Съдови психични разстройства. История на заболяването. Психиатрия. Диагноза: Съдова психоза; тревожно-депресивна психоза. Симптоми на възрастова депресия

Ендоморфни психози

Ендоформните психози се наблюдават при съдови заболявания на мозъка и се разделят по следния начин.

Хронична халюциноза, често вербална, по-рядко визуална, тактилна или смесена. Вербалната халюциноза със заплашително и осъждащо съдържание е придружена от халюцинаторни налудности, както и от ефект на страх и безпокойство, влошава се през нощта и става сценична, но халюцинозата обикновено не се усложнява.

Продължителни параноидни психози

Продължителните параноидни психози, най-често под формата на заблуди на ревност при мъжете, могат да се появят на различни етапи от съдовия процес, дори при изразен умствен спад. Интерпретативният делириум в такива случаи е беден, слабо развит и слабо систематизиран.

Афективни разстройства

Предимно това са депресии в широк спектър от варианти: от ясно органично оцветени („тъпи“, „сълзливи“, „оплакващи се“, „апатични“ депресии) до ендоформни депресивни синдроми.
Често възникват значителни диференциално-диагностични затруднения и приписването на такива депресии на психични заболявания от съдов произход в някои случаи остава под въпрос, особено когато органичният спад не се увеличава. В ранните стадии на съдовите заболявания, особено когато са запазени добре познатата критика и чувството за неадекватност, сравнително често се наблюдават депресивни реакции и по-продължителни реактивни депресивни състояния.

Афективно-налудни, халюцинаторно-налудни (шизоформни) и други психози са относително редки. Такива психози обикновено се развиват при относително слаба прогресия на съдово мозъчно увреждане или в случай на преобладаване на сърдечно-съдова патология. Тъй като директният паралелизъм между съдовия процес и психозата отслабва, ролята на други патогенетични фактори - конституционни, наследствени, преморбидни, соматични - се увеличава и става по-отчетлива.

Лечение на съдови нарушения

От първостепенно значение е лечението на основното съдово заболяване (подобряване на храненето и кръвоснабдяването на мозъка, премахване на сърдечна недостатъчност и др.).
П.). Показани са психорегулатори (метаболитни лекарства, ноотропи). На този фон и като се вземат предвид характеристиките на психичните разстройства, психотропните лекарства се предписват в малки дози.

Пълна и трайна инвалидност се наблюдава само при тежка съдова деменция или психоза. В началните етапи на психични промени от съдов произход, т.е. с псевдоневрологични, психопатични или леко изразени психоорганични разстройства, както и при относителна стабилизация на съдовия процес, е възможна индивидуална препоръка за лек труд едновременно с подходяща рехабилитация. мерки.

Това е полиетиологична група от психични заболявания, които се развиват във връзка с ендогенно-органични, екзогенни, симптоматични и съдови детерминанти, подобни по своите прояви на екзогенни типове реакции. В съвременните таксономии на психичните разстройства те заемат различни места, в МКБ-10 са кодирани в рубрики G06.0–G06.9. Има остри психози и хронични халюцинози.

​	Прочети за

Остри психози

Разпространението сред психичните заболявания в късна възраст варира от 4 до 20%. В типичните случаи те се проявяват като вечерно-нощни състояния на объркано съзнание без ясно синдромно очертаване. Епизодите на объркване могат да се повтарят много пъти. Могат да възникнат и делириозни състояния, както и халюциноза, особено зрителна. Психотичните състояния понякога стават хронични. Случва се, че психотичните състояния са ограничени до картини на амнестична дезориентация и временно повишаване на нощната тревожност.

Не е толкова рядко, че картините на психозата са подобни на тези на сенилна възраст или има признаци на нощна нервност с „подготвяне за път“, с изместване на ситуацията в миналото, с особена нервна бизнес дейност. Свързаните с възрастта теми на налудните твърдения (ограбване, разруха, обедняване, домашно преследване) също заслужават внимание. Посочва се, че в развитието на психозите фактори като сензорна депривация (намалена зрителна острота, слух), психогенност (смърт на близък човек, пенсиониране и др.), Както и промени в ситуацията (преместване, хоспитализация и др. .) понякога са важни.. В допълнение, сърдечно-съдовите заболявания, инфекциите на дихателните пътища, костните фрактури и други соматогенези играят важна роля.

При лечението на остри психози мерките за подобряване на соматичното състояние са от първостепенно значение, сред психотропните лекарства най-често се използва седуксен IM или IV. Могат да бъдат показани и леки антипсихотици в малки дози (хлорпротиксен, терален и др.). Прогноза: в по-голямата част това е изход от психоза, в някои случаи, очевидно, с дефект под формата на увеличаване на психоорганичния спад. Смъртта настъпва при 27-50%.

Хронична халюциноза

Сред психичните разстройства в късна възраст те се срещат с честота 0,1–0,5% (Шахматов, 1976). Нозологичната принадлежност не е определена. Те се проявяват като халюцинозни синдроми (вербален, визуален, тактилен, обонятелен), преходна и смесена халюциноза и т. нар. налудна халюциноза.

1. Вербална халюциноза. Те могат да бъдат проява на съдови психози, шизофрения, а също така са свързани със сензорна депривация. В последния случай се наблюдават при глухи и слабочуващи, поради което се наричат ​​халюциноза тип Боне. Описан от Е. А. Попов (1956). Тази психоза се характеризира с моно или многогласни истински вербални халюцинации, обикновено неприятни (псувни, заплахи и др.), Рядко императивни, засилващи се вечер и през нощта. Измамите на слуха често изглежда израстват от шум в ушите и главата; по време на периоди на прилив на халюцинации възниква безпокойство и се губи критичността към тях. Психозата продължава с години, но органична деменция не настъпва.

2.Зрителна халюциноза.Проявява се с хронична или вълнообразна зрителна халюциноза от C. Bonnet. С прилив на халюцинации критиката към тях изчезва и могат да се появят поведенчески смущения. Съзнанието не е нарушено. Съдържанието на „лилипутските“ оптични илюзии е свързано с преживявания, които са от значение за пациентите. Понякога се добавят халюцинации от различна модалност. В някои случаи халюцинозата се развива на фона на изразен психоорганичен спад, вероятно от съдов произход.

3. Обонятелна халюциноза. Описани са три варианта на психоза. Обонятелната халюциноза на Gabek (1965) се появява след 40-годишна възраст на фона на органична церебрална патология. Пациентите смятат себе си за източник на неприятна миризма, откриват идеи за връзка; Те вярват, че околните ги отхвърлят, депресирани са и понякога правят опити за самоубийство. Някои пациенти изпитват сенестопатии и някои тактилни измами. Обонятелната халюциноза Shakhmatov (1972) се характеризира с истински обонятелни измами, както и налудни идеи за вреда и дребно преследване. Обонятелната халюциноза на Sternberg (1977) се проявява чрез обонятелни измами, които се появяват само в определена среда (например в стаята). Понякога се появяват и неприятни тактилни и висцерални усещания.

При лечението на халюциноза обикновено се използват леки антипсихотици (хлорпротиксен, сонапакс и др.), Може да се препоръчат малки дози халоперидол и атипични антипсихотици (клозапин, рисперидон и др.). Прогноза: случаите на възстановяване са редки.

Психични разстройства при церебрална съдова патология

Те възникват в резултат на нарушения на мозъчното кръвообращение при заболявания като атеросклероза, хипертония, интракраниални аневризми, васкулити и амилоидоза на мозъчните съдове. Значително по-често през втората половина на живота. Те представляват около една трета от всички случаи на психична патология при хора над 60 години. Няма пряка връзка между психичните разстройства и характера и тежестта на съдовата патология. Други причини също участват активно в развитието на психичните разстройства: наследственост, конституция, соматични заболявания, свързани с възрастта промени в мозъка, травми и др., а често и ендогенни психични заболявания. Има три групи психични разстройства със съдов произход: екзогенно-органична, ендоформна и съдова деменция.

Екзогенно-органични психични разстройства

Има преходни или преходни и персистиращи, хронични, прогресиращи разстройства.

1. Преходни психични разстройства.Има зашеметено съзнание, объркване, синдром на Корсаков, еуфорично-псевдопаралитични и апатоабулични състояния.

Глупостта на съзнанието (различни степени на ступор, ступор и кома) възниква при остри нарушения на мозъчното кръвообращение (инсулт, преходни нарушения на церебралната хемодинамика, хипертонични кризи). Продължителността и тежестта на ступора отразяват дълбочината на нарушението на церебралната хемодинамика.

Объркване се наблюдава при 33–50% от случаите на исхемичен инсулт, при 53–88% от случаите на хеморагичен инсулт и при 27–33% от случаите на преходни нарушения на мозъчното кръвообращение. Проявява се в различни модели на замъгляване на съзнанието с делириозни, онейрични и аментивни явления, съществуващи на фона на лек ступор. В този случай може да има апатия и летаргия, еуфория със самодоволство или страх и безпокойство, както и явления на екмензия. Типични са променливо объркване и повишено объркване през нощта. Психозата може да продължи до няколко месеца. Понякога състоянията на объркване служат като основна клинична проява на мозъчно-съдов инцидент, ако става въпрос за микроинсулт или лакунарен мозъчен инфаркт. Объркване може да възникне и по други причини (инфекция, интоксикация и др.). В ICD-10 се кодира с помощта на код G5.

Синдромът на Корсаков под формата на фиксационна амнезия с конфабулации е много вероятно да показва нарушение на кръвоснабдяването на хипокампуса, особено на дясното полукълбо или таламуса. Може да бъде до голяма степен обратимо. В МКБ-10 е кодиран G04. Местоположението на увреждането също се показва от нарушения в диаграмата на тялото и анозогнозия.

Еуфорично-псевдопаралитичните и апатоабуличните състояния са сравнително редки, което показва увреждане на орбиталната и изпъкналата кора на предните части на мозъка.

2. Устойчиви психични разстройства.Има астенични състояния и психоорганични разстройства.

Астеничните състояния се наблюдават в началните етапи или след остри мозъчно-съдови инциденти. Те се характеризират с психическо и физическо изтощение, емоционална лабилност със симптоми на слабост, дефицит на вниманието с признаци на дисмнезия. Освен това се откриват нарушения на съня и невротични образувания (хипохондрия, фобии, истерични симптоми). Чести са и оплакванията от главоболие, световъртеж и нестабилна походка. За диагностика е важно да се изключат други причини за тези нарушения (субдепресия, дистимия и др.). Трябва да се подчертае: при липса на анамнеза за признаци на остри или преходни нарушения на церебралната хемодинамика, диагнозата съдова цереброастения е до голяма степен хипотетична. Според МКБ-10 е с код G06.6.

Психоорганичните разстройства са доста чести и са резултат от плавно прогресираща съдова патология или остри нарушения в кръвоснабдяването на мозъка. Те се характеризират с леки когнитивни дефицити (пасивност на умствените процеси, диснезия, намалено внимание) или промени в личността (пасивност, стесняване на интересите, самодоволство, раздразнителност, склонност към психопатично поведение). Възрастните хора могат да показват признаци на "старческа психопатизация" под формата на егоцентризъм, безчувственост, скъперничество, подозрителност и заядливост. Те могат да преминат в състояния на очевидна деменция. Диагнозата се поставя при наличие на неврологични признаци на съдова патология, индикации за мозъчно-съдови инциденти и данни от CT или MRI за съдово увреждане на мозъка. В МКБ-10 се кодира съответно G06.7 и G07.0.

Съдовата деменция най-често се развива поради атеросклероза и хипертония поради деструктивно увреждане на мозъка, най-често инфаркти и дифузна исхемична деструкция. Установено е, че дори единични и малки инфаркти в области на мозъка като фронтална, горна париетална, долномедиална част на темпоралния лоб (включително хипокампуса), както и таламуса, могат да доведат до деменция.

По-рядко деменцията се свързва с ламинарна некроза (дифузна невронална смърт и глиоза в мозъчната кора и малкия мозък), както и глиоза или непълна исхемична некроза (включително хипокампална склероза). По разпространение е на второ място след болестта на Алцхаймер. В зависимост от клиничната структура се разграничават различни видове съдова деменция. Дисмнестичната деменция (и това е 2/3 от всички случаи на съдова деменция) се характеризира с умерен мнестично-интелектуален спад със забавяне на скоростта на умствените процеси и леко изразена амнестична афазия.

Типични са лабилността на клиничните прояви и запазването на критичната функция. Амнестичната деменция (това е 15% от всички случаи на съдова деменция) се характеризира с преобладаващо намаляване на паметта за текущи събития и ориентацията във времето и мястото е нарушена. Конфабулациите са фрагментарни. Пациентите обикновено са пасивни, настроението е предимно самодоволно. Псевдопаралитичната деменция (това е 10% от всички случаи на съдова деменция) се проявява чрез самодоволство, намалена критичност с относително запазване на паметта. Асемичната деменция е относително рядка. Проявява се като изразени нарушения на висшите функции на кората, предимно афазия. Мнестично-интелектуалният спад, спонтанността и емоционалната тъпота също постепенно се увеличават.

В зависимост от патогенезата, те разграничават мултиинфарктна деменция, деменция с единични инфаркти и енцефалопатия на Binswanger с увреждане предимно на бялото вещество на субкортикалната област. Последният, както се разкрива от CT и MRI, представлява 1/3 от всички случаи на съдова деменция. Проявява се в различните картини на съдова деменция, споменати по-горе, и може да има и епилептични припадъци.

Церебралната амилоидна ангиопатия е рядка първична амилоидоза на мозъка, най-често възникваща след 60-годишна възраст. Различават се хеморагичен тип с множество повтарящи се кръвоизливи, деменционно-хеморагичен тип с атипични прояви на деменция от типа на Алцхаймер и деменционен тип с постепенно развитие на деменция, подобна на енцефалопатията на Бинсвангер, при която се засяга и бялото подкорово вещество. Мозъчен „автоимунен“ васкулит: те включват панартериит, системен лупус еритематозус и „темпорален“ артериит. В този случай е възможно изолирано увреждане на мозъка, особено на възраст 50-80 години. Те се проявяват под формата на объркване и деменция от различен тип. За точна диагноза е необходима ангиография.

Спонтанни кръвоизливи, дължащи се на руптура на артериални сакуларни аневризми. При паренхимни и субарахноидни кръвоизливи, както и в резултат на спазъм на големи артерии и исхемична деструкция, се развива деменция от различни видове, с изключение на асемична. При смесена васкуларно-атрофична деменция, деменцията се развива в резултат на честа комбинация от исхемична мозъчна деструкция и болест на Алцхаймер. Има и други варианти на комбинации от деменция, тяхната честота варира от 5 до 15% от всички случаи на деменция. За диагностициране на съдова деменция е необходимо да се докаже фактът на деменция, наличието на съдово увреждане на мозъка и да се установи временна връзка между тях. Прогнозата на съдовата деменция често е животозастрашаваща.

3. Ендоформните психични разстройства се проявяват със симптоми на шизофрения, налудни психози и афективни разстройства. Значението на съдовия фактор в този случай е само частично и често хипотетично. Ендоформните психози могат да се развият във връзка с инсулт, преходни мозъчно-съдови инциденти, както и на фона на психоорганични разстройства и съдова деменция.

Налудните психози, остри и подостри, се развиват веднага след инсулт и продължават до няколко дни. По правило в този случай се наблюдават елементи на объркано съзнание: понякога пациентите не се ориентират в място, време, ситуация и след преминаване на делириума се разкрива частична амнезия. Обикновено това е заблуда на възприятието със страх, засилен или провокиран, когато средата се промени в непозната за пациента. Продължителните и хронични налудни психози обикновено са представени от параноидни, несистематизирани налудности на ревност, щети и грабежи.

Възниква на фона на психоорганично разстройство при лица с параноични и шизоидни черти на характера. Понякога произходът на делириума се крие в делириума след инсулт. В допълнение към налудната психоза, зрителната халюциноза с конфабулации е рядка. Налудните явления, които са по-сложни по структура (с вербална истинска и псевдохалюциноза, налудности за влияние, жилищни параноиди с обонятелна или слухова халюциноза) обикновено се появяват, когато съдовото мозъчно увреждане се комбинира с шизофрения или налудно разстройство. Съдовият процес играе в такива случаи ролята на провокиращ или патопластичен фактор.

Депресията е много честа при пациенти със съдови заболявания. Често това са ендогенни или психогенни депресии, съчетани със съдови увреждания на мозъка. Самата съдова депресия под формата на хипотимични състояния с различна тежест се проявява или през първите три месеца след инсулт в лявото полукълбо, или две или повече години след инсулт в дясното полукълбо. Ранната депресия е придружена от нарушения на речта, а при късна депресия се открива мозъчна атрофия. Депресията в периоди от три месеца до две години очевидно е свързана с висока честота на психогенни фактори. Пациентите с постинсултна депресия имат по-висока смъртност от пациентите без нея.

Други психози. Описани са случаи на кататонична психоза при пациенти със субарахноидален кръвоизлив, както и маниакални и биполярни афективни разстройства след инсулт в дясното полукълбо.

За профилактиката на психичните разстройства от съдов произход е важно да се контролират рисковите фактори като артериална хипертония, исхемична болест на сърцето, захарен диабет, хиперлипидемия и др. За целите на вторичната профилактика е препоръчително систоличното кръвно налягане да се поддържа в рамките на диапазон от 135-150 mm Hg. Изкуство. Редовната употреба на аспирин в доза от 325 mg на ден в продължение на две години след инсулт също е от полза. При лека до умерена деменция са показани ноотропи (ноотропил, енцефабол, акатинол, амиридин, церебролизин) във високи дози за 4-6 месеца. При лечение на пациенти с объркване е необходимо внимателно изследване и проследяване на тяхното соматично състояние. При наличие на делириум, халюцинации, възбуда, нарушения на съня са показани и леки невролептици (дипиридон, сонапакс, геминеврин), халоперидол капки до 3 mg, лепонекс 12,5 mg, а при продължителна психомоторна възбуда - финлепсин до 200-400 mg. . При силен страх се допуска еднократно приложение на транквиланти. При остра налудна психоза се предписва халоперидол, а при силен страх и вълнение към него се добавят аминазин или тизерцин. При депресия се предпочитат миансерин, сертрален и циталопрам. Пациенти с объркано съзнание и налудни психози се нуждаят от стационарно лечение в психосоматичните или геронтопсихиатричните отделения на болницата.

° Ссъдови заболявания на мозъка.Психичните разстройства от съдов произход са най-честата форма на патология, особено в късна възраст. След 60 години те се откриват при почти всеки пети пациент (Gavrilova S.I., 1977). Сред цялата група психични разстройства от съдов произход, приблизително 4/5 от случаите имат психични разстройства, които не достигат характера на психоза (Banshchikov V.M., 1963 - 1967; Sternberg E.Ya., 1966).

Съдовите лезии на мозъка са следствие от общо заболяване на съдовата система. През последните години в редица страни се наблюдава постоянно нарастване на броя на съдовите заболявания, които са признати от много автори за „болестта на епохата“. Това нарастване на съдовите заболявания не може да се обясни само с промени във възрастовия състав на населението, тъй като значително изпреварва нарастването на броя на възрастните хора. Развитието на съдовите заболявания става зависимо от редица външни условия и работата на съвременния човек (ускорен процес на урбанизация, увеличаване на факторите, които усложняват междуличностните отношения, причинявайки постоянен активен стрес и др.).

В съдебно-психиатричната клиника съдовите заболявания са представени от атеросклероза и хипертония.

Атеросклерозата е самостоятелно общо заболяване с хроничен ход, което се среща предимно при възрастни хора (50-60 години), но може да се появи и в по-млада възраст. Атеросклерозата на мозъчните съдове е на трето място по честота сред съдовите заболявания след атеросклерозата на коронарните съдове и аортата.

атеросклерозае хронично общо заболяване с преобладаващо увреждане на артериите (особено на сърцето и мозъка) поради отлагането на липоиди в стените им и пролиферацията на съединителната тъкан. Стените на артериите се удебеляват и стават по-плътни поради отлагането на соли и други вещества в тях, губят еластичност, луменът на кръвоносните съдове се стеснява, а малките съдове често са напълно запушени. В резултат на тези промени кръвообращението в мозъка се нарушава и храненето на нервните клетки се намалява, мозъкът се изчерпва с кислород. Поради промени в съдовата стена и стесняване на лумена на мозъчните съдове настъпва нарушение на кръвоснабдяването на мозъка, което води до известно увреждане на нервната тъкан, което води до характерни нервно-психични разстройства.

Появата на артериосклероза се улеснява от дългосрочни психични травми и преживявания, соматични и инфекциозни заболявания, интоксикация, прекомерна храна, тютюнопушене и заседнал начин на живот.

Когато се описват и групират клиничните прояви на церебралната атеросклероза, трябва да се изхожда от общоприетите идеи за етапите на развитие на мозъчно-съдовия процес. Има клинични (психопатологични) и морфологични (структурни) характеристики, характерни за всеки етап. Развитието на процеса, причинен от церебрална атеросклероза, се характеризира с три етапа: I етап - начален (неврастеноподобен), II етап - тежки психични разстройства и III етап - деменция.

Психичните разстройства при церебрална атеросклероза могат да се проявят в широк спектър от психопатологични синдроми, отразяващи основните модели на развитие на заболяването, неговите етапи и видове курс.

Най-честата проява на I - началния - стадий (приблизително една трета от случаите) на церебралната атеросклероза е неврастеноподобният синдром. Основните признаци на това състояние са умора, слабост, изчерпване на умствените процеси, раздразнителност, емоционална лабилност. Понякога могат да възникнат реактивни и депресивни състояния. В други случаи на началния период най-силно изразен е психопатичният синдром (с раздразнителност, конфликтност и неподатливост) или хипохондричният синдром.

Пациентите се оплакват от световъртеж, шум в ушите и загуба на паметта.

Във II стадий (период на изразени психични разстройства) на церебрална атеросклероза, като правило, се увеличават мнестично-интелектуалните разстройства: паметта се влошава значително, особено за настоящи събития, мисленето става инертно, задълбочено, емоционалната лабилност се увеличава и се отбелязва слабост.

С нарастването на общите атеросклеротични промени се отбелязват по-устойчиви и дълбоки органични промени в психиката, които се вписват в картината на атеросклеротичния психоорганичен синдром. На практика има две форми на атеросклеротичен психоорганичен синдром: с преобладаващо увреждане на съдовете на подкоровата област на мозъка и с преобладаващи нарушения в съдовете на кората. Последната форма се проявява с различни психопатологични синдроми, сред които водещо място заемат промени в умствената дейност с тежка астения и интелектуално увреждане.

Във втория стадий на церебрална атеросклероза всички пациенти проявяват органични неврологични симптоми, вестибуларни нарушения, патология на съдовете на фундуса, признаци на обща и коронарна атеросклероза. Често се появяват епилептични припадъци.

Клиничната картина на този период на заболяването се характеризира с постоянство и ниска динамика; влошаването на състоянието, свързано с външни фактори, е по-дълбоко; ако настъпят подобрения, то е с установяване на органичен дефект в психичните функции. Болестта във втория стадий, като правило, поддържа бавно прогресиращ курс, но в някои случаи има признаци на остра недостатъчност на мозъчното кръвообращение. След церебрални съдови кризи и инсулти (мозъчни кръвоизливи) често се развива постапоплектична деменция. Все пак трябва да се отбележи, че няма ясен паралелизъм между тежестта на неврологичните и афазичните (речеви) нарушения в слединсултно състояние и дълбочината на психичните промени, които настъпват.

Церебралната атеросклероза при тези пациенти често се комбинира с хипертония.

При церебрална атеросклероза са възможни и психотични състояния. В съдебно-психиатричната практика най-важни са психозите, които протичат с картина на депресивни, параноични и халюцинаторно-параноидни синдроми, състояния с помътняване на съзнанието. Понякога са възможни епилептиформни припадъци. Стереотипът за развитието на церебралния атеросклеротичен процес не винаги съответства на горната диаграма.

Подострите параноидни синдроми имат определено съдебно-психиатрично значение. Тези пациенти в преморбидно състояние се отличават с изолация, подозрение или имат тревожни и подозрителни черти на характера. Често наследствеността им е обременена с психични заболявания, има и анамнеза за алкохолизъм. Съдържанието на налудностите е разнообразно: най-често изразените са налудни идеи за ревност, преследване, отравяне, понякога идеи за увреждане и хипохондрични налудности. Налудностите при тези пациенти са склонни да бъдат хронични, като налудните идеи често се комбинират една с друга и са придружени от гневни изблици на раздразнителност и агресия. В това състояние те могат да извършат тежки общественоопасни действия. Депресията се наблюдава малко по-рядко при атеросклеротичните психози. За разлика от астенично-депресивния синдром на началния период, меланхолията е рязко изразена, забелязва се двигателна и особено интелектуална изостаналост, такива пациенти често са тревожни, изразяват идеи за самообвинение и самоунижение. Тези нарушения са съчетани с оплаквания от главоболие, световъртеж, звънене и шум в ушите. Атеросклеротичната депресия обикновено продължава от няколко седмици до няколко месеца, като често се наблюдават хипохондрични оплаквания. След излизане от депресивно състояние пациентите не показват изразен органичен упадък, но са слабосърдечни и настроението им е нестабилно. След известно време депресията може да се появи отново.

Атеросклеротичните психози със синдроми на нарушено съзнание се наблюдават по-често при пациенти с анамнеза за комбинация от няколко неблагоприятни фактора: травматично увреждане на мозъка със загуба на съзнание, алкохолизъм, тежки соматични заболявания. Най-честата форма на нарушено съзнание е делириум, по-рядко - състояние на здрач. Продължителността на разстройството на съзнанието е ограничена до няколко дни, но могат да възникнат и рецидиви. Случаите на церебрална атеросклероза със синдром на нарушено съзнание имат неблагоприятна прогноза, деменцията често се появява бързо след възстановяване от психоза.

Халюцинозата е относително рядка при атеросклеротичните психози. Това състояние почти винаги се проявява в края на живота. Пациентите чуват гласове „отвън“ с коментарен характер.

Третият стадий на церебралната атеросклероза се характеризира с прогресивно увеличаване на недостатъчността на кръвоснабдяването на мозъка и се проявява с по-дълбоки психопатологични разстройства.

На този етап неврологичните симптоми винаги са изразени, отразявайки фокалната локализация на лезията. Отбелязват се остатъчни ефекти от инсулти с говорни и двигателни увреждания и явлението обща универсална атеросклероза. Симптомите на деменция се увеличават при пациентите. Възприятието се променя, става бавно и фрагментирано, изтощаването на умствените процеси се увеличава и нарушенията на паметта стават по-изразени. Появява се инконтиненция на афекта, появяват се елементи на силен плач и смях, емоционалните реакции избледняват. Речта става неизразителна, бедна на думи и критиката е дълбоко нарушена. Но дори и при тази тежест на атеросклеротичната деменция е възможно запазването на някои външни форми на поведение.

Психичните прояви при пациенти с церебрална атеросклероза се комбинират със соматични разстройства (атеросклероза на аортата, коронарните съдове, кардиосклероза) и неврологични симптоми от органичен характер (бавна реакция на зениците към светлина, гладкост на назолабиалните гънки, нестабилност в позицията на Ромберг , треперене на ръцете, синдром на орален автоматизъм). Наблюдават се и тежки неврологични симптоми под формата на моторно-сензорна и амнестична афазия и остатъчни ефекти от хемипареза. Обаче обикновено не се установява паралелизъм между развитието на неврологични и психопатологични симптоми.

В съдебно-психиатричната практика от голямо значение са диагностиката и експертната оценка на постинсултните състояния (състояния, възникнали в резултат на мозъчни кръвоизливи). Съществуват остри състояния, възникнали в периода непосредствено преди инсулта и в периода на неговото възникване, както и отдалечени последици от инсултите.

Психичните разстройства на острия период се характеризират с появата на замаяност, гадене, усещане за спукване на главоболие и нестабилна походка. През този период има нарушение на съзнанието с различна дълбочина и продължителност с идентифициране на неврологични симптоми под формата на парализа и пареза, нарушения на говора (афазия). В някои случаи, в зависимост от местоположението на кръвоизлива, след преминаване на острия период психичните и неврологични разстройства могат да бъдат изгладени.

В други, по-тежки случаи, трайни психични и неврологични разстройства (парализа, пареза, нарушения на говора и писането) остават в дългосрочен период, до формирането на слединсултна деменция. Повтарянето на мозъчно-съдови инциденти е важно, тъй като повтарящите се инсулти често причиняват по-дълбоки психични разстройства.

В клиниката се срещат психогенни и соматогенно обусловени състояния на декомпенсация, както и реактивни състояния и атеросклеротични психози.

Клиничните прояви на церебралната атеросклероза често са благоприятна почва за развитие на реактивни състояния. Съществува известна зависимост между степента на запазване на личността и клиничните прояви на психогенните състояния. Психогенните състояния при пациенти с церебрална атеросклероза се появяват по-често в първия и по-рядко във втория стадий на заболяването.

Общият модел на психогенни състояния, които възникват на фона на церебрална атеросклероза, е комбинацията и преплитането на „органичния“ и „психогенния“ набор от симптоми. Освен това органичните симптоми се характеризират със значителна стабилност, докато реактивните симптоми са подложени на колебания, свързани с промените в ситуацията. Отбелязват се предпочитани форми на реакция - депресивни и параноидни състояния. В структурата на реактивните налудни синдроми голяма роля играят фалшивите спомени с преобладаване на идеи за преследване, увреждане, ревност, както и „малкия мащаб“ на съдържанието на налудните конструкции. В клиниката на церебралната атеросклероза се наблюдава и психоза.

Халюцинаторно-параноидни и депресивно-параноидни синдроми са от голямо значение в съдебно-психиатричната практика.

По-нататъшният ход на заболяването се характеризира с развитие на истински вербални халюцинации, които понякога имат обиден и заплашителен характер. В някои случаи атеросклеротичната психоза може да започне остро с халюцинаторно-параноидни разстройства с последващо добавяне на компоненти на синдрома на Кандински-Клерамбо. Психотичните състояния от този тип са тясно свързани с остри нарушения на мозъчното кръвообращение и често психотичните симптоми имат трептящ характер.

Психозите, характерни за пациенти с церебрална атеросклероза, могат да възникнат при депресивно-параноидни синдроми. Началото на заболяването в тези случаи често съвпада с ефекта на допълнителна вреда от соматичен и психогенен характер. През този период, като правило, има ясно изразено обостряне на мозъчно-съдовата болест. В структурата на депресивно-налудния синдром, депресивните разстройства са най-силно изразени; Налудните разстройства се характеризират с фрагментация, липса на систематизация, специфичност и „малък обхват“.

Курсът и прогнозата на атеросклеротичните психози до голяма степен се определят от прогресията на общата и церебралната церебрална атеросклероза.

Съдебно-психиатрична експертиза.В съдебно-психиатричната практика съдовите заболявания на мозъка са често срещани и тяхната експертна оценка в някои случаи причинява значителни затруднения.

Лица начален стадий на заболяването- неврастенично-подобен синдром, лека депресия, както и психопатоподобни прояви (с раздразнителност, нрав, конфликт), които са съчетани със същата незначителна тежест на соматични и неврологични разстройства, не са лишени от способността да реализират социално опасното естество на извършените от тях действия и може да ги ръководи – се признават за вменяеми. Те правилно разбират ситуацията и критично оценяват случилото се. Необходимо е да се вземат предвид състоянията на декомпенсация, които често се срещат при такива пациенти с увеличаване на характерните за тях афективни и интелектуално-мнестични разстройства в травматична ситуация. При експертизата в такива случаи възникват трудности при определяне както на настоящото състояние, така и на степента на психични промени, настъпили по време на извършване на престъпленията. Като се има предвид временният, обратим характер на състоянията на декомпенсация и последващото пълно възстановяване на психичните функции до първоначалното ниво, при наличие на декомпенсация се препоръчва да се изпращат субекти за лечение в психиатрични болници, без да се решават проблемите на разума. След лечението често се идентифицират промени в психиката, чийто анализ дава възможност да се решат експертни въпроси, които представляват значителни затруднения в състояние на декомпенсация.

При решаване на въпроси за вменяемост на пациенти с церебрална атеросклероза, експертно мнение се позовава на медицинските и правни критерии за невменяемост, предвидени в чл. 21 от Наказателния кодекс на Руската федерация.

Определянето на дееспособността на лица със съдови заболявания на мозъка в някои случаи представлява определени трудности, дължащи се, от една страна, на вълнообразния ход на заболяването с колебания в тежестта на болестния процес, а от друга страна, на тенденция към прогресиране с увеличаване на психоорганичните симптоми. Особени трудности възникват, ако е необходимо да се вземе такова решение след смъртта на лице, което е оставило завещание или е извършило друг правен акт, въз основа на ретроспективно проучване на медицинска документация и свидетелски показания.

Опасните действия на пациенти с наличие в клиничната картина на халюцинаторно-налудни и депресивно-налудни синдроми, състояния на замъглено съзнание, както и пациенти с атеросклеротична деменция, имат известна специфика. Опасните действия на пациенти с халюцинаторно-налудни синдроми (особено при наличие на идеи за ревност) са насочени към конкретни индивиди и се характеризират с нестабилност и пълнота на агресивните действия. Обратно, действията, извършени в състояние на разстроено съзнание, се проявяват като безмотивни, нецеленасочени действия, последвани от реакции на объркване след излизане от психотичното състояние.

Болните с дементация извършват незаконни действия поради непълно разбиране и недостатъчна критична оценка на случващото се, понякога под влияние на други, по-активни лица, тъй като показват признаци на повишена внушаемост. Характерът на противоправните действия на такива пациенти разкрива интелектуална недостатъчност и неспособност да се предвидят последствията от техните действия.

За луди се признават само лица със симптоми на тежка деменция или извършили инкриминираното им деяние в период на съдова психоза. Що се отнася до медицинските мерки спрямо тези лица, само няколко от тях се нуждаят от насочване за принудително лечение – гневни, възбудими, с налудни идеи за ревност и преследване. В повечето случаи пациентите, които са извършили леки действия, чието поведение е доминирано от летаргия и ниска активност, могат да бъдат изпратени в общи психиатрични болници или настанени в институции за социално осигуряване. Възобновяването на следствените действия обаче може да доведе до ново обостряне на болезненото състояние, което в някои случаи има продължителен ход. В такива случаи субектите, признати за вменяеми във връзка с престъплението, в съответствие с член 81 от Наказателния кодекс на Руската федерация, могат да бъдат изпратени със съдебно решение за задължително лечение в психиатрична болница до възстановяване.

Трудности възникват при оценката на психогенните състояния при пациенти с церебрална атеросклероза. Като се има предвид преобладаването на депресивни и параноидни разстройства, както и наличието на мнестични и конфабулаторни включвания в структурата на реакциите, състоянието на субектите трябва да се разграничи от съдови и атеросклеротични психози, от една страна, и явленията на деменция с конфабулаторни включвания, от друга. За да се изяснят психичните промени, характерни за самата церебрална атеросклероза, е препоръчително също така да се разрешат проблемите на разума след преминаване на признаци на реактивно състояние, след лечение в психиатрична болница.

Много е трудно да се решат проблемите на разума при пациенти с интелектуално-мнестични разстройства. При атеросклеротична деменция, запазването на външни форми на поведение и умения, развити през живота, тяхната относителна компенсация в живота често затруднява определянето на дълбочината на настъпилите промени. За да се определи степента на съществуващите промени при постепенно развиваща се атеросклероза, по-голямо значение имат не само интелектуално-мнестичните нарушения и астеничните прояви, но и нарушенията в афективната сфера и промените в цялата структура на личността.

Деменцията, която се развива след инсулт, обикновено има някои отличителни черти. В клиничната картина на такива състояния, в допълнение към интелектуално-мнестични и афективни разстройства, има елементи на афазия (нарушения на говора). Поради нарушения на речта контактът на пациента с външния свят е нарушен. Такива пациенти не само не могат да изразят мислите си на глас, но също така, поради увреждане на вътрешната реч, те губят семантичното значение на думата и следователно тяхното мислене е нарушено. Следователно лицата както с бавно развиваща се деменция, така и с пост-апоплексична деменция трябва да се считат за невменяеми по отношение на извършените от тях незаконни действия. В случаите, когато след извършване на инкриминираните престъпления се развиват динамични промени в структурата на психичните разстройства, възниква въпросът за прилагане към такива субекти на разпоредбите на част 1, буква "б" на чл. 97 от Наказателния кодекс на Руската федерация.

Съдовите заболявания на мозъка са следствие от общо заболяване на съдовата система. През последните години в редица страни се наблюдава постоянно нарастване на броя на съдовите заболявания, които са признати от много автори за „болестта на епохата“. Това нарастване на съдовите заболявания не може да се обясни само с промени във възрастовия състав на населението, тъй като значително изпреварва нарастването на броя на възрастните хора в населението. Развитието на съдовите заболявания се поставя в зависимост от редица външни условия и работата на съвременния човек (ускорен процес на урбанизация, увеличаване на факторите, усложняващи междуличностните отношения, причиняващи постоянно афективно напрежение и др.).

В съдебно-психиатричната клиника съдовите заболявания са представени от атеросклероза и хипертония.

Атеросклерозата е самостоятелно общо заболяване с хроничен ход, което се среща предимно при възрастни хора (50-55 години), но може да се появи и в по-млада възраст.

Атеросклерозата на мозъчните съдове е на трето място по честота сред съдовите заболявания след атеросклерозата на коронарните съдове и аортата. Психичните разстройства при церебрална атеросклероза могат да се проявят в широк спектър от психопатологични синдроми, отразяващи основните модели на развитие на заболяването, неговите етапи и видове курс. Съгласно съществуващата класификация в клиниката на церебралната атеросклероза се разграничават три етапа на заболяването, които имат определени психопатологични характеристики.

Ранният стадий на церебралната атеросклероза се характеризира с неврозоподобни симптоми, проявяващи се с намалена работоспособност, повишена умора, раздразнителност и сълзливост. Тези пациенти изпитват леко намаляване на паметта за текущи събития, разсеяност, изтощение поради психически стрес, както и лош сън или сънливост, главоболие и световъртеж. Понякога през този период се откриват повече или по-малко изразени промени в настроението с преобладаване на депресивни компоненти.

Характеристика на началните етапи на церебралната атеросклероза е засилването и изострянето на характерните черти на пациентите. Така предишните уязвими и чувствителни хора стават предпазливи и подозрителни, възбудимите хора стават конфликтни и свадливи, небрежните хора стават още по-лекомислени, пестеливите хора стават скъперници и тревожни, хиперактивните и стеничните хора са склонни да формират надценени идеи.

Клиничните разновидности на атеросклеротичната неврастения се различават една от друга в тези слоеве, които се смесват в основния синдром. Това е неврастеничен синдром с хипохондрични включвания, когато се появяват хипертрофирани страхове за собственото здраве, имащи характер на натрапчиви и надценени идеи, или атеросклеротична неврастения със склонност към истерични реакции. Последното се характеризира с преобладаване в клиничната картина на раздразнителност, театралност и наличие на истерични форми на реакция към всякакви травматични преживявания.

Интензивността на съдовите и неврозоподобните симптоми на този етап от заболяването лесно се увеличава поради умора, соматични заболявания и значителен емоционален стрес. Наред с периодите на влошаване има и състояния на компенсация, които са близки до практическото здраве. Соматоневрологичните симптоми в този период на заболяването са слабо изразени и имат малък ефект върху състоянието на пациентите.

С нарастването на общите атеросклеротични промени заболяването преминава във втория стадий, при който се отбелязват по-устойчиви и дълбоки органични промени в психиката, които се вписват в картината на атеросклеротичния психоорганичен синдром. На практика има две форми на атеросклеротичен психоорганичен синдром с преобладаващо увреждане на съдовете на подкоровата област на мозъка и с преобладаващи нарушения в съдовете на кората. Последната форма се проявява с различни психопатологични синдроми, сред които водещо място заемат промени в умствената дейност с тежка астения и интелектуално увреждане.

При външно запазване на личността се откриват автоматизирани умения, обикновени преценки и форми на поведение, значително намаляване на паметта за текущи събития, разстройство на вниманието и неговата нестабилност. Появяват се признаци на деменция. В структурата на този вид деменция важно място заемат повишената умора и изчерпването на умствената дейност. Пациентите не могат да разберат абстрактното значение, не правят разлика между основното и второстепенното, в резултат на което изявленията им са пълни с ненужни подробности. Има един вид нарушение на критиката, когато, когато е невъзможно точно да се вземе предвид сложна ситуация, специфичните обстоятелства често се оценяват правилно. Тези характеристики на деменцията понякога позволяват на пациентите да се адаптират към определени условия на живот. Но в нова, сложна, особено травматична ситуация те се оказват несъстоятелни, ясно разкривайки дефект в интелектуалните функции. Клиничната картина на церебралната атеросклероза на този етап от нейното протичане винаги е придружена от определени емоционални разстройства. В по-ранните етапи преобладава нестабилно настроение с депресивен фон, в чиято структура се забелязват елементи на лична реакция към нарастващ психичен дефект. В по-късните етапи възниква самодоволно, приповдигнато настроение, което е съчетано с раздразнителност и гняв. Еуфоричният фон на настроението съответства на по-дълбока деменция. Това състояние се определя като псевдопаралитична форма на атеросклеротична деменция, която в допълнение към еуфорията и тежките нарушения на паметта се проявява чрез необичайно поведение със загуба на обичайните форми на реакции и промени в личните характеристики.

Във втория стадий на церебрална атеросклероза всички пациенти проявяват органични неврологични симптоми, вестибуларни нарушения, патология на съдовете на фундуса, признаци на обща и коронарна атеросклероза. Често се появяват епилептични припадъци.

Клиничната картина на този период на заболяването се характеризира с постоянство и ниска динамика. Ходът на заболяването във втория стадий, като правило, запазва бавно прогресираща форма, но в някои случаи има признаци на остра недостатъчност на мозъчното кръвообращение. След церебрални съдови кризи и инсулти (мозъчни кръвоизливи) често се развива постапоплектична деменция. Все пак трябва да се отбележи, че няма ясен паралелизъм между тежестта на неврологичните и афазичните (речеви) нарушения в слединсултно състояние и дълбочината на психичните промени, които настъпват.

Третият стадий на церебралната атеросклероза се характеризира с прогресивно увеличаване на недостатъчността на кръвоснабдяването на мозъка и се проявява с по-дълбоки психопатологични разстройства.

На този етап неврологичните симптоми винаги са изразени, отразявайки фокалната локализация на лезията. Отбелязват се остатъчни ефекти от инсулти с говорни и двигателни увреждания и явлението обща универсална атеросклероза. Симптомите на деменция се увеличават при пациентите. Възприятието се променя, става бавно и фрагментирано, изтощаването на умствените процеси се увеличава и нарушенията на паметта стават по-изразени. Появява се инконтиненция на афекта, появяват се елементи на силен плач и смях, емоционалните реакции избледняват. Речта става неизразителна, бедна на думи и критиката е дълбоко нарушена. Но дори и при тази тежест на атеросклеротичната деменция е възможно запазването на някои външни форми на поведение.

В съдебно-психиатричната практика голямо значение има диагностиката и експертната оценка на постинсултните състояния (състояния, възникнали в резултат на мозъчни кръвоизливи). Съществуват остри състояния, възникнали в периода непосредствено преди инсулта и в периода на неговото възникване, както и отдалечени последици от инсултите.

Психичните разстройства на острия период се характеризират с появата на замаяност, гадене, усещане за спукване на главоболие и нестабилна походка. През този период има нарушение на съзнанието с различна дълбочина и продължителност с идентифициране на неврологични симптоми под формата на парализа и пареза, нарушения на говора (афазия). В някои случаи, в зависимост от местоположението на кръвоизлива, след преминаване на острия период психичните и неврологични разстройства могат да бъдат изгладени.

В други, по-тежки случаи, трайни психични и неврологични разстройства (парализа, пареза, нарушения на говора и писането) остават в дългосрочен период, до формирането на слединсултна деменция. Повтарянето на мозъчно-съдови инциденти е важно, тъй като повтарящите се инсулти често причиняват по-дълбоки психични разстройства.

Видът на протичането на различни психопатологични прояви, които възникват след мозъчни инсулти, обикновено има прогресивен характер, въпреки че в някои случаи е възможно тяхното дългосрочно стабилизиране. Психотичните състояния също са характерни за церебралната атеросклероза.

В клиниката се срещат психогенни и соматогенно обусловени състояния на декомпенсация, както и реактивни състояния и атеросклеротични психози.

В съдебно-психиатричната практика, в условията на психогенно-травматична ситуация, пациентите с церебрални форми на атеросклероза сравнително често изпитват временно влошаване на психичните и общите соматични разстройства, които обикновено се класифицират като състояние на декомпенсация. В някои случаи декомпенсацията се изразява в обостряне на невротичните симптоми, характерни за пациентите, в други случаи се наблюдава увеличаване на интелектуалните увреждания и афективни разстройства. Явленията на декомпенсация, като правило, се появяват при пациенти с начални прояви на атеросклеротични нарушения или в ранните стадии на втория стадий на заболяването.

Клиничните прояви на церебралната атеросклероза често са благоприятна почва за развитие на реактивни състояния. Съществува известна зависимост между степента на запазване на личността и клиничните прояви на психогенните състояния. Психогенните състояния при пациенти с церебрална атеросклероза се появяват по-често в първия и по-рядко във втория стадий на заболяването.

Общият модел на психогенни състояния, които възникват на фона на церебрална атеросклероза, е комбинацията и преплитането на „органичния“ и „психогенния“ набор от симптоми. Освен това органичните симптоми се характеризират със значителна стабилност, докато реактивните симптоми са подложени на колебания, свързани с промените в ситуацията. Отбелязват се предпочитани форми на реакция - депресивни и параноидни състояния. В структурата на реактивните налудни синдроми голяма роля играят фалшивите спомени с преобладаване на идеи за преследване, увреждане, ревност, както и „малкия мащаб“ на съдържанието на налудните конструкции.

В клиниката на церебралната атеросклероза се наблюдава и психоза. Психозите с халюцинаторно-параноидни и депресивно-параноидни синдроми са от голямо значение в съдебно-психиатричната практика.

При пациенти с халюцинаторно-параноиден синдром появата на параноидни разстройства се предшества от изразено влошаване на чертите на характера, придружено от постоянни главоболия, астенични прояви и признаци на известно интелектуално обедняване. С напредването на болестта възникват налудни преживявания с патологична интерпретация на реални соматични усещания с идеи за отравяне и магьосничество.

По-нататъшният ход на заболяването се характеризира с развитие на истински вербални халюцинации, които понякога имат обиден и заплашителен характер. В някои случаи атеросклеротичната психоза може да започне остро с халюцинаторно-параноидни разстройства с последващо добавяне на компоненти на синдрома на Кандински-Клерамбо. Психотичните състояния от този тип са тясно свързани с острите мозъчно-съдови инциденти и психотичните симптоми често са мигащи по природа.

Психозите, характерни за пациенти с церебрална атеросклероза, могат да възникнат при депресивно-параноидни синдроми. Началото на заболяването в тези случаи често съвпада с ефекта на допълнителна вреда от соматичен и психогенен характер. През този период, като правило, има ясно изразено обостряне на мозъчно-съдовата болест. В структурата на депресивно-налудния синдром депресивните разстройства са най-силно изразени; налудните разстройства се характеризират с фрагментация, липса на систематизация, специфичност и „малък обхват“. В тези случаи налудните интерпретации не надхвърлят ежедневните взаимоотношения. Пациенти говорят за умишлено увреждане на имуществото и здравето им и цитират абсурдни факти в подкрепа на това.

Курсът и прогнозата на атеросклеротичните психози до голяма степен се определят от прогресията на общата и церебралната церебрална атеросклероза.

Хипертонията е описана за първи път в края на миналия век и дълго време се счита за една от проявите на атеросклерозата. В момента се практикува като самостоятелно заболяване.

При хипертония психичните разстройства могат да бъдат преходни или постоянни. По време на неговия ход конвенционално се идентифицират два етапа: функционален и склеротичен.

Функционалният стадий на хипертонията се характеризира с появата на неврастенични симптомни комплекси и тяхната комбинация с плитки прояви на астения. На този етап се отбелязват повишена умора, раздразнителност, уязвимост, чувствителност, несигурност в действията, срамежливост и плах, които преди това не са били характерни. Емоционалните реакции придобиват депресивен тон, понякога с елементи на тревожност и възбуда. Периодично се появяват главоболие, локализирано предимно в тилната област, световъртеж с гадене, чувство на „замаяност“ и нарушения на съня. След претоварване и емоционален стрес се появява безсъние или сънят става повърхностен с усещане за отпадналост сутрин. През деня често се отбелязват сънливост, умора и шум в ушите. В някои случаи паметта намалява, главно за текущи събития, с възстановяване на добро здраве и интелектуални способности след почивка. Функционалният стадий на хипертония е придружен от редица соматични разстройства, които включват преходно повишаване на кръвното налягане, неговата нестабилност, периодичен дискомфорт в сърцето, изтръпване и леки пристъпи на стенокардия.

Във втория (склеротичен) стадий на хипертония стойностите на високото кръвно налягане стават постоянни; налягането, което има тенденция да се колебае, обикновено не намалява до нормалните стойности. На този етап настъпват анатомични промени в артериите (малките съдове) на мозъка. Впоследствие заболяването протича според моделите, характерни за церебралната атеросклероза.

Съдебно-психиатрична експертиза. В съдебно-психиатричната практика съдовите заболявания на мозъка са често срещани и тяхната експертна оценка в някои случаи причинява значителни затруднения.

Незаконните действия, извършени от пациенти с хипертония и начални признаци на церебрална атеросклероза, не се различават от тези, извършени от психично здрави лица.

Опасните действия на пациенти с наличие в клиничната картина на халюцинаторно-налудни синдроми, състояния на помрачено съзнание, както и пациенти с атеросклеротична деменция, имат известна специфика. Опасните действия на пациенти с халюцинаторно-налудни синдроми (особено при наличие на идеи за ревност) са насочени към конкретни лица и се характеризират с жестокост и пълнота на агресивни действия. Обратно, действията, извършени в състояние на разстроено съзнание, се проявяват като безмотивни, нецеленасочени действия, последвани от реакции на объркване след излизане от психотичното състояние.

Пациентите с деменция извършват незаконни действия поради непълно разбиране и критична оценка на случващото се, понякога под влияние на други, по-активни лица, тъй като показват признаци на повишена внушаемост. Характерът на противоправните действия на такива пациенти разкрива интелектуална недостатъчност и неспособност да се предвидят последствията от техните действия.

При решаване на въпросите за вменяемостта на пациенти с церебрална атеросклероза експертното мнение се основава на медицинските и правните критерии за невменяемост, предвидени в чл. 21 от Наказателния кодекс на Руската федерация. Експертните комисии препоръчват лица с начален стадий на церебрална атеросклероза със симптоми на лека астения, дифузни неврологични симптоми и различни невротични прояви да се считат за вменяеми; степента на промени в психиката на такива пациенти не ги лишава от възможността да осъзнаят действителното характер и обществена опасност на действията им и ги управлява. Те правилно разбират ситуацията и критично оценяват случилото се. Трябва да се вземе предвид склонността на такива пациенти да развиват състояния на декомпенсация с увеличаване на характерните за тях афективни и интелектуално-мнестични разстройства в травматична ситуация. При експертизата в такива случаи възникват затруднения както при определяне на настоящото състояние, така и в степента на психичните промени, настъпили към момента на извършване на престъплението. Като се има предвид временният, обратим характер на състоянията на декомпенсация и последващото пълно възстановяване на психичните функции до първоначалното ниво, при наличие на декомпенсация се препоръчва да се изпращат субекти за лечение в психиатрични болници, без да се решават проблемите на разума. След лечението често се идентифицират промени в психиката, чийто анализ дава възможност да се решат експертни въпроси, които представляват значителни затруднения в състояние на декомпенсация.

Подобни трудности възникват при оценката на психогенните състояния при пациенти с церебрална атеросклероза. Като се има предвид преобладаването на депресивни и параноидни разстройства, както и наличието на мнестични и конфабулаторни включвания в структурата на реакциите, състоянието на субектите трябва да се разграничи от съдови и атеросклеротични психози, от една страна, и явленията на деменция с конфабулаторни включвания, от друга. За да се изяснят психичните промени, характерни за самата церебрална атеросклероза, е препоръчително също така да се разрешат проблемите на разума след преминаване на признаци на реактивно състояние, след лечение в психиатрична болница.

Много е трудно да се решат проблемите на разума при пациенти с интелектуално-мнестични разстройства. При атеросклеротична деменция, запазването на външни форми на поведение и умения, развити през живота, тяхната относителна компенсация в живота често затруднява определянето на дълбочината на настъпилите промени. За да се определи степента на съществуващите промени при постепенно развиваща се атеросклероза, голямо значение имат не само интелектуално-мнестични нарушения и астенични прояви, но и нарушения в афективната сфера, промени в цялата структура на личността.

Клинично наблюдение. Подсъдимият П., на 69 години, е обвинен в опит за убийство на сина си. От материалите по наказателното дело, от медицинска документация и от думите на субекта се установява следното. Наследствеността на субекта не е обременена с психични заболявания. На 12-14 годишна възраст е лекуван от остеомиелит на дясното бедро (включително оперативно). В тази връзка той не е призован в армията. Субектът е завършил 5 клас средно образование. Поради финансови затруднения на 11-годишна възраст започва работа като обущар, първо в артел, а след това в обувна фабрика. От 1961 г. продължава да работи като обущар в МВР до пенсионирането си (септември 1989 г.). Според темата той винаги е работил с удоволствие и е имал само благодарност. Субектът е женен от 1946 г. и има две деца. Според него отношенията със съпругата и децата му били добри. Съпругата почина. Според амбулаторната карта пациентът страда от хипертония, с чести екзацербации, поради което многократно е лекуван в болница. Има III група инвалидност. Според субекта, през последните години отношенията му със сина му, който злоупотребява с алкохол, изнудва го за пари и се „бие“, са се влошили. От показанията на съседи се знае, че в апартамента на П. цари безпорядък, синът му Александър често се напива, буйства, псува и бие баща си. Синът каза в показанията си, че след смъртта на майка си (съпругата на обекта), баща му започна да пие алкохол по-често, стана агресивен в нетрезво състояние и каза, че никой не се нуждае от него. Той започна да „скита нощем“, наричаше го (сина му) с друго име, страхуваше се от нещо, когато си лягаше, и блокираше вратата с неща. Според записите в амбулаторната карта, пострадалият е бил бит от сина си и е загубил съзнание за известно време. Нямаше гадене и повръщане. Пиян, на 6 септември 1995 г. е отведен в полицията, където съобщава, че е бил бит (не помни кой). По време на прегледи от терапевт (у дома), офталмолог и невролог (в клиника) се отбелязва, че се оплаква от „звънене в главата“ и леко замаяност. Има охлузвания по лицето и десния пищял. Болка при палпация на гръдния кош. Отбелязано е, че е в съзнание, многословен, комуникативен, кръвно налягане = 160/90 mm Hg. Диагнозата е: „Множество кръвонасядания по лицето, главата, дясното око, носа. Астено-невротично състояние." Препоръчва се консултация с психиатър. При преглед при психиатър, пациентът се оплаква от лошо настроение и смущения в съня. При преглед: силна сълзливост. Диагноза: "Невротично състояние (falcific)." Направена рентгенова снимка на гръдни органи установява счупване на 7-8 ребра вдясно, за което пациентът е на стационарно лечение в болницата. По време на престоя му в санаториума състоянието му е задоволително, придружаващата диагноза е „Исхемична болест на сърцето, хипертонична кардиосклероза“. При преглед от терапевт у дома беше отбелязано, че субектът се оплаква, че „всичко го боли“, общо неразположение, сърцебиене, „жена му почина наскоро“ и „плаче“. Треморът е изразен. AD = 180/100 mm Hg. Предписана е антихипертензивна терапия. Диагноза: „Хипертония втори стадий, коронарна артериална болест, ангина пекторис. Невротични реакции“. Както следва от материалите по настоящото наказателно дело, П. е обвинен в това, че след като е пиел алкохол със сина си Александър, по време на кавга с него, той е ударил последния с брадва по главата, причинявайки тежка вреда на здравето му , животозастрашаваща. В показанията си субектът съобщава, че през последните 6 години синът му го е тормозил и биел. В деня на нарушението, докато пиел алкохол, синът му започнал да му се подиграва и го ударил няколко пъти в лицето. Той не издържал, грабнал брадва, която лежала под мивката, и ударил с брадвата сина си по главата. Той обясни, че „няма друг избор, тъй като синът му би го убил“. В последващи показания той заявява, че докато пиел алкохол със сина си, последният започнал да го заплашва, зениците му (на сина) започнали да се разширяват и той започнал да се страхува от сина си. Синът започна да "прекосява очи". Той осъзна, че „това ще свърши зле“ и излезе навън. Когато се върнал в апартамента, синът лежал на леглото. П. взел брадвичка за месо и го ударил по главата. Според показанията на пострадалия не е възникнал конфликт между него и баща му при пиене на алкохол. Бащата започна да си спомня за майка си, заплака и веднага се ядоса. След това жертвата влязла в малка стая, легнала на леглото и задрямала. Лампата в стаята не светеше. Той чу звук, отвори очи и видя баща си. Бащата казал нещо като: „Аз не съм твой слуга“ и след това го ударил по главата с острия край на брадва. Тогава той отново замахна към него и каза: „Къде сложи дръжките на брадвата?“ - и нанесе нов удар в главата. Синът скочи от леглото, отблъсна баща си от себе си, опита се да вземе брадвата, но не можа да го направи, защото бащата имаше „някаква дяволска сила“, „скърцаше със зъби“, „ухапа два пръста ”, а след това го ударил с приклада на брадвата в слепоочната част на главата. При това разглеждане на обекта в Центъра се установи следното. Физическо състояние: лицето изглежда подходящо за възрастта си, слабо хранене, кръвно налягане 200/90 mm Hg. Според медицинската документация той страда от хипертония II стадий. Неврологично състояние: не са установени фокални признаци на органично увреждане на централната нервна система. Психическо състояние: субектът формално е правилно ориентиран във времето. Той смята, че е бил докаран в болницата, за да „лекуват главата си“. По време на разговора той поддържа без чувство на дистанция, съобщава анамнестична информация изключително многословно, подробно с прекомерна подробност не по същество, без да изслушва отправените към него въпроси. Речта има характер на монолог. Пациентът се оплаква от главоболие, лош сън и умора. Той веднага заявява, че синът му „го е направил такъв“, казва, че след смъртта на жена му е останал „беззащитен“, гладен, синът му се подиграва с него, бие го, „извива ръцете му“. Убеден съм, че синът му е „желал смъртта му“, тъй като многократно питаше: „Кога ще умреш?“ Казва, че се страхувал от сина си, от побоищата му, нощем затварял вратата с килер, за да не може синът му да влезе при него, нямал доверие на сина си. Със сълзи на очи той разказва, че многократно е намирал безопасни игли на леглото си и се е убождал с тях. Убеден съм, че синът му ги е сложил специално, за да причини болка и да навреди на здравето му. Той говори за престъплението със страст, съобщава, че след като той и синът му изпиха бутилка водка, той веднага си спомни всички оплаквания, напускайки масата, забеляза как синът му „прави физиономии към него“, „прекоси очите си“, осъзна че пак ще му се „подиграва, ще го бие“. Говорейки за това, той плаче горчиво и казва, че „не е убиец“. Той съобщава, че след задържането му в следствения арест се е почувствал зле, „всичко е объркано в главата му“, спомня си, че е поискал да поканят лекар от министерството, да го пуснат на разходка, той казва, че „ръцете му трепереха, имаше шум в ушите и главата му.“ Смята, че съкилийниците му също се отнасят лошо с него, че на два пъти е чул съкилийниците си да говорят по време на разходка как трябва да бъде отровен и е поискал да бъде преместен в друга килия. Мисленето на субекта е подробно, вискозно, твърдо, непоследователно. Емоционалните реакции са нестабилни, лабилни, лесно плаче. Настроението е ниско. Нарушена е критичната оценка на своето състояние и на съдебно-следствената ситуация. Заключение на комисията: П. показва признаци на органично мозъчно увреждане от сложен произход (мозъчна атеросклероза, хипертония) с психични промени. Както следва от материалите по наказателното дело, както и от резултатите от тази психиатрична експертиза, П., в условията на психотравматична ситуация, свързана със смъртта на съпругата му, е имал декомпенсация на психическото му състояние, изразяваща се в влошаване емоционална лабилност, слабост, негодувание, появата на подозрение, придружено от развитието на устойчиви, непоправими идеи за връзка, отравяне, специално значение в комбинация с нарушение на критичните способности. лудост. Поради моментното си психическо състояние (упорство и разпространение на налудните идеи за родство), П. се налага да бъде изпратен за принудително лечение в многопрофилна психиатрична болница.

Деменцията, която се развива след инсулт, обикновено има някои отличителни черти. В клиничната картина на такива състояния, в допълнение към интелектуално-мнестични и афективни разстройства, има елементи на афазия (нарушения на говора). Поради нарушения на речта контактът на пациента с външния свят е нарушен. Такива пациенти не само не могат да изразят мислите си на глас, но също така, поради увреждане на вътрешната реч, те губят семантичното значение на думата и следователно тяхното мислене е нарушено. Следователно лицата както с бавно развиваща се деменция, така и с пост-апоплексична деменция трябва да се считат за невменяеми по отношение на извършените от тях незаконни действия. В случаите, когато след извършване на инкриминираните престъпления се развиват динамични промени в структурата на психичните разстройства, възниква въпросът за прилагане на принудителни медицински мерки спрямо такива субекти (член 97 от Наказателния кодекс на Руската федерация).

Атеросклеротичната психоза по време на извършване на престъплението изключва вменяемост. Според техните клинични характеристики (а именно продължителното протичане и изход от органична деменция) те съответстват на хронични психични заболявания на медицинския критерий за невменяемост (чл. 21 от Наказателния кодекс).

По време на съдебно-психиатричната експертиза на осъдените е важно да се разграничат психогенно причинените състояния на декомпенсация и реактивни състояния, които възникват на фона на съдови заболявания на мозъка, от тези промени в психиката, причинени от органично увреждане на мозъка. Разпознава състоянията на пациентите, попадащи в чл. 97 от Наказателния кодекс, е възможно само в случаите на настъпваща деменция, слединсултни изразени промени в психиката и съдови психози.

През последните години експертизата на мозъчно-съдовите заболявания придобива все по-голямо значение в гражданския процес. Необходимостта да се определи способността на дадено лице да разбира значението на своите действия и да ги ръководи (член 29 от Гражданския кодекс) при извършване на граждански деяния възниква по време на аутопсия и лични прегледи. Сложността на този вид изследване при посмъртно заключение се дължи на необходимостта вещото лице да разчита само на материалите по делото и данните от медицинската документация, които често съдържат противоречива информация за състоянието на лицето към момента на изпълнение на завещанието. и други граждански актове.

Наличието на признаци на тежка деменция, свързани с периода на извършване на гражданско деяние, е индикация за признаване на това лице за неспособно да разбира значението на своите действия и да ги управлява.

Клинично наблюдение. Посмъртна съдебно-психиатрична експертиза на А., 95 г., за признаване на завещанията от 13.11.92 г. и 06.02.93 г. за недействителни. По случая няма анамнестична информация. От 1952 г. А. се наблюдава в клиниката с диагноза: „Исхемична болест на сърцето на фона на атеросклероза“. През 1983 г. боледува от бронхит, който преминава в хронична форма. Кръвното налягане варира от 130/80 до 170/90 mmHg. На 04.07.85 г. в амбулаторната карта за първи път са отбелязани оплаквания от шум в главата, главоболие, замаяност и раздразнителност. Посочено е, че А. има церебрална атеросклероза, дисспирикулаторна енцефалопатия 1-2 стадий, коронарна болест на сърцето и ангина пекторис. На 08.06.1985 г. е прегледана от невролог; Поставена е диагнозата: „Мозъчно-съдова болест. Дисциркулаторна енцефалопатия предимно във вертебробазиларната област в стадия на нестабилна компенсация на фона на артериална хипертония, церебрална атеросклероза. На 14 юни 1988 г. по време на преглед у дома тя се оплаква от чувство на безпокойство, възбуда, периодично замаяност и заявява, че е „обидена от съседите си“. Поставена е диагноза: „Мозъчно-съдова болест, дисциркулаторна енцефалопатия, сенилна депресия“. Във вписването от 1 март 1989 г. се отбелязва, че А. „е неспокоен, раздразнителен, подозрителен и има проблеми със съня“. На 17 март 1989 г. по време на преглед в дома си тя се оплаква от главоболие, слабост, лоша памет и изразява мисли, че съседите й я нараняват. Имаше намаляване на паметта и интелигентността. Диагноза: „Церебрална атеросклероза. Дисциркулаторна енцефалопатия 2 стадий. Според материалите по гражданското дело на 30 октомври 1991 г. А. е направил завещание за ищеца Б. Вписването от 19 декември 1991 г. показва оплаквания от слабост и леки главоболия; Беше отбелязано, че „се появяват натрапчиви идеи и мисли, че някой говори с пациента, „гласове“ нареждат нещо“. 05.03.92 г. А. е прегледан от психиатър, който отбелязва, че обектът е под наблюдение от 1988 г.; през 1989 г. е лекувана с диагноза „Церебрална атеросклероза с психични разстройства, синдром на тревожна депресия с фрагментарни идеи за увреждане“. В продължение на една година състоянието й се влошава, по време на прегледа тя изразява идеи за увреждане, преследване и разказва съдържанието на халюцинации; отказа хоспитализация. Диагноза: „Церебрална атеросклероза с психични разстройства. Параноичен синдром." При прегледа на 9 май 1992 г. А. отбелязва меланхолия, плачливост, слабост и повишена раздразнителност; Тя беше емоционално лабилна и изразяваше много оплаквания от другите. Отбелязва се, че "лечението се провежда от психиатър". Диагноза: „Мозъчно съдово заболяване на фона на церебрална атеросклероза. Депресивно-хипохондричен синдром." През същия месец й е определена I група инвалидност. Според материалите по гражданското дело през септември 1992 г. А. е направил завещание за ответника Б. По време на оглед на дома на 24 октомври 1992 г. вещото лице е емоционално лабилно и прави много неуместни оплаквания. На 13.11.92 г. тя отново направи завещание за Б., а на 06.02.93 г. - завещание за В. Записът в амбулаторната карта от 25.03.93 г. отбелязва оплаквания от слабост, чувство на преследване в апартамента от някого, тя заявила, че се опитват да й въздействат. Отбелязва се, че тя периодично изпитва подобни усещания. Поставена е диагнозата: „Широко разпространена атеросклероза с преобладаващо увреждане на мозъчните съдове“. При последвалите прегледи се констатира неадекватно поведение на обекта (отказ от прием на храна, лекарства), липса на контакт с нея, нарушения на съня, сочи се, че тя прекарва голяма част от времето в леглото и уринира върху себе си. На 9 януари 1994 г. експертът почина. В съдебно заседание психиатърът заявява, че познава А. като пациент от 1988 г. Тя страда от безсъние и разстройства на настроението. Тя беше наблюдавана с диагноза „Церебрална атеросклероза с психични разстройства под формата на депресивни разстройства“, но „знаеше числата и беше в паметта“. От началото на 1992 г. състоянието й се влошава и VTEK определя инвалидност от I група. Имала тежки психични отклонения и халюцинации. През април 1993 г. е лекувана в лечебното заведение. Тя беше там не повече от 10 дни, защото започна да крещи „станете буйни“ и я изпратиха вкъщи. Контактът с А. бил труден, тя била практически сляпа, имала халюцинации, чувала гласове, изскачала по стълбите и крещяла. А. вече не се ориентирала във времето, не познавала числата, паметта й била нарушена. През май 1992 г. започва рязко влошаване на състоянието й: тя отказва хоспитализация и вярва, че ще бъде „убита там“. Тя беше „нахранена и добре поддържана“, така че не бяха предприети никакви действия против нейната воля. В края на 1992 г. А. изпада в безсъзнание, халюцинациите й не могат да бъдат облекчени; тя чу гласове, които заплашваха с убийство и грабеж. През януари 1993 г. тя се страхува да не бъде приета в психиатрична болница и контактът с нея е труден. Според показанията на редица свидетели психичните разстройства на А. стават особено забележими през декември 1992 г., след счупване на ръката. Тя каза, че срещу нея били насочени някакви устройства, лъчи, които не можела да прекрачи, спряла да разпознава познатите си и живеела в постоянен страх за себе си и апартамента си. Тя разказала на свидетеля К., който последно видял А. през януари 1993 г., че си счупила ръката, когато свалила някакъв лъч. Когато искаха да празнуват Нова година, тя започна да казва, че е лято, а не зима и се страхуваше, че ще бъде отровена. Заключение на комисията: Приживе А. е страдала от органично мозъчно заболяване (мозъчна атеросклероза, хипертония) с изразени психични изменения и психотични халюцинаторно-налудни разстройства. Посочените промени в психиката през периодите на съставяне на завещанията от декември 1991 г. до момента на смъртта са били изразени толкова значително, че са лишили А. от възможността правилно да разбира значението на своите действия и да ги ръководи.

Особени трудности възникват при оценката на психичните промени в слединсултния период. Острият период на слединсултното състояние с трептене на съзнанието, симптоми на ступор и частична ориентация на пациента в околната среда често се оценяват различно от роднини и непознати. Наличието или на ясно съзнание с правилна ориентация и адекватен говорен контакт, или на променено съзнание със симптоми на обърканост, е благоприятна почва за тяхната различна оценка за истинската тежест на състоянието. Характеристиките на психопатологичните разстройства от този период, нестабилността на симптомите и феноменът на тежка астения в „светли“ интервали показват неспособността на човек да разбере смисъла на своите действия и да ги управлява.

В дългосрочен период на мозъчно-съдов инцидент решението на експертните въпроси може да варира в зависимост от тежестта на психичните разстройства.

Определението за съдови психози включва психози, които се основават на съдови заболявания на мозъка (атеросклероза, хипертония, хипотония, тромбоза и други). Тези психози имат остра и подостра форма, протичащи с наличието на преходен синдром и замъглено съзнание, както и хронични прояви на психози от афективен или халюцинаторно-параноичен тип.

Психичните разстройства, при формирането на които участват патологии на съдовата система, причиняват различни симптоми, които се обясняват с различни заболявания.

Невъзможно е да се каже точно колко разпространени са тези психози.

Отражението на клиничното разнообразие и възможните различия в психичните разстройства, като се вземе предвид техният произход, е представено в следната класификация на психичните разстройства, базирани на съдови нарушения: синдроми в начална, неврозоподобна, псевдо-невростенична форма; различни видове съдова деменция; екзогенни, налудни, афективни, халюцинаторни и други видове синдроми.

Специалното изолиране на синдрома в първоначалната му форма със съдов произход е оправдано от честотата на появата му, както и от факта, че в повечето случаи наличието на съдова патология, този конкретен синдром може да бъде единствената проява на клиничната картина. на заболяването за целия му период. При такива обстоятелства прогресията на заболяването не се наблюдава, а по-скоро се стабилизира точно на този етап на проявление.

Признаци и симптоми на съдова психоза

Съдовите психози в техните първоначални прояви се записват като синдром в псевдоневрастенична форма. Това означава непсихотичен тип симптоми с определени включвания на органични патологии. На този фон симптомите от психопатологичен тип са тясно преплетени с леки стигми от неврологичен тип. Пациентът се оплаква от наличието на шум или звънене в ушите, чиято поява се появява внезапно и изчезва също толкова бързо. Главоболието в тилната област прилича на компресия и се появява сутрин.

Характерен симптом е чувство на изтръпване на бузите, брадичката, носа и потрепване на лицевите мускули. Психозата възниква на фона на нарушен сън, чиято продължителност е намалена до 3 часа без възможност за повторно заспиване и има повърхностен характер. Пациентът става чувствителен към всеки дразнител и може да изпита от време на време замаяност и дисбаланс по време на ходене. Той проявява емоционална нестабилност, забравяне, прекомерна сълзливост, нестабилност на вниманието и умора.

Пациентът осъзнава своята болка и своите негативни промени. Те се изразяват в бавна моторика на реакциите и речта, склонност към разумни назидания, трудности при запомняне на нови събития и информация, нарушаване на точната датировка на случващото се. Има постоянна нестабилност на емоционалната сфера и инконтиненция на афекта (настроение, сълзливост, безпокойство за здравето, близки). Възможно развитие на хипохондрия.

Реактивни състояния и разстройства от неврозоподобен тип имат възможност да се развият при възникване на преходни соматични разстройства. В същото време постоянно присъстват депресивни реакции, симптоми на хипохондрия, страх от неизбежна смърт, безсилие и зависимост. Такива симптоми на началния етап при съдови патологии позволяват да се проявят промени в личността с прояви на психопатичен тип, известна твърдост в психическата сфера. Има подчинение на психопатизацията на възрастовия фактор.

Диференциална диагноза

Първоначалният период на процеса на съдова патология има признаци, които приличат на неврастенични и невропатични заболявания. При диагностицирането лекарят разчита на соматиката на артериосклеротичната сигма или симптомите на хипертония (открива промени в дъното на окото, определя разпръснати микросимптоми от неврологичен тип).

Най-голямата трудност е разграничаването на сенилната деменция от съдовата деменция. В този вариант отличителната черта се счита за трептене на симптоматични признаци на съдови процеси с периоди на възстановяване, последвани от резки промени в умствените функции, а сенилната деменция постоянно прогресира без видими периоди на стабилизиране. Също така, съдовите нарушения имат остра проява в началото на заболяването с наличието на нощно повишаване на вълнообразното съзнание.

Лечение на съдова психоза

Основата на терапевтичните мерки при лечението на съдова психоза е премахването на основното соматично заболяване. Лекарят предписва психотропни лекарства в зависимост от разпространението на определени психични разстройства. В началото на лечението се използват седативни транквиланти (атаракс, рудотел и други).

В малки дози е възможно да се предписват антипсихотици (рисполепт, пропазин, халоперидол). Тревожно-депресивните разстройства изискват употребата на атипични антидепресанти, за да се предотврати объркване при приема на амитриптилин.