikacija. Neer (slika 2.21).
Prijelomi se, prema univerzalnoj AO/ASIF klasifikaciji, mogu podijeliti na izvanzglobne - skupine A i B, te intraartikularne - skupina C. Prijelomi skupine A su monofokalni (jedno mjesto oštećenja) prijelomi, skupina B su bifokalni prijelomi. .
Unutar svake od ovih skupina prijelomi se dijele u podskupine, prema relativnom položaju fragmenata:
11-Izvanzglobni unifokalni prijelom.
11-A1 s oštećenjem veće kvržice.
11-A1.1 tuberozni prijelom bez pomaka.
11-A1.2 prijelom tuberoziteta s pomakom.
11-A1.3 prijelom s dislokacijom ili subluksacijom glave nadlaktične kosti.
11-A2 impaktirana metafiza.
11-A3 metafiza bez impakcije.
11-B ekstraartikularni bifokalni prijelom.
11-B1 s metafiznom impakcijom.
11-B2 bez metafizne impakcije.
11-B3 s dislokacijom ramena.
11-C unutarzglobni prijelom.
11-C1 s blagim pomakom.
11-C2 pogođen sa značajnim pomakom.
11-C3 s dislokacijom.
Klasifikacija C.S. Neer (1970) temelji se na prijedlogu E.A. Codman (1934.) je razmatrao četiri fragmenta nastala kao posljedica prijeloma proksimalnog humerusa (glava humerusa do razine anatomskog vrata, veliki i mali kvržica te dijafiza humerusa).
Neer je primijetio da se prijelomi javljaju između jednog (na granici jednog) ili sva četiri dolje opisana segmenta: (1) zglobni segment ili anatomski vrat, (2) veća kvrgavost, (3) manja kvrgavost, (4) dijafiza ili kirurški vrat (sl. 2.20). U skladu s tim, Neer je identificirao dvo-, tro- i četverodijelne prijelome i prijelomne dislokacije.

Klinička slika

Kod prijeloma bez pomaka uočava se lokalna bol koja se pojačava aksijalnim opterećenjem i rotacijom ramena, funkcija ramenog zgloba je moguća, ali ograničena. Pri pasivnoj abdukciji i rotaciji ramena glava prati dijafizu. Kod prijeloma s pomakom ulomaka glavni simptomi su oštra bol, otok i krvarenje u području ramenog zgloba, disfunkcija ramenog zgloba, patološka pokretljivost u razini prijeloma, skraćenje i poremećaj osi ramena. . Priroda prijeloma i stupanj pomaka fragmenata razjašnjavaju se pomoću rendgenskih zraka. Mora se imati na umu da prijelom kirurškog vrata nadlaktične kosti može biti kompliciran oštećenjem neurovaskularnog snopa kako u trenutku ozljede, tako i tijekom nestručne redukcije.

Dijagnostika

Za odabir taktike liječenja oštećenja i prognoze ovog liječenja potrebna je sveobuhvatna procjena oštećenja i sveobuhvatna procjena pacijenta.
(vidi poglavlje “Sveobuhvatna procjena štete”).

Sveobuhvatno procjena štete uključuje:
- mehanizam nastanka ozljede (nisko- ili visokoenergetska ozljeda);
- priroda ozljede (isključenje politraume);
- procjena stanja mekih tkiva oko prijeloma;
- analiza oštećenja neurovaskularnih struktura;
- identifikacija dominantnog prijeloma (oštećenja);
- rendgenski pregled oštećenog(ih) segmenta(a);
- određivanje razine prijeloma;
- određivanje vrste prijeloma
- procjena kvalitete koštanog tkiva (postoji li osteoporoza);

Procjena pacijenta uključuje:
- dob pacijenta;
- društveni status;
- prisutnost popratne patologije;
- prethodne ozljede i njihove ishode;
- profesija prije ozljede i/ili funkcionalni zahtjevi za ud;
- pristanak pacijenta na operaciju;
- spremnost na suradnju (pridržavanje preporuka i pridržavanje propisanog režima);

Oštećenje neurovaskularnih struktura
Prijelomi proksimalnog humerusa, posebice prijelomne dislokacije, mogu se komplicirati ozljedom aksilarnog živca, aksilarne arterije ili cervikobrahijalnog pleksusa, što dodatno otežava liječenje i ukazuje na komplikacije u dugoročnim rezultatima. Neurovaskularne strukture su oštećene kao rezultat visokoenergetskog mehanizma ozljede. Ozljeda brahijalnog pleksusa je rijetka komplikacija prijeloma proksimalnog humerusa. Do 50-60% pacijenata s traumatskim ozljedama brahijalnog pleksusa ima popratno oštećenje susjednih žila, što se mora uzeti u obzir pri identificiranju određene komplikacije.
Dijagnoza oštećenja aksilarnog živca:
- paraliza deltoidnog mišića - nemogućnost pokretanja ruke;
- gubitak osjetljivosti kože i boli u području vanjske površine ramena;
Dijagnoza oštećenja aksilarne arterije:
- smanjenje temperature kože;
- bljedilo kože;
- gusto oticanje ramena i podlaktice;
- slabljenje pulsa u arterijama podlaktice;
- opsežni potkožni hematomi u supra- i subklavijskim područjima.
Klinička slika brahiopleksopatija ovisi o lokaciji razine oštećenja brahijalnog pleksusa. Diferencijalna dijagnoza treba provesti s izoliranim kršenjem aksilarnog živca. Simptomi ozljede podlaktice uključuju poremećaje inervacije podlaktice, poremećene reflekse fleksije i ekstenzije ulne i poremećenu funkciju šake.

Rentgenski pregled
Da biste pravilno procijenili vrstu prijeloma i, prema tome, odabrali taktiku liječenja u slučaju ozljede proksimalnog ramena, potrebno je napraviti rendgenske snimke u najmanje 2 projekcije.
Prilikom izvođenja izravne projekcije, kako bi se ispravno prikazao zglobni dio humerusa, potrebno je rotirati pacijenta za 30° u odnosu na kasetu i 60° u odnosu na liniju rendgenske zrake (slika 2.22).
Za snimanje proksimalnog humerusa u anteriorno-vanjskoj projekciji potrebno je pacijenta rotirati pod kutom od 60° u odnosu na kasetu i usmjeriti snop rendgenske zrake duž kralježnice lopatice (slika 2.23). Ravnine ovih projekcija međusobno su okomite.
U nekim slučajevima, prilikom dijagnosticiranja ozljeda glenoidne šupljine lopatice ili za dijagnosticiranje prijeloma male kvržice humerusa, potrebna je aksijalna projekcija. Da biste to učinili, morate staviti pacijenta na stol, abducirati rame i postaviti kazetu preko ramenog zgloba, zraka prolazi kroz pazuh (slika 2.24). Retrakcija u ovom slučaju može biti bolna za pacijenta, ali pacijent obično dopusti izvođenje ovog zahvata.
Bilješka: Treba napomenuti da tzv stražnja dislokacija glave humerusa vrlo je često u kombinaciji s impresionom frakturom stražnjeg ruba glenoidne šupljine lopatice iu ovom slučaju aksijalna projekcija bit će najinformativnija.
Uz rendgenski pregled, za dijagnostiku ozljeda proksimalnog dijela ramena koristi se CT pregled. Ova studija nam omogućuje određivanje depresivnih (gnječenja) prijeloma hrskavice humerusa ili avulzijskih prijeloma ruba glenoidne šupljine lopatice. CT pregled pojašnjava sliku prijeloma tuberoziteta. Za razjašnjenje dijagnoze oštećenja mekotkivnih struktura proksimalnog ramena - oštećenja rotatorne manšete, oštećenja kapsule ramenog zgloba, Bankartove ozljede*, Hill-Sachsove ozljede*, SLAP ozljede*, koristi se MRI studija.
- Bankartova ozljeda odnosi se na odvajanje kapsule i labruma od glenoidne šupljine ramena.
- Hill-Sachsova ozljeda - oštećenje kosti posterolateralnog dijela glave humerusa pri udaru ruba glenoidne šupljine nakon dislokacije.
- Oštećenje SLAP-a (Superior Labrium Anterior-Posterior lesion) - mjesto oštećenja glenoidne šupljine ramena. Odnosi se na avulziju insercije duge glave bicepsa, koja je pričvršćena za gornji dio labruma i kada je avulzirana, povlači je sa sobom, dok je otkida sprijeda i straga od insercije.
Mora se uzeti u obzir da je CT pregled standardna pretraga u inozemnim klinikama kod dijagnosticiranja intraartikularnih prijeloma.

Liječenje

Većina prijeloma proksimalnog humerusa može se i treba liječiti konzervativno. To je, prije svega, zbog dobne skupine ovih prijeloma i karakteristika opskrbe krvlju glave humerusa. Važna faza u konzervativnom liječenju prijeloma proksimalnog humerusa je posttraumatska rehabilitacija pacijenta i fizičke vježbe koje razvijaju rameni zglob.
Bilješka: Treba imati na umu da je otkrivanje ozljede rotatorne manšete na MRI pregledu indikacija za kirurško liječenje ozljede.
Koristeći klasifikaciju prema Neeru, postoje:
- Prijelomi bez pomaka. Bez obzira na broj fragmenata i liniju prijeloma, savjetuje se takve prijelome liječiti konzervativno, izvođenjem tjedni X-ray pregled za praćenje položaja fragmenata.
- Dvodijelni prijelomi: taktika liječenja ovisi o komponentama prijeloma:

Avulzijski prijelomi tuberkuloze liječe se konzervativno ako je ulomak pomaknut< 5 мм для молодых пациентов и < 1 см - для пациентов старше 60 лет. При смещении бугорка на расстояние, превышающее вышеуказанный промежуток, рекомендовано оперативное лечение, заключающееся в фиксации фрагмента винтом из короткого разреза (рис. 2.30) или использование серкляжной проволоки в качестве стягивающей петли (рис. 2.31). В зависимости от оснащения, опыта хирурга и типа перелома возможно использование закрытых техник репозиции и фиксации;
- prijelom u razini anatomskog vrata uzrokuje gubitak prokrvljenosti zglobnog fragmenta i može dovesti do avaskularne nekroze glave. Konzervativno liječenje takvog prijeloma sastoji se od smanjenja pomaka i primjene funkcionalnog zavoja ili Deso zavoja. Takav prijelom moguće je fiksirati kutno stabilnom pločom. U prisutnosti pojačivača slike, poželjno je koristiti minimalno invazivnu tehniku ​​osteosinteze s pločom iz bočnog pristupa;
- prijelomi u razini kirurškog vrata mogu se liječiti konzervativno - funkcionalnim zavojem ili Deso zavojem uz uspješnu zatvorenu stabilnu repoziciju prijeloma. Smanjenje u ovom slučaju treba provesti pod intravenskom ili provodnom anestezijom. U prisutnosti pojačivača slike, stabilnost prijeloma provjerava se na sljedeći način: liječnik izvodi pasivne pokrete ozlijeđenog ekstremiteta u ramenom zglobu unutar 30 ° od abdukcije, fleksije i ekstenzije. Prijelom se smatra stabilnim ako ti pokreti ne uzrokuju gubitak redukcije.

Indikacije za kirurško liječenje dvodjelnih prijeloma proksimalnog humerusa su:
- nezadovoljavajuća redukcija ili nestabilnost nakon redukcije prijeloma;
- oštećenje neurovaskularnih struktura;
- otvoreni prijelom;
- politrauma;
- bifokalna oštećenja;
- plutajuće rame.
Trodijelni prijelomi. Najbolji tretman za ove prijelome je otvorena repozicija i fiksacija uronjenim hardverom. U trodijelnom prijelomu, jedan od tuberkula ostaje sa zglobnim fragmentom prijeloma, osiguravajući opskrbu krvi u glavi.
Četverodijelni prijelomi. Najsloženiji prijelomi. Zbog gubitka prokrvljenosti glavice humerusa povećava se rizik od avaskularne nekroze glavice. Ne postoji konsenzus o liječenju ovih prijeloma. U zemljama s razvijenim sustavom zdravstvenog osiguranja ovaj se prijelom prihvaća kao izravna indikacija za endoprotetiku, no ova se mogućnost uvijek može koristiti kao rezerva. Važan parametar je veličina fragmenata. Velike fragmente, u pravilu, lakše je repozicionirati i fiksirati od malih. Za liječenje se može koristiti metoda otvorene repozicije i fiksacije potopnim metalnim fiksatorom (obično ploča). Odabir taktike liječenja prema konzervativnom ili kirurškom liječenju temelji se na nizu čimbenika: prirodi prijeloma, stanju koštanog tkiva, općem somatskom stanju bolesnika i očekivanjima bolesnika o daljnjoj funkciji nakon ozljede zgloba. .

AO/ASIF preporuke
Indikacije za konzervativno liječenje ozljeda proksimalnog humerusa su prijelomi skupine A1.1, kao i skupine A1.2 i A1.3 (nakon uspješne repozicije iščašenja), ako je pomak tuberkula manji od
5 mm - za mlade pacijente i< 10 мм - для пациентов старше 60 лет. Для переломов группы А2, А3, В и С показаниями для консервативного лечения являются:
- pomicanje tuberkula< 5 мм,
- pomak dijafize u odnosu na glavu< 1 см (или наличие контакта между отломками > 50%),
- kutni pomak glave< 40°,
- kao i bilo koja od kontraindikacija za kirurško liječenje.
Pri liječenju prijeloma skupine A, mora se imati na umu da napetost u rotatornoj manšeti može uzrokovati pomicanje kvržice (Sl. 2.25), što zauzvrat može uzrokovati impingement sindrom i poremećenu abdukciju i rotaciju ramena. To je osobito važno kod liječenja mladih pacijenata i sportaša.
Konzervativno liječenje prijeloma proksimalnog humerusa uključuje tretman Deso zavojem i tretman funkcionalnim zavojem.
Bilješka: Korištenje konzervativnih metoda liječenja bolesnika pretpostavlja dobar kontakt između liječnika i pacijenta: potrebnu razinu kontrole prijeloma i konzistentnost elementa za pričvršćivanje, kao i pacijentovo pridržavanje preporuka liječnika.

Imobilizacija Deso zavojem
Prednost liječenja: smanjen rizik od postoperativnih komplikacija.
Nedostaci: mogućnost nesrastanja ili odgođenog cijeljenja prijeloma.
Dugotrajna imobilizacija zglobova ramena i lakta može dovesti do ukočenosti.
Upotreba zavoja Deso u liječenju prijeloma skupine A preporučuje se ne više od 4-5 tjedana. Od 4. tjedna Deso zavoj se može zamijeniti zavojem u obliku marame i započeti razvoj u ramenom zglobu postupnim povećanjem opsega pokreta prema individualnom programu. Nakon toga preporuča se proći tečaj rehabilitacije ili aktivno razvijati zglob ramena i lakta prema preporukama liječnika.

Funkcionalni zavoj(Sl. 2.26)
Metoda se temelji na repoziciji prijeloma pod vlastitom težinom ekstremiteta. Za repoziciju i daljnje cijeljenje prijeloma od velike je važnosti integritet mekih tkiva zgloba. Pacijentu se preporuča rana mobilizacija ramenog zgloba (kretnje klatna u remenu, počevši od
3-4 tjedna).
Bilješka: Ova metoda liječenja zahtijeva od pacijenta svjesno pridržavanje preporuka liječnika. Ne preporučuje se njegova primjena ako pacijent ima mentalne poremećaje ili zanemaruje preporuke liječnika.
Prednost ove metode je mala traumatičnost i mogućnost rane mobilizacije u susjednim zglobovima.
Mane:
- bol pri nošenju zavoja u prva 2 tjedna nakon ozljede;
- veći rizik od sekundarnog pomaka u usporedbi s Deso zavojem;
- potreba za stalnim pomnim praćenjem pacijenta.
Preporučeno razdoblje nošenja zavoja je 4-6 tjedana.

Kirurško liječenje prijeloma proksimalnog humerusa
Odabir tehnike kirurškog liječenja, kao i vrste implantata ovise o stanju kosti, vještini i opremljenosti kirurga, kao i vrsti samog prijeloma.
Položaj pacijenta na operacijskom stolu. Preporuča se polusjedeći položaj bolesnika s nagibom trupa od 30° prema vodoravnoj ravnini - tzv. "stolica za plažu" s osloncem za slomljeni ekstremitet (sl. 2.27).

Metode kirurškog liječenja prijeloma proksimalnog humerusa
Postoje zatvorene i otvorene metode kirurškog liječenja ovih ozljeda. Odabir jedne ili druge metode kirurškog liječenja temelji se na sljedećim čimbenicima:
- vrstu oštećenja,
- dostupnost opreme i alata,
- iskustvo u izvođenju sličnih poslova.

Zatvorena metoda s uranjajućim stezaljkama(obavezno imati pojačivač slike)
Omogućuje zatvorenu redukciju i postavljanje fiksatora bez eksponiranja zone prijeloma, što je moguće samo s pojačivačem slike.
Prednosti:
- stabilna fiksacija s mogućnošću rane funkcije;
- niska invazivnost intervencije (očuvanje intaktnosti zone prijeloma).
Mane:
- poteškoće u anatomskoj redukciji fragmenata.
Tehnika zatvorene redukcije
Repozicija prijeloma provodi se trakcijom i abdukcijom uda. Moguće je koristiti 2 Kirschnerove žice umetnute u glavu nadlaktične kosti perkutano kao kontrolne palice (slika 2.28). Kontrola repozicioniranja provodi se pomoću pojačivača slike.
Nakon postizanja zadovoljavajućeg poravnanja ulomaka prijeloma, glava se Kirschnerovom žicom fiksira na dijafizu kako bi se spriječio gubitak repozicije tijekom fiksacije metalnom konstrukcijom.

Perkutana fiksacija prijeloma Kirschnerovim žicama indiciran u slučajevima dvodijelnih prijeloma, zadovoljavajućeg rasporeda fragmenata prijeloma i dobre kvalitete kosti, češće u mladih bolesnika. Glavna kontraindikacija za ovu metodu fiksacije je osteoporoza. Budući da se zona prijeloma ne vidi, preduvjet je intraoperativna kontrola repozicije pomoću pojačivača slike.
Kirschnerove žice trebaju ostati ispod kože. Nije preporučljivo ostaviti igle iznad kože.
Varijanta metode je korištenje posebnog uređaja za fiksiranje žbica - Resch blok (slika 2.29). Korištenje Resh bloka smanjuje rizik od migracije žbica. Zbog nedostatka opreme u operacijskim dvoranama Reschov blok se rijetko koristi u rutinskoj praksi.

Prednosti:
- niska invazivnost metode.
Mane:
- migracija žbica bez upotrebe posebnih uređaja za njihovu fiksaciju;
- mogući gubitak primarne repozicije zbog netočnosti u određivanju poroznosti glavice;
- potrebno je ukloniti sve implantate 6-8 tjedana nakon prijeloma.
Pri korištenju ove metode fiksacije treba paziti na perforaciju glave humerusa žicama i oštećenje glenoidne šupljine lopatice i intraartikularnih komponenti.

Perkutana fiksacija prijeloma kaniliranim vijkom Preporučljivo je za dvofragmentne prijelome, kada je jedan od dva fragmenta predstavljen kvržicom nadlaktične kosti. U slučajevima trodijelnih prijeloma, zatvorena metoda redukcije i fiksacije fragmenata prijeloma vijkom je neprihvatljiva.
Prednosti:
- niska invazivnost metode.
Mane:
- opasnost od cijepanja fragmenata.
Bilješka: Kod zatvorene tehnike redukcije i fiksacije kvržice kaniliranim vijkom nije moguće procijeniti stanje rotatorne manšete.

Intramedularno blokirana osteosinteza
Indikacije:
- zadovoljavajuće stanje ulomaka prijeloma nakon zatvorene repozicije;
- zona subkapitalnog prijeloma;
- dvostruki prijelom - subkapital u proksimalnom području i prijelom dijafize humerusa;
- patološki prijelom;
Kontraindikacije:
- nezadovoljavajući položaj fragmenata nakon zatvorene redukcije.
Prednosti metode:
- pouzdana fiksacija (funkcionalna stabilnost) prijeloma;
- održavanje integriteta zone prijeloma.
Mane:
- često se opaža impingement sindrom.

Kirurški pristup za ugradnju intramedularnog čavla
Linearni rez kože (duljine oko 2 cm) od prednjeg vanjskog ruba akromiona u smjeru vlakana deltoidnog mišića. Vlakna M.deltoideusa su delaminirana. Na tetivi M. supraspinatusa napravi se rez. Vlakna tetive su zašivena tetivnim šavom. Ostvaren je pristup području hrskavice glave medijalno od velikog tuberkula, kroz koji je umetnuta šipka.
Bilješka: Imajte na umu da korištenje antegradnog pristupa za umetanje čavla oštećuje M. supraspinatus, koji je uključen u formiranje rotatorne manšete. Obavezno ga je spojiti nakon umetanja šipke.

Otvorene metode liječenja prijeloma proksimalnog humerusa uključuju otvorenu repoziciju prijeloma i fiksaciju metalnim fiksatorom s pristupom mjestu prijeloma kroz tkivo.
Indikacije:
- nemogućnost zatvorene redukcije;
- oštećenje neurovaskularnog snopa.
Kontraindikacije:
- visok rizik od anestezije.
Prednosti:
- anatomska repozicija;
- rana funkcija;
- mogućnost vizualne procjene oštećenja rotatorne manšete.
Mane:
- rizik od kirurških komplikacija;
- mogućnost impingement sindroma;
- devaskularizacija kosti može dovesti do nezarasle, djelomične ili totalne avaskularne nekroze glave humerusa.
Bilješka: Tijekom otvorenog kirurškog liječenja prijeloma-iščašenja glave nadlaktične kosti (osobito starih) postoji opasnost od oštećenja aksilarne arterije.
U liječenju starijih bolesnika preporuča se korištenje zapornih pločica (LCP) jer... S godinama se gubi sposobnost spužvastog tkiva unutar glave nadlaktične kosti da drži vijke, a glava nadlaktične kosti poprima izgled takozvane "ljuske jajeta". Sekundarni pomak fragmenata prijeloma moguć je kada se koristi ploča bez zaključavanja.

Kirurški pristupi za otvorenu redukciju i fiksaciju ploče:
- Prednji deltoidno-pektoralni pristup.
- Lateralni transdeltoidni pristup (minimalno invazivan).
- Stražnji pristup.

Prednji deltoidno-pektoralni pristup klasičan je za kirurške zahvate u području proksimalnog humerusa. Anatomija reza, ako je potrebno, omogućuje prošireni pristup prema dolje. Poznato je i nekoliko modifikacija ovog pristupa. Koriste se zbog potrebe ugradnje ploče na bočnu površinu humerusa.

Lateralni transdeltoidni pristup može se izvesti u slučaju izoliranog prijeloma tuberkula tehnikom „zatezne petlje“, kao i minimalno invazivnom tehnikom ugradnje ploče. Glavna neugodnost i opasnost ovog pristupa je da je ispod njega ograničena prisutnost N.axillaris i njegovih grana koje inerviraju deltoidni mišić. Da biste izvršili ovaj pristup, potrebno je povući liniju od vrha akromiona nastavka lopatice duž bočne površine ramena za 6 cm. Duž ove linije može se napraviti rez kože i odvojiti deltoidni mišić. . Kako bi se ograničio pristup prema dolje, preporuča se zašiti deltoidni mišić na kraju reza. Prednost ovog pristupa je što omogućuje repoziciju fragmenata prijeloma duž bočne površine nadlaktične kosti i ugradnju fiksatora. Najpoželjnije je koristiti ovaj pristup za dvodijelne prijelome.
Stražnji pristup se rijetko koristi, ali se preporučuje u slučajevima korekcije stražnjih dijelova ramenog zgloba: s Hill-Sachsovim oštećenjem, oštećenjem vrata i stražnjeg ruba glenoidne šupljine lopatice, uklanjanjem labavih tijela u zglobu. stražnji dio zgloba, drenaža zgloba (omogućuje drenažu zgloba u položaju bolesnika na leđima). Pri pristupu treba paziti na oštećenje A. et N. suprascapularis, A. circumflexa humeri posterior, N. axillaris.

Tehnika "zatezne petlje" (slika 2.31) koristi se u slučaju prijeloma od dva dijela, kada je jedan od fragmenata predstavljen kvržicom nadlaktične kosti. Uspoređujući tehnike fiksiranja tuberkuloze vijkom i serklažnom žicom, valja napomenuti da se potonja koristi u slučajevima kada je fragment malen i postoji opasnost od njegovog cijepanja vijkom.
Indikacije:
- izolirana avulzija tuberkuloze.
Kontraindikacije:
- izražena lokalna osteoporoza.
Prednosti:
- sposobnost izvođenja operacije minimalno invazivnim pristupom.
Mane:
- kod traumatske tehnike provođenja žice ispod mišićne mase moguće je oštećenje rotatorne manšete i/ili razvoj subakromijalnog konflikta.

Fiksacija prijeloma pločicom(Slika 2.32).
S obzirom na "karakterističnu dob" proksimalnih prijeloma nadlaktične kosti i popratni pad kvalitete kosti, upotreba ploča za kutnu stabilnost preporučuje se za starije pacijente.
Prilikom planiranja operacije potrebno je pažljivo analizirati vrstu prijeloma i pomak ulomaka, jer to će utjecati na tehniku ​​redukcije i pristup mjestu prijeloma. Moguće je koristiti prednji deltoidno-pektoralni ili lateralni transdeltoidni pristup.
Značajke fiksacije ploče proksimalnih prijeloma humerusa su:
- mjesto ploče na bočnoj površini humerusa;
- preporučljivo je koristiti 3,5-4 mm vijke. Ne preporučuju se veći promjeri vijaka.
Indikacije:
- izražena lokalna osteoporoza;
- nemogućnost zatvorene repozicije ili nestabilnost nakon repozicije;
- usitnjena priroda prijeloma.
Kontraindikacije:
Opće kontraindikacije za otvorenu redukciju/fiksaciju.
Prednosti:
- kutna stabilnost;
- mogućnost primjene kod osteoporotičnih kostiju;
- smanjen rizik od sekundarnog gubitka repozicije;
- rana funkcionalna rehabilitacija;
- moderni implantati omogućuju dodatnu fiksaciju fragmenata koncem ili žicom kroz ploču.
Mane:
- visoka cijena implantata;
- rizik od razvoja avaskularne nekroze glave nadlaktične kosti zbog umetanja vijaka u nju;
- rizik od razvoja impingement sindrom ako je povrijeđena tehnika ugradnje ploča.

Pri planiranju kirurškog zahvata treba imati na umu da je najuspješnija vrsta osteosinteze ona koja može osigurati ranu funkcionalnu aktivnost zglobova ramena i lakta.

Uklanjanje implantata
Za mnoge pacijente uklanjanje implantata je završna faza liječenja. No, potrebno je pacijenta upoznati s rizicima (anesteziološkim, operacijskim), troškovima i mogućim posljedicama operacije uklanjanja implantata.

Planirano uklanjanje implantata preporučuje se najranije 1-2 godine nakon operacije.
- Planirano uklanjanje implantata preporuča se mladim pacijentima koji se aktivno bave sportom ili profesionalnim sportašima. To je zbog dva razloga: prvo, zbog potrebe za izvođenjem pokreta snage velike amplitude u ramenom zglobu, što može dovesti do migracije, loma implantata ili kompresije mekog tkiva implantatom tijekom pokreta. Drugi razlog je taj što kada se energija pada/izravnog udarca prenosi kroz područje fiksirano implantatom, dolazi do koncentracije stresa na samom implantatu ili na kosti, što može dovesti do kvara implantata ili ponovnog prijeloma.
- Kod starijih pacijenata implantati se u pravilu ne vade zbog visokog anestetičkog rizika, prevencije postoperativnih komplikacija povezanih s ponovnim zahvatom.
- Za proksimalni gornji ud, indikacije za planirano uklanjanje potopljenog implantata mogu uključivati:
- migracija implantata;
- alergijske reakcije (uglavnom za čelične implantate);
- iritacija mekih tkiva;
- bol pri kretanju zgloba (mora se razlikovati od drugih uzroka).
- Kod planiranja operativnog zahvata potrebno je napraviti radiografiju u 2 projekcije i ocijeniti:
- stvaranje kalusa duž cijelog promjera prijeloma;
- vrstu, stanje, količinu i položaj implantata(a);
- Nakon vađenja implantata potrebno je pacijentu objasniti postoperativni ortopedski režim. Konkretno, nakon uklanjanja velikih implantata, pacijentu se preporučuje ograničiti aktivno bavljenje sportom i tešku tjelesnu aktivnost tijekom 2-4 mjeseca.

Bilješka: Ako se za fiksiranje prijeloma koriste Kirschnerove žice, žice se uklanjaju 6-8 tjedana nakon fiksacije.

• Kojim liječnicima se obratiti ako imate prijelome proksimalnog kraja nadlaktične kosti?

Što su prijelomi proksimalnog humerusa?

Prijelomi proksimalnog humerusa čine 4-5% svih prijeloma kostiju skeleta.

Većina prijeloma proksimalnog humerusa (80%-85%) nije praćena pomakom fragmenata ili ima minimalan pomak te se može liječiti konzervativno s dobrim funkcionalnim rezultatom.

Patogeneza (što se događa?) tijekom prijeloma proksimalnog kraja nadlaktične kosti

Postoje vrste prijeloma proksimalnog kraja humerusa - supratuberkularni ili intraartikularni:

• • prijelomi glave humerusa;
  • anatomski prijelomi vrata;
  • subtubercular, ili extra-articular, transtubercular;
  • prijelom kirurškog vrata;
  • izolirani prijelomi velikih i malih kvržica.

• Supratuberkularni prijelomi

Intraartikularni prijelomi proksimalnog humerusa su rijetki. Mehanizam ozljede je izravan - udarac u vanjsku površinu ramenog zgloba, ali može biti i neizravan - kada abducirana ruka padne na zglob lakta. Glava nadlaktične kosti je zgnječena, a češće se cijepa u nekoliko fragmenata. Ponekad je uništena cijela proksimalna epimetafiza.

• Subtuberkularni prijelomi

Prijelomi kirurškog vrata Takvi su prijelomi vrlo česti, osobito u starijih osoba, i čine polovicu svih prijeloma humerusa. Nastaju uglavnom od neizravnog udara, ali su mogući i kod izravnog mehanizma ozljede.

Ovisno o mehanizmu ozljede i pomaku ulomaka, postoje adukcija I abdukcijski prijelomi.

Prijelom adukcije posljedica je pada na ruku savijenu i aduciranu u zglobu lakta. Lakatni zglob nosi glavnu silu. Zbog pokretljivosti donjih rebara distalni kraj ramena postiže maksimalnu adukciju. Prava rebra (osobito izbočena rebra V-VII) povezana su s prsnom kosti, koja stvara uporišnu točku na granici gornje i srednje trećine ramena. Pojavljuje se poluga čiji bi nastavak opterećenja na dugom ramenu trebao dislocirati glavu ramena prema van. Snažni kapsularni aparat to sprječava, a kao posljedica toga dolazi do prijeloma na slabom mjestu kosti - u razini kirurškog vrata. Središnji fragment je pomaknut prema naprijed i prema van, rotiran prema van zbog mehanizma ozljede i trakcije mišića supraspinatusa, infraspinatusa i teres minora. Periferni fragment, zbog mehanizma ozljede, otklonjen je prema van i pomaknut prema gore pod djelovanjem deltoida, bicepsa i drugih mišića koji bacaju preko zgloba. Između fragmenata formira se kut otvoren prema van.

Abdukcijski prijelom javlja se pri padu na abduciranu ruku. Čini se da bi na istoj razini prijeloma i djelovanju istih mišića pomak fragmenata tijekom prijeloma adukcije i abdukcije trebao biti isti, ali mehanizam ozljede čini vlastite prilagodbe. Istodobno djelovanje sila u dva smjera dovodi do toga da je periferni fragment pomaknut prema unutra i svojim vanjskim rubom okreće središnji prema adukciji. Kao rezultat toga, središnji fragment lagano odstupa prema naprijed i prema dolje. Periferni fragment, smješten prema unutra od središnjeg, tvori kut otvoren prema van.

Prijelom abdukcije karakterizira povijest traume, pritužbe na bol i disfunkciju u ramenom zglobu. Žrtva podupire slomljenu ruku ispod lakta. Izvana, rameni zglob nije promijenjen. Kod abdukcijskih prijeloma s pomakom fragmenata, na mjestu kutne deformacije nastaje udubljenje koje simulira dislokaciju ramena. Bol na mjestu prijeloma utvrđuje se palpacijom, ponekad se kod mršavih osoba mogu napipati fragmenti kosti. Aktivni pokreti u ramenom zglobu su izuzetno ograničeni, pasivni pokreti su mogući, ali oštro bolni. Pozitivan simptom aksijalnog opterećenja. Rotacijski pokreti humerusa odvijaju se odvojeno od glave.

Simptomi prijeloma proksimalnog kraja humerusa

• Supratuberkularni prijelomi

Kod intraartikularnih prijeloma, bol i disfunkcija u ramenom zglobu su zabrinjavajući. Potonji je povećan u veličini zbog edema i hemartroze, njegove konture su izglađene, aktivni pokreti su oštro ograničeni, osobito u smjeru abdukcije, pasivni pokreti su mogući, ali bolni. Pritisak na glavu nadlaktične kosti uzrokuje bol. Pozitivan simptom aksijalnog opterećenja - pritisak na zglob lakta odozdo prema gore - uzrokuje bol u ramenom zglobu. Posebnost supratuberkularnih prijeloma je apsolutna nemogućnost abdukcije ramena (nakon anestezije!), Budući da nestaje oslonac na zglobnoj površini lopatice.

Dijagnoza prijeloma proksimalnog kraja humerusa

• Subtuberkularni prijelomi

Da bi se razjasnila dijagnoza i odredila priroda pomaka fragmenata, radiografija se izvodi u izravnim i aksijalnim projekcijama.

Liječenje prijeloma proksimalnog kraja humerusa

• Supratuberkularni prijelomi

Ambulantno je prihvatljivo liječenje bolesnika s impaktiranim prijelomima anatomskog vrata i glave humerusa. Kod složenijih ozljeda daju se lijekovi protiv bolova, primjenjuje se transportna imobilizacija i bolesnik se šalje u bolnicu.

Liječenje impaktiranih prijeloma započinje punkcijom ramenog zgloba i ubrizgavanjem 20 ml 1% otopine novokaina u njegovu šupljinu. Ud se imobilizira gipsanom udlagom po Turneru - od zdravog ramenog obruča do glava metakarpalnih kostiju. Ruka je savijena u zglobu lakta, blago nagnuta prema naprijed i abducirana za 40-50°. U pazuhu se postavlja klinasti jastuk. Propisan oralno analgin ili baralgin, UHF na području prijeloma od 3. dana, terapija vježbanjem za ruku.

7-10 dana gips se pretvara u uklonjivi, aktivni pokreti počinju u zglobovima zapešća i lakta, pasivni pokreti u ramenom zglobu. Nakon gimnastičkih i fizioterapeutskih postupaka (elektroforeza novokaina, zatim kalcija i fosfora, aplikacije ozokerita itd.), udlaga se ponovno stavlja. Nakon 3 tjedna gips se konačno skida, ruka se objesi na maramu i nastavlja rehabilitacijski tretman. Radna sposobnost se vraća nakon 7-10 tjedana.

Za prijelome bez pomaka, čak i ako su usitnjeni, izvršite punkciju zgloba, uklonite hemartrozu i ubrizgajte 20 ml 1% -tne otopine novokaina. Udovi se postavljaju u položaj s abdukcijom ramena do 45-50°, prednjom devijacijom od frontalne osi tijela za 30° i fiksiraju sadrenim torakobrahijalnim zavojem ili CITO abdukcijskom udlagom.

Za pomaknute prijelome fragmente treba reponirati u lokalnoj anesteziji, po mogućnosti u općoj anesteziji. Bit usporedbe je trakcija duž duljine u funkcionalno povoljnom položaju s ručnim modeliranjem fragmenata glave nadlaktične kosti. Nakon manipulacije, ud se fiksira gipsanim torakobraksijalnim zavojem ili abdukcijskom udlagom.

Za usitnjene prijelome s blagim pomakom fragmenata ili ako pokušaj zatvorene manuelne redukcije ne uspije, treba koristiti metodu skeletne trakcije olekranona.

Razdoblje trajne imobilizacije za prijelome s pomakom fragmenata je 6-8 tjedana, uklonjiva imobilizacija je 2-3 tjedna. Radna sposobnost se vraća nakon 8-10 tjedana.

Kirurško liječenje intraartikularnih prijeloma proksimalnog kraja nadlaktične kosti indicirano je u slučajevima oštećenja neurovaskularnog snopa, otvorenih prijeloma, dislokacija usitnjenog prijeloma, interpozicije mekog tkiva između fragmenata (najčešće tetive duge glave bicepsa). brachii), krupno usitnjeni prijelomi s pomakom fragmenata, kada je moguć oporavak anatomskog oblika kostiju i neuspjeh zatvorene repozicije.

Operacija se sastoji od otvorene redukcije i fiksacije fragmenata na jedan od sljedećih načina: dugim vijcima ili metalnim iglama za pletenje povučenim poprečno. Za prijelome duž linije anatomskog vrata humerusa, glava se može fiksirati transossealnim šavovima ili Klimovom gredom. Nakon intervencije ekstremitet se fiksira gipsom s cobra chial zavojem kroz 6 tjedana. Radna sposobnost se vraća nakon 8-10 tjedana.

• Subtuberkularni prijelomi

Bolesnici s impaktiranim prijelomima kirurškog vrata nadlaktične kosti liječe se ambulantno. Takva dijagnoza može se napraviti tek nakon radiografije u dvije projekcije. Teško je procijeniti pomak iz izravne projekcijske radiografije, budući da fragmenti, koji se kreću jedan za drugim u frontalnoj ravnini, stvaraju iluziju impaktirane frakture. U bočnoj projekciji bit će jasno vidljiv pomak fragmenata u širini i duljini.

U hematom mjesta prijeloma ubrizgava se 20-30 ml 1% otopine novokaina. Ne treba zaboraviti saznati podnošljivost novokaina. U starijih i senilnih osoba potrebno je smanjiti dozu primijenjene tvari kako bi se izbjegla intoksikacija: euforija, vrtoglavica, blijeda koža, nestabilan hod, mučnina, moguće povraćanje, pad krvnog tlaka. Ako se razvije intoksikacija, treba supkutano ubrizgati 1-2 ml 10-20% otopine kofein natrijevog benzoata.

Nakon anestezije mjesta prijeloma ekstremitet se imobilizira gipsanom udlagom po Turneru (od zdravog ramenog obruča do glava metakarpalnih kostiju ozlijeđene ruke). Jastuk ili jastuk u obliku klina stavlja se u pazuh kako bi se ud malo otmio. Nemoguće je imobilizirati ekstremitet u adukcijskom položaju zbog opasnosti od razvoja ukočenosti u ramenom zglobu. Abdukcijom ramena za 30-50° otvara se Riedel pouch, sprječava njegovo prianjanje i obliteracija, što služi kao prevencija kontraktura. Uz abdukciju, rame je devijairano prema naprijed za cca 30°, lakatni zglob je savijen pod kutom od 90°, a ručni zglob je ekstenziran za 150°. Trajna imobilizacija traje 3-4 tjedna.

Propisani su analgetici, UHF, terapija statičkim vježbama za imobilizirani ud i aktivne vježbe za ruku. Zatim se udlaga premješta u uklonjivu i počinju terapeutske vježbe za zglobove ramena i lakta. U području ramena propisana je fono- ili elektroforeza novokaina, kalcija, fosfora i vitamina. Fiksacija uda uklonjivom gipsanom udlagom traje još 3 tjedna. Ukupno razdoblje imobilizacije je 6 tjedana.

Nakon tog razdoblja započinje restaurativno liječenje: aplikacije DDT-a, ozokerita ili parafina, ultrazvuk, ritmička galvanizacija mišića ramena i ramenog obruča, masaža istih područja, laserska terapija, terapija vježbanjem i mehanoterapija zglobova gornjih ekstremiteta, hidroterapija (kupke, tjelovježba u vodi), ultraljubičasto zračenje .

Ne treba pretpostaviti da se cijeli arsenal fizičkih čimbenika može primijeniti istovremeno. Za osobe starije od 50 godina i s popratnim bolestima liječenje se provodi uz kontrolu krvnog tlaka, elektrokardiografiju, opće stanje bolesnika i subjektivne senzacije.

Radna sposobnost se vraća nakon 6-8 tjedana.

Liječenje prijeloma kirurškog vrata nadlaktične kosti s pomakom fragmenata provodi u bolničkom okruženju. Najčešće se koristi konzervativna metoda. Sastoji se od zatvorene manuelne redukcije, koja se izvodi u skladu s osnovnim pravilima traumatologije: 1) periferni fragment se postavlja preko središnjeg; 2) redukcija se provodi obrnuto od mehanizma ozljede i pomaka fragmenata.

Lokalna anestezija (20-30 ml 1% otopine novokaina na mjestu prijeloma) ili opća. Postavite pacijenta da leži na leđima. Kroz pazuh se provuče presavijeni čaršaf čiji se krajevi spajaju preko zdravog ramenog obruča. Ove krajeve suprotstavlja jedan od pomoćnika. Drugi pomoćnik hvata žrtvinu donju trećinu ramena i podlaktice. Kirurg izvodi manipulacije izravno u zoni prijeloma i koordinira radnje cijelog tima uključenog u redukciju. Prva faza je trakcija duž osi ekstremiteta (bez trzaja i grubih napora) 5-10 minuta dok se mišići ne opuste. Daljnji koraci ovise o vrsti prijeloma. Treba imati na umu da se prijelomi kirurškog vrata dijele na abdukcijske i adukcijske, a pomaci fragmenata u njima mogu biti različiti, stoga će smjerovi kretanja smanjenih fragmenata biti različiti.

Tako, s abdukcijskim prijelomom usporedba fragmenata postiže se trakcijom uda duž prednje osi i naknadnom adukcijom segmenta koji se nalazi ispod prijeloma. Kirurg se palčevima s vanjske strane naslanja na središnji ulomak, a ostatkom pokriva gornji dio perifernog ulomka i pomiče ga prema van. U pazuhu se postavlja valjak u obliku graha. Ud se fiksira sadrenom udlagom po Turneru.

S adukcijskim prijelomom nakon trakcije duž osi, ud se povlači prema van, naprijed i rotira prema van. Trakcija duž osi je oslabljena i nakon što su se fragmenti uklinili, rame se pažljivo rotira medijalno. Ud je postavljen u položaj abdukcije ramena prema van i anteriorno za 70° odnosno 30°, zglob lakta je savijen pod kutom od 90-100°, podlaktica je u srednjem položaju između supinacije i pronacije. , zglob šake je u položaju dorzalne ekstenzije pod kutom od 150°. Fiksacija se provodi gipsanim torakobrahijalnim zavojem ili abdukcijskom udlagom.

Pozitivan rezultat repozicije mora biti potvrđen radiografski.

Razdoblje imobilizacije kod prijeloma kirurškog vrata nadlaktične kosti nakon manualne repozicije je 6-8 tjedana, od čega je 5-6 tjedana trajno i 1-2 tjedna uklonjivo. Radna sposobnost se vraća nakon 7-10 tjedana.

U slučajevima kada ulomci imaju kosu liniju prijeloma i nakon usporedbe se lako pomiču, upotrijebite metodu skeletne trakcije olekranonom na CITO udlagi. Ponekad se koristi kao nježna metoda postupne repozicije.

Kod starijih osoba, u stacionarnim uvjetima, koristi se funkcionalna metoda liječenja prema Dreving-Gorinevskaya, dizajnirana za samoregulaciju fragmenata zbog opuštanja mišića na temelju djelovanja mase udova i ranih pokreta.

Kirurško liječenje prijeloma kirurškog vrata humerusa sastoji se od otvorene redukcije i fiksacije fragmenata na jedan od brojnih načina.

Uvjeti imobilizacije i vraćanja radne sposobnosti isti su kao i kod prijeloma s pomakom fragmenata. Metalni fiksatori uklanjaju se 3-4 mjeseca nakon operacije, nakon što se provjeri da su ulomci srasli.

Transosalna osteosinteza prema Ilizarovu i aparatima za vanjsku fiksaciju drugih autora koriste se prema indikacijama.

Izolirani prijelomi humeralnih kvržica. U većini slučajeva izolirani prijelomi humeralnih tuberoziteta nastaju zbog neizravnog mehanizma ozljede. Poseban tip su avulzijski prijelomi, gotovo uvijek s pomakom fragmenata.

Bolesnici se žale na bolove na mjestu prijeloma i ograničenje pokreta u ramenom zglobu. Proksimalni humerus je natečen i ponekad ima modrice i druge znakove zlostavljanja. Palpacija otkriva oštru bol u projekciji tuberkula. Aktivni pokreti u ramenom zglobu su ograničeni: rotacija i abdukcija su otežani, pasivni pokreti su mogući, ali bolni. Konačna dijagnoza postavlja se nakon radiografije. Potonji je obavezan, budući da se prijelomi tuberkula u nekim slučajevima ne dijagnosticiraju i klasificiraju se kao modrice ramena.

Za frakture bez pomaka, nakon blokade novokainom (10 ml 1% otopine), u pazuhu se stavlja Deso gips s klinastim jastukom tijekom 3 tjedna. Nakon uklanjanja imobilizacije, propisan je tijek restorativnog liječenja.

Za pomaknute prijelome vrši se usporedba i aplicira abdukcijska udlaga ili gipsani torakobrahijalni zavoj. Rame je abducirano za 90°, pomaknuto prema naprijed za 30°. Preostali segmenti ruke imaju funkcionalno povoljan položaj. Imobilizacija traje 6 tjedana, zatim se provodi rehabilitacijski tretman. Radna sposobnost se vraća nakon 8-10 tjedana.

Odvajanje velikog tuberkula s njegovim pomakom ispod akromiona indikacija je za kirurško liječenje. Otvorena osteosinteza izvodi se metalnim vijkom, Kirschnerovim žicama ili transosalnim šavovima kromiranim katgutom. Nakon operacije potrebna je imobilizacija. Daljnja taktika i vrijeme su isti kao i kod konzervativnog liječenja.

Prijelomi humerusa dijele se na:

• proksimalni prijelomi
• prijelomi dijafize
• distalni prijelomi

Prijelomi proksimalnog humerusa

Prijelomi su uzrokovani padom na ruku i često se javljaju kod starijih ljudi.

Liječenje

U starijih i senilnih bolesnika s teškom osteoporozom, u velikoj većini slučajeva indicirano je konzervativno liječenje, koje se sastoji od napuštanja gipsane imobilizacije i ranog pokretanja aktivnih pokreta u oštećenom zglobu. U bolesnika srednje i mlađe dobi potrebno je težiti jednostupanjskoj zatvorenoj redukciji s kratkotrajnom imobilizacijom ortotskim zavojem.

Ako u ovoj skupini bolesnika zatvorena redukcija ne uspije, indicirana je osteosinteza sa što ranijim početkom aktivnih pokreta. U ovom slučaju koristi se i vanjska osteosinteza s pločama s kutnom stabilnošću i intramedularno blokirana osteosinteza.

Prijelomi dijafize humerusa

Prijelomi dijafize humerusa, kao i svi ostali, dijele se na prijelome od izravne i neizravne traume. Pri izravnoj primjeni sile nastaju transverzalni, rascjepkani i višefragmentirani (uključujući segmentni) prijelomi, a pri neizravnoj primjeni zavojni (kosi) prijelomi sa ili bez dodatnog ulomka. Jedan od tipičnih tipova prijeloma od neizravne traume su zatvoreni prijelomi u obliku vijka dobiveni tijekom obaranja ruke. Posljednjih godina njihov se broj primjetno povećao, očito zbog popularizacije ove vrste borilačkih vještina.

“Zlatni standard” za liječenje takvih prijeloma je blokirana intramedularna osteosinteza. Tehnika omogućuje izvođenje redukcije kroz mini-pristupe i osiguravanje stabilne fiksacije prijeloma.

Prijelomi distalnog humerusa

Oni čine 2-3% svih prijeloma. Najčešći je transepikondilarni intraartikularni prijelom. Većina niskoenergetskih prijeloma distalnog humerusa nastaje kao posljedica pada na lakat iz stajanja ili pada na ispruženu ruku. U ovom slučaju moguća je kombinirana ozljeda proksimalne podlaktice - prijelom olekranona, dislokacija radijusa, dislokacija ulne itd.

Visokoenergetske ozljede najčešće nastaju u prometnim nesrećama. Ovisno o položaju frakturne linije, prijelome distalnog humerusa obično dijelimo na izvanzglobne i intraartikularne prijelome.