يقدم موريسون أسطورة نشأة الكون بشكل غير مباشر، من خلال علم الأمور الأخيرة وازدواجية الرمزية، ولا سيما رمزية المياه. صور الماء تغمر مساحة النص حرفيًا: هذا هو النموذج الأصلي للبحر والنهر والمحيط والشاطئ من ناحية، والنمط الجيني للحمام، الشاطئ، من ناحية أخرى. في التقليد الأسطوري، يرتبط الماء بشكل أساسي بالموت والحيوية: ما وراء البحر هو مملكة الموتى، ولكن من البحر تنشأ الحياة. "دعونا نسبح إلى القمر / دعونا نتسلق إلى المد / نستسلم للعوالم المنتظرة / نغلف الشاطئ الآخر ... / ليس هناك وقت لاتخاذ القرار / لقد دخلنا النهر / في مسيرتنا تحت ضوء القمر ... / هيا نركب / نزولاً إلى المحيط / أقرب، أقرب / إلى الأسفل، إلى الأسفل، إلى الأسفل"".

«هناك شرطية داخلية لمثل هذه الأوصاف، مما يشير إلى الارتباط بالنماذج الأصلية؛ يمكن اعتبار التقاء البحر والأرض بمثابة تجربة مهمة لتجربة الحدود، العتبة بين اللانهائي والمحدود. صورة أخرى ترتبط برمزية البحر وتوجد عند موريسون هي صورة الحقل: “أريد أن أموت في حقل مفتوح / وأشعر بلمسة الثعابين”. تحتوي هذه العبارة على جوهر الشعريات الأسطورية لموريسون. لدى الأساطير "حقل البحر" قاسم مشترك - الاتساع ، ومعنى ذلك هو اختراق مستوى آخر من الوجود. ربما يتم نقل صورة الفوضى بهذه الطريقة، لأنها ترتبط في تقاليد مختلفة جدًا بعنصر الماء، ويتم توضيح موضوع الموت والأحلام، اللذين لهما مصدر مشترك، والذي يرتبط به البحر بالإنسان. ويمتد هذا الخيط إلى صورة إله الأرض، الذي كان يُقدس أيضًا باعتباره سيد البحر. يتم تعزيز التركيز "الليلي" من خلال رمزية القمر، وهو تجسيد للعالم السفلي وأحد أقانيم إله الأرض (بالنسبة لبعض الشعوب يتم تحديد القمر والثعبان). لذلك، فإن نسخ عبارة "دعونا نبحر إلى القمر" يبدو وكأنه "دعونا نبحر إلى إله العالم السفلي": "أدعو مرة أخرى آلهة الدم المظلمة / المخفية".

وفي طوائف العصر الحجري الحديث، كان البحر يعتبر موجودًا في الغرب، وبناء على ذلك، تم تشكيل اتصال دلالي بين مفهومي "البحر" و"الغرب"، لذلك تم التفكير في مدخل مسكن إله الأرض؛ الغرب: "الركوب على طول الطريق الملكي... / الركوب على طول الطريق الغربي... / الأفضل - إلى الغرب" (في أساطير العديد من القبائل الهندية في الغرب كانت هناك أرض أرواح الحداد). وفي سطور أخرى، يعرّف المؤلف نفسه مباشرة بالإله القديم: "أنا مرشد في متاهة الملك في القصور المتغيرة / على هذه الأرضية الحجرية".

تجمع صناعة الأسطورة عند موريسون بين طريقتين لتجربة الأسطورة:

الذاكرة العابرة للشخصية، موهبة وتقنية الكشف عن الذات، والتي تتيح للفرد الرجوع إلى أصوله الخاصة؛

جهاز خاص للشعور يحتفظ بالارتباطات مع الهياكل النفسية القديمة.

مثل أي تفكير أسطوري، يعمل تفكير موريسون على المستوى الحسي المجازي مع الملموس والشخصي: "جسدي حي / يدي - كيف تتحرك / بارعة ومرنة، مثل الشياطين / شعري - كيف يتشابك / وجهي - خدود غائرة / لساني الناري - سيف / كلمات متناثرة - شرر." تتميز أفكار موريسون بشكل خاص بالجوانب القديمة لأنظمة العبادة، وعلى وجه الخصوص، الرسوم المتحركة للبيئة. لذلك، على سبيل المثال، يستخدم بشكل منهجي الضمير "هو" - "هو" فيما يتعلق بالثعبان، والذي ينطبق باللغة الإنجليزية فقط على الشخص؛ جميع الأشياء الروحية أو غير الروحية الأخرى يجب أن يُشار إليها بـ "هو". لا تتحدد بداية موريسون الشعرية الأسطورية من خلال التقاليد الثقافية العامة فحسب، بل أيضًا من خلال خصوصية فيزيائيته النفسية في التماهي مع الطبيعة: "... نحن من الشمس والليل... / نزلنا عبر الأنهار والمنحدرات / لقد جئنا من الغابات والحقول”. وهذا ما يسمى بالميثولوجيا العضوية. إن وجود النموذج الأسطوري للعالم، ليس فقط وليس كثيرًا في الطبقات المفتوحة من كتاباته، ولكن في النص الفرعي، يتحدث عن غياب الميثولوجيا كتقنية. الشاعر "الحضري" في النصف الثاني من القرن العشرين ليس لديه أي صورة للمدينة في حد ذاتها. وهذا أمر مثير للدهشة لأن موريسون هو نتاج حضارة حضرية. الفضاء في نصوصه مفتوح دائمًا، ويعتمد هيكله على صور العناصر (الماء والنار)، وأساطير الغابة ومفترق الطرق.

في مجمع موريسون الأسطوري الأيقوني، يتضمن المعلم المحوري للدلالات المكانية المعارضة الثنائية "غابة المدينة"، و"طبيعة الحضارة": "دعونا نترك المدن الفاسدة / من أجل الغابة الجيدة". عادةً ما تُعتبر الغابة في الأساطير "إحدى مناطق القوى المعادية للإنسان (في الأساطير الثنائية لمعظم الشعوب ، تعتبر "القرية - الغابة" المعارضة واحدة من أهمها). من خلال الغابة، وكذلك من خلال البحر، يكمن الطريق إلى مملكة الموتى. في الأساطير اللاحقة، يتم تفاقم الصراع "القرية - الغابة" ويؤدي إلى معارضة "الثقافة - الطبيعة". تتميز بعض التقاليد بالرغبة في قطع الغابات و"زراعة" الأشجار وتحويلها إلى جذوع الأشجار من أجل البناء الحضري.

لدى موريسون اتجاه معاكس تمامًا. وتظهر صورة "الغابة الطيبة" على النقيض من "بستان المدن الفاسدة النيون".

كان تأليه علم الأمور الأخيرة الحضري لموريسون هو النص الدم في الشوارع: "دم في الشوارع / يصل إلى الكاحلين / دم في الشوارع / يصل إلى الرقبة / دم في الشوارع / مدينة شيكاغو / دم عند شروق الشمس / مطاردات أنا...". هنا، الوحدة الدلالية لكل سطر هي صورة الدم، التي "تحمل" النبض المنتظم لإيقاع النوتة الموسيقية بأكملها. يتجاوز الدم مادية المدينة عبر الشوارع الشريانية إلى الفضاء. المساحة المغمورة تتوسع. تظهر صورة للطوفان الدموي. يتحول الفيضان إلى دورة. تتكرر الدورة. يتضاعف هذا الشكل من خلال شكل الدائرة، وهي إحدى الوحدات الأساسية في هندسة موريسون المقدسة.

إريميفا أو في، m-kultura.ru

تقدم هذه المقالة نظرة عامة على علامات الصدى الأكثر شيوعًا للأورام والتكوينات الشبيهة بالورم التي يمكن اكتشافها عن طريق الموجات فوق الصوتية في الكبد، بالإضافة إلى خيارات التشخيص التفريقي.

يجب أن نتذكر أنه من المستحيل الحكم بشكل لا لبس فيه على طبيعة التكوين في الكبد المكتشف أثناء التشخيص بالموجات فوق الصوتية. يمكن للطبيب خلال الموجات فوق الصوتية اكتشاف علامات الصدى غير المباشرة التي تشير إلى حميدة أو خبيثة العملية الحالية. يمكن تكوين حكم نهائي ودقيق بعد إجراء الخزعة.

إذا تم اكتشاف التكوين، فيجب إجراء فحص الموجات فوق الصوتية للتحكم بعد 1-1.5 شهرًا، ثم بعد 3 أشهر، إذا لم يكن هناك نمو - بعد 6 أشهر، ثم مرة واحدة في السنة.

أورام الكبد الحميدةتتميز بالنمو البطيء وعدم وجود ورم خبيث، وقد يصبح بعضها (نادرًا) ورمًا خبيثًا.

ورم غدي في الكبد. وهو أكثر شيوعًا عند النساء، ويتم تحديد تكوين واحد من خلال التوطين السائد في الفص الأيمن، ولكن في حالة داء الجليكوجين وفي المرضى الذين يتناولون الأدوية الهرمونية، يمكن تمثيله بعدة تشكيلات. قد تتطور أثناء الحمل. يمكن أن يكون الكبد والخلايا الصفراوية.

علامات الصدى: تكرر بنية صدى الكبد (تتكون من خلايا الكبد التي تحتوي على نسبة عالية من الجليكوجين)، وغالبًا ما تكون متجانسة، ولكن يمكن أن تكون غير متجانسة إلى حد ما؛ قد يتم تقليل صدى الصدى، أو متساوي الصدى، أو زيادته بشكل معتدل؛ في بعض الأحيان يتم تحديد حافة رقيقة ناقصة الصدى على طول المحيط، وفي كثير من الأحيان تكون مفرطة الصدى إلى حد ما، ما يسمى. "الكبسلة الكاذبة" (ضمور الحمة المحيطة مع تغيرات ليفية لاحقة بسبب الضغط بواسطة عقدة الورم)، تكون الخطوط سلسة وواضحة. قد يكون الورم الحميد لا وعائيًا (في الغالب)، أو مع أوعية دموية داخل العقيدات واضحة قليلاً. يمكن أن يصل إلى أحجام كبيرة (10 سم أو أكثر)، وهناك خطر الإصابة بالأورام الخبيثة (حوالي 10٪). ديناميات النمو البطيء. من الضروري التمييز بين ورم خبيث وتضخم عقيدي بؤري ورم الكبد الخبيث (يمكن التحقق من خلال خزعة موجهة بالموجات فوق الصوتية).

ورم وعائي . يعتقد العديد من الخبراء أن هذا ليس ورمًا، بل هو شذوذ في الأوعية الدموية (تشوه في نظام الأوعية الدموية). أمراض الكبد البؤرية الأكثر شيوعًا (تصل إلى 80-85٪ وفقًا لمؤلفين مختلفين). ومن حيث الإصابة، فإن نسبة النساء إلى الرجال تقارب. 5:1. غالبا ما يقع مباشرة بجوار الأوعية الكبدية. يمكن أن يكون شعري وكهفي. وهو في الغالب بدون أعراض، ولكن عندما يكون حجمه كبيرًا فإنه يمكن أن يضغط على الهياكل والأعضاء المجاورة. في حالة الإصابة بالتمزق، فإنه يؤدي إلى نزيف غزير داخل البطن (الثقب، خاصة إذا كان سطحيًا، يمكن أيضًا أن يكون معقدًا بسبب النزيف). إذا كانت الأورام الوعائية متعددة (ورم وعائي)، فقد يتضخم الكبد، وعند الفحص قد يكون لدى المريض أيضًا أورام وعائية داخل الأدمة. يمكن أن يصل الحجم إلى 3-4 سم، ويحتل قطعة، وأحيانًا فص الكبد بأكمله. نادرا جدا خبيثة.

أ ) ورم وعائي شعرييبدو وكأنه تكوين مفرط الصدى مع بنية صدى متجانسة دقيقة الحبيبات، مستديرة أو بيضاوية الشكل، مع محيط أملس أو أحيانًا صدفي بدقة، مع حدود واضحة (بسبب الكبسولة الليفية)، خلف أو بدون تأثيرات صوتية أو زائفة ظهرية طفيفة. التعزيز. في بعض الأحيان يمكنك اكتشاف منطقة صغيرة، غالبًا ما تكون منفردة ذات صدى منخفض على طول المحيط، وباستخدام CDK يتم تحديد وعاء في هذا المكان (ما يسمى بـ "عنيق" الأوعية الدموية، نادرًا ما يوجد مع ورم وعائي يصل حجمه إلى 1.5 سم). في بعض الأحيان، قد يحدث عدم تجانس الهيكل (بما في ذلك بسبب التكلسات) وعدم وضوح الكفاف - من الضروري التمييز مع ورم خبيث مفرط الصدى.

ب) ورم وعائي كهفييحتوي في بنيته على تجاويف وعائية صغيرة وأكبر عديمة الصدى أو ناقصة الصدى ذات جدران رقيقة (يمكن أن تحتوي على دم سائل ومتخثر) ، وقد تكون هناك بؤر تكلس ومناطق ناقصة الصدى من الهيالينية. قد تكون المتغيرات غير النمطية عديمة الصدى مع حافة محيطية إيجابية الصدى.

الأورام الوعائية هي إما لا وعائية (شعرية، في كثير من الأحيان) أو ناقص الأوعية الدموية (في كثير من الأحيان كهفية؛ يمكن تسجيل تدفق الدم أحادي الطور منخفض السعة، وهو سمة من سمات تدفق الدم الوريدي).

في حالة داء الكبد الدهني، قد يبدو الورم الوعائي ناقص الصدى، مع محيط غير واضح. من الضروري التمييز بين ورم خبيث.

تضخم عقيدي بؤري الكبد ، أو تضخم العقدي البؤري. يمكن العثور على أمراض غير شائعة (حوالي 3٪) لدى النساء اللاتي يتناولن وسائل منع الحمل عن طريق الفم لفترة طويلة. وهي عملية حميدة على شكل منطقة تجديد (يمكن أن تكون على شكل عقدة واحدة أو عدة عقدة) في حالة عدم وجود تغييرات على مستوى خلايا الكبد.

هناك دليل في الأدبيات على متغيرين تشريحيين - تضخم عقيدي بؤري من النوع الصلب ونوع توسع الشعريات (الأخير مع أوعية دموية داخل العقيدات أكثر وضوحًا). مع الأحجام الصغيرة، لا يتم تصورها عمليا. ووفقا لبعض المؤلفين، فإنه غالبا ما يوجد في الأجزاء 5 و 6 و 7. قد يكون موجودًا بالقرب من الكبسولة، مما يشكل نتوءًا في محيط الكبد. عادةً ما يكون التركيز منخفضًا بشكل معتدل في توليد الصدى (مع غلبة العمليات التجديدية)، ولكن يمكن أن يكون متساوي الصدى أو مفرط الصدى إلى حد ما (في كثير من الأحيان). يكشف هيكل الصدى عن عدم تجانس بؤري منتشر وصغير للتكوين، يذكرنا بالتغيرات في تليف الكبد، بالإضافة إلى النسيج الضام الندبي مفرط الصدى الموجود مركزيًا (تردد الكشف 20-47٪)، في شكل بنية نجمية أو مثل " "عجلة ذات مكابح" (يكرر مسار أوعية التغذية، التي يحددها عادةً CDK، في شكل شريان تغذية مركزي وفروع أصغر تتباعد من المركز إلى المحيط، وغالبًا ما ينخفض ​​مؤشر المقاومة المحيطية بسبب التحويلات الشريانية الوريدية). يتم تمثيل المقاطع المحيطية بأنسجة كبدية غير متغيرة عمليًا. لم يتم تحديد الكبسولة أو حافة مفرطة الصدى. في حالات نادرة، قد تكون هناك حافة ناقصة الصدى إلى حد ما (يمكن رؤيتها بشكل أفضل على خلفية التسلل الدهني). غالبًا ما تكون الخطوط ناعمة، ولكن يمكن أن تكون واضحة أو غامضة. يتم تحديد الأوعية الدموية للهيكل، في بعض الأحيان مع تغيير في نمط الأوعية الدموية (انظر أعلاه). الشكل غير منتظم ومستطيل ومستدير. التحقق - خزعة ثقبية (ولكن قد تكون مصحوبة بنزيف، كما هو الحال مع ورم وعائي). مع النمو لفترة طويلة يمكن أن تصل إلى أحجام كبيرة (تصل إلى 20 سم). من الضروري التمييز مع ورم ذو طبيعة خبيثة، فص ريدل (منطقة بارزة من الحمة غير المتغيرة من الفص الأيمن).

الورم العضلي الأملس و الورم الليفي - لم أجد علامات صدى مميزة للتوطين في حمة الكبد في الأدبيات.

كثرة المنسجات - ظهور بؤر صغيرة غير منتظمة الشكل في حمة الكبد (10-12 ملم) ذات خطوط غير متساوية وغير واضحة. قد يحدث على خلفية داء البريميات، داء المقوسات، عدد كريات الدم البيضاء، عدوى الفيروس المضخم للخلايا، السل، حمى التيفوئيد، الخ. يرافقه تضخم الكبد الطحال، تضخم الغدد الليمفاوية الكبدية أو المساريقية أو خلف الصفاق. عند الشفاء، تختفي الآفات أو يتطور مكانها تليف ويمكن أن يتكلس.

احتشاء الكبد - يتم تحديد منطقة الحمة ذات الصدى المنخفض بشكل معتدل والشكل غير المنتظم مع "زاوية" الملامح في أي جزء من الكبد.

خلقيوالأغلبية الخراجات المكتسبةإنها تبدو وكأنها تكوين مستدير أو بيضاوي عديم الصدى مع خطوط ناعمة وواضحة، ولها أيضًا تعزيزات زائفة بعيدة وظلال جانبية رفيعة (علامات غير مباشرة على نعومة الجدار). تعتبر العديد من الأكياس متعددة الكيسات (في حالة عدم وجود تاريخ عائلي لمرض متعدد الكيسات). لم يتم الكشف عن الأوعية الدموية في تجويف الخراجات البسيطة (بدون حواجز). إذا كان هناك مضاعفات في شكل نزيف في الجدار أو التجويف، يتم تصور شوائب صدى إيجابية في التجويف. في حالة الأورام الخبيثة، يتم تحديد منطقة سماكة وعدم استواء جدار الكيس، وأحيانًا مع فقدان وضوح الحدود (غزو أنسجة الكبد). أيضًا، على طول الكفاف الداخلي، يمكن تحديد النباتات الجدارية ذات الشكل غير المنتظم، مع أو بدون علامات الأوعية الدموية. الخراجات الخلقيةلم يكن لديك جدار خاص بهم، ولكن مكتسبيملك. يجب أن يتم تمييزها عن النقائل عديمة الصدى.

مرض الكبد المتعدد الكيسات - أكياس متعددة في الفصين بأحجام مختلفة مع تضخم الكبد. وفقا لبعض المؤلفين، هذه هي الخراجات التي تشغل 60٪ من الحمة أو أكثر، وإذا ما يصل إلى 30٪ في فص واحد، قد يكون هناك مرض متعدد الكيسات. يميل مؤلفون آخرون إلى مراعاة تاريخ العائلة - إذا كان هناك مرض الكبد المتعدد الكيسات في تاريخ العائلة، فقبل سن الأربعين يكون هناك كيس واحد، وبعد 40 عامًا يوجد ثلاثة - مرض متعدد الكيسات. وإذا لم يكن هناك تاريخ عائلي للإصابة بمرض متعدد الكيسات، فإن وجود 20 كيسًا أو أكثر يمكن اعتباره مرضًا متعدد الكيسات.

في المرحلة الثالثة، يصبح التكوين الكيسي غير متجانس بسبب الحواجز (تكوين الخراجات الابنة)، وقد يكون له مظهر "قرص العسل".

بعد ذلك، يبقى تركيز التكلس مع الظل الصوتي في الكبد، ويكون المكون السائل إما غائبا أو يتم التعبير عنه قليلا، في شكل "منجل".

المشوكة السنخية - أقل شيوعا. في النوع الأول، تكون هذه بؤر مفرطة الصدى ذات محيط غير متساوٍ، مع ميل للتسلل إلى الأنسجة المحيطة. قد يكون لهيكل التفشي مظهر "عاصفة ثلجية" أو شبكة.

في النوع 2، نتيجة للنخر الجزئي، تظهر مناطق ناقصة الصدى ذات محيط غامض؛ على طول المحيط قد يكون هناك حزام ناقص الصدى (في هذه الحالة، منطقة الأوعية الدموية الطرفية).

النوع 3 له مظهر الكيس.

خراج الكبد- عملية بكتيرية، في معظم الحالات كمظهر من مظاهر انسداد القنوات الصفراوية داخل الكبد. يمكن أن يحدث نتيجة لعدوى البطن (على سبيل المثال، داء الأميبات)، وانتشار العملية المعدية إلى الحمة من بؤر بعيدة، فضلا عن تقيح التكوين الموجود مسبقا - الكيس، ورم دموي، وتفكك الورم. يمكن أن تكون مفردة ومتعددة، حادة ومزمنة.

في تسللفي مرحلة الكبد، تظهر منطقة متجانسة ناقصة الصدى غير واضحة ذات حدود غير واضحة وقد يكون لها شكل غير منتظم. في هذه المرحلة، يكون التطور العكسي ممكنًا وبعد بضعة أيام لم يتم اكتشاف أي تغييرات.

مع جزئية ذوبان قيحيالأنسجة، في كثير من الأحيان تظهر منطقة ناقصة الصدى مركزيًا مع محيط غير متساوٍ ومع مناطق متعددة تقع بشكل عشوائي ذات صدى أقل، أو ذات محتوى عديم الصدى، أو ذات محتوى مفرط الصدى غير متجانس.

في تَقَدم الانهيار الكامليتم تحديد التكوين عديم الصدى مع التعزيز الزائف البعيد، بحزام رفيع يصل إلى عدة ملليمترات، ناقص الصدى حول (منطقة الالتهاب التفاعلي التي تحدد الأنسجة المتغيرة والسليمة).

إذا كان القيح الموجود في الخراج سميكًا، فإن التكوين له بنية غير متجانسة ذات صدى متوسط ​​أو متزايد وبخطوط غير واضحة (يصعب تمييزها عن الورم).

إذا كانت المحتويات تحتوي على آثار رأسية مثل الصدى، فهي من فقاعات الغاز أثناء العدوى اللاهوائية وهي موجودة في الجزء العلوي وتتحرك عندما يتغير وضع الجسم؛ يمكن تقسيم المحتويات إلى جزء عديم الصدى وتعليق صدى (يتغير أيضًا عندما يتحول الجسم). بمرور الوقت، قد يتشكل جدار سميك مفرط الصدى على طول محيط الخراج، مع احتمال التكلس لاحقًا. قد يكون هناك أقسام في الداخل.

مع العلاج، يتناقص التجويف تدريجياً، ويختفي الحزام ناقص الصدى. وفي وقت لاحق، تظل منطقة التليف، وعلى المدى الطويل، محورًا للتكلس.

في بعض الأحيان تظهر فروع ناقصة الصدى تشبه نسيج العنكبوت في الأنسجة المحيطة.

وقد يزداد حجم الورم الدموي مع استمرار النزيف مع ظهور عدم التجانس في بنيته (دم سائل وجلطات).

بدون ضرر للأوعية الكبيرة، يبدو الورم الدموي مختلفًا - بعد 1-2 أيام، تظهر منطقة ذات زيادة معتدلة في توليد الصدى مع محيط غير واضح تظهر فيه مناطق ناقصة الصدى بمرور الوقت (التشريب النزفي، وهو سمة من سمات الصدمة الحادة، في هذا المرحلة من الضروري التفريق مع سرطان الكبد). إذا كانت النتيجة إيجابية، فقد لا يتم اكتشاف هذه المنطقة بعد 7 أيام.

مع ورم دموي تحت المحفظة، يظهر شريط عديم الصدى بنهاية حادة، مع ديناميكيات التغييرات قريبة من تلك الموصوفة أعلاه لتلف الأوعية الدموية.

كيسة Choledochal- يمكن أن تكون خلقية أو مكتسبة. يمكن أن تكون موجودة على أي جزء من القناة الصفراوية المشتركة ويمكن رؤيتها مباشرة على جدار الأخيرة وعلى مسافة ما منها. من الضروري التمييز بين الكيس نفسه والتوسع الكيسي (المحلي) للقناة الصفراوية، والذي يمكن تصوره في المقطع العرضي على أنه كيس، وفي المقطع الطولي يمتد إلى بنية أنبوبية عديمة الصدى بمساحة زيادة محلية في القطر أو بروز كيسي لأحد الجدران. غالبًا ما يرتبط الكيس بالقناة الصفراوية (قد لا يتم اكتشاف هذا الاتصال بواسطة الموجات فوق الصوتية، ولكن يمكن رؤيته بواسطة التصوير المقطعي، ويفضل مع التباين). لديه علامات صدى لكيس بسيط يقع في منطقة باب الكبد، أو بالقرب من هذه المنطقة. من الضروري التمييز بين: رتج الاثني عشر، وسرطان القنوات الصفراوية، والكيس تحت المحفظة لرأس البنكرياس، والمرض ومتلازمة كارولي (علم الأمراض الخلقية، الذي يتجلى في مرض كارولي عن طريق التمدد الموضعي للقنوات الكبدية الكبيرة - اليسار واليمين، القطعي؛ وكارولي) ترتبط المتلازمة عادة بتوسع القنوات الصفراوية الصغيرة مع تليف لحمة الكبد المصاحب)، مع الورم الحليمي الصفراوي (ورم ظهاري في تجويف القناة الصفراوية، إذا كان يسد التجويف، يمكن اكتشاف توسع القناة قبل التضيق).

تكلس الكبد - قد يحدث بعد داء المشوكات والسل وداء المقوسات. تكلس ورم دموي، ورم وعائي، ورم خبيث بعد العلاج الكيميائي. التفريق مع aerobilia، حساب التفاضل والتكامل القناة الصفراوية داخل الكبد.

ورم الكبد الشحمي - تكوين دائري ذو محيط متساوي وواضح، مع بنية صدى متجانسة ذات صدى متزايد، قد يزيد حجمه قليلاً أثناء المراقبة الديناميكية، أو لا يغير حجمه لفترة طويلة.

تليف الكبد البؤري - زيادة محلية في صدى (غير متساو) لحمة الكبد بأبعاد أكبر من 5 سم، وشكل غير منتظم. في منطقة التليف، قد يتشوه نمط الأوعية الدموية.

علامات صدى للأشكال الموضعية والبؤرية للارتشاح الدهني للكبد . الشكل المحلي - مساحة كبيرة تصل إلى 10 سم أو يمكن أن تشغل الفص بأكمله. الشكل البؤري - منطقة أو مناطق صغيرة. على خلفية عدم تغير أو زيادة طفيفة في صدى حمة الكبد ، يتم تصور منطقة ذات صدى متزايد بشكل غير منتظم وواضح ، وفي كثير من الأحيان مع محيط غامض. لم يتغير هيكل بنية الكبد في هذه المنطقة.

قد تظهر منطقة خالية من الدهون، وشكل غير منتظم وانخفاض في صدى الصدى على خلفية زيادة عامة في توليد الصدى مع شكل منتشر من التنكس الدهني، مع محيط غير واضح.

علامات الصدى للورم الشحمي الكاذب (المرادفات في الأدبيات: الورم الشحمي الجنيني، الورم الشحمي البني (؟)، الورم الشحمي الحميد) - تكوين مستدير مغلف يتكون من بقايا الأنسجة الدهنية الجنينية (مناطق بها خلايا دهنية مستديرة كبيرة مفصولة بأقسام خطية من السدى). قد تبدو وكأنها عقيدة مفصصة صغيرة الحجم بدرجات متفاوتة من إيجابية الصدى. لقد صادفت في الأدبيات دلائل تشير إلى أن مناطق النخر التي يتبعها التكلس قد تظهر في بنية الصدى. قد يكون موجودا بجانب كبسولة الكبد.

علامات صدى للورم الليمفاوي في الكبد . تقع الشعيرات الدموية التصريفية للشبكة العميقة للأوعية اللمفاوية للكبد على طول ما يسمى. الثالوث (فروع الوريد البابي والشريان الكبدي والقناة الصفراوية داخل الكبد) وتشكيل الضفيرة. حتى مع زيادة طفيفة قدرها 3-7 ملم زئبق. الفن، عندما يتم تجاوز الضغط الطبيعي في نظام الوريد البابي، يهرب الجزء السائل من الدم إلى الشعيرات الدموية اللمفاوية المحيطة، والتي تتوسع ويمكن باستخدام الموجات فوق الصوتية اكتشاف شريط من الحمة ناقصة الصدى على طول الأوردة البابية، وأحيانًا على مدى كبير. مدى السفن - ما يسمى. ناقصة الصدى "إفشل".

سرطان الغدد الليمفاوية في الكبد - بؤر متعددة ناقصة الصدى ذات حجم صغير، شكل غير منتظم، مع ملامح غير واضحة وغير متساوية على خلفية التغيرات المنتشرة في الكبد.

الانبثاث في حمة الكبد.

يمكن أن تؤثر على الحمة بشكل منتشر - بؤر صغيرة متعددة ناقصة أو مفرطة الصدى.

لكن النقائل المحلية شائعة جدًا:

- متساوي الصدى - يصعب تشخيصه، وقد لا يكون له حافة ناقصة الصدى محددة بوضوح. يمكن الاشتباه في حالة: نتوءات محلية لمحيط الكبد. عندما يتغير المسار الطبيعي لأوعية الكبد. أو عندما يلاحظ تغيير موضعي في الأوعية الدموية للحمة مع CDK. من الضروري التمييز بين تضخم العقدي البؤري للكبد والسرطان.

- ناقص الصدى - في كثير من الأحيان بنية صدى متجانسة. من الضروري التمييز بين مناطق الحمة المحفوظة مع التسلل الدهني للكبد، مع تضخم العقدي البؤري للكبد، مع خراجات الكبد في مرحلة التسلل، مع الأورام الغدية، مع سرطان الكبد.

- صدى مختلط - يحدث عند المرضى الذين يعانون من مرض طويل الأمد. على سبيل المثال، ورم خبيث ناقص الصدى مع جزء مركزي إيجابي الصدى (موصوف في الأدبيات كنوع "مستهدف")؛ أو نخر مركزي لورم خبيث صدى المنشأ (نوع عين الثور). يجب إجراء التشخيص التفريقي مع خراج الكبد والورم الوعائي الكهفي. عند الأطفال المصابين بالورم الحميد (مع تراكم الجليكوجين في أجزائه المركزية).

مع وجود CDK في النقائل، يمكن تعزيز الأوعية الدموية، ومع تصوير الدوبلر، يتم زيادة سرعة تدفق الدم الانقباضية القصوى في الشريان الكبدي الأصلي (طبيعي يصل إلى 79-105 سم / ثانية)، ويمكن زيادة قطره (طبيعي يصل إلى 5-5). 5.5 مم)، تنخفض مقاومة المؤشر المحيطي (RI) (طبيعي إلى 0.7-0.74). المؤشرات القياسية لتدفق الدم مأخوذة من أعمال Kuntsevich G.I.، 1998.

إذا تلقى المريض دورة من العلاج الكيميائي، فمن الممكن حدوث تغيير في بنية صدى النقائل بسبب ظهور شوائب مفرطة الصدى مع تكلس لاحق، وقد ينخفض ​​​​الحجم، وأحيانًا بشكل ملحوظ (لم يعد مرئيًا).

إذا حدث ورم خبيث في الغدد الليمفاوية في بوابة الكبد، في الغدد الليمفاوية المجاورة للأبهر والغدد الليمفاوية الموجودة بالقرب من الجذع البطني، فإنها تتضخم وتصبح كروية تقريبًا وناقصة الصدى ومتجانسة (بدون تمايز النخاع). مع CDK، يمكن اكتشاف الأوعية الدموية المنتشرة فيها.

تخثر الوريد البابي ، كثير من الأحيان أقل الوريد الطحالي ، يمكن أن يحدث على خلفية آفات الورم الأولية والمنتشرة في الكبد والبنكرياس والمعدة، ولكن يمكن أن يحدث أيضًا على خلفية تليف الكبد. وعليه سيتم الكشف عن جلطة دموية في الوريد مع علامات تمددها وتضخم الطحال والاستسقاء. في بعض الأحيان قد تكون جلطة الدم في الوريد البابي أو فروعه علامة على نمو الورم في جدار الوريد.

يمكن أن يحدث تجلط الدم في الوريد الأجوف السفلي عندما يقع الورم على مقربة منه.

سرطان الكبد الأولي. تشير الأدبيات إلى أن التهاب الكبد المزمن B وC يزيد بشكل كبير من خطر الإصابة بسرطان الكبد الأولي.

سرطان الخلايا الكبديةيمكن تمثيله بتشكيل واحد؛ تم وصف بؤر متعددة تقع بشكل منفصل في حمة الكبد أو تكتل من التكوينات العقيدية في الأدبيات. التغيير المحلي في بنية الصدى في أي قطعة أو فص؛ تغييرات في ملامح الكبد. إذا كان هناك تغيير موضعي فقط في بنية صدى الحمة، مع حجم ورم يصل إلى 35 ملم، فقد يكون من الصعب تمييزه عن آفات الكبد البؤرية الأخرى. مع مثل هذه الأحجام، غالبًا ما يكون التكوين ناقص الصدى، ولكن يمكن أيضًا أن يكون متساوي الصدى (الأكثر صعوبة في التمييز)، ومع الأحجام الأكبر، غالبًا ما تزداد صدى التكوين.

الشكل العقدي يمكن تمثيله بتشكيل عقدي واحد، مع الخيارات التالية لعلامات الصدى:

- صدى- مخفضة، متوسطة، متزايدة، مختلطة؛

- ملامح- واضحة أو غير واضحة، ناعمة أو غير مستوية (صدفية، متكتلة بشكل ناعم)؛

- هيكل الصدى الداخليقد تكون متجانسة تماما. غير متجانسة بسبب المناطق ذات الصدى المنخفض أو المتوسط ​​أو المتزايد بأحجام تصل إلى 7-12 مم أو المناطق الدائرية الأكبر ذات الخطوط الناعمة؛ في الأدب هناك مقارنة بين "عدة تشكيلات في تشكيل واحد أكبر"؛ قد تحتوي على شوائب خطية مفرطة الصدى ذات موقع مركزي ذات اتجاه أفقي دون تأثيرات صوتية؛

- حافة ناقصة الصدىعلى طول الكفاف الخارجي (يسميها بعض المؤلفين هالة) بسماكات مختلفة: من 1 مم إلى 8 مم، يتم التعبير عنها غالبًا في تكوينات غير متجانسة في البنية.

في شكل منتشر غالبًا ما يكون للكبد ملامح ناعمة، ويزداد حجمه بالتساوي. تحدث الخطوط غير المستوية أو الحدبية عندما تتأثر مناطق الحمة المجاورة للمحفظة، وقد يكون لها بنية صدى طبيعية. قد يزداد الضغط في نظام الوريد البابي والقنوات الصفراوية داخل الكبد بسرعة.

خيارات:

في معظم مناطق حمة الكبد، تم الكشف عن التكوينات العقدية لهياكل الصدى المختلفة، مما تسبب في تشوه فروع الأوردة الكبدية والبوابية.

يتم تحديد عدم تجانس بؤري كبير منتشر لبنية صدى الكبد، مع تشوه نمط الأوعية الدموية، يمكن تحديد أعراض "بتر الأوعية الدموية"، ويتم استنفاد نمط الأوعية الدموية بشكل منتشر؛

تظهر العقيدات الصدية ذات الحدود غير الواضحة على كامل مساحة قسم صدى الكبد (النوع النادر هو سرطان الكبد الأولي متعدد المراكز).

سرطان الخلايا الصفراويةالكبد - يتم تحديد واحد أو أكثر من التكوينات العقدية، غالبًا ما تكون مفرطة الصدى، ولكنها يمكن أن تكون أيضًا ذات صدى مختلط، مستديرة الشكل بشكل غير منتظم مع خطوط غير مستوية وغير واضحة. من الممكن اكتشاف توسع القناة الصفراوية المقابلة داخل الكبد في المنطقة الواقعة أمام موقع التضيق بواسطة كتل الورم.

أورام الكبد النادرة. ورم غدي كيسيالقنوات الصفراوية داخل الكبد, ساركومة وعائية, ورم مسخي- لم تتم دراستها بشكل كاف في التشخيص بالموجات فوق الصوتية. ورم بطاني وعائي- يحدث عند الأطفال حديثي الولادة، ويترافق مع أورام وعائية جلدية، ويشبه ورم وعائي تخطيط صدى القلب، ويكون عرضة للأورام الخبيثة. في ساركومة عضلية مخططةيتم تحديد تكوين ناقص الصدى ذو محيط واضح وبنية غير متجانسة (أحيانًا بسبب الادراج الكيسي).

متلازمة ما بعد استئصال المرارة.

يتطور بعد إزالة المرارة بتردد يصل إلى 25٪. ويهيمن على الأعراض الألم، الذي يكون أحيانًا أكثر وضوحًا مما كان عليه قبل الجراحة، بالإضافة إلى الغثيان والمرارة في الفم. قد يتطور في غضون عدة أشهر بعد استئصال المرارة. في معظم الحالات، يكون السبب هو مرض القنوات الصفراوية نفسها (وفي حالات أقل، مرض الأعضاء المجاورة):

تضيق حليمة فاتر (ارتفاع ضغط الدم في مصرة أودي والتهاب الحليمات التضيقي) ؛

تحص صفراوي متكرر (يتم اكتشافه بعد أكثر من 3 سنوات من العلاج الجراحي) ومتبقي (حصوات متبقية في القناة الصفراوية المشتركة، بعد أقل من 3 سنوات من العلاج الجراحي)؛

مزيج من تحص صفراوي وتضيق حليمة فاتر.

التهاب البنكرياس الأولي والثانوي.

التهاب المعدة والتهاب الاثني عشر.

رتج مجاور للأبوة.

المضاعفات المتأخرة بعد الجراحة (تضييق وتضيق القنوات).

غالبًا ما تتطور متلازمة ما بعد استئصال المرارة:

في المرضى الذين خضعوا لاستئصال المرارة سابقًا، أو تحص صفراوي موجود منذ فترة طويلة، أو تحص صفراوي مع أعراض غير نمطية وحصوات صغيرة في المرارة.

في المرضى الذين لديهم تاريخ من نوبات اليرقان الانسدادي.

في المرضى الذين يعانون من تفاقم متكرر لالتهاب البنكرياس.

طرق البحث الإضافية المستخدمة:

تنظير المعدة والأثنى عشر.

تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالمنظار بالطريق الراجع (ERCP).

المحافظ، إذا كان السبب الرئيسي هو أمراض الأعضاء المجاورة (النظام الغذائي، مضادات التشنج، الاستعدادات الانزيمية)؛

بضع الحليمة العاصرة بالمنظار (حجر صغير في القناة الصفراوية، تضيق خفيف في حليمة فاتر)؛

التدخل الجراحي في حالة وجود حصوات كبيرة في القناة الصفراوية وتضيقات وتضيقات الجزء الطرفي من القناة الصفراوية المشتركة، وهو ما يسمى المرارة الكاذبة

مجتمعة - بضع الحليمة العاصرة تليها الجراحة.

الغرض من الفحص بالموجات فوق الصوتية هو التعرف المبكر على العوائق في سالكية القناة الصفراوية (التضيق، التضيق، الحجارة).

تزداد فعالية الموجات فوق الصوتية عندما يزيد قطر القناة الصفراوية المشتركة إلى 8-10 ملم أو أكثر. يمكن رؤية تضمين مفرط الصدى مع ظل صوتي (حساب التفاضل والتكامل) في تجويف القناة الصفراوية المشتركة. أيضًا في التجويف، يمكن العثور على جلطات من الصفراء التي تشبه المعجون في شكل صدى متوسط ​​ومعتدل متزايد من الشوائب دون ظل صوتي (أو مع توهين صوتي غير معبر عنه). الحصوات الصغيرة قد لا تسبب توسع القناة الصفراوية ويكون قطرها أقل من 8 ملم.

في معظم الأحيان، تقع الحجارة في الجزء النهائي من القناة الصفراوية المشتركة. يمكن تقليل رؤية هذه المنطقة عن طريق الأطراف الاصطناعية والدبابيس والأربطة بعد الجراحة (قد يكون لها أيضًا ظل صوتي).

يرتبط التهاب الحليمة (التهاب حليمة الاثني عشر التضيقي) بتضييق أمبولة حليمة الاثني عشر الرئيسية، وكذلك القسم الطرفي (حوالي 1 سم) من القناة الصفراوية المشتركة، بسبب العمليات الالتهابية والتغيرات الليفية على خلفية ارتفاع ضغط الدم من العضلة العاصرة لأودي. يمكن أن تكشف الموجات فوق الصوتية عن علامات غير مباشرة - توسع القناة الصفراوية المشتركة مع ما يصاحب ذلك من توسع في القنوات الصفراوية داخل الكبد أو بدون توسع في الأخيرة (اعتمادًا على مدة العملية ودرجة التضيق).

بالإضافة إلى ذلك، لتحديد العوائق الجزئية في سالكية القسم النهائي من القناة الصفراوية المشتركة (قطر القناة الصفراوية المشتركة في منطقة النقير هو 7-10 ملم)، يتم استخدام اختبارات المخدرات مع مفرز الصفراء، مما يزيد من حجم الصفراء وحتى مع وجود درجة صغيرة من الانسداد، فإن القنوات الصفراوية لا تستطيع التعامل مع إخلاء الأجزاء الطازجة من الصفراء، والتي سوف تتجلى من خلال توسع القناة الصفراوية المشتركة القريبة من موقع الانسداد. قبل ذلك، نقوم بإجراء فحص بالموجات فوق الصوتية وقياس القطر الداخلي للقناة الصفراوية المشتركة في منطقة النقير (عادة أقل من 7 ملم). ثم يأخذ المريض دواء مفرز الصفراء (لا تأكل أو تشرب بعد تناول الدواء). يمكن تكرار دراسة المراقبة بعد 2.5-3 ساعات: نقيس قطر القناة الصفراوية المشتركة في نفس المكان. إذا زاد القطر بمقدار 2 مم أو أكثر، يعتبر الاختبار إيجابيًا.

الأدوية المستخدمة:

حمض ديهيدروكوليك بمعدل 10 ملغ لكل 1 كجم من وزن الجسم؛

أوكسافيناميد بمعدل 12.5 مجم لكل 1 كجم من وزن الجسم؛

سيكلالون بمعدل 5 ملغ لكل 1 كجم من وزن الجسم (ولكن ليس أكثر من 4 أقراص للبالغين، ولا يزيد عن 2 قرص للأطفال).

إذا كان الاختبار إيجابيا، يحتاج المريض إلى دخول المستشفى. بالإضافة إلى ذلك، يمكن استخدام التصوير بالرنين المغناطيسي وERCP.

الالتهاب الرئوي، الهوائية - الهواء في القنوات الصفراوية. على الموجات فوق الصوتية، على طول القنوات الصفراوية في الكبد، يتم تحديد الهياكل مفرطة الصدى ذات الشكل الخطي الممدود، والتي يتم من خلالها تحديد تأثير الصدى (الوهج، الخفقان على عكس الظل الصوتي). يظهر الهواء (الغاز) أيضًا في القنوات الصفراوية خارج الكبد.

يمكن اكتشاف الالتهاب الرئوي:

في المرضى الذين خضعوا لعملية بضع الحليمة العاصرة (يحدث اختراق الغاز من الاثني عشر إلى القناة الصفراوية المشتركة بسبب حقيقة أن الضغط في الاثني عشر أعلى منه في القناة الصفراوية المشتركة؛ وإذا تم ارتداد محتويات الاثني عشر إلى القناة الصفراوية المشتركة) القناة الصفراوية المشتركة، فإن هناك خطر كبير للإصابة بالتهاب الأقنية الصفراوية)؛

عند تطبيق مفاغرة الجهاز الهضمي الصفراوي (مفاغرة القناة الهضمية الصفراوية ، مفاغرة المرارة المعوية ، مفاغرة المرارة الصائمية) ؛

مع متلازمة ميريزي (Mirizzi)، عندما يتشكل تضيق جزئي في القناة الكبدية المشتركة بسبب الالتهاب والضغط من خارج حساب التفاضل والتكامل الموجود في القناة المرارية أو في عنق المرارة. وهذا بدوره يؤدي إلى تكوين تضيق في القناة الكبدية المشتركة أو تكوين قرحة من حجر في عنق الرحم مع تطور ناسور مثاني صفراوي. قد تظهر الالتهاب الرئوي في هذه الحالة في حالة تكوين ناسور مثاني معوي (عادة مع الاثني عشر) ؛

لالتهاب الأقنية الصفراوية الناجم عن النباتات اللاهوائية.

مع قصور العضلة العاصرة لأودي.

يجب التمييز بين الالتهاب الرئوي والتكلسات في الكبد (فهي لا تتبع مسار القنوات الصفراوية داخل الكبد، والتي تقع بالتوازي مع فروع الوريد البابي؛ التكلسات ليست خطية، ولكنها في كثير من الأحيان مستديرة، ولها ظل صوتي على النقيض من التكلسات). تأثير الارتداد) بحصوات القنوات الصفراوية داخل الكبد.

المرارة الكاذبة هي عبارة عن جذع زائد للقناة الكيسية وهي غير شائعة. خلال الموجات فوق الصوتية، يتم رؤية تكوين مشابه للمرارة في قاع المثانة، ويمكن أن يصل طوله إلى 2-4 سم مع مرور الوقت (أشهر وسنوات)، ويمكن أن تتشكل الحصوات في الجذع. قد يترافق تمدد الجذع مع ارتفاع ضغط الدم الصفراوي وونى القنوات الصفراوية بعد استئصال المرارة. قد تتطور عملية التهابية في الجذع.

اليرقان الميكانيكي.

مرادفات: ركود صفراوي تحت الكبد، الانسدادي، خارج الكبد.

أهم أعراض اليرقان الانسدادي:

قد تزداد متلازمة الألم المترجمة في المنطقة الشرسوفية والمراق الأيمن تدريجياً أو تحدث فجأة.

تغير لون البراز

البول الداكن؛

تلطيخ اليرقان لصلبة العين والأغشية المخاطية والجلد.

حكة في الجلد؛

بالإضافة إلى ذلك: الغثيان والقيء في كثير من الأحيان وتضخم الكبد.

التشخيص المختبري: تم الكشف عن زيادة في مستوى البيليروبين المباشر (بشكل أساسي) في الدم والكوليسترول ونشاط الفوسفاتيز القلوي.

ويتطور نتيجة لعرقلة تدفق الصفراء، عادة في غضون 3-5 أيام (وليس ساعات).

أهداف الموجات فوق الصوتية في حالات الاشتباه باليرقان الانسدادي:

تحديد نشأة اليرقان (الميكانيكي أو متني). نقوم بإجراء البحوث على المرضى في أي حال، بما في ذلك. ودون تحضير أولي للجهاز الهضمي.

محاولة لتوضيح الطبيعة - حميدة (على سبيل المثال، حجر)، أو خبيثة.

تعريف مستوى الكتلة

أسباب اليرقان الانسدادي.

حميدة:

تحص صفراوي (ما يصل إلى 30٪) ؛

تضيق حليمي، تضيق الجزء البعيد من القناة الصفراوية المشتركة (6-7٪)؛

التهاب الحليمات (4-5%);

التهاب البنكرياس الحاد والمزمن (تصل إلى 3٪)؛

أكياس القناة الصفراوية المشتركة (2-3٪)، في أغلب الأحيان خلقية.

التهاب المرارة، التهاب الأقنية الصفراوية (1-2٪)؛

تضخم الغدد الليمفاوية في منطقة باب الكبد، الرتج المجاور للاثني عشر (يقع على مقربة من حليمة فاتر).

خبيثة، ورميّة:

سرطان رأس البنكرياس (ما يصل إلى 70٪)؛

سرطان حليمة الاثني عشر الكبرى (ما يصل إلى 15٪)؛

ورم المرارة والقنوات الصفراوية (ما يصل إلى 10٪)؛

ورم الكبد: سرطان الكبد والخلايا الصفراوية (ما يصل إلى 3٪)؛

الانبثاث في منطقة باب الكبد (3-5٪، في أغلب الأحيان من البنكرياس والمعدة).

أربعة مستويات كتلة:

الكتلة البعيدة - مستوى البنكرياس والاثني عشر في أغلب الأحيان.

الكتلة الوسطى - بما في ذلك مستوى التقاء القناة الكيسية.

كتلة عالية، القريبة - على مستوى بوابة الكبد.

كتلة داخل الكبد.

علامة الصدى المرضية لليرقان الانسدادي هي تمدد القنوات الصفراوية داخل الكبد، على الأقل في فص واحد. يعتمد ما إذا كان سيتم توسيع القناة الصفراوية المشتركة على مستوى الكتلة (كلما ارتفعت الكتلة، قل توسع القناة الصفراوية المشتركة).

اعتمادًا على درجة توسع القنوات الصفراوية داخل الكبد، يمكنك العثور على:

أعراض الموجات فوق الصوتية لـ "بندقية مزدوجة الماسورة"، "بندقية صيد" وفقًا لمؤلفين آخرين، عندما يكون قطر القنوات الصفراوية المتوسعة داخل الكبد قريبًا من أو يساوي قطر فروع الوريد البابي (الهياكل الأنبوبية عديمة الصدى تقع في مكان قريب، بالتوازي) من المستوى المقابل - الفص، القطاعي. يمكن أن يكون هذا توسعًا معتدلًا، أو ما يصل إلى 10-12 ملم كحد أقصى، وغالبًا ما يتم ملاحظته مع سبب حميد لليرقان الانسدادي، ولكن أيضًا مع سبب خبيث مع توسع تدريجي.

يؤدي التوسع اللاحق للقنوات الصفراوية داخل الكبد إلى تكوين ما يسمى بالقنوات الصفراوية عديمة الصدى. "الهياكل على شكل دودة"، "البحيرات الصفراوية"، "الهياكل النجمية" - لم يعد لها مظهر أنبوبي منتظم ومسار موازٍ لفروع الوريد البابي، فهي أكثر اتساعًا، حتى 14 ملم أو أكثر، بقطر غير متساوي. في كثير من الأحيان يمكن اكتشافها أثناء عملية الورم.

إذا كان من الممكن، من خلال أعراض الموجات فوق الصوتية المكتشفة لـ "بندقية مزدوجة الماسورة"، رؤية جدران إيجابية الصدى للقنوات الصفراوية، فسيتم تحديد "البحيرات الصفراوية" وغيرها من المناطق الأكثر اتساعًا في القنوات دون وجود علامات صدى واضحة للجدران (نظرًا لأنها ممتدة ورقيقة بشكل كبير).

الكتلة البعيدة.

علامات صدى لورم الحليمة الاثني عشرية الرئيسية والقناة الصفراوية المشتركة البعيدة. من الصعب التمييز بين القسم النهائي للقناة الصفراوية المشتركة (طولها حوالي 1 سم) وحليمة الاثني عشر الكبرى (منطقتها) بالموجات فوق الصوتية. قد تكون صورة الصدى هي نفسها في كلا موقعي الورم.

ما يمكنك العثور عليه:

تمدد القنوات الصفراوية داخل الكبد (أعراض الموجات فوق الصوتية لـ "البندقية المزدوجة الماسورة"، "البحيرات الصفراوية")، تمدد القناة الصفراوية الرئيسية على طولها بالكامل (7-9 سم)، بسبب تقع الكتلة في النهاية. في بعض الأحيان يتم تحديد تعرج القناة الصفراوية المشتركة. تنتهي القناة الصفراوية المشتركة بتوسع قبل التضيق (يعاني بعض المؤلفين من أعراض "مضرب الطبل"). تتضخم المرارة (مثل الاستسقاء)، وتتضخم القناة البنكرياسية الرئيسية إذا فتحت مع القناة الصفراوية المشتركة (ليس دائمًا).

دراسات إضافية: تنظير الاثني عشر، ERCP، التصوير بالرنين المغناطيسي.

مستوى رأس البنكرياس. سرطان غدي، ورم غدي كيسي (أقل شيوعًا)، كيس كاذب موضعي في منطقة الرأس. التهاب البنكرياس الكاذب، التهاب البنكرياس الحاد مع تضخم الرأس الوذمي - يمكن أن يضغط على القناة الصفراوية المشتركة، التي تمتد على طول السطح الخلفي لرأس البنكرياس في الأخدود.

يمكن للموجات فوق الصوتية الكشف عن تمدد القنوات الصفراوية داخل الكبد، وتمدد القناة الصفراوية الرئيسية حتى بروز رأس البنكرياس. وينتهي بجذع مخروطي الشكل أو أسطواني. الجذع مجاور للتكوين، أو يتم تصور تشكيل مضغوط بجانبه. تتضخم المرارة إذا لم يغزو الورم القناة المرارية. يتم توسيع قناة Wirsung، ولكن ليس بالضرورة.

بالنسبة لهؤلاء المرضى، تتم الإشارة إلى طرق البحث الإضافية التالية: ERCP، MRI CP. يجب إجراء التشخيص التفريقي بين التهاب البنكرياس الكاذب ورم رأس البنكرياس.

الكتلة الوسطى.

بما في ذلك. المكان الذي تدخل فيه القناة الكيسية إلى القناة الصفراوية الرئيسية.

ورم في القناة الصفراوية المشتركة القريبة (مباشرة أسفل تقاطع القناة المرارية). قد يكون نمط الصدى مشابهًا للكتلة البعيدة. ولكن لم يتم الكشف عن التغييرات الموصوفة أعلاه في رأس البنكرياس. تمدد القنوات الصفراوية داخل الكبد. يتم تكبير المرارة. الأجزاء البعيدة من القناة الصفراوية المشتركة غير مرئية (مهجورة). من الممكن الحصول على صور مباشرة للورم، ولكنها نادرة. إذا كان الورم موجودا فوق التقاء القناة المرارية، فإن المرارة لا تتضخم (انهارت، قد تبدو كبدية). دراسات إضافية: التصوير بالرنين المغناطيسي CP، CG عبر الجلد عن طريق الجلد.

كتلة عالية.

هذا هو مستوى نقير الكبد (على سبيل المثال، النقائل إلى الغدد الليمفاوية في منطقة نقير الكبد، والورم في منطقة نقير الكبد). علامات الصدى: تمدد القنوات الصفراوية داخل الكبد، ويمكن رؤية الكبد الكبدي لفترة وجيزة جدًا (طوله 0.5-1 سم)، ثم غير مرئي (منهار). يتم تقليل حجم المرارة، وتتحول إلى الكبد، وتنهار. في بعض الأحيان يكون من الممكن تصور الورم نفسه. دراسات إضافية: التصوير بالرنين المغناطيسي CP، CG عبر الجلد عن طريق الجلد.

كتلة داخل الكبد.

ورم الكبد نفسه (سرطان القنوات الصفراوية وسرطان الكبد). يتم توسيع القنوات الصفراوية داخل الكبد في الفص السليم أو في جزء من الكبد - تعويضيًا. أما الأجزاء المتبقية من الشجرة الصفراوية فهي إما غير مرئية أو ضيقة. المرارة الصغيرة. بحث إضافي - التصوير بالرنين المغناطيسي.

وفي الختام نشير إلى: اليرقان الانسدادي، ... مستوى الكتلة.

إصابات مؤلمة في تجويف البطن.

مؤشرات الموجات فوق الصوتية هي صدمة حادة في البطن.

أثناء الفحص بالموجات فوق الصوتية، يمكن تحديد علامات غير مباشرة ومباشرة لتلف أعضاء البطن والفضاء خلف الصفاق.

يهدف الاختبار إلى اكتشاف السوائل في تجويف البطن (بروتوكول FAST الجزئي).

مميزات الفحص بالموجات فوق الصوتية:

دقة الكشف عن السائل.

قدر صغير من الوقت الذي يقضيه في البحث؛

إمكانية تكرار الدراسة عدة مرات خلال فترة زمنية قصيرة؛

غير الغازية.

العيب هو أنه غالبًا ما يكون من المستحيل تحديد نوع السائل.

نقوم بإجراء فحوصات الموجات فوق الصوتية لمؤشرات الطوارئ، دون تحضير مسبق.

ولتفسير التغيرات المكتشفة بشكل أكثر دقة، من الضروري توضيح متى حدثت الإصابة (مرت ساعات أم بعد أيام من الإصابة؟).

نستخدم جهاز استشعار محدب 2.5-5 ميغاهيرتز لفحص تجويف البطن. نقوم بفحص جميع الأعضاء، وقياس الأحجام، وتحديد بنية صدى الحمة، وملامح الأعضاء (بما في ذلك سلامة الكبسولة)، والإزاحة أثناء التنفس، وقياس الأقطار وتحديد وجود تدفق الدم (وضع CDC، EDC) في الأوعية الكبيرة، تحدد وجود السوائل في تجويف البطن. لا تنسى مبدأ متعدد المواضع أثناء الدراسة (إزاحة السائل الحر).

لتتبع ديناميكيات التغييرات المكتشفة، نقوم بإجراء دراسات متكررة عدة مرات في اليوم، وكذلك في اليوم التالي - بالاتفاق مع الجراح وطبيب أمراض النساء.

يمكن أن يكون الفحص معقدًا بسبب حالة المريض الخطيرة، وعدم وجود إعداد أولي للجهاز الهضمي، فضلاً عن إضافة شلل جزئي في الأمعاء. لذلك، في بروتوكول الفحص بالموجات فوق الصوتية القياسي، من الضروري الإشارة إلى المناطق الموجودة في تجويف البطن التي لا يمكن رؤيتها ولأي سبب (غازات في الأمعاء، أو غازات في تجويف البطن، أو لأسباب أخرى).

نبحث عن السائل:

في تجويف التامور، يتم تثبيت المستشعر (3.5-5 ميجا هرتز) في وضع عرضي أو مائل تحت عملية الخنجري مع ميل مستوى المسح في اتجاه الجمجمة؛

في الربع العلوي الأيمن من البطن (في الفضاء الكبدي الكلوي - كيس موريسون، وكذلك في الفضاء تحت الحجاب الأيمن)، بما في ذلك. استخدام النهج الوربي على طول المساحات الوربية وعلى طول الخطوط الإبطية.

في الربع السفلي الأيمن من البطن (بين الحلقات المعوية والكلية اليمنى)؛

في الربع العلوي الأيسر من البطن (في الفضاء تحت الحجاب الأيسر والمسافة بين الطحال والكلى - في العطلة الطحالية)؛

في الربع السفلي الأيسر من البطن (بين الحلقات المعوية والكلية اليسرى)؛

في المنطقة فوق العانة (حول المثانة، في البروتوكول، من الضروري ملاحظة ما إذا كان يتم تصور تجويف المثانة، وكذلك في جيوب الحوض).

يتراكم السائل في الربع العلوي الأيمن من البطن أولاً في كيس موريسون ثم ينتشر عبر القناة الجانبية اليمنى إلى الحوض.

يتراكم السائل في الربع العلوي الأيسر من البطن أولاً في الحيز تحت الحجاب الأيسر، ثم في التجويف الطحالي الكلوي، ثم ينزل عبر القناة الجانبية اليسرى إلى الحوض. أما إذا كان المصاب يستلقي على ظهره لفترة طويلة، فإن كيس موريسون هو المكان الأكثر احتمالا لتراكم السوائل، بغض النظر عن مكان الإصابة (بسبب صغر مساحة القناة الجانبية اليسرى).

يمكن أن تظهر كمية مرضية من السوائل في تجويف التامور مع التهاب التامور أو نتيجة لصدمة ويتم تصورها على أنها شريط سلبي الصدى (متجانس أو غير متجانس) بين التامور مفرط الصدى وعضلة القلب المتوسطة الصدى. السائل التأموري الذي يصل حجمه إلى 30 مل هو من أصل فسيولوجي، ووظيفته الرئيسية هي التشحيم، ويتم رؤيته في الخلف وأسفل البطين الأيسر.

متوسط ​​كمية السائل - يمتد إلى قمة القلب (سمك الشريط الخلفي للبطين الأيسر هو 1 سم أو أكثر).

تحيط كمية كبيرة من السوائل بالقلب من جميع الجوانب خلال مرحلتي الدورة القلبية. يؤدي التراكم السريع للسائل في تجويف التامور بحجم 100-200 مل إلى حدوث دكاك القلب.

يجب التمييز بين السائل الموجود في التجويف التأموري والوسادة الدهنية التأمورية، والتي يمكن تصورها كشريط ناقص أو عديم الصدى أمام البطين الأيمن، ولكن مع وجود المريض في وضع الاستلقاء، فإنه لا يتحرك للخلف للقلب، كما سوف السائل.

في أغلب الأحيان، في حالة إصابة البطن الحادة، يحدث تلف في الطحال (حوالي 75٪)، ثم الكبد (20٪)، ويحدث تلف في الأمعاء والمساريق في 5٪، والمثانة في 1.6٪، والبنكرياس في أقل من 0.5٪. .

عند فحص الأرباع العلوية من البطن، يمكن اكتشاف السوائل بين الحجاب الحاجز والكبد، والحجاب الحاجز والطحال، وبين الكبد والكلية، والطحال والكلية على شكل شرائط هلالية عديمة الصدى أو ناقصة الصدى. سمك متفاوتة. شريط بسمك 0.5 سم في جيب موريسون يقابل حوالي 0.5 لتر من السائل. إذا تم اكتشاف السائل في 2-3 جيوب، فإن حجمه لا يقل عن 1 لتر. يتحرك السائل الحر بسهولة أثناء الفحص متعدد المواضع.

يمكنك أيضًا اكتشاف السائل في الجيب الجنبي، والذي يتم فصله عن الكبد (أو عن الطحال) بواسطة الحجاب الحاجز على شكل بنية خطية متجانسة ومنحنية بشكل موحد وإيجابية الصدى (عادة، يمكن العثور على قطعة أثرية من انعكاس المرآة في موقع الجيب الجنبي).

يجب أن نتذكر أن السائل الموجود في المعدة يمكن أن يحاكي ورمًا دمويًا كاذبًا على اليسار. أيضًا، قد يبرز الفص الأيسر للكبد إلى ما هو أبعد من خط الوسط إلى اليسار ويمكن رؤيته فوق الطحال كبنية ممدودة ناقصة الصدى إلى حد ما.

يمكن أن يحدث تلف في بنية الأعضاء مع تمزق الكبسولة وبدون تمزق.

عند الإصابة، يمكن للكبد أن يتغير شكله وحجمه. في كثير من الأحيان، يقع الورم الدموي على طول خط الضربة التقليدية، وإذا كان موجودا تحت المحفظة، فيمكن تصوره على أنه نتوء محلي للكفاف.

في حالة إصابة الكبد الحادة، فإن بداية التغييرات في بنية الصدى ملحوظة بعد 1-2 أيام، في شكل منطقة متجانسة أو غير متجانسة ذات صدى متزايد، مع حدود غير واضحة. وبعد مرور 7 أيام، قد لا يتم اكتشاف هذه المنطقة مرة أخرى - حيث تتم استعادة بنية الصدى بالكامل.

في هذه الحالة، يجب إجراء التشخيص التفريقي مع سرطان الكبد - مع الصدمة، تتغير صورة الصدى في غضون أيام قليلة، مع السرطان لا تتغير.

إذا كانت هناك ظواهر تدمير الحمة، فعند الإصابة الحادة، قد تكون منطقة التغييرات مشابهة للورم الوعائي الكهفي. مع مزيد من التطوير للعملية (إذا لم يحدث الارتشاف خلال 7 أيام)، في اليوم العاشر، يزداد وضوح الكفاف، وتتناقص صدى الصدى بشكل غير متساو (في شكل مناطق ناقصة الصدى) ويأخذ الورم الدموي تدريجيًا ظهور تكوين سائل عديم الصدى مع خطوط ناعمة، مع تضخيم زائف صوتي بعيد، أي. يبدو وكأنه كيس.

خيارات لنتيجة الورم الدموي:

قد يكون هناك دمج للورم الدموي الأصغر في ورم دموي أكبر.

قد تتطور عملية التهابية وتقيح.

قد يقتحم تجويف البطن.

علاج الورم الدموي هو ثقب وتصريف موجه بالموجات فوق الصوتية.

يتضرر الطحال بسهولة عند الإصابة، وهو غني بالأوعية الدموية، ويحتوي أيضًا على جزء من الدم على شكل مستودع. غالبًا ما يتشكل ورم دموي تحت المحفظة في الطحال، والذي يتم تصوره على أنه شريط تحت المحفظة ممدود سلبي الصدى مع كفاف ثانٍ. إذا تمزقت الكبسولة، فمن الممكن اكتشاف انقطاع الكفاف في هذا المكان وتراكم الدم ناقص الصدى الموجود في الأنسجة المجاورة. هناك أيضًا أورام دموية تقع داخل الحمة. خلال تطورها، تمر الأورام الدموية الطحالية بنفس المراحل التي تمر بها في الكبد (الموصوفة أعلاه). في بعض الأحيان يكون الورم الدموي متعدد الغرف، وفي أغلب الأحيان في حالة الأحجام الكبيرة.

نادرا ما يتضرر البنكرياس في صدمة البطن. يمكن أن يكون الورم الدموي موجودًا تحت المحفظة أو في الحمة. إذا كان في الحمة، فإن صورة الصدى تشبه التهاب البنكرياس الحاد. يتحسن تصور منطقة الإصابة بشكل ملحوظ بعد 3 أيام من الإصابة. في وقت لاحق، قد تتشكل الأكياس الكاذبة في موقع الورم الدموي، بما في ذلك. متعدد الغرف، عادة بعد 4-5 أسابيع من الإصابة. يمكن أن يصل حجم هذه الأكياس الكاذبة إلى عدة سنتيمترات، مع بنية صدى غير متجانسة، مع تعزيز زائف ظهري نموذجي. عندما يتم تنظيم ورم دموي، يلاحظ انخفاض في حجمه، وعدم تجانس بنية الصدى، وملامح واضحة، وحافة مفرطة الصدى على طول المحيط (بسبب خيوط الفيبرين في الرواسب وفي جدران التشكيل). بمرور الوقت، قد تتشكل التكلسات داخل الورم الدموي المنشأ.

دراسات إضافية - التصوير المقطعي والتصوير بالرنين المغناطيسي والثقب الموجه بالموجات فوق الصوتية.

في الكلى والغدد الكظرية، يمكن أن تتشكل الأورام الدموية أثناء الإصابة، وكذلك في الأعضاء المتني الأخرى. في أول 3-5 ساعات، لوحظ زيادة في العضو، تظهر مناطق لاحقة من انخفاض صدى الصوت مع هياكل مفرطة الصدى - وهذا تشريب نزفي للأنسجة. بعد 3-7 أيام، يحدث تطور لهذه التغييرات: يتناقص الحجم، ويصبح الكفاف أكثر وضوحا، ويصبح الحمة في هذه المنطقة أكثر تجانسا. علاوة على ذلك، فإن التحلل ممكن - يتم تشكيل الكيس، أو منظمة ذات تغييرات ليفية تصلب وتكلس محتمل في المستقبل. في حالة الإصابات تحت المحفظة، لا تتضرر الكبسولة ويظهر الورم الدموي على شكل شريط سلبي الصدى على شكل هلال تحت الكبسولة ذات صدى متوسط ​​أو مرتفع. ولكن إذا لم يتم تحديد الكبسولة بشكل واضح، فيجب تمييز الورم الدموي عن السائل الحر بالقرب من المحيط الخارجي للعضو. للقيام بذلك، تحتاج إلى تغيير موضع جسم المريض - لن يتحرك ورم دموي تحت المحفظة.

قد تكون هناك أورام دموية في الأنسجة المجاورة للكلى (عادة ما تكون محددة بوضوح).

إذا كان الورم الدموي يقع في منطقة القطب العلوي للكلية، فيجب تمييزه عن الورم الدموي أو ورم الغدة الكظرية (خاصة في حالة عدم تجانس بنية الصدى). هناك تمزق في الكلى عبر المحفظة مع أو بدون تلف في منطقة الحوض، والذي يتم تحديده على شكل اضطراب موضعي في الكفاف مع رؤية خط التمزق وتراكم محدد بوضوح للسوائل (ورم دموي بولي) في المنطقة المجاورة للكلى الخلفية فضاء. مثل هؤلاء المرضى يحتاجون إلى علاج جراحي طارئ.

يتم تصور الورم الدموي الثابت على أنه تكوين بنية كيسية صلبة غير متجانسة، حيث يمكن اكتشاف التكلسات يمكن أن تكون واضحة أو غير واضحة. من الضروري التمييز بين الورم الدموي الموجود وسرطان الكلى. دراسات إضافية - التصوير بالرنين المغناطيسي، التصوير المقطعي.

في حالة الإصابة، تصبح الغدة الكظرية متضخمة، مستديرة الشكل (إذا لم يكن هناك تمزق)، وعندما يكون عمر الإصابة من عدة ساعات إلى 3 أيام، يكون لها مظهر صدى متوسط ​​أو منخفض للتكوين عند القطب العلوي للكلية، دون تعزيز كاذب البعيدة. في هذه المرحلة من الضروري التفريق بين ورم الغدة الكظرية. يتغير الورم الدموي دائمًا ديناميكيًا. التغييرات المحتملة هي تشكيل تجاويف كيسية بعد 4-5 أيام، وقد تتشكل تكلسات لاحقة.

في حالة تلف الأمعاء أو المساريق، يتم الكشف عن السوائل في المساحات البينية في شكل تراكمات سلبية الصدى ذات شكل مثلث مميز.

عند فحص الأرباع السفلية للبطن والمنطقة فوق العانة باستخدام المسح الطولي والعرضي، من الممكن اكتشاف السوائل في تجويف الحوض: بكميات كبيرة بالقرب من الخطوط الخارجية للمثانة، وبكميات صغيرة في كيس دوغلاس والمنطقة من الزوائد الرحمية عند النساء، في المسافة بين المستقيم والمثانة عند الرجال.

الشرط الضروري هو أن تكون المثانة مملوءة بشكل كافٍ (إذا لم تكن ممتلئة، يتم إجراء قسطرة مع إدخال 200-300 مل من المحلول الملحي المعقم).

أي كمية من السوائل الحرة في مرضى الصدمات يمكن اعتبارها تدمي الصفاق، باستثناء المرضى الإناث في سن الإنجاب. في مثل هؤلاء المرضى، قد يكون اكتشاف تجمع السوائل في كيس دوغلاس ذي البعد الأمامي الخلفي أقل من 3 سم أمرًا فسيولوجيًا. ولكن إذا تم العثور على السائل في أماكن أخرى، فمن المرجح أن يكون هيموبيريتونيوم.

المضاعفات بعد التدخلات الجراحية.

يمكن للفحص بالموجات فوق الصوتية اكتشاف الأجسام الغريبة في تجويف البطن والتي لا يمكن اكتشافها عن طريق فحص الأشعة السينية. على وجه الخصوص، من أصل النسيج (ما يسمى المنسوجات) - المناديل، حفائظ. ولكن يجب أن يؤخذ في الاعتبار أنه يمكن حاليًا استخدام المناديل الخاصة بتجويف البطن (على سبيل المثال، TELASORB)، والتي تحتوي على لوحة وحلقة ظليلة للأشعة مخيطة - وهي مرئية في التصوير الشعاعي.

هناك ما يسمى أجسام غريبة "جافة" - بدون انصباب. يتم مسح أو غياب المظاهر السريرية لمثل هذا الجسم الغريب. غالبًا ما يتم اكتشافه كنتيجة أثناء الفحص بالموجات فوق الصوتية. هؤلاء المرضى لديهم تاريخ من الجراحة. عند الفحص، يمكن تصوره كشريط مفرط الصدى على شكل هلال (يشار إليه على أنه هيكل "يشبه الصدفة" في بعض أدلة الموجات فوق الصوتية) مع تظليل صوتي مكثف في الخلف. ويتطابق عرض الظل الصوتي مع حجم شريط الهلال. قد يشبه الحجر في تجويف البطن.

إذا كانت هناك مظاهر سريرية - الألم والحمى والتغيرات في اختبارات الدم، فإن الجسم الغريب محاط بالسوائل بسبب رد فعل نضحي واضح. يكشف الموجات فوق الصوتية عن تكوين حجمي لأشكال مختلفة، مع خطوط واضحة أو غير واضحة، وبنية صدى غير متجانسة بسبب ناقص الصدى (المرحلة الأولية) ثم صدى متوسط ​​للمحيط ومع شوائب مفرطة الصدى في المركز، والتي لها ظل صوتي (هذه موجودة بالفعل علامات تكوين خراج حول المنديل).

يجب إجراء التشخيص التفريقي للأجسام الغريبة "الجافة":

1. مع وجود حلقات معوية مملوءة بالغازات. الفرق هو أن الظل الناتج عن الغاز في الأمعاء رمادي، "وهج" (قطعة أثرية من صدى فقاعات الغاز المتذبذبة في الأمعاء)، والظل الصوتي خلف المنديل أسود، مكثف. يجب أن نتذكر أنه لوحظ أيضًا ظل صوتي شديد من الباريوم في الأمعاء. في مثل هذه الحالات، يمكن أن يساعد التصوير الشعاعي للتجويف البطني، حيث يكون الباريوم مرئيًا دائمًا، ولا يتم اكتشاف منديل النسيج (ما لم يكن يحتوي على مواد ظليلة للأشعة مخيطة).

2. مع وجود حصوات كبيرة في المرارة وكذلك مع ما يسمى. المرارة "الخزفية" (مع التهاب المرارة المزمن، تترسب أملاح الكالسيوم في جدران المثانة ويتصور الموجات فوق الصوتية جدارًا أماميًا مفرط الصدى للمرارة مع ظل صوتي مكثف).

3. مع تكلسات أخرى في تجويف البطن مثل:

الحجارة في الأمعاء (على سبيل المثال، الحجارة البرازية المتحجرة)؛

تكلس جدران الشريان الأورطي البطني (عادة في منطقة التشعب، على الخلفية

تصلب الشرايين عند المرضى المسنين) وفروعه بما في ذلك. توسعات تمدد الأوعية الدموية.

تكلس جدران الخراجات والأورام.

تكلسات في الطحال (داء النوسجات السابق، السل، الملاريا،

فقر الدم المنجلي واحتشاء ورم دموي في الطحال) والكبد والبنكرياس

التكلسات في الحويصلات المنوية وغدة البروستاتا.

ورم مسخي المبيض، وتكلس الأورام الليفية الرحمية.

التكلسات في الغدد الليمفاوية المساريقية.

تكلس ورم دموي ما بعد الصدمة.

قد تحتوي النوبات القلبية والأورام الدموية والغدد الليمفاوية على تكلسات على شكل أجزاء منفصلة مفرطة الصدى تنتج ظلالًا صوتية خلفها، مثل الخطوط العمودية.

جميع التكلسات تكون مرئية عند فحص الأشعة السينية.

يجب التمييز بين الأجسام الغريبة المصحوبة بالانصباب والخراجات والخراجات البطنية. سيكون للجسم الغريب ظل صوتي من المنديل نفسه في وسط مثل هذا التكوين، وسيكون للخراج والكيس تأثير تعزيز كاذب بعيد.

الأمراض القيحية الإنتانية في تجويف البطن.

خراجات الكبد.

الثانوية: تقيح التكوين الموجود مسبقا (الكيس، ورم دموي، تسوس الورم).

هناك مفردة ومتعددة. اعتمادا على الدورة - الحادة والمزمنة.

طرق انتشار العدوى: عبر الوريد البابي (خراجات متعددة عادةً)، عبر الشريان الكبدي (خراجات مفردة عادةً)، عبر القناة الصفراوية، من الأنسجة المحيطة (في حالة إصابة الكبد).

مراحل تطور العملية:

المرحلة الأولية، الارتشاحية - يتم تحديد منطقة ذات صدى منخفض في منطقة الكبد، غير مفصولة بوضوح عن الحمة المحيطة بها، الكفاف غير واضح، شكل غير منتظم، بنية صدى متجانسة، التطور العكسي ممكن - بعد بضعة أيام لا توجد تغييرات ;

إذا استمرت العملية المرضية، يتم تشكيل منطقة ذوبان - انخفاض صدى الصدى، وبنية صدى غير متجانسة، وشكل غير منتظم، وكفاف غير واضح، وظهور مناطق مركزية أو غريبة الأطوار ذات صدى أقل وكفاف غير متساوي؛

أخيرًا، تتطور مرحلة الذوبان الكامل - تكوين سلبي الصدى مع تحسين صوتي بعيد، محاط بهالة رقيقة يصل سمكها إلى عدة مم (منطقة الالتهاب التفاعلي، منطقة ترسيم الحدود، تميز الأنسجة المريضة والسليمة).

إذا كان هناك صديد سميك في تجويف الخراج، فمن الصعب التمييز بينه وبين الورم - تكوين بنية صدى غير متجانسة، أو صدى متوسط ​​أو متزايد، والملامح غير واضحة (لكن الأوعية الدموية بالداخل غير مرئية).

التشخيص التفريقي - مع الخراج تتغير الصورة خلال 2-5 أيام، مع الورم تكون مستقرة. فالثقب هو الأفضل، لأن... عندما يتفكك الورم، فإنه يمكن أن يتفاقم أيضًا.

قد يكون هناك غاز في تجويف الخراج - هياكل مفرطة الصدى الخطية، مع صدى، تحتل أعلى موضع وتتحرك عندما يتغير وضع جسم المريض. العلاج - ثقب، تصريف - ينهار التجويف، ثم تتشكل ندبة في هذا المكان.

خراج مجاور للمرارة - يتشكل بالقرب من المرارة، وهو أحد مضاعفات التهاب المرارة الحاد. علامات الصدى: يتم تحديد تكوين ذو شكل دائري أو بيضاوي، بحجم 2-5 سم، ذو صدى منخفض، وبنية متجانسة أو غير متجانسة بالقرب من المرارة. يمكن أن يكون موجودًا في حمة السطح الحشوي للكبد أو في الأنسجة المجاورة. من الضروري التفريق بين رتج المرارة. تتواصل بعض هذه الخراجات مع المرارة.

مع رتج، يتم تحديد انتشار جدار المرارة وهذا التكوين.

خراج تحت الكبد - يمكن أن يتشكل بعد استئصال المرارة أو إجراء عملية جراحية على المعدة أو أعضاء أخرى. غالبا ما يقع تحت الفص الأيمن للكبد، في الفضاء تحت الكبد. علامات الصدى: تشكيل بيضاوي أو مستدير، ناقص الصدى، مع تحسين صوتي بعيد، بنية غير متجانسة، حجم 2-5 سم أو أكثر (حتى 15 سم).

بيلوما هو تراكم الصفراء في منطقة السرير (في الأخدود) من المرارة التي تمت إزالتها، وغالبا ما يكون له مظهر ثلاثي الأوراق أو ثنائي الأوراق. من الضروري التفريق بين ورم في الثنية الكبدية للقولون وورم في الأمعاء الدقيقة. إذا كان هناك ورم في الأمعاء، فغالبًا ما يتم تحديد أعراض الموجات فوق الصوتية لآفة العضو المجوف (HCO) - وهو تكوين ذو محيط ناقص الصدى (جدار الأمعاء) ومركز مفرط الصدى (التجويف).

غالبًا ما يكون الخراج تحت الحجاب من مضاعفات ما بعد الجراحة، أو من مضاعفات العمليات القيحية الأخرى في الصدر وتجويف البطن (ذات الجنب القيحي، التهاب الصفاق، التهاب البنكرياس المدمر). من الصعب تحديد المساحة تحت الحجاب الحاجز اليسرى، حيث تتداخل فقاعة الغاز في المعدة والأمعاء. انتبه إلى المسافة بين قبة الحجاب الحاجز والكبد على اليمين أو الطحال على اليسار. علامات الصدى: تشكيل أشكال مختلفة (في البداية هلال ضيق، في وقت لاحق يمكن أن يثخن بشكل كبير، يدفع العضو جانبا ويصبح مستديرا أو مغزلي)، ناقص أو عديم الصدى، متجانس أم لا، قد يحتوي على فقاعات غازية ذات تأثير ارتداد. من المهم التمييز بين الخراج تحت الحجاب الحاجز وبين تراكم السوائل بين الحجاب الحاجز والعضو، وكذلك بين الانصباب في التجويف الجنبي. تحتاج إلى قلب المريض وسوف يتدفق السائل، لكن الخراج سيبقى في مكانه. نحن نأخذ أيضًا في الاعتبار بيانات العيادة من طرق البحث المختبرية.

خراج في تجويف الحوض. يجب إجراء الدراسة بمثانة ممتلئة وفحصها بعناية من جميع الجوانب، إذا كان هناك تكوين بالقرب من المثانة، فقد يكون خراجًا حول المثانة (إذا كانت هناك علامات بالموجات فوق الصوتية للخراج والصورة السريرية). من الضروري التفريق بين رتج المثانة أو الورم.

يصعب رؤية الخراجات المعوية على الموجات فوق الصوتية - فهي صغيرة ومتعددة في كثير من الأحيان ومحاطة بحلقات من الأمعاء المتوسعة والمملوءة بالسوائل. من المهم التمييز بين الخراج وحلقة الأمعاء الدقيقة ذات التمعج البطيء جدًا أثناء الشلل الجزئي. إذا كان حجم الخراج أكثر من 3-4 سم، فمن الواضح أنه مرئي ومن المهم مراقبة ما إذا كان هناك تمعج فيه.

خراج الجراب الثربي هو أحد مضاعفات التهاب البنكرياس القيحي المدمر. يقع أمام البنكرياس، بين المعدة المدفوعة للأمام والبنكرياس. يتم تصوره على أنه تشكيل ذو شكل دائري أو بيضاوي أو غير منتظم. نجد البنكرياس وننظر إلى محيطه العلوي، وفوقه جدار المعدة. عادة، فهي مجاورة بإحكام لبعضها البعض. يتميز الخراج بعلامات صدى مميزة تمامًا اعتمادًا على المرحلة (انظر أعلاه). من المهم التمييز بين هذا التكوين والمعدة المملوءة بسائل غير متجانس - تحتوي المعدة على 5 طبقات في الجدار، منها 3 طبقات متوازية متباينة جيدًا، لكن الخراج لا يحتوي على مثل هذا التمايز في الجدار. يمكن أيضًا ملاحظة التمعج في المعدة. وفي الحالات الصعبة يمكن إعطاء المريض شربة ماء مما يزيد من حجم المعدة ويحسن تمايز جدارها.

إذا ظهر شريط رقيق سلبي الصدى بين المعدة والبنكرياس أثناء تفاقم التهاب البنكرياس المزمن والتهاب البنكرياس الحاد، فقد يكون ذلك نذيرًا لتطور نخر البنكرياس. هذا هو ارتشاح التهابي في الجراب الثربي.

يصاحب ارتشاح الزائدة الدودية ألم في المنطقة الحرقفية اليمنى وارتفاع في درجة حرارة الجسم وزيادة عدد الكريات البيضاء في فحص الدم. علامات الصدى: في المنطقة الحرقفية اليمنى، في موقع التكوين الواضح (التسلل)، يتم تحديد تكوين دائري أو بيضاوي، مع محيط ناقص الصدى (جدار ذمي) ومركز مفرط الصدى (تجويف العملية). تكون الخطوط في البداية غامضة وغير واضحة. في الديناميكيات، يحدث انخفاض في الحجم بسبب انخفاض تسلل الأنسجة، كما ينخفض ​​​​المحيط ناقص الصدى (أقل تورمًا في الجدار)، وتصبح الخطوط أكثر وضوحًا. في البداية، يتم تكرار الموجات فوق الصوتية بعد 3-5 أيام (بعد 5 أيام، قد ينخفض ​​​​حجم الارتشاح بمقدار 2-3 مرات). بعد 10-14 يومًا، ننظر مرة واحدة في الأسبوع حتى تستقر صورة الموجات فوق الصوتية (لا يوجد انخفاض في الحجم بمرور الوقت) والمظاهر السريرية. بعد أن اكتسبت ملامح واضحة، يصبح التكوين مشابهًا لأعراض تلف العضو المجوف.

مضاعفات التسلل: تظهر شوائب عديمة الصدى في المنطقة المحيطية، وزيادة في الحجم، وعدم وضوح المعالم - خراج حول الزائدة الدودية.

تتسلل الأنسجة الرخوة إلى منطقة ندبات ما بعد الجراحة. علامات الصدى: في سمك جدار البطن أو تحته (أحيانًا عميقًا)، يتم تحديد تكوين شكل مغزلي ممدود، وزيادة طفيفة في صدى الصوت، وبنية متجانسة، مع محيط واضح إلى حد ما. في الديناميكيات، يتناقص، حتى يختفي. إذا تقيحت، فإنها تزداد في الحجم، وتكون مستديرة الشكل، وتظهر بؤر عديمة الصدى (القيح) وغيرها من علامات الخراج.

الورم المصلي هو تراكم محدود للسوائل المصلية في منطقة التدخل الجراحي. لديه علامات صدى لتكوين السائل.

الاستسقاء، والنزيف داخل البطن، والتهاب الصفاق - في جميع الحالات نرى السوائل في المناطق المنحدرة من تجويف البطن، بالفعل مع 50 مل، أولا على طول السطح الخلفي السفلي للكبد، كيس موريسون. هذا شريط رقيق ناقص الصدى. ومع زيادة الحجم، يحيط السائل بالكبد والطحال من جميع الجوانب، ويمكن أن "تطفو" حلقات الأمعاء فيه. إذا كانت بنية السائل متجانسة، فمن المرجح أن يكون الاستسقاء؛ وإذا كان غير متجانس، فمن المحتمل أن يكون الدم (جلطات، الفيبرين) أو القيح.

نخر البنكرياس هو أحد مضاعفات التهاب البنكرياس المدمر.

علامات الصدى: يتم تكبير حجم البنكرياس، والكفاف غير واضح، وغير متساو، ويتم تقليل صدى الصدى في المناطق أو بشكل منتشر، والبنية غير متجانسة بسبب الادراج ناقصة وفرط الصدى. تم الكشف عن انصباب رد الفعل عديم الصدى في الأنسجة المحيطة بالبنكرياس. يتم الحفاظ على بنية العناصر اللحمية للغدة. يمكن أن يحدث هذا مع التهاب البنكرياس الحاد ومع تفاقم التهاب البنكرياس المزمن.

إذا تم الكشف عن التغيرات الموصوفة أعلاه في أنسجة الغدة + الانصباب في الجراب الثربي (أمام الغدة، تحت المعدة)، فمن المرجح تشخيص نخر البنكرياس. يمكن الاعتماد عليها عندما تكون الأنسجة المحيطة بالغدة متورطة في العملية: مع المسح الطولي، تظهر مناطق خطية ذات صدى منخفض، وبنية صدى متجانسة إلى حد ما، مع ملامح غير واضحة إلى حد ما، مرئية على جانبي ذيل البنكرياس. إذا زادت هذه المناطق الخطية ذات القدرة المنخفضة على توليد الصدى بشكل ملحوظ، تصبح الخطوط أكثر محوًا، ثم يظهر خراج في الحيز خلف الصفاق الذي يقع فيه البنكرياس (بين الطبقة الخلفية من الصفاق واللفافة المستعرضة، التي تبطن الجزء الخلفي من الصفاق). تجويف البطن) يمكن أن تشكل.

علامات الصدى المميزة لنخر البنكرياس:

التغيرات في البنكرياس.

الانصباب في الجراب الثربي.

تورط الأنسجة المجاورة للبنكرياس في العملية الالتهابية.

القسم 3.2.5. التشخيص بالموجات فوق الصوتية في أمراض الكلى.

3.2.5.1.

موضوع: تشريح الكلى والمثانة بالموجات فوق الصوتية . مناهج البحث العلمي.

أسئلة الدراسة:

2. التركيب التشريحي للمثانة والحالب.

1. التركيب التشريحي للكلى. تقع الكلى في المنطقة القطنية على جانبي العمود الفقري، وتقع على السطح الداخلي لجدار البطن الخلفي في السرير الكلوي، وتتكون من طبقات اللفافة الكلوية ومليئة بالأنسجة الدهنية. يتقاطع المحوران الطوليان للكلية اليمنى واليسرى مع بعضهما البعض بزاوية مفتوحة للأسفل. الكلية اليمنى في الأعلى على اتصال مع الغدة الكظرية والكبد. تسمى المسافة بين الكلى والكبد بحقيبة موريسون. في منطقة النقير، يتم تغطية الكلى بالاثني عشر. في القطب السفلي، يكون الانحناء الأيمن للقولون وحلقات الأمعاء الدقيقة مجاورًا للكلية. تتلامس الكلية اليسرى مع الغدة الكظرية والبنكرياس وحلقات الأمعاء الدقيقة والثنية اليسرى من القولون وكذلك السطح الخلفي للمعدة والطحال.

الكلى على شكل حبة الفول، والحافة الجانبية للكلية محدبة، والحافة الوسطى مقعرة. في الجزء الأوسط من الحافة الوسطى توجد بوابة كلوية، حيث تدخل الحزمة الوعائية العصبية والحوض، والتي تمر إلى الحالب. كل هذه العناصر تشكل عنيق الكلى. بالإضافة إلى ذلك، توجد العقد الليمفاوية في الأنسجة الدهنية للنقير. ويمر النقير الكلوي إلى منخفضات كبيرة تبرز في مادة الكلية وتسمى بالجيب الكلوي. يحتوي الجيب الكلوي على عناصر من نظام تجميع الكلى - الكؤوس والحوض والأوعية الدموية والليمفاوية والأعصاب والأنسجة الدهنية .

الصورة فوق الصوتية للتشريح الكلوي الداخلي تشبه جزء من عينة إجمالية من الكلية. تتكون الحمة الكلوية من القشرة والنخاع. ويمكن تتبع الحدود بينهما على طول الخط الذي يربط قواعد الأهرامات. وينقسم النخاع إلى 8-18 هرما، يوجد بينها 10-15 عمود كلوي (جأولومني ريناليس، بيرتيني)، وهي نتوءات القشرة داخل النخاع. ولكل هرم قاعدة مختلفة تواجه سطح الكلية وقمة موجهة نحو الجيب الكلوي. يعتبر الهرم مع الفصيص القشري المجاور لقاعدته فصًا من الكلى. يبلغ سمك الحمة الطبيعي فوق الكأس الأوسط للكلية البالغة عادة 15-16 ملم.

الكلى التي يتم تكوينها بشكل طبيعي في معظم الحالات لها شكل على شكل حبة الفول وملامح واضحة ومتساوية. الخط الوهمي الذي يربط قمم الأهرامات والكفاف الخارجي للكلية يكون دائما متوازيا (في الأشعة - أعراض هودسون). من النتائج الشائعة التي ليس لها أهمية سريرية هي بقايا الفصيص الجنيني - وهي أخاديد ضيقة ضحلة على سطح الكلية، تقسمها إلى أجزاء. ضغط الكلية اليسرى عن طريق الطحال أثناء النمو في الرحميمكن أن يؤدي إلى تكوين كلية "محدبة"، والتي يمكن الخلط بينها وبين ورم في الكلى. خط هودسون يوازي محيط الكلى، وتكشف دراسة تدفق الدم عن بنية الأوعية الدموية المعتادة.

عادة ما تكون القشرة الكلوية ناقصة الصدى بالنسبة لحمة الكبد أو الطحال، وتكون الأهرامات الكلوية ناقصة الصدى بالنسبة للقشرة. يتم تفسير ارتفاع صدى القشرة الكلوية من خلال غلبة الأنسجة التي تحتوي على النيفرون، في حين يتم تمثيل الأهرامات حصريًا بواسطة الأنابيب. يتم تعريف نظام التجميع والأوعية والنسيج الضام على أنه "مجمع الصدى المركزي"، وهو الجزء الأكثر إثارة للصدى في الكلى. من الناحية الموضوعية، يمكن تحديد قيمة الكثافة الصوتية باستخدام البرامج المدمجة لجهاز الموجات فوق الصوتية. تزداد صدى القشرة في حالة انتشار أمراض الحمة الكلوية، وتنخفض قليلاً مع زيادة إدرار البول. تزداد صدى مجمع الصدى المركزي مع زيادة محتوى مكونات النسيج الضام هناك، على سبيل المثال، مع الشيخوخة، وتنخفض مع تورم أنسجته، على سبيل المثال، مع التهاب الحويضة والكلية الحاد.

تعتمد التكتيكات الجراحية في كثير من الأحيان على نوع هيكل نظام جمع الكلى، وخاصة الحوض. مع الأخذ في الاعتبار علاقتها بالجيب الكلوي، فمن المعتاد التمييز بين الأنواع داخل الكلى وخارجها والمختلطة. إذا كان الحوض موجودًا داخل الجيب الكلوي ومغلقًا بواسطة الحمة الكلوية، فإنه يعتبر داخل الكلى (33٪). يمتد الحوض خارج الكلوية تمامًا إلى ما وراء الجيب الكلوي ويغطى بشكل سيء باللحمة (38٪). يحدث النوع المختلط عند 28% من الأشخاص، حيث يقع الحوض جزئيًا داخل الجيوب الأنفية، وجزئيًا خارجها. هناك أيضًا نوع خاص من هيكل نظام التجميع، حيث يكون الحوض في حد ذاته غائبًا، ويتدفق كوبان مباشرة إلى الحالب (1٪).

يتم تقييم حجم الكلى بصريًا أو يمكن قياسه باستخدام القياس الحيوي بالموجات فوق الصوتية. الطول هو البعد الأكبر الذي يتم الحصول عليه من الفحص الطولي للكلية. العرض هو أصغر حجم عرضي، والسمك هو أصغر حجم أمامي خلفي للكلية عند المسح بشكل عرضي على مستوى النقير.

الأحجام الطبيعية للكلى عند البالغين:

· الطول 10-12 سم،

· العرض 5-6 سم،

· سمك 4-5 سم.

الأحجام الطبيعية للكلى ليست هي نفسها في المرضى الذين يعانون من دساتير مختلفة، لذلك من الأفضل تحديد القاعدة الفردية من خلال حساب حجمها. في هذه الحالة، عادةً ما يستخدمون صيغة حجم القطع الناقص:

حجم الكلى = الطول × العرض × السُمك (سم) × 0.53

إجمالي حجم الكلى المصحح هو نفسه عند الأشخاص الأصحاء ويساوي 256±35 سم3. النسبة الطبيعية لطول وعرض وسمك الكلية مع البنية الطبيعية لنظام التجميع هي 2:1:0.8. لا ينطبق هذا النمط عندما يتضاعف البرعم، عندما يتم دمج طوله المتزايد مع الأبعاد العرضية.

تعتبر التغيرات في نسب الحجم الطبيعي علامة متكررة ومحددة لأمراض الكلى المنتشرة. من المفيد بشكل خاص حساب نسبة عرض سمك الكلى، والتي في عدد من اعتلالات الكلى تقترب من الوحدة (الأعراض "1"). عادة، مع البنية الطبيعية لنظام التجميع الكلوي، تكون النسبة أقل من أو تساوي 0.8. يمكن اكتشاف هذا العرض مع زيادة طفيفة، لا تزال غير ذات أهمية تشخيصية، في حجم الكلى ويمكن استخدامها كعلامة على اعتلال الكلية. غالبًا ما يتم اكتشاف العرض "الواحد"، وفقًا لملاحظاتنا، لدى المرضى الذين يعانون من داء السكري من النوع الثاني، وأحيانًا حتى قبل ظهور المظاهر السريرية لاعتلال الكلية.

2. التركيب التشريحي للمثانة والحالب. مثانة هو عضو مجوف يقع في الحوض الصغير، خلف ارتفاق العانة. سعة المثانة من 200 إلى 600 مل، وفي الحالات المرضية يمكن أن تصل إلى 1000-2000 مل. في الشخص السليم، تحدث الرغبة الأولى في التبول عندما يكون حجم المثانة 100-150 مل، وتحدث الرغبة الواضحة عندما تمتلئ المثانة بـ 250-350 مل. من الناحية التشريحية، تنقسم المثانة إلى قمة وعنق وقاع وجسم. القمة - مكان انتقال المثانة إلى الرباط المثاني السري الأوسط - لا يمكن تمييزها إلا عندما تكون ممتلئة. قاع المثانة هو الجزء السفلي الخلفي الأوسع من المثانة، ويواجه المستقيم عند الرجال، والرحم والجزء العلوي من جدار المهبل الأمامي عند النساء. الرقبة هي الجزء الضيق من المثانة، الذي يحد مجرى البول. الجزء الأوسط، الواقع بين أعلى وأسفل المثانة، يسمى الجسم. تحتوي المثانة على جدار أمامي وخلفي وجدارين جانبيين، يمر بعضها ببعض دون حدود واضحة. يتكون مثلث ليتو المثاني من فتحات الحالب والفتحة الداخلية للإحليل وقاعدته هي الطية بين الحالبين. القسم الأولي من مجرى البول، قاعدته هي الطية بين الحالب. يتم تغطية الجزء الأولي من مجرى البول بواسطة غدة البروستاتا.

عادة، تكون الفقاعة متناظرة بالنسبة إلى المستوى السهمي. يتراوح سمك الجدار الأمامي للمثانة الفارغة لدى الشخص البالغ من 6 إلى 8 ملم، و3 ملم للمثانة المملوءة. في بعض الأحيان، مع التصوير بالموجات فوق الصوتية، يكون الهيكل الطبقي للجدران مرئيًا، وذلك بسبب وجود الأغشية المخاطية وتحت المخاطية والعضلية والمصلية.

تبدو الطبقات الداخلية (الحدود مع الغشاء المخاطي والغشاء المخاطي وتحت المخاطية) والطبقات الخارجية (المصلية) وكأنها هياكل ذات صدى متزايد، والطبقة العضلية (النافصة) الموجودة بينهما تكون ناقصة الصدى.

عند فحص مساحة المثلث الحويصلي، يمكنك في معظم الحالات رؤية فتحات الحالب، وتقييم تماثل موقعها، وقياس المسافة بينهما.

عندما يتم توجيه مستشعر الموجات فوق الصوتية في مستوى قسم الغاز في الحالب، فمن الممكن دراسة حالة مفاغرة الحالب والمثانة بالتفصيل وقياس طول القسم داخل المثانة من الحالب. تعتبر السمات التشريحية لتضاريس المثلث مهمة للغاية لتقييم الوظيفة السدادية لمفاغرة الحالب والمثانة، نظرًا لوجود علاقة وثيقة بين بنيتها المورفولوجية وكفاءتها الوظيفية.

تساعد الانبعاثات الصادرة من الحالب على تحديد موضع الفتحات النقطية. يمكن ملاحظة هذه الظاهرة في 30-40% من دراسات المثانة. عندما يجبر التبول مع مدرات البول، فإن قابلية اكتشاف التأثير تصل إلى 70-80٪. في وضع دوبلر الملون، يمكن اكتشاف المسامير في جميع الحالات تقريبًا. يرتبط تصور هذه الظاهرة بالموجات فوق الصوتية بتأثير التباين الكاذب لتيار البول المضطرب المنطلق في المثانة أثناء تقلص كيس المثانة الحالبي السفلي. يتأثر التباين في رؤية الانبعاثات أيضًا بالاختلاف في كثافة البول في المثانة والحالب.

الحالب - عضو مزدوج يقوم بمرور البول من الكلى إلى المثانة. الحالب عبارة عن هيكل أنبوبي يبلغ طوله 30-35 سم وقطر داخلي يصل إلى 5 مم عند ملئه، ويخضع لإدرار البول الطبيعي. يتكون جدار الحالب من ثلاثة أغشية: المخاطية والعضلية والعرضية.

يقع الحالب خلف الصفاق، على طول السطح الأمامي للعضلة القطنية الرئيسية، ويقترب الحالب الأيمن والأيسر من العمليات العرضية للفقرات القطنية، مما يشكل انحناء في الاتجاه الإنسي. يقع الحالب الأيمن بشكل علوي خلف الجزء النازل من الاثني عشر. وعلى جانبها الأوسط يوجد الوريد الأجوف السفلي. يقع الحالب الأيسر في الجزء العلوي خلف الثنية الاثني عشرية ويتم فصله عن الشريان الأورطي بفجوة صغيرة. عند النزول على طول العمود الفقري، يشكل الحالب انعكاسًا عبر الأوعية الحرقفية، ويتجه نحو المثانة، ويحد الحويصلات المنوية عند الرجال والحواف الحرة للمبيضين والمهبل عند النساء. في تجويف الحوض، ينحني الحالب إلى الجانب الجانبي؛ قبل دخول المثانة، يذهبون مرة أخرى إلى الوسط، ويثقبون جدار المثانة، ويفتحون على شكل فتحات.

من وجهة نظر وصف مستوى علم الأمراض، يتم تقسيم الحالب بشكل ملائم إلى الثلث العلوي والوسطى والسفلي. لا توجد حدود تشريحية بين الثلثين العلوي والوسطى، ويمكن تحديدها بشكل مشروط من خلال الخط الذي يقسم الحالب من مستوى التقاطع مع الأوعية الحرقفية إلى الجزء الحالبي الحوضي إلى النصف. الثلث السفلي من الحالب هو المنطقة الممتدة من الفم إلى مستوى التقاطع مع الأوعية الحرقفية. في الثلث السفلي، يتم تمييز الأقسام السابقة (المجاورة)، وداخل الوريد، والفوهة.

يعد الفحص بالموجات فوق الصوتية للحالب غير المتوسع عملية كثيفة العمالة إلى حد ما ويتم إجراؤها على عدة مراحل. من الأسهل فحص الأجزاء السفلية من الحالب. ولهذا الغرض، يتم إجراء الدراسة بمثانة مملوءة حتى 200 - 500 مل. يمكن للفحص المسحي اكتشاف فتحات الحالب إما من خلال مظهرها المحدد أو من خلال إفرازات البول القادمة منها. بعد ذلك، مع وجود المستشعر في وضع مائل، يتم فحص الحالب نفسه، وهو عبارة عن هيكل يشبه الشق يزيد تجويفه عند امتلاء منطقة الحوض. إذا كانت المثانة ممتلئة بما فيه الكفاية، فمن الممكن إجراء فحص متزامن للحالب من الفم إلى التقاطع مع الأوعية.

يتم فحص الثلث العلوي من الحالب وجزء حوض الحالب عندما يمتلئ الجزء العلوي من الحالب من الناحية الفسيولوجية مع وضع المريض في الوضع الجانبي أو الظهري. يتم الكشف عن الحالب في الثلث الأوسط أثناء المسح الطولي أثناء ملء الأقسام الوسطى، حيث يكون الحالب الأيمن جانبيًا للوريد الأجوف السفلي، أما الحالب الأيسر فيكون جانبيًا للشريان الأورطي البطني.

يؤدي وجود هياكل أنبوبية أخرى على طول الحالب إلى تعقيد مهمة التشخيص، ولكن يمكن تحديدها من خلال ظهور تمدد كيسي، والذي له ديناميكيات محددة. يتم تسهيل اكتشاف الحالب عن طريق استخدام تصوير الدوبلر الملون، حيث يمكن التعرف على الأوعية الدموية بشكل موثوق.

يحدث توسع خفيف في الجهاز البولي العلوي عندما تكون المثانة ممتلئة بشكل زائد ويكون إدرار البول مرتفعًا. التوسع متماثل وديناميكي. يتم الحفاظ على البنية الكيسانية للحالب، ويزداد قطرها عندما يمتلئ الكيسي ببلعة من البول، وأثناء مرور البول تغلق جدران الحالب. بعد miction يتم تطبيع الصورة تماما.

3. منهجية البحث.

مؤشرات للفحص بالموجات فوق الصوتية للأعضاء البولية:

· تحديد موضع وحجم (حجم) الكلى وخصائص بنيتها التشريحية،

· البحث عن التشوهات التنموية الخلقية ،

· تحديد علامات urostasis، وكذلك أسبابه وعواقبه،

· الكشف عن الأمراض البؤرية في المثانة والحالب والكلى (الأورام والحصوات والخراجات والخراجات والرتوج وما إلى ذلك) ،

· الكشف عن مصدر بيلة دموية،

· تحديد أمراض الكلى المنتشرة والتشخيص التفريقي للفشل الكلوي الحاد والمزمن،

· الكشف عن التغيرات المزمنة في الكلى (الندبات، التجاعيد)،

· دراسة ملامح التركيب التشريحي للموصل المثاني الحالبي،

· تقييم ديناميكا البول في الجهاز البولي العلوي ،

· تقييم حالة الكلى المزروعة.

متطلبات معدات الموجات فوق الصوتية. بالنسبة للممارسة السريرية، في معظم الحالات، يكفي أن يكون لديك ماسح ضوئي من الطبقة المتوسطة يسمح بدراسات الوضع B ومجهز بأجهزة استشعار من 3.5 ميجاهرتز. التركيبة الملائمة هي مستشعر محدب بمتوسط ​​تردد مسح يبلغ 3.5 ميجاهرتز، يستخدم للفحص العام، ومستشعر خطي 5-7.5 ميجاهرتز - لإجراء دراسة تفصيلية لمجال الاهتمام.

لدراسة ديناميكا البول، يلزم وجود معدات ذات وضع دراسة دوبلر. من المستحسن أن يكون لديك ماسح ضوئي مزود بتقنية دوبلر الملونة. يؤدي استخدامه إلى تبسيط عملية التعرف على الهياكل الدوارة وتسريع الدراسة بشكل كبير.

ملامح دراسة الأعضاء البولية. من الأفضل إجراء الموجات فوق الصوتية في حالات الطوارئ عندما يدخل المريض إلى غرفة الطوارئ، في ذروة المظاهر السريرية. إن غياب تمدد الحالب ونظام تجميع الكلى في ذروة الألم يستبعد بشكل شبه كامل تشخيص المغص الكلوي. خلال الفترة النشبية، غالبا ما لا يسبب الحجر في الحالب urostasis، الأمر الذي يمكن أن يؤدي إلى تشخيص سلبي كاذب لعدم وجود أمراض الكلى.

يمكن إجراء الفحص بالموجات فوق الصوتية على معدة فارغة، دون أي تحضير، لأنه في الممارسة العملية، نادراً ما يتداخل تهوية الأمعاء مع التصوير بالموجات فوق الصوتية. من غير المقبول إجراء الحقن الشرجية التطهيرية قبل الدراسة لأن ذلك يؤدي إلى تدهور ظروف التصور.

من الأفضل إجراء فحص الموجات فوق الصوتية على مرحلتين: أولاً، إجراء فحص الفحص "من الأعلى إلى الأسفل"، ثم الفحص التفصيلي بالترتيب العكسي.

يجب أن يبدأ الفحص التفصيلي للأعضاء البولية بفحص المثانة. الشرط الذي لا غنى عنه هو ملئه جيدًا. يؤدي الامتلاء المحكم للمثانة إلى ارتفاع ضغط الدم الفسيولوجي في الجهاز البولي العلوي، مما يسهل فحص الحالب. لذلك، في الحالات الطارئة، من الأفضل إجراء اختبار البول المخبري بعد التصوير بالموجات فوق الصوتية. الحجم الأمثل لفحص الأعضاء البولية هو 200-300 مل؛ لفحص الحالب من الضروري ملؤه حتى 300-500 مل. في الممارسة العملية، يتم تحقيق ذلك عن طريق تناول قرص واحد من فوروسيميد (40 ملغ) و1-2 أكواب من السائل. يمكنك أيضًا استخدام عصائر الفاكهة مع إضافة محلول Lasix. لا يستغرق ملء المثانة عادة أكثر من 30-40 دقيقة.

بعد الفحص بالموجات فوق الصوتية للمثانة، يتم فحص الكلى، وإذا تم الكشف عن علامات urostasis الحالب.

فهرس

1. ميتكوف ف. "دليل عملي للتشخيص بالموجات فوق الصوتية." التشخيص العام بالموجات فوق الصوتية. موسكو، 2006

2. كابوستين إس.في.، أوين آر.، بيمانوف إس.آي. "أبحاث الموجات فوق الصوتية في أمراض المسالك البولية وأمراض الكلى." موسكو، 2006

3. بيسيت ر.، خان أ. "التشخيص التفريقي في فحص الموجات فوق الصوتية للبطن." موسكو. 2007

4. الكتلة ب. "الموجات فوق الصوتية للأعضاء الداخلية". الترجمة من الألمانية حرره المؤيد. زوباريفا أ.ف. موسكو. 2007

5. زوباريف إيه في، غازونوفا في إي، لاريونوف آي بي. وآخرون "تصوير الأوعية ثلاثي الأبعاد لانسداد الجزء الحالبي والحالب". أنجيودوب. 2002

6. لوباتكين ن.أ. “دليل المسالك البولية”. موسكو. الدواء. 1998

7. دارينكوف إيه إف، إجناشيفيتش إن إس، نومينكو أ.أ. "التشخيص بالموجات فوق الصوتية لأمراض المسالك البولية." دار نشر ستافروبول. 1991

التشريح الجراحي للكبدومسار الكرة

البروفيسور ج. أوستروفرخوف، ف. زبرودسكايا

الفصل الخامس من عمل رئيسي تم تجميعه تحت إشراف الأكاديمي في أكاديمية العلوم الطبية في اتحاد الجمهوريات الاشتراكية السوفياتية أ.ن. ماكسيمنكوفا "التشريح الجراحي للبطن"، 1972.

الكبد (الكبد - اليوناني) هو أحد أكبر أعضاء جسم الإنسان. وهي تقع في الطابق العلوي من تجويف البطن، وتحتل المساحة تحت الحجاب الأيمن، ومنطقة شرسوفي وجزئيا المراق الأيسر.

تقريبًا، يتم تحديد بروز الكبد على جدار الصدر من خلال الميزات التالية: أعلى نقطة من الحد العلوي للكبد تصل إلى مستوى الغضروف الضلعي السادس على طول خط الحلمة - على اليسار، الغضروف الضلعي الخامس - على اليمين، ويتم تحديد الحافة الأمامية السفلية للكبد في الأجزاء الكبرى عند مستوى الفضاء الوربي العاشر على طول الخط الإبطي الأول.

أنسجة الكبد كثيفة جدًا، ولكن من السهل إصابتها بالصدمة، حتى مع وجود تأثير بسيط على هذا العضو. يوفر الغطاء البريتوني للكبد حماية قليلة من التأثيرات الخارجية. بعد تلفه، يتم تدمير الأنسجة الرخوة للكبد بسهولة في أي اتجاه، وهو ما يفسر تمزقات الكبد المتكررة نسبيًا أثناء إصابة البطن المغلقة.

يتغير لون الكبد حسب العمر والظروف المرضية للجهاز. لذلك، عند الأطفال هو أحمر مشرق، في كبار السن - الكرز مع لون بني؛ الكبد المصاب بفقر الدم له لون رمادي شاحب، مع اليرقان الانسدادي يكون أصفر-بني، مع تليف الكبد يكون رمادي مع مسحة حمراء.

يخضع وزن الكبد لتقلبات كبيرة - في حدود 1200-1800 جرام للبالغين. يختلف الحجم النسبي للكبد ووزنه بشكل كبير حسب العمر. ويشير أ. فيشر (1961) إلى أن مدى التقلبات في وزن الكبد يمكن أن يصل إلى 20-60 جرام لكل كيلوجرام من وزن الجسم، وفي بعض الأمراض مثل تليف الكبد الضخامي، يزداد وزن الكبد وحجمه 3 -4 مرات مقارنة بالمتوسط ​​(1500 جرام). خلال الأشهر الأولى من الحياة بعد الولادة، يخضع الكبد لأكبر التغيرات في حجم العضو وشكله. على سبيل المثال، يحتل كبد الأطفال حديثي الولادة والأطفال في الشهر الأول من العمر 1/2 أو 1/3 من تجويف البطن، بمتوسط ​​1/18 من وزن الجسم، بينما ينخفض ​​وزن الكبد عند البالغين إلى 1/36 - 2.3% ( يو إي ويتكيند، 1940).

على عكس البالغين، فإن حجم الفص الأيسر من الكبد عند الأطفال حديثي الولادة هو نفس الحجم الأيمن، وأحيانا أكبر (B. G. Kuznetsov، 1957؛ V. S. Shapkin، 1964، إلخ). يتم تفسير هذه الحقيقة من خلال تحسين تدفق الدم إلى الفص الأيسر من الكبد في الفترة الجنينية (A.V. Melnikov، 1922؛ Elias a. Petty، 1952). ولكن بحلول سن الثالثة، يكتسب الكبد نفس العلاقة تقريبًا مع أعضاء البطن كما هو الحال عند البالغين، على الرغم من أن حدوده السفلية عند الأطفال تبرز إلى الأسفل بالنسبة إلى القوس الساحلي بسبب قصر صدر الطفل.

وظائف الكبد.

الكبد مهم في عملية الهضم وفي عملية التمثيل الغذائي الخلالي.

في عملية التمثيل الغذائي للكربوهيدرات، يتم تقليل دور الكبد إلى الاحتفاظ بالسكر الذي يأتي مع الدم من الأمعاء. تتم معالجة الجزء الرئيسي من الكربوهيدرات التي يتم جلبها إلى الكبد عن طريق دم الوريد البابي هنا إلى الجليكوجين، والذي يمكن تخزينه في الكبد لفترة طويلة وتنظيم مستوى السكر في الدم المحيطي تلقائيًا وفقًا لاحتياجات الكبد. الجسم.

دور الكبد كبير في إزالة السموم من منتجات التحلل التي تظهر في عملية التمثيل الغذائي والامتصاص، باعتباره عضوا يقع على طريق تدفق الدم من الأمعاء إلى الدورة الدموية العامة (تحييد السموم المعوية، الأدوية السامة، إلخ.) .

يوجد في هذا المسار مرشحان للمنتجات التي تدخل الدم عبر الأمعاء: الأول هو الشعيرات الدموية لجدار الأمعاء والثاني هو الشعيرات الدموية لحمة الكبد ذات البنية المعقدة للخلايا التي لها وظائف محددة.

الكبد والكلى عضوان مرتبطان وظيفيًا ببعضهما البعض. وتكتمل وظيفة الكبد المضادة للسموم بوظيفة إخراج الكلى. يدمر الكبد السموم، وتفرز الكلى منتجات أقل سمية ناتجة عن النشاط المعادل للكبد. ولذلك فإن هذين العضوين غالبا ما يتأثران في وقت واحد أو بالتتابع في مرض معين. في بعض الأحيان يكون الفشل الكبدي والكلوي الحاد هو السبب الرئيسي للوفاة بعد الجراحة على الكبد والقنوات الصفراوية.

ولا يقل أهمية دور الكبد في استقلاب البروتين. يعالج الأحماض الأمينية ويصنع اليوريا وحمض الهيبوريك وبروتينات البلازما. علاوة على ذلك، ينتج الكبد البروثرومبين، الذي يلعب دورًا حاسمًا في عملية تخثر الدم.

ويشارك الكبد أيضًا في استقلاب الدهون والدهون (تخليق الكوليسترول والليسيثين)، وفي إنتاج أصباغ الصفراء وفي تداول اليوروبيلين (الكبد - الصفراء - الأمعاء - الدم البابي - الكبد - الصفراء، وفقًا لـ A. L. Myasnikov، 1956 ).

ومن المعروف أن خلايا الكبد لها خصائص إفراز ثنائية الاتجاه. يتم إطلاق بعض المواد التي تدخل الكبد من الدم إلى الشعيرات الصفراوية على شكل الصفراء، ويتم إرجاع الباقي (اليوريا، وما إلى ذلك) مرة أخرى إلى الدم. في حالة انسداد القنوات الصفراوية، فإن الصفراء التي تتراكم في الفصيصات تخترق أغشية الأوعية الدموية وتدخل إلى الدم مسببة اليرقان.

دور الكبد في توازن الفيتامينات (فيتامينات أ، ب، د، ك) وفي استقلاب الملح مهم.

يلعب الكبد، بالإضافة إلى وظائف التمثيل الغذائي والحماية في الجسم، دورًا مهمًا في الإفراز اللمفاوي والدورة الليمفاوية. ترتبط الدورة الليمفاوية والدورة الصفراوية في الكبد ببعضهما البعض. وهكذا، في التجربة، بعد ربط القناة الصفراوية المشتركة، يزداد محتوى البيليروبين الحر والمرتبط في الليمفاوية، ويمكن اكتشاف الأحماض الصفراوية والبيليروبين في الليمفاوية الكبدية حتى في وقت أبكر مما كانت عليه في الدم. عند تصريف القناة اللمفاوية الصدرية في تجربة ربط القناة الصفراوية المشتركة، وكذلك في المرضى الذين يعانون من اليرقان الانسدادي، ينخفض ​​مستوى البيليروبين في الدم والليمفاوية. V. F. Zabrodskaya (1962)، S. I. Yupatov (1966)، A. Z. Aliev (1967) حقن الأوعية اللمفاوية لكبد الحيوانات الحية والجثث البشرية من خلال القناة الصفراوية المشتركة. في هذه الحالة، لم تلطخ كتلة الحقن القنوات الصفراوية فحسب، بل أيضًا الأوعية اللمفاوية للكبد: بعد 3-5 دقائق من بدء الحقن، أصبحت الأوعية اللمفاوية الخارجة من باب الكبد مرئية. في الكبد، تملأ الكتلة القنوات الصفراوية، والقنوات الصفراوية بين الفصيصات وداخل الفصيصات. تم العثور عليه بكميات كبيرة في خلايا كوبفر التي تشكل جدران الجيوب الوريدية، وكذلك في فراغات ديس (بين خلايا الكبد والجيوب الوريدية). كان هناك اتصال بين المساحات المملوءة بالكتلة في Disse والشقوق اللمفاوية المحيطة بالفصيصات، والتي تقع على الحدود بين الحمة الكبدية والنسيج الضام بين الفصوص. تم العثور على الحبر أيضًا في الأوعية اللمفاوية بين الفصوص.

وهكذا، في ظل ظروف اليرقان الانسدادي، يمكن للصفراء أن تدخل مجرى الدم ليس فقط من خلال نظام الوريد الكبدي والوريد الأجوف السفلي، ولكن أيضًا من خلال الأوعية اللمفاوية للكبد إلى المجمعات اللمفاوية في الفضاء خلف الصفاق، والقناة اللمفاوية الصدرية ومن خلال الوريد الأجوف العلوي. يجب أن يؤخذ هذا الظرف في الاعتبار عند إجراء العمليات على القنوات الصفراوية خارج الكبد لدى المرضى الذين يعانون من اليرقان الانسدادي. قد يكون تلف الأوعية اللمفاوية في الرباط الكبدي الاثني عشر في مثل هذه الحالات مصحوبًا ليس فقط بالليمفاوية، ولكن أيضًا بتسرب الصفراء إلى تجويف البطن.

يدخل الدم إلى الكبد عبر الوريد البابي والشريان الكبدي. يجمع الوريد البابي الدم من كامل الأمعاء والمعدة والطحال والبنكرياس تقريبًا. الدم الذي يدخل الكبد عبر هذا الوريد غني بالمنتجات الكيميائية التي تشكل أساس التوليف في عملية الهضم. يصل حجم الدم الذي يدخل الكبد عبر الوريد البابي إلى ثلثي الدم المنتشر في العضو، ويمر ثلث الدم فقط عبر الشريان الكبدي.

إلا أن أهمية الشريان الكبدي لعمل الكبد كبيرة، لأن الدم الذي ينقله هذا الوعاء غني بالأكسجين. وهذا يوضح المضاعفات التي تنشأ عند ربط الشريان الكبدي.

تتلقى أنسجة الكبد كمية هائلة من الدم (84 ملغ من الدم في الدقيقة تمر عبر 100 غرام من الكبد)؛ وفي الوقت نفسه، يتباطأ تدفق الدم في العضو، مما يساهم في التبادل الأكثر اكتمالا بين خلايا الدم والكبد.

ويفسر تباطؤ تدفق الدم في الكبد بوجود شبكة ضخمة من الشعيرات الدموية في العضو، والتي تبلغ مساحة مقطعها العرضي كبيرة، تقترب من 400 م2، وكذلك وجودها في الأوعية الكبدية، وخاصة في الكبد. الأوردة، من المصرات التي تنظم تدفق الدم اعتمادا على طبيعة الكبد المواد الموجودة في الدم الذي يمر عبر الكبد.

يفسر وجود المصرات في الأوردة الكبدية هذا الاضطراب في الدورة الدموية عند حدوث انسداد في التدفق الخارجي، مما يؤدي إلى فيضان خطير للكبد بالدم.

تعد ديناميكا الدم لإمدادات الدم البابية نظامًا معقدًا وبسيطًا في نفس الوقت، مما يوفر انخفاضًا تدريجيًا في ضغط الدم المرتفع في الشرايين المساريقية إلى أدنى المستويات في الأوردة الكبدية. دم الشرايين المساريقية تحت ضغط 120-100 ملم زئبق. فن. يدخل شبكة الشعيرات الدموية في الأمعاء والمعدة والبنكرياس. ويبلغ متوسط ​​الضغط في الشعيرات الدموية لهذه الشبكة 10-15 ملم زئبق. فن. من هذه الشبكة، يتدفق الدم إلى الأوردة والأوردة التي تشكل الوريد البابي، حيث لا يتجاوز ضغط الدم عادة 5-10 ملم زئبق. فن. من الوريد البابي، يتم توجيه الدم إلى الشعيرات الدموية بين الفصوص، ومن هناك يدخل الدم إلى الجهاز الوريدي الكبدي ويمر إلى الوريد الأجوف السفلي. يتراوح الضغط في الأوردة الكبدية من 5-0 ملم زئبق. فن. (الشكل 168).

أرز. 168. مخطط هيكل السرير البابي والفرق في ضغط الدم.

1 - الشريان الأورطي. 2 - الشريان الكبدي. 3 - الشرايين المساريقية. 4 - الشبكة الأولى من الشعيرات الدموية للسرير المدخل؛ 5 - الوريد البابي. 6 - شبكة الشعيرات الدموية الثانية (داخل الكبد) للسرير البابي. 7 - الأوردة الكبدية. 8 - الوريد الأجوف السفلي (حسب V.V. Parin و F.Z. Meerson)

"وهكذا، فإن فرق الضغط بين بداية ونهاية السرير البابي، والذي يضمن تدفق الدم إلى الأمام في النظام البابي، هو 90-100 ملم زئبق. فن." (V. V. Parin، F. 3. Meyerson، I960). في المجموع، يتدفق ما متوسطه 1.5 لتر من الدم في الدقيقة عبر السرير البابي عند البشر، وهو ما يقرب من ثلث إجمالي حجم الدم في الدقيقة في جسم الإنسان. كما أظهرت الدراسات التجريبية والملاحظات السريرية، يتم الحفاظ على وظائف الكبد في بعض الحالات عند إيقاف الوريد البابي أو عند ربط الشريان الكبدي عند مستوى معين. يمكن تفسير هذه الحقيقة من خلال وجود المفاغرة البابية الأجوفية والشريانية البابية والشريانية، بالإضافة إلى وجود الشرايين الإضافية للكبد. وفقا ل V. V. Larin و F. Z. Meerson، من الضروري أيضا أن تأخذ في الاعتبار حقيقة أنه بعد إيقاف تدفق الدم البابي، يحل الشريان الكبدي محل إمدادات الدم إلى الكبد.

تمثل الأوردة الكبدية، إلى جانب نظام الوريد البابي، مستودعًا ضخمًا للدم، وهو أمر مهم في ديناميكا الدم سواء في الظروف الطبيعية أو في الحالات المرضية. يمكن لأوعية الكبد أن تستوعب في الوقت نفسه أكثر من 20% من إجمالي حجم الدم.

تتمثل الأهمية الطبيعية لوظيفة ترسيب الدم في أنها تضمن إمداد كمية كافية من الدم في الوقت المناسب إلى الأعضاء والأنسجة الأكثر كفاءة في العمل. وهكذا، أثناء العمل البدني، يتم إطلاق كمية كبيرة من دم الكبد بسرعة، مما يزيد من تدفق الدم إلى القلب والعضلات العاملة. مع فقدان الدم الكبير، على خلفية انخفاض تدفق الدم إلى الكبد، يحدث الطرد النشط للدم من المستودع إلى مجرى الدم العام. في حدوث رد الفعل هذا أثناء النشاط البدني وأثناء الدم الغزير الاستثارة تلعب دورا هاما في الخسائرالجهاز العصبي الودي والكظريةنالينيميا.

في ظل الظروف المرضية، تصل قدرة السرير البابي على إيداع الدم إلى أبعاد خطيرة. ويلاحظ هذا، على وجه الخصوص، في أشكال الصدمة الشديدة، عندما تفيض الأوعية الدموية في تجويف البطن. ونتيجة لذلك، يمكن أن يتراكم 60-70٪ من إجمالي دم الجسم في السرير البابي ("النزيف في أوعية تجويف البطن")، ويحدث فقر الدم الشديد في القلب والدماغ.

قدم V. A. Betz تفسيرًا أصليًا للغاية لآلية الدوران داخل الكبد في عام 1863. يتلخص الأمر في حقيقة أن سرعة تدفق الدم في الشريان الكبدي أقل مرتين من سرعة تدفق الدم في نظام الوريد البابي. ونتيجة لانخفاض الضغط في الوريد البابي، يحدث زيادة في تدفق الدم الشرياني، والعكس صحيح.

في تليف الكبد، تتم إعادة تنظيم الدورة الدموية داخل الكبد بالكامل بسبب وجود التليف، مما يؤدي إلى موت الجيوب الأنفية وتطور الناسور الشرياني الوريدي. هذا الأخير، اعتمادا على الوضع المحدد، قادر على إجراء الدم الشرياني في اتجاه الشبكة خارج الكبد من الوريد البابي، والذي يحدد حدوث الدورة الدموية الكبدية المفرغة، وفي اتجاه الأوردة الكبدية.

يحدث الدوران الكبدي في اتجاه مسارات التدفق هذه، حيث يكون الضغط أقل وتجويف الأوردة أوسع.

وفقًا لـ D.G Mamamtavrishvili (1966)، فإن الغرض من المفاغرة الشريانية الوريدية التي تتطور في مختلف أعضاء الشرسوفي أثناء تليف الكبد هو ضمان حركة الدم بشكل دائري إلى القلب. من خلال وجود المفاغرة الشريانية الوريدية، يشرح أيضًا الظاهرة المتناقضة التي تتمثل في انخفاض الضغط المرتفع في نظام الوريد البابي بعد إجراء عملية التحويلة البابية الأجوفية.

تجديد أنسجة الكبد.

إحدى المشاكل المهمة في الجراحة العملية هي مسألة تحديد حدود إزالة الكبد التي تتوافق مع حياة المريض، والخصائص المحتملة لأنسجة الكبد للتجديد بعد إزالة جزء من العضو أثناء الجراحة. وفقًا لماليت-جاي (1956) ومؤلفين آخرين، يتمتع الكبد بقدرات تجديدية غنية، وفي وقت قصير بعد عمليات الاستئصال المكثفة، يمكن استعادة حجمه بالكامل (A. M. Dykhno، 1955).

أظهرت التجارب أن الكلاب تتحمل إزالة 3/4 من الكبد بشكل مرض. بعد بضعة أسابيع، يتجدد الكبد ويصل إلى 4/5 من حجمه الأصلي B. P. Solopaev (1962)، 3. A. Ryabinina و A. B. Ustina (1963) في تجارب على القرود الصغيرة (قرود الريسوس) وجدوا أنه بعد إزالة 1/ 4ـ الكبد، تتم استعادة الوزن الأصلي للكبد بالكامل خلال أسبوعين.

تختلف أنسجة الكبد المتكونة حديثًا عن الأنسجة الطبيعية فقط في بعض حالات عدم النمطية الهيكلية. أبلغ V. S. Surpina (1963) عن حالة إزالة ثلثي الكبد لدى شاب بعد إصابته. على الرغم من المسار الشديد بعد العملية الجراحية، فقد تعافى المريض بحلول اليوم الخمسين وأصبح بصحة جيدة بعد ذلك.

كانت القدرة التجددية الجيدة للكبد بمثابة الأساس لظهور طريقة جراحية لعلاج تليف الكبد من خلال استئصال أجزاء من هذا العضو.

أثبتت الدراسات التي أجراها B. P. Solopaev و Yu. P. Butnev و G. G. Kuznetsov (1961، 1963) أن عودة تليف الكبد إلى طبيعته في الحيوانات يتم تسريعها بشكل ملحوظ بعد استئصال قسمها، ويتم استعادة الجزء الذي تمت إزالته من الكبد وفقًا للنوع. من تضخم التعويضي، على الرغم من أن المنطقة المجددة خضعت مرة أخرى بعد 10-12 شهرا لانحطاط تليف الكبد.

التطور الجنيني للكبد والقنوات الصفراوية

يحدث تكوين الكبد في الأسبوع الثالث من التطور الجنيني. تشكل ظهارة الأديم الباطن للجدار البطني للأمعاء الوسطى، بالقرب من بدايتها، نتوءًا يشبه الكيس، وهو ما يسمى الخليج الكبدي أو الرتج الكبدي.

أثناء عملية تمايز المعي المتوسط ​​إلى أقسام، يصبح الرتج الكبدي متضمنًا في الجدار البطني للاثني عشر النامي. في هذه الحالة، يبدأ الجدار البطني القحفي للخليج الكبدي بالنمو على شكل متاهة من الحبال الخلوية المتفرعة التي تتفاغر مع بعضها البعض. وهكذا، ينقسم الخليج الكبدي إلى قسمين: بطني قحفي (متفرع) وظهري ذيلي (جدران ناعمة). الجزء البطني القحفي من الخليج الكبدي هو فتحة القنوات الكبدية والأنسجة الغدية للكبد. يشكل الجزء الظهري الذيلي من الخليج الكبدي فتحة القناة الصفراوية والمرارة الأولية (الشكل 169). يقع الجزء البطني القحفي من الخليج الكبدي بين طبقات المساريق البطني للمعي المتوسط ​​في شكل نتوءات عديدة للخلايا الغدية، والتي تتشكل منها الحزم الكبدية لاحقًا. ينمو بسرعة خاصة. في الوقت نفسه، تتطور متاهة من الشعيرات الدموية الواسعة، ما يسمى بالجيوب الأنفية، بين الحزم الكبدية.

أرز. 169. تطور شرايين الكبد والبنكرياس.

1 - جيب البلعوم. 2 - قصبة هوائية؛ 3 - الكلى الرئوية. 4 — الحاجز المستعرض ; 5 - الحزم الكبدية. 6 - القنوات الكبدية. 7 —المرارة؛ 8 - البنكرياس البطني. 9 - اثنان-الاثنا عشري؛ 10 - البنكرياس الظهري.11 - المريء.

يتمايز الجزء الظهري الذيلي من الخليج الكبدي بشكل أبطأ بكثير. جدارها البطني القحفي هو في البداية موقع اندماج القنوات الكبدية، في حين أن الجدار الظهري الذيلي، الذي يبرز تدريجيًا إلى الكيس، يمثل فتحة المرارة الأولية.

يؤدي نمو المرارة الأولية في الاتجاه البطني الذيلي إلى تمايز هذه البدائية إلى قسمين: المرارة النهائية والقناة الكيسية. يمكن أن يؤدي انتهاك عملية البدأ والنمو في المرارة الأولية إلى تفسير الحالات الشاذة والمتغيرات في بنية المرارة النهائية والقناة الكيسية. وبالتالي، فإن غياب المرارة الأولية أو عدم اكتمال تكوينها يصاحبه عدم تكوين أو أشكال مختلفة من تخلف المرارة النهائية مع حالات نادرة في فترة ما بعد الولادة للقنوات الكبدية التي تتدفق مباشرة إلى جدار الجمجمة للمرارة أو قناتها، أيضًا مثل تشعب القناة الكيسية.

في ما يقرب من 0.003٪ من الحالات (بويدن، 1940)، لوحظ تكوين ليس مرارة واحدة، ولكن اثنين من المرارة الأولية، مما يؤدي إلى تطوير اثنين من المرارة النهائية مع قناتين كيسيتين، وإذا تطور نتوءان فقط في الجزء السفلي من المرارة المرارة الأولية، ثم تتكون مرارتان نهائيتان مع قناة كيسية واحدة.

أثناء عملية النمو، قد يكون هناك بعض الانحراف في اتجاه نمو المرارة الأولية، والذي بدوره يحدد تنوع أشكال الهيكل الخارجي وموضع المرارة النهائية. على سبيل المثال، يؤدي نمو المرارة الأولية فقط في الاتجاه الذيلي إلى اختراقها في تجويف الجوف وتشكيل المساريق (المرارة المبهمة)، ويؤدي النمو في اتجاه الجمجمة إلى موقع داخل الكبد، وأخيرا، إلى الجانبين - إلى وضع عرضي -فقاعة نويو.

مع تطور أنسجة الكبد، تندمج الأخيرة بين طبقتين من الطبقة الحشوية الجنبية، مكونة المساريقا البطنية عند هذا المستوى من الأمعاء. خلال عملية النمو، يتطور الغطاء البريتوني للكبد من الطبقة الحشوية الجنبية. في الوقت نفسه، من الخلايا الوسيطة المحيطة بالوريد المحي، يتم تشكيل كبسولة النسيج الضام للكبد، والتي تتطور منها العمليات البينية، وتقسيم الكبد إلى فصوص منفصلة. تعد الخلايا الوسيطة أيضًا الأساس الهيكلي لتكوين العضلات الملساء للقنوات الصفراوية داخل الكبد.

تطوير الأوعية الدموية في الكبد. تمر الأوردة الحيوية المساريقية في المراحل الجنينية المبكرة من كيس الصفار إلى القلب عبر المنطقة التي يتطور فيها الكبد. تقسم الحبال النامية من خلايا الكبد هذه الأوردة إلى ضفائر تتكون من أوعية صغيرة (الجيوب الأنفية) تتفرع بين الحزم الكبدية. هذه هي الطريقة التي يحدث بها تكوين نظام الوريد البابي داخل الأعضاء.

بعد تراجع الكيس المحي، ترتبط الأوردة المحية المساريقية المقترنة، عند الاقتراب من الكبد، ببعضها البعض عن طريق وصلات العبور، ونتيجة لذلك تكون هذه الأوردة فارغة جزئيًا، مما يؤدي إلى تكوين الوريد البابي غير المقترن (الشكل 1). 170).

في الأسبوع الخامس من التطور، تنشأ الفروع الجانبية من أقسام الأوردة السرية المجاورة للكبد، والتي تنمو في الكبد، وتتلامس مع الأوردة المحية المساريقية في الجانب المقابل. وبفضل هذا، يبدأ الدم من الأوردة السرية بالتدفق إلى الكبد وهنا يمتزج مع دم الأوردة المحية. وبما أن هذه العملية تتزايد باستمرار، فإن أقسام الجمجمة من كلا الأوردة السرية، الواقعة بين قنوات كوفييه والكبد، تصبح فارغة وضمورًا تدريجيًا. وهكذا، في الأسبوع السادس من التطور، يتم خلط كل الدم الذي يدخل عبر الأوردة السرية، قبل دخول السرير الوعائي العام للجنين، مع دم الأوردة المحية ويتم ترشيحه عبر الكبد.

في الأسبوع السادس من التطور، لوحظ عدم التناسق في بنية الأوردة السرية؛ يتم طمس الوريد السري الأيمن تدريجياً. يبدأ الدم المشيمي بالتدفق بشكل متزايد إلى الكبد عبر الوريد السري الأيسر. كما هو معروف، يوجد لدى البالغين وريد سري واحد فقط يتدفق إلى الجذع الأيسر للوريد البابي.

مع زيادة حجم الكبد، يتكون وعاء كبير يمر عبر حمة هذا العضو، ما يسمى بالقناة الوريدية (القناة الوريدية - قناة أرانتيوس) التي تتصل مع الأوردة الكبدية والوريد الأجوف السفلي (انظر الشكل 170). وهذا ما يفسر وجود حالات نادرة من العيوب الخلقية في شكل القناة أرانسيوس السالكة في فترة ما بعد الولادة، ونتيجة لذلك يتواصل الوريد البابي مع الوريد الأجوف السفلي.

السمة الوظيفية للدورة الدموية للجنين هي أن العناصر الغذائية تدخل نظام بوابة الكبد ليس من الأمعاء، ولكن من المشيمة. يدخل دم المشيمة الغني بالمواد المغذية إلى الكبد عبر الوريد السري ويختلط مع دم النظام البابي.

أرز. 170. علم الأجنة في أوعية الكبد (مخطط نيتر).

أ: 1 - الجيب الوريدي. 2 - الأمعاء. 3 - الأوردة الأساسية المشتركة. 4 - الأوردة السرية. 5 - الكبد. 6 - الأوردة المحية. 7 - الأمعاء.

ب: 1 - الجيب الوريدي. 2 - الأوردة السرية. 3 - مفاغرة الأوردة المحية القريبة. 4.8 - مفاغرة الأوردة السرية اليمنى واليسرى مع الجيوب الأنفية الكبدية. 5 - المفاغرة الوسطى للأوردة المحية. ب - مفاغرة البعيدة للأوردة المحية. 7 - الأمعاء.

ج: 1 - الأوردة السرية المطمسة؛ 2 - القناة الوريدية. 3 - القسم غير المطمس من الوريد السري الأيسر، ويمر إلى القناة الوريدية؛

ز: 1 - الحجاب الحاجز. 2 - الأوردة الكبدية. 3 - القناة الوريدية. 4 - الوريد السري الأيسر. 5 - الوريد البابي. 6 - الأوردة الطحالية والمساريقية. 7- الجزء الأيمن من الوريد المحي المطمس.

تجدر الإشارة إلى أنه لا يوجد لدى الجنين ولا الشخص البالغ تدفق وريدي منفصل للدم الذي يدخل عبر الشريان الكبدي. بعد أن يمر الدم الشرياني عبر الأوعية الصغيرة لسدى الكبد، يدخل الجيوب الأنفية، التي يخرج منها الدم مع الدم البابي، ويمر إلى الأوردة المركزية، ويتبع ذلك عبر الأوردة تحت الفصيصية إلى الوريد الأجوف السفلي.

ويجب التأكيد على أنه خلال نمو الإنسان، يتم ملاحظة ثلاثة أنظمة مختلفة للدورة الدموية: المحي، والمشيمة، والرئة، والتي تحل محل بعضها البعض على التوالي. يعمل الجهاز المحي لفترة قصيرة جدًا ويتم استبداله بالدورة الدموية المشيمية التي تستمر حتى نهاية حياة الرحم.

تتغير علاقة الكبد بالمساريق البطني (مسراق المعدة البطني) في فترات مختلفة من الحياة الجنينية للجنين: يفقد الأخير كتلته تدريجيًا ويتحول من طبقة سميكة إلى طبقة رقيقة من الصفاق. يتم الحفاظ على الوضع السهمي الأولي للمساريق البطني بالكامل في القطاع الواقع بين الكبد والجدار الأمامي للبطن على شكل رباط منجلي (lig. falcirarme).

أما قسم المساريقا البطني بين الأمعاء والكبد، فبسبب دوران المعدة، يتخذ جزئيًا وضعًا أماميًا، مكونًا الرباط الكبدي الاثني عشر، ويحتفظ جزئيًا بالوضع السهمي، مكونًا الرباط الكبدي المعدي. وهذا ما تؤكده حقيقة أن الرباط الكبدي الاثني عشر مرتبط بالأخدود المستعرض للكبد، والرباط الكبدي المعدي متصل بالجزء الخلفي من الأخدود السهمي الأيسر.

بعد أن تتشكل مسارات إمداد الدم إلى فتحة الكبد، تنمو الأخيرة بشكل نشط وتملأ تجويف البطن بالكامل تقريبًا. بسبب الزيادة السريعة في حجم الكبد، تتكون حلقات الأنبوب المعوي للجنين من الحلقة السرية، وتبرز من تجويف البطن إلى الحبل السري. نتيجة لذلك، في الشهر الثاني من الحياة الرحمية، هناك فتق سري فسيولوجي.

وفي وقت لاحق، تنخفض شدة نمو الكبد، بينما ينمو جدار تجويف البطن بسرعة. ونتيجة لذلك، في الشهر الثالث من حياة الرحم، تعود الحلقة السرية للأمعاء من الحبل السري إلى تجويف البطن، وتدور حول محورها.

في الجنين الذي يبلغ من العمر ستة أسابيع، وصل الكبد بالفعل إلى حجم كبير، مع الحفاظ على الاتصال بالمعدة على شكل رابطة. الكبد المعدي ومع الجدار الأمامي للجسم باستخدام الرباط المنجلي (الشكل 171).

كاسوك، 171. علاقة كبد جنين عمره 6 أسابيع بطبقات المساريق البطني.

1 - المساريقا الظهرية. 2 - الطحال. 3 - الجذع البطني 4 - البنكرياس. 5-أ. المساريقي العلوي 6 - الحلقة المعوية. 7 - الدوري. التهاب الكبد الوبائي؛ 8 - الدوري. الكبدي والاثني عشر. 9- الكبد. 10 - الدوري. المنجلية. 11 - الدوري. الكبد المعدي. 12- المعدة.

الخصائص التشريحية للكبد

شكل الكبد. الكبد له شكل إسفيني مع حواف ناعمة. قاعدة الوتد تنتمي إلى النصف الأيمن؛ ويتناقص سمكها تدريجياً باتجاه الفص الأيسر. شكل وحجم الكبد ليسا ثابتين. في البالغين، يصل طول الكبد في المتوسط ​​إلى 25-30 سم، والعرض - 15-20 سم، والارتفاع - 9-14 سم. ويعتمد شكل الكبد على عمر الشخص واللياقة البدنية وعدد من الأسباب الأخرى . تؤثر الحالات المرضية أيضًا على شكل العضو.

الفروق الفردية في شكل الكبد. يميز B. G. Kuznetsov، بناءً على الخطوط العريضة للسطح السفلي للعضو: الشكل البيضاوي والمستطيل وغير المنتظم والمثلث للكبد. يقدم V.S Shapkin تصنيفًا أكثر موضوعية لأشكال الكبد. وهو يميز: 1) الكبد واسع عندما يكون حجمه الطولي مساويا تقريبا أو يتجاوز قليلا العرضية؛ 2) الكبد المستطيل، عندما يكون طول العضو 1/3 أو أكثر أكبر من حجمه العرضي؛ 3) الكبد الثلاثي الشكل. 4) الكبد غير منتظم الشكل، عندما يكون هناك انقباضات كبيرة بين الفصوص، أو نتوء كبير، أو على العكس من ذلك، تراجع بعض الفصوص أو الأجزاء (الشكل 172).

أرز. 172. الفروق الفردية في شكل الكبد.

أ- كبد واسع مع فص أيسر صغير وانطباعات من الأضلاع في الفص الأيمن؛

ب - كبد طويل "على شكل سرج" مع فص أيسر كبير نسبيًا؛

ج- الكبد، والفص الأيمن منه له نتوء على شكل اللسان.

د - الكبد الطويل، على سطح الحجاب الحاجز للفص الأيمن الذي توجد به أخاديد.

في كثير من الأحيان، مع أشكال مختلفة من الكبد، هناك انحرافات كبيرة عن الأحجام المعتادة لفصوص الكبد. في أغلب الأحيان، يكون اليسار "الكلاسيكي" صغير الحجم.

قد يكون انخفاض حجم الفص نتيجة لنقص تنسج حقيقي، فضلا عن ضمور الناجم عن عملية مرضية. في حالات نقص تنسج الكبد الحقيقي، لا تنزعج بنية أنسجة الكبد؛ في حالة نقص تنسج الكبد المرضي المرتبط بضعف الدورة الدموية، وإفراز الصفراء، وتليف الكبد، لا يحدث انخفاض في النسبة فحسب، بل يحدث أيضًا انتهاك. هيكل أنسجة الكبد.

هناك حالات من فصوص إضافية من الكبد، والتي، كقاعدة عامة، خارج الرحم وتقع في أماكن مختلفة: تحت القبة اليسرى للحجاب الحاجز (V.S. Zhdanov، 1957)، خلف الصفاق تحت الاثني عشر، وأحيانا تخترق تجويف الصدر من خلال أغشية عيب.

سطح الكبد.

يحتوي الكبد على سطحين: الحشوي (fades visceralis) والحجابي (faces diaphragmatica). ينقسم السطح الحجابي للكبد إلى أجزاء علوية وأمامية ويمينية وخلفية. تكون الحافة الأمامية للكبد حادة دائمًا، بينما تكون الحواف الخلفية والسفلية مستديرة إلى حد ما. يوجد على الحافة الأمامية للكبد شق (incisura lig. teretis) يمر من خلاله الرباط المستدير. يتميز السطح الحجابي للكبد بالتحدب المنتظم بشكل عام، والذي يتوافق مع شكل الحجاب الحاجز (الشكل 173).

أرز. 173. منظر الكبد من الأسطح الحجابية والحشوية.

أ — سطح الحجاب الحاجز للكبد: 1 — الرباط الثلاثي الأيمن. 2 - الحجاب الحاجز. 3 - الرباط التاجي. 4 - الرباط الثلاثي الأيسر. 5 - الفص الأيسر. 6 - الرباط المنجلي. 7 - الرباط المستدير. 8 - الشق السري. 9 - المرارة. 10 — الفص الأيمن.

ب — السطح الحشوي للكبد: 1 — عملية ليفية. 2 - اكتئاب المريء. 3 - حفرة القناة الوريدية. 4 - الفص المذنب. 5 - الوريد الأجوف السفلي. 6-الاكتئاب الكلوي. 7- الفص الأيمن. 8 - الاكتئاب من الاثني عشر. 9 - مكتئب من الأمعاء المستعرضة. 10 - المرارة. 11 - الكسر المربع؛ 12 - جولة متصلة؛ 13 - الرباط المنجلي. 14 - أخدود الوريد السري. 15- اكتئاب المعدة. 16- الفص الأيسر.

إن تضاريس السطح الحشوي للكبد (انظر الشكل 173) غير متساوٍ، وتتقاطع مع الأخاديد، وهناك انطباعات من الأعضاء الداخلية المجاورة أدناه. يوجد على هذا السطح من الكبد أخاديد طولية وواحدة عرضية، والتي تشبه في ترتيبها الحرف H. ويتوافق الأخدود المستعرض مع بوابة الكبد (بوابة الكبد). هذا هو المكان الذي تدخل فيه الأوعية الدموية والأعصاب، وتغادر القنوات الصفراوية والأوعية اللمفاوية الكبد. يحتوي الأخدود الطولي الأيمن في الجزء الأمامي منه على حفرة المرارة، وفي الجزء الخلفي - التلم الوريدي الأجوف. الأخدود الطولي الأيسر عبارة عن فجوة ضيقة وعميقة إلى حد ما تفصل الفص الأيسر للكبد عن الفص الأيمن. في النصف الخلفي من الأخدود السهمي الأيسر توجد بقايا القناة الوريدية (القناة الوريدية، s. ductus Arantii)، التي تربط الفرع الأيسر من الوريد البابي بالوريد الأجوف السفلي في الحياة داخل الرحم. يحتوي الجزء الأمامي من هذا الأخدود على الرباط المستدير للكبد (lig. teres hepatis)، حيث يكمن الوريد السري بشكل رئيسي. وفقًا للتسمية الباريسية، يُطلق على الأخدود السهمي الأيسر في القسم الأمامي اسم fissura lig. التلم أو التلم v. السرة، وفي الظهر - الشق الخلفي. venosi أو الحفرة ducius venosi.

حجم وشكل الأخدود السهمي الأيسر متغير بشكل فردي. وقد يأخذ الأخدود شكل شق ضيق جداً لا يتجاوز الجزء السفلي منه 2-3 ملم؛ وفي حالات أخرى، يكون عرض قاعدتها 2.0-2.5 سم فوق الأخدود والرباط المستدير، في كثير من الأحيان (في 11٪ من الحالات - وفقًا لـ V.S. Shapkin) يوجد جسر من الحمة الكبدية أو الازدواجية البريتونية، التي تربط بينهما. يشكل الفصين المربع والأيسر للكبد. في بعض الحالات، يندمج الفص المربع بالكامل تقريبًا مع الفص الأيسر، والشق الضلعي. يتم التعبير عن التهاب التخر في هذه الحالة بشكل ضعيف أو غائب تمامًا، ويمر الرباط المستدير للكبد في القناة التي تشكلها أنسجة الكبد. إذا كان هناك جسر من الحمة فوق التلم السهمي الأيسر، فإن الحدود بين الفص الأيسر والفصوص المربعة تصبح ناعمة. ومع ذلك، في بعض الأحيان (13.3٪ من الحالات - وفقًا لـ B.V. Ognev و A.N. Syzganov، 1957) يمر الأخدود السهمي الأيسر بجزء كبير من مساره، مما يؤدي إلى انفصال واضح عن بعضهما البعض بواسطة الفص التربيعي والفصوص اليسرى.

فصوص الكبد.

ينقسم الكبد إلى فصين أيمن وأيسر بحجم غير متساوي. الحدود بينهما هي الرباط المنجلي (lig. falciforme hepatis)، الموجود بشكل سهمي على سطح الحجاب الحاجز للكبد. على السطح الحشوي، ينقسم الكبد بشكل واضح إلى فصين أيمن وأيسر عن طريق خطيئة الشق السهمي.

بالإضافة إلى ذلك، هناك الفصوص المربعة والذيلية، والتي يشار إليها عادة بالفص الأيمن. الفص المربع، المحاط بالأقسام الأمامية لأخاديد طولية، له شكل رباعي الزوايا. بين الأقسام الخلفية للأخاديد الطولية يوجد الفص الذيلي للكبد. يتم فصل الفص المربع للكبد عن الأخدود المستعرض المذنب، الموافق لبوابة الكبد.

تتم حاليًا مراجعة تقسيم الكبد إلى فصوص بناءً على السمات المورفولوجية الخارجية فيما يتعلق بأحدث البيانات التشريحية والسريرية المتعلقة بهندسة الأوعية داخل الكبد والقنوات الصفراوية. على غرار دراسة البنية القطعية للرئتين، ظهرت تصنيفات جديدة للبنية الفصية والقطعية للكبد (Couinaud، 1957؛ Healey، Schroy، 1953). وفقا للأبحاث الحديثة، يتم فصل الوحدات التشريحية للكبد (الأجزاء والقطاعات والفصوص) عن بعضها البعض عن طريق الأخاديد الوعائية المنخفضة (الفجوات).

تقع بوابة الكبد (بوابة الكبد) على سطحها الحشوي في منطقة الأخدود المستعرض. في الوقت الحالي، لا يعني مصطلح "بوابة" الكبد عادة الأخدود المستعرض فحسب، بل يعني أيضًا الأخدود الطولي الأيسر، الذي تمتد إليه الفروع الكبيرة لأوعية الكبد والقنوات الصفراوية (B.V. Shmelev، 1961؛ V.S. Shapkin، 1964؛ V. F. Zabrodskaya). ، 1965؛ أ. كراكوفسكي، 1966). تتكون الحدود الأمامية لبوابة الكبد من الحافة الخلفية للفص المربع، واليمين - من الفص الأيمن. تتكون الحدود الخلفية للبوابة من الفص الأيمن وجزئيًا. وعلى اليسار، يحد بوابة الكبد الحافة اليمنى للفص الأيسر. يتراوح الحجم العرضي للبوابة من 2.7 إلى 6.5 سم، ويتراوح الحجم الأمامي الخلفي للفجوة المستعرضة من 0.6 إلى 3 سم، والعمق من 1.0 إلى 2.6 سم (M. D. Anikhanova، 1963). باب الكبد هو منطقة تقع فيها الأوعية والقنوات بشكل سطحي، خارج حمة الكبد ويمكن الوصول إليها بسهولة نسبيًا للعلاج الجراحي. تكون الأوعية والقنوات الصفراوية الموجودة في النصف الأيسر من باب الكبد أكثر سهولة في العلاج منها في الأجزاء الأخرى منها.

يمكن اختزال الفروق الفردية في شكل نقير الكبد إلى ثلاثة أنواع: مغلق، ومفتوح، ومتوسط. عندما تكون البوابة مفتوحة، يتواصل الأخدود العرضي الواسع بحرية مع الأخاديد السهمية اليسرى والأخاديد الملحقة. (غالبًا ما يستمر الركن الأيمن الأمامي من نقير الكبد في حمة الفص الأيمن على شكل درجة عميقة إلى حد ما، من عدة ملليمترات إلى 2 سم). يخلق هذا الشكل من البوابة ظروفًا مواتية للوصول ليس فقط إلى الفص، ولكن أيضًا إلى الأوعية والقنوات المقطعية. عندما تكون البوابة مغلقة، لا يكون هناك اتصال مع التلم السهمي الأيسر. يتم تقليل حجم النقير بسبب وجود جسر متني يربط الفص المربع بالفص الأيسر "الكلاسيكي" للكبد. لا توجد أخاديد نقير ملحقة أخرى. مع شكل البوابة المغلقة، من المستحيل عزل الأوعية والقنوات القطاعية في بوابة الكبد دون تشريح الحمة. لوحظ أن بوابات الكبد مفتوحة في 20-50% من المستحضرات. V. B. Sverdlov (1966)، في دراسة أجريت على 202 عضوًا معزولًا، أثبت الشكل المفتوح في 61.4% من الحالات.

إن موقع باب الكبد بالنسبة لحوافه الأمامية والخلفية له أيضًا أهمية عملية في الجراحة. ويتميز الكبد ببوابة تقع في المنتصف، مع بوابة مزاحه للخلف، وبوابة مزاحه للأمام. عندما يتم إزاحة البوابة للخلف، يتم إنشاء ظروف أكثر صعوبة للوصول السريع إلى الأوعية والقنوات الخاصة بنظام البوابة عند إجراء عمليات استئصال الكبد والعمليات على القناة الصفراوية.

أربطة الصفاق والكبد.

الكبد مغطى بالبريتوني من جميع الجوانب، باستثناء النقير والجزء الظهري من سطح الحجاب الحاجز. وبالتالي، ينتمي الكبد إلى مجموعة أعضاء الغشاء البريتوني. يشكل الغطاء البريتوني أثناء الانتقال من الكبد إلى الحجاب الحاجز وجدار البطن والأعضاء المجاورة جهازه الرباطي. تنشأ أربطة الكبد في عملية تكوين الجنين من المساريق البطني (انظر الشكل 171، 173).

تتميز الأربطة التالية: الرباط المنجلي - lig. التهاب الكبد المنجلي - يمتد تقريبًا في المستوى السهمي بين الحجاب الحاجز والسطح المحدب للكبد. يصل طوله من الرباط التاجي إلى الحافة الأمامية للكبد إلى 8-15 سم، في المتوسط ​​10 سم، العرض - 4-7 سم، في المتوسط ​​5 سم في القسم الخلفي يقع على خط الوسط للجسم ; على مستوى الحافة الأمامية للكبد ينحرف بمقدار 4-9 سم إلى يمينه.

يقع الرباط المستدير للكبد، الذي يندمج معه الطرف الأمامي للمنجل، أولاً في أخدود الوريد السري (التلم ضد السرة) على السطح السفلي للكبد، ثم يتحرك للأمام وللأسفل، وينتهي في المنطقة السرية. يقع الوريد السري في الرباط المستدير للكبد. خلال فترة تطور الجنين داخل الرحم، يربط الوريد السري المشيمة (يجلب منها الدم الشرياني) مع الفرع الأيسر من الوريد البابي. بعد الولادة، لا يكون هذا الوريد فارغًا، بل يكون في حالة انهيار. في الجراحة العملية، يتم استخدام الوريد السري لمقابلة نظام الوريد البابي ولإعطاء المواد الطبية لأمراض الكبد (G. E. Ostro-verkhoe، T. A. Suvorova، A. D. Nikolsky، 1964).

الرباط التاجي للكبد - الدوري. التهاب الكبد التاجي - موجه من السطح السفلي للجزء الخلفي من الحجاب الحاجز إلى الحدود بين الأجزاء العلوية والخلفية من سطح الحجاب الحاجز للكبد. يقع الرباط التاجي في المستوى الأمامي. يمتد إلى يمين ويسار الرباط المنجلي. بينما تقع أوراق الرباط التاجي على يسار الليج. التهاب الكبد المنجلي قريب من بعضها البعض، والأوراق البريتونية للرباط التاجي، الواقعة على يمين الرباط المنجلي، تتباعد على مسافة كبيرة. في هذا الصدد، فإن الطبقة العليا من الرباط التاجي، التي تنتقل من الحجاب الحاجز إلى الكبد، تسمى أيضًا الرباط الكبدي الحجابي، والطبقة السفلية، التي تمر من الكبد إلى الكلية، هي الرباط الكبدي الكلوي. في الجزء الإنسي من الرباط الكبدي الكلوي يمر الوريد الأجوف السفلي، v. الأجوف أدنى. بين الأربطة الكبدية الكلوية والأربطة الكبدية الكلوية، أو بشكل أكثر دقة، بين طبقات الرباط التاجي، يوجد سطح من الكبد لا يغطيه الصفاق، مندمج مباشرة مع الحجاب الحاجز. طول الدوري. يتراوح حجم التهاب الكبد التاجي في حدود 5-20 سم، ويصل في المتوسط ​​إلى 15 سم. تمر الأجزاء الطرفية من الرباط التاجي (عند الحواف اليمنى واليسرى للكبد) إلى الأربطة المثلثة.

الرباط الثلاثي الأيسر - الدوري. المثلث المثلث - يمتد بين السطح السفلي للحجاب الحاجز والسطح المحدب للفص الأيسر للكبد. يمكن رؤيته بوضوح إذا تم سحب الفص الأيسر من الكبد إلى الأسفل وإلى اليمين، وتم رفع القوس الساحلي قليلاً إلى الأعلى. يقع هذا الرباط في الاتجاه الأمامي، 3-4 سم أمام المريء البطني (V. M. Omelchenko، 1965)؛ على اليمين يمر إلى الرباط التاجي للكبد، وعلى اليسار ينتهي بحافة حرة يبلغ طولها في المتوسط ​​5 سم. على السطح المحدب للفص الأيسر، يمتد الرباط أكثر من 5 سم.

الرباط الثلاثي الأيمن - الدوري. المثلث المثلث - يقع بين الحجاب الحاجز والفص الأيمن للكبد. وهو أقل تطوراً من الرباط الثلاثي الأيسر.

الرباط الكبدي المعدي (lig. hepatogastricum)، الرباط الكبدي الاثني عشري (lig. hepatoduodenale)، الرباط الكبدي الكلوي (lig. hepatorenale) وفي بعض الحالات lig. الكبد القولوني.

الدوري الممتاز. الكبد والاثني عشر، الدوري الممتاز. الكبد المعدي و lig. المعدة، التي تربط الاثني عشر، الجزء القلبي من المعدة وانحناءها الأقل مع الحجاب الحاجز والكبد، تشكل الثرب الأصغر (الثرب ناقص).

الثرب الأصغر ككل هو (تقريبًا) ازدواجية في الموقع الأمامي للصفاق، والتي تمتد من الانحناء الأصغر للمعدة والجزء العلوي من الاثني عشر إلى الكبد. كلا الطبقتين من الصفاق من الثرب الصغير تتراجع (تغادر) عن بعضها البعض في منطقة باب الكبد، حيث تستمر في الغطاء البريتوني لهذا العضو. تمر الصفيحة الأمامية للثرب الأصغر هنا إلى الفص الأيسر للكبد، والصفيحة الخلفية إلى الفص المذنب.

الرباط الكبدي الاثني عشري مهم في بنية الثرب الأصغر. إلى اليسار، يستمر الرباط الكبدي الاثني عشر في الرباط الكبدي المعدي، وإلى اليمين ينتهي بالحافة الحرة. يتراوح طول وعرض الرباط في المتوسط ​​من 4-6 سم، ويقع الرباط على يمين الخط الأوسط للجسم، على عمق 7-12 سم من جدار البطن الأمامي. في الأمام، يتم تغطية الرباط الكبدي الاثني عشر بواسطة الفص المربع للكبد وجزئيًا بواسطة المرارة. خلفها توجد الثقبة الثربية. يصبح الرباط الكبدي الاثني عشري مرئيًا بوضوح إذا تم سحب الجزء الأفقي العلوي من الاثني عشر إلى الأسفل وإلى اليسار قليلاً، وتم رفع الكبد والمرارة إلى الأعلى. بين أوراق الرباط الكبدي الاثني عشر يمر الدم والأوعية اللمفاوية والقنوات الصفراوية وأعصاب الكبد. على اليسار هناك. الكبد، على اليمين - القناة الصفراوية، بينها وبين الخلف - v. بورتي (الشكل 174).

أرز. 174. الرباط الكبدي الاثني عشر.

أ- الدم والقنوات الصفراوية. الكبد والاثني عشر: 1 - المرارة. 2- الفص المربع من الكبد. 3 - الفص المذنب. 4 - الرباط المستدير. 5 - الفص الأيسر. 6 - أماكن ربط الرباط الكبدي المعدي. 7-أقل انحناء للمعدة. 8 - البواب. 9 - الشريان الكبدي المشترك. 10 — سفن مسيوستريال متفوقة. 11— الشريان البنكرياسي الاثني عشر. 12 — رأس البنكرياس. 13 - الاثني عشر. 14 - أ. الكبدية. 15 - القناة الصفراوية المشتركة. 16 - الوريد البابي. 17 - القناة الكيسية. 18 - القناة الكبدية. 19 - الشريان الكيسي. 20 - الفرع الأيمن من الشريان الكبدي السليم. 21 - الرباط الكبدي الاثني عشر.

ب— شرايين القناة الصفراوية (رسم بياني): 1 — أ. بروبريا الكبدية. 2-أ. المعدة والاثني عشر. 3 - أ. البنكرياس والاثني عشر سوب. 4 ا. سوب المساريقي. 5- أ. الكيس الكيسي

بالإضافة إلى ذلك، في سمك الرباط الكبدي الاثني عشر توجد القنوات الكبدية والكيسية، التي تشكل القناة الصفراوية المشتركة وفروع الشريان الكبدي والأوعية الليمفاوية والعديد من الغدد الليمفاوية، والتي تقع إحداها دائمًا تقريبًا عند التقاء الكيس والقنوات الكبدية، والأخرى تقع عند الحافة الحرة للرباط. الشريان الكبدي محاط بالضفيرة العصبية - الضفيرة الكبدية الأمامية، وبين الوريد البابي والقناة الصفراوية توجد الضفيرة الكبدية الخلفية. تمر أيضًا أوعية المعدة اليمنى (a. et v.gastricae dextrae) والأوعية المعدية الإثني عشرية (a. et v.gastroduodenalis) عبر الجزء السفلي من الرباط.

في حالة نزيف الكبد، يمكنك الضغط بسرعة على الأوعية الدموية التي تمر عبر الرباط الكبدي الاثني عشر بإصبعين.

الجراب الثربي - الجراب الثربي (انظر الشكل 48)، والمعروف أيضًا باسم الكيس البريتوني الصغير، يحد من المساحة الشبيهة بالشق تحت الكبد، والتي تقع بشكل رئيسي خلف المعدة والرباط الكبدي المعدي. يتواصل الجراب مع الكيس البريتوني الكبير من خلال الفتحة الثربية - الثقبة epiploicum (وينسلوي). تقع هذه الفتحة بالقرب من بوابة الكبد ويحدها من الأمام الرباط الكبدي الاثني عشري، وخلفها الوريد الأجوف السفلي، وتغطيها الطبقة الخلفية من الصفاق (lig. hepatorenale)، وفوقها الفص المذنب للكبد، أدناه بواسطة الجزء الأولي من الاثني عشر. يبلغ متوسط ​​قطر الفتحة الثربية 3-4 سم؛ أثناء العمليات الالتهابية، يمكن إغلاق الثقب بالالتصاقات.

أثناء العمليات الجراحية على الكبد والقنوات الصفراوية، يتم إجراء ملامسة القناة الصفراوية المشتركة ورأس الغدة تحت المعدة من خلال فتحة الثرب. جدران الجراب الثربي هي: في الأمام - الجدار الخلفي للمعدة، الثرب الأصغر والليغ. المعدة القولونية. في الخلف توجد طبقة من الصفاق الجداري، وخلفها يقع البنكرياس والكلية اليسرى والشريان الأبهر والوريد الأجوف السفلي. أدناه - الجزء الأيسر من مساريق القولون المستعرض، على اليسار - الطحال مع أربطةه. في الأعلى، يصل التجويف إلى الحجاب الحاجز والفص المذنب للكبد، وعلى اليمين يمتد إلى الاثني عشر.

23174 0

تملأ الكتلة الكبدية القبة اليمنى للحجاب الحاجز وتمتد إلى يسار خط الوسط للجسم أسفل القلب (الشكل 1 أ). الشكل الأكثر شيوعًا للسطح الأمامي للكبد، أي حجمه المتناقص على يسار الرباط المنجلي، مناسب جدًا للوصول بالمنظار إلى الهياكل الصفراوية خارج الكبد. قد يكون لقمة الجزء الجانبي من الفص الأيسر للكبد شكل استمرار ليفي، وهو بقايا جنينية (الشكل 1 ب). والأقل شيوعًا هو تضخم الفص الأيمن للكبد نحو الأسفل، مما قد يسبب صعوبات إضافية (الشكل 1 ب). يتم توجيه حافة الكبد إلى اليسار في الأعلى وإلى اليمين في الأسفل، تاركًا جزءًا من الجدار الأمامي للمعدة والبواب مفتوحًا على اليسار والجزء القريب من القولون المستعرض على اليمين. قد يبرز طرف المرارة غير المتغيرة بين القولون والحافة السفلية للكبد.

عند دراسة تشريح الكبد في ثلاثة إسقاطات، يجب على المرء دائمًا ربطه بتشريح الأعضاء المجاورة. يتم تحديد العلاقة بين الكبد والحجاب الحاجز من خلال القواسم المشتركة لأصلهما الجنيني - الحاجز المستعرض (الشكل 2 أ). مناطق الكبد التي لا يغطيها الصفاق هي نتيجة انتقال الصفاق الجداري من السطح السفلي للحجاب الحاجز إلى الكبد. تشكل هذه الميزة لتوزيع الصفاق تاجًا على شكل ماسة فوق الكبد يسمى الرباط التاجي.

تقع حدود ارتباط "الأربطة" على السطح العلوي للكبد في الأعلى والخلف، وتشكل جيبًا عميقًا فوق الكبد على اليمين. في وسط هذه المنطقة يوجد التقاء الوريد الأجوف السفلي مع الأوردة الكبدية الرئيسية. من الأمام، يمر الرباط التاجي إلى الرباط المنجلي، الجزء الرأسي من المساريق البطني. على طول الحواف، اليسرى واليمنى، تلتقي الأسطح الأمامية والخلفية للرباط التاجي بزاوية حادة وتشكل أربطة مثلثة.

عندما يقوم الجراح بقطع الرباط المثلث الأيسر لتعبئة الجزء الجانبي من الفص الأيسر للكبد، يجب أن يكون على دراية بقرب الأوردة الكبدية والوريد الأجوف السفلي. سيكون الوصول إلى هذه السفن، في حالة تلفها، صعبًا للغاية بسبب توطينها العميق. تعكس الأوردة الصغيرة الممتدة من السطح الخلفي للكبد مباشرة إلى الوريد الأجوف السفلي خصوصية التطور التطوري للوريد الأجوف من الجزء الظهري من الضفيرة الوريدية للكبد. لاحظ موقع الوريد الحجابي الأيسر السفلي، الذي يمر على طول نصف الدائرة الأمامية لفتحة المريء للحجاب الحاجز. هذا هو متغير التشريح الشائع جدًا.

أعضاء الطابق العلوي من تجويف البطن، عند مشاهدتها على شريحة الأشعة المقطعية، تكون على شكل كلية أو حبة فاصوليا (الشكل 2 ب). يملأ العمود الفقري والأوعية الكبيرة التجويف، وتقع الأعضاء نفسها في الخلف وعلى الجانبين، في تجاويف الحجاب الحاجز. الموضع الخلفي الأكثر تشغله الكلى.

في القسم السهمي (الشكل 3)، يكون لتجويف البطن شكل إسفين بسبب انحدار العمود الفقري القطني والعضلات القطنية المجاورة. الانفتال الكبدي الكلوي (حقيبة موريسون) هو الفضاء الخارجي لتجويف البطن. إلى اليمين والخلف، يدور السطح السفلي للكبد حول الكلية بألياف محيطية، وأمامه الزاوية الكبدية للقولون.

يوضح القسم السهمي من الربع العلوي الأيمن من تجويف البطن (الشكل 4) أن الوريد الأجوف السفلي يقع في وسط تجويف البطن، وأمامه مباشرة الرباط الكبدي الاثني عشر مع الوريد البابي. في تصوير الأقنية الصفراوية الأمامية، تمتد القناة الصفراوية المشتركة عادةً على طول الحافة اليمنى للفقرات القطنية. لعرض تفاصيل صغيرة دون تداخل صور الهياكل الأساسية، يجب أن يدير المريض قليلاً إلى اليمين (الشكل 5).

إذا ارتفع الكبد، يصبح الثرب الكبدي المعدي مرئيًا، وهو مشتق آخر من المساريقا البطنية، والذي يمتد من الانحناء الأصغر للمعدة إلى أخدود الرباط الوريدي وباب الكبد (الشكل 6). تحيط الحافة الحرة للثرب بالقنوات الصفراوية وتشكل الرباط الكبدي الاثني عشري. كما يظهر أيضًا مكان التلامس بين السطح الأمامي لقاع المعدة والسطح السفلي للجزء الجانبي من الفص الأيسر للكبد. يكون الجزء الأولي من الاثني عشر، الذي كان مغلقًا سابقًا بحافة الكبد، مرئيًا، كما يظهر الموضع النسبي للأمعاء والسطح السفلي للفص المربع، وكذلك المرارة. وأخيرًا، على اليمين، الموضع النسبي للزاوية الكبدية للقولون، والفص الأيمن للكبد والمرارة مفتوحان.

عندما تتراجع المعدة والاثني عشر، يصبح جذر المساريق للقولون المستعرض وحدود الجراب الثربي خلف الثرب الأصغر مرئية (الشكل 7). في الجزء العلوي من الجراب، يظهر الفص المذنب للكبد، والذي عادة ما يكون بحجم كبير. تبدو ثنية الصفاق بين الكبد والبنكرياس على شكل نتوء يتكون من الشريان الكبدي، ويمر عبر الفضاء خلف الصفاق للجراب الثربي ويتحول إلى الرباط الكبدي الاثني عشر.

عندما يتم فصل الطبقة الخلفية من الصفاق الجداري، يتم الكشف عن الهياكل التشريحية لباب الكبد وعلاقتها بالبنكرياس (الشكل 8). ينقسم جذع الشريان البطني عادةً إلى ثلاثة فروع، مما يؤدي إلى ظهور الشريان المعدي الأيسر والشرايين الكبدية والطحالية.

ولنكمل مراجعة أعضاء التجويف البطني العلوي من خلال المنظر الخلفي (الشكل 9). يمتد الفص الأيمن للكبد للخلف فوق القطب العلوي للكلية اليمنى، بحيث تكون الغدة الكظرية اليمنى محاطة بين الكلية والكبد والوريد الأجوف السفلي. يقع الوريد الأجوف السفلي، بدرجة أكبر أو أقل، في الحفرة التي تفصل بين الفص الأيمن والأيسر للكبد. على يسار الوريد الأجوف يقع الفص المذنب للكبد.

يمتد الثرب المعدي الكبدي من الانحناء الأصغر للمعدة إلى نقير الطحال وأخدود الرباط الوريدي. يقع المريء مباشرة على يسار الفص المربع، بين الشريان الأبهر الصدري السفلي من الخلف (خلف ساق الحجاب الحاجز) والجزء الجانبي من الفص الأيسر من الكبد من الأمام. تبرز الحافة المخروطية الشكل للفص الأيسر فوق فؤاد المعدة، وتصل إلى الحدود الأمامية للطحال. يتجه القسم الرابع من الاثني عشر بشكل غير مباشر إلى الأعلى بين جسم البنكرياس في الأمام (الذي تمت إزالته) والشريان الأبهر (الذي تمت إزالته) في الخلف.

يوجد على السطح السفلي للكبد أخدود عرضي مركزي عميق يتكون من بوابته (الشكل 10). القناة الصفراوية المشتركة والشريان الكبدي والوريد البابي - الهياكل التشريحية الرئيسية للبوابة - مجاورة للجانب الأيمن من الأخدود، وتمتد فروعها إلى الجانب الأيسر، وتقع على مسافة كبيرة خارج الأنسجة الكبدية. المستوى المرسوم على طول قاع المرارة والوريد الأجوف السفلي يفصل بشكل رئيسي بين الفص الأيسر والأيمن للكبد (يمتد الفص المذنب على كلا الجانبين).

بالقرب من نهاية الأخدود البابي على الجانب الأيسر، يمر الرباط المستدير للكبد (بقايا الوريد السري) من خلال انخفاض صغير. يقع الجزء خارج الكبد من الرباط المستدير أسفل الثلمة السرية على طول الحافة الحرة للرباط المنجلي. من الطرف الأيسر للبوابة، يمتد أخدود الرباط الوريدي بشكل غير مباشر إلى الخلف، والذي يمتد من الفرع الأيسر للوريد البابي إلى الوريد الأجوف السفلي بالقرب من الحجاب الحاجز. يمتد الثرب الكبدي المعدي من نفس الأخدود، ويستمر حتى باب الكبد ويحيط بهياكل البوابة الرئيسية على شكل الرباط الكبدي الاثني عشر.

بين الثرب والوريد الأجوف السفلي يوجد الفص المذنب للكبد. يرتبط الفصوص المذنبة والأيمن بواسطة برزخ ضيق - العملية المذنبة الواقعة بين البوابة والوريد الأجوف. وهو سقف الفتحة الثربية التي تربط بين الجراب الثربي وتجويف البطن. الحافة الأمامية لهذه الفتحة هي الرباط الكبدي الاثني عشر، والحافة الخلفية هي الوريد الأجوف. يعبر الانقلاب السفلي للصفاق الجداري على الكبد الوريد الأجوف السفلي الموجود مباشرة تحت الكبد ويتبع جزئيًا انخفاض الغدة الكظرية اليمنى على السطح السفلي للفص الأيمن.

من المهم لجراح المنظار أن يعرف البنية القطعية للكبد (كما هو موضح في المستوى الذيلي المائل، الشكل 11). إن معرفة التشريح الطبيعي للقنوات الصفراوية (الذي يحدث في 70% من الحالات) ضروري للتعرف على الحالات الشاذة المحتملة، وتحديد فروع الأقنية التي لا تظهر في تصوير الأقنية الصفراوية (بسبب الضرر أو الانسداد)، وتوخي المزيد من الحذر بشأن الهياكل التشريحية بجوار سرير المرارة. يحتوي كل جزء من القناة الصفراوية على القناة الصفراوية وفرع من الوريد البابي وفرع من الشريان الكبدي. تجري الأوردة الكبدية بين الأجزاء.

يتم الفصل بين الفصين الأيمن والأيسر للكبد بواسطة مستوى يمر عبر قاع المرارة وحفرة الوريد الأجوف السفلي، وينقسم كل فص إلى قسمين. يقع الوريد الكبدي المتوسط ​​عند تقاطع الفصين. ينقسم الفص الأيمن بواسطة مستوى عرضي مائل، يمتد بشكل متوافق مع الوريد الكبدي الأيمن، إلى أجزاء أمامية وخلفية. يقسم الوريد الكبدي الأيسر الفص الأيسر إلى أجزاء وسطية وجانبية. ويتكون كل جزء من هذه الأجزاء الكبيرة من جزء علوي وجزء سفلي.

الفص المذنب، الموجود خلف الجزء العلوي من الجزء الإنسي، على اتصال بدرجات متفاوتة مع كلا الفصين. يتم مفاغرة المقاطع الطرفية للشريان الكبدي والوريد البابي مع المقاطع الأولية للوريد الكبدي على مستوى الفصيصات الكبدية. تدخل أوعية وقنوات البوابة إلى كل جزء من جانب البوابة ذات الموقع المركزي. يتكون قاع المرارة من الأسطح السفلية للقطاعين الأمامي الأيمن والأوسط الأيسر، وتكون القنوات والأوعية التي تمر عبر هذه الأجزاء معرضة لخطر التلف عند إجراء استئصال المرارة.

يُظهر مخطط الأقنية الصفراوية البنية الطبيعية للجهاز الصفراوي (الشكل 12 أ). تتحد القنوات الكبدية اليمنى واليسرى عند باب الكبد لتشكل القناة الصفراوية المشتركة (في 90% من الحالات خارج الكبد نفسه). تتكون القناة الكبدية اليمنى من اندماج القنوات القطعية الأمامية والخلفية، والذي يحدث بالقرب (حوالي 1 سم) من تقاطع القنوات الكبدية اليمنى واليسرى.

القناة القطعية الأمامية اليمنى أقصر وتقع أسفل القناة القطعية الخلفية. يُظهر مخطط الأقنية الصفراوية الأمامي أن موقع التشعب للقناة الأمامية أكثر وسطًا من القناة الخلفية. في حوالي ثلث الأفراد، توجد قناة تحت المرارية، والتي تمر بالقرب من قاع المرارة وتصب في القناة الأمامية اليمنى. على عكس القنوات الصفراوية الأخرى، لا يصاحبها فرع من الوريد البابي. وهي ليست متصلة بالمرارة، ولكن يمكن أن تتضرر أثناء استئصال المرارة.

عادةً ما تنضم القنوات العلوية والسفلية الجانبية اليسرى إلى يمين التلم القطعي الأيسر أو إلى يمينه قليلاً. تتدفق الصفراء إلى القناة العلوية الطويلة والرفيعة من قمة الفص الأيسر، والتي تمر إلى العملية الليفية. عند عدد قليل من الأشخاص (= 5%)، قد تستمر القنوات الصفراوية في هذه الزائدة وتكون مصدرًا لتسرب الصفراء عندما تنقسم الزائدة لتحريك الرباط المثلث الأيسر للكبد.

من الأجزاء العلوية والسفلية من الجزء الإنسي من الفص الأيسر، تتدفق الصفراء إلى أربع قنوات صغيرة. عندما تلتقي القنوات القطعية الوسطى والجانبية بالقرب من باب الكبد، يتم تشكيل القناة الكبدية اليسرى. الصفراء من الجزء المذنب من الجزء الإنسي تسير في ثلاثة اتجاهات. من القسم الموجود في أقصى اليمين، تتدفق الصفراء عادة إلى الجهاز الأقنوي الأيمن، ومن القسم الموجود في أقصى اليسار إلى اليسار، ومن القسم المتوسط، بتردد متساو تقريبًا، إلى أحد الجانبين.

هناك عدة خيارات لموقع القنوات الصفراوية داخل الكبد. عادة، تنضم القنوات الصفراوية الرئيسية اليمنى واليسرى إلى مركز باب الكبد (في 10٪ من الحالات، داخل الحمة الكبدية). في حوالي 22% من الأفراد، يمكن للقناة القطعية الخلفية اليمنى عبور الشق بين الفصوص وإفراغها في القناة الكبدية اليسرى (الشكل 12 ب).

في 6٪ من الحالات، تمر القناة القطعية الأمامية اليمنى إلى الجانب الأيسر (الشكل 12 ب). إذا كانت القنوات القطعية اليمنى موجودة بشكل منفصل، فقد تتضرر أثناء استئصال المرارة. والأصح أن تسمى هذه القنوات شاذة من الملحقات، لأنها تجمع الصفراء من المناطق الطبيعية في الكبد، وليست من نوع إضافي. على الجانب الأيسر، في ربع الحالات، تتدفق قناة الجزء الإنسي إلى الفرع السفلي لقناة الجزء الجانبي (الشكل 12 د).

من بين القنوات الطرفية، تتمتع القناة العلوية الخلفية اليمنى بالموقع الأكثر اتساقًا. تحتوي القنوات الفرعية المتبقية في 22٪ من الحالات على خيارات صرف بديلة.

يتوافق مسار جذوع الوريد البابي عند النظر إليه من الأسفل مع البنية القطاعية للكبد (الشكل 13). ينقسم الوريد البابي خارج الكبد، بالقرب من الجانب الأيمن من الباب، ويمر الجذع الأيسر الأطول عبر الأخدود البابي. يمتد الجذع الأيمن بالقرب من الجزء القمعي من المرارة، وغالبًا ما يتضرر في هذا الموقع. عادةً ما ينقسم الجذع الأيمن للوريد البابي إلى فرعين أمامي وخلفي، وينتقل إلى القسمين الرئيسيين من الفص الأيمن في الاتجاه الأمامي العلوي والخلفي السفلي، على التوالي. في بعض الأحيان يحدث هذا الانقسام في موقع التشعب الرئيسي للوريد البابي، والذي يصبح بالتالي تثليثًا. أثناء استئصال المرارة، قد يتضرر الجذع الأيمن للوريد البابي بالقرب من باب الكبد.

ينحني الجذع الأيسر للوريد البابي إلى الأمام ويدخل إلى حمة الكبد في منطقة أخدود الرباط المستدير. ثم ينقسم إلى فرعين يؤديان إلى الأجزاء الوسطى والجانبية من الفص الأيسر. يغذي كل فرع قطعي الأقسام العلوية والسفلية من جزئه. تمتد الفروع القريبة من الجذوع الرئيسية اليمنى واليسرى للوريد البابي إلى الفص المذنب. يذهب بعض التدفق الوريدي من المرارة إلى الجذع البابي الأيمن، لكن الكمية الرئيسية من الدم تتدفق مباشرة إلى السرير الكبدي للمرارة.

ريح ج.ج.
التشريح التطبيقي بالمنظار: تجويف البطن والحوض