الصدمة القلبية وفقًا للتصنيف الدولي للأمراض 10. الصدمة القلبية. صدمة قلبية حقيقية. التسبب في التنمية

الصدمة القلبية هي عملية مرضية عندما تفشل الوظيفة الانقباضية للبطين الأيسر، ويتدهور تدفق الدم إلى الأنسجة والأعضاء الداخلية، والذي ينتهي غالبًا بموت الإنسان.

يجب أن يكون مفهوما أن الصدمة القلبية ليست مرضًا مستقلاً، وقد يكون سبب الشذوذ مرضًا أو حالة أخرى أو عمليات مرضية أخرى تهدد الحياة.

الحالة خطيرة للغاية على الحياة: إذا لم يتم تقديم الإسعافات الأولية المناسبة، تحدث الوفاة. لسوء الحظ، في بعض الحالات، حتى المساعدة من الأطباء المؤهلين لا تكفي: الإحصائيات تشير إلى أن 90٪ من الحالات تحدث وفاة بيولوجية.

المضاعفات التي تحدث بغض النظر عن مرحلة تطور الحالة يمكن أن تؤدي إلى عواقب وخيمة: تعطل الدورة الدموية لجميع الأعضاء والأنسجة، وقد يتطور الدماغ والجهاز الهضمي الحاد، وما إلى ذلك.

وبحسب التصنيف الدولي للأمراض، المراجعة العاشرة، فإن الحالة تقع في قسم “الأعراض والعلامات والتشوهات غير المصنفة في مكان آخر”. رمز ICD-10 هو R57.0.

المسببات

في معظم الحالات، تتطور الصدمة القلبية أثناء احتشاء عضلة القلب كمضاعفات. ولكن هناك عوامل مسببة أخرى لتطور الشذوذ. أسباب الصدمة القلبية هي كما يلي:

• تعقيد بعد؛
• التسمم بالمواد القلبية.
• الشريان الرئوي؛
• نزيف أو انصباب داخل القلب.
• ضعف وظيفة ضخ القلب.
• ثقيل؛
• قصور الصمامات الحاد.
• تضخم.
• تمزق الحاجز بين البطينات.
• الأضرار المؤلمة أو الالتهابية في كيس التامور.

أي حالة تهدد الحياة للغاية، لذلك إذا تم تشخيصك، فأنت بحاجة إلى اتباع توصيات الطبيب بعناية، وإذا شعرت بالتوعك، فاطلب المساعدة الطبية بشكل عاجل.

طريقة تطور المرض

التسبب في الصدمة القلبية هو كما يلي:

• نتيجة لبعض العوامل المسببة، يحدث انخفاض حاد في النتاج القلبي.
• لم يعد القلب قادرًا على توفير إمدادات الدم بشكل كامل للجسم، بما في ذلك الدماغ؛
• يتطور الحماض أيضًا.
• قد تتفاقم العملية المرضية بسبب الرجفان البطيني.
• حدوث توقف الانقباض وتوقف التنفس.
• إذا لم تعط إجراءات الإنعاش النتيجة المرجوة يموت المريض.

تتطور المشكلة بسرعة كبيرة، لذلك لا يوجد وقت للعلاج تقريبًا.

تصنيف

يحدد معدل ضربات القلب وضغط الدم والعلامات السريرية ومدة الحالة غير الطبيعية ثلاث درجات من الصدمة القلبية. هناك عدة أشكال سريرية أخرى للعملية المرضية.

أنواع الصدمة القلبية:

• صدمة قلبية منعكسة - تخفف بسهولة وتتميز بألم شديد.
• صدمة عدم انتظام ضربات القلب - المرتبطة أو الناجمة عن انخفاض النتاج القلبي.
• صدمة قلبية حقيقية - يعتبر التصنيف أن هذه الصدمة القلبية هي الأكثر خطورة (تحدث الوفاة بنسبة 100٪ تقريبًا، لأن التسبب في المرض يؤدي إلى تغييرات لا رجعة فيها تتعارض مع الحياة)؛
• نشط - وفقًا لآلية التطوير، فهو في الواقع نظير للصدمة القلبية الحقيقية، لكن العوامل المسببة للأمراض تكون أكثر وضوحًا؛
• صدمة قلبية بسبب تمزق عضلة القلب - انخفاض حاد في ضغط الدم، دكاك القلب نتيجة للعمليات المرضية السابقة.

بغض النظر عن شكل العملية المرضية الموجودة، يجب على المريض أن يتلقى الإسعافات الأولية بشكل عاجل في حالة الصدمة القلبية.

أعراض

العلامات السريرية للصدمة القلبية تشبه أعراض النوبة القلبية والعمليات المرضية المماثلة. لا يمكن أن يكون الشذوذ بدون أعراض.

أعراض الصدمة القلبية:

• نبض ضعيف وخيطي.
• انخفاض حاد في ضغط الدم.
• انخفاض في كمية البول اليومية - أقل من 20 مل / ساعة.
• خمول الشخص، وفي بعض الحالات تحدث غيبوبة؛
• الجلد شاحب، وأحيانا يحدث زراق الأطراف.
• وذمة رئوية مع الأعراض المقابلة.
• انخفاض درجة حرارة الجلد.
• التنفس الضحل والصفير.
• زيادة التعرق والعرق اللزج.
• تسمع أصوات القلب المكتومة.
• ألم حاد في الصدر يمتد إلى منطقة الكتفين والذراعين.
• إذا كان المريض واعياً، تحدث حالة من الذعر والقلق وربما حالة من الهذيان.

الفشل في تلقي العلاج الفوري لأعراض الصدمة القلبية سيؤدي حتما إلى الوفاة.

التشخيص

أعراض الصدمة القلبية واضحة، لذلك لا توجد مشاكل في التشخيص. بادئ ذي بدء، يتم تنفيذ تدابير الإنعاش لتحقيق الاستقرار في حالة الشخص، وبعد ذلك فقط يتم إجراء التشخيص.

يتضمن تشخيص الصدمة القلبية الإجراءات التالية:

• الأشعة السينية الصدر؛
• تصوير الأوعية.
• تخطيط صدى القلب.
• تخطيط كهربية القلب
• كيمياء الدم؛
• أخذ عينات من الدم الشرياني لتحليل تكوين الغاز.

تؤخذ المعايير التشخيصية للصدمة القلبية بعين الاعتبار:

• تكون أصوات القلب مكتومة ويمكن اكتشاف نغمة ثالثة.
• وظائف الكلى - إدرار البول أو انقطاع البول.
• نبض - يشبه الخيط، حشوة صغيرة؛
• يتم تخفيض مؤشرات ضغط الدم إلى الحد الأدنى الحرج.
• التنفس - ضحل، مجهد، مع ارتفاع كبير في الصدر؛
• ألم - حاد، في جميع أنحاء الصدر، يشع إلى الظهر والرقبة والذراعين.
• الوعي البشري - شبه الهذيان وفقدان الوعي والغيبوبة.

بناءً على نتائج التدابير التشخيصية، يتم اختيار أساليب علاج الصدمة القلبية - يتم اختيار الأدوية ووضع التوصيات العامة.

علاج

لا يمكن زيادة فرص الشفاء إلا إذا تلقى المريض رعاية ما قبل الطب الصحيحة وفي الوقت المناسب. إلى جانب هذه الأنشطة، يجب عليك الاتصال بفريق الطوارئ الطبي ووصف الأعراض بوضوح.

تقديم الرعاية الطارئة للصدمة القلبية وفق الخوارزمية التالية:

• وضع الشخص على سطح صلب ومستوٍ ورفع ساقيه؛
• قم بفك أزرار الياقة وحزام البنطال.
• توفير الوصول إلى الهواء النقي، إذا كانت هذه غرفة؛
• إذا كان المريض واعياً، أعطيه قرصاً من النتروجليسرين.
• إذا كانت هناك علامات واضحة لسكتة القلب، فابدأ بالتدليك غير المباشر.

يمكن لفريق الإسعاف القيام بالإجراءات التالية المنقذة للحياة:

• حقن مسكنات الألم - دواء من مجموعة النترات أو المسكنات المخدرة.
• مع - مدرات البول سريعة المفعول.
• عقار "الدوبامين" والأدرينالين للصدمة القلبية - في حالة حدوث سكتة قلبية.
• لتحفيز نشاط القلب، يتم إعطاء عقار "الدوبوتامين" في شكل مخفف.
• توفير الأكسجين باستخدام اسطوانة أو وسادة.

تزيد العناية المركزة في حالة الصدمة القلبية بشكل كبير من فرص عدم وفاة الشخص. تعتبر خوارزمية تقديم المساعدة تقريبية، حيث أن تصرفات الأطباء تعتمد على حالة المريض.

قد يشمل علاج الصدمة القلبية الناجمة عن احتشاء عضلة القلب والعوامل المسببة الأخرى مباشرة في مؤسسة طبية التدابير التالية:

• لتنفيذ العلاج بالتسريب، يتم إدخال قسطرة في الوريد تحت الترقوة.
• يتم تحديد أسباب الإصابة بالصدمة القلبية تشخيصيًا واختيار الدواء للقضاء عليها.
• إذا كان المريض فاقداً للوعي، يتم نقل الشخص إلى التنفس الاصطناعي؛
• تركيب قسطرة في المثانة للتحكم في كمية البول المنتجة؛
• تدار الأدوية لزيادة ضغط الدم.
• حقن أدوية مجموعة الكاتيكولامينات ("الدوبامين"، "الأدرينالين") في حالة حدوث السكتة القلبية؛
• لاستعادة خصائص تخثر الدم الضعيفة، يتم إعطاء الهيبارين.

في عملية تنفيذ التدابير اللازمة لتحقيق الاستقرار في الحالة، يمكن استخدام الأدوية ذات الطيف التالي من الإجراءات:

• المسكنات.
• قابضات الأوعية الدموية؛
• جليكوسيدات القلب.
• مثبطات الفوسفوديستراز.

من المستحيل إعطاء أدوية الدورة الدموية للمريض وأدوية أخرى بشكل مستقل (باستثناء النتروجليسرين).

إذا لم يحقق العلاج بالتسريب في حالة الصدمة القلبية النتيجة المرجوة، يتم اتخاذ قرار عاجل بشأن التدخل الجراحي.

في هذه الحالة، يمكن إجراء رأب الأوعية التاجية مع تركيب دعامة إضافية وحل مشكلة جراحة المجازة. الطريقة الأكثر فعالية لمثل هذا التشخيص يمكن أن تكون عملية زرع قلب طارئة، ولكن هذا مستحيل عمليا.

لسوء الحظ، في معظم الحالات، تؤدي الصدمة القلبية إلى الوفاة. لكن توفير الرعاية الطارئة للصدمة القلبية لا يزال يمنح الشخص فرصة للبقاء على قيد الحياة. لا توجد تدابير وقائية.

هل كل ما ورد في المقال صحيح من الناحية الطبية؟

أجب فقط إذا كان لديك معرفة طبية مثبتة

RCHR (المركز الجمهوري للتنمية الصحية التابع لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان)
النسخة: أرشيف - البروتوكولات السريرية لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان - 2007 (الأمر رقم 764)

صدمة قلبية (R57.0)

معلومات عامة

وصف قصير

صدمة قلبية- الدرجة القصوى من فشل البطين الأيسر، والتي تتميز بانخفاض حاد في انقباض عضلة القلب (انخفاض في السكتة الدماغية والنتاج القلبي)، والذي لا يعوض عن طريق زيادة في مقاومة الأوعية الدموية ويؤدي إلى عدم كفاية إمدادات الدم إلى جميع الأعضاء والأنسجة الحيوية في المقام الأول الأعضاء. عند تلف كمية حرجة من عضلة القلب في البطين الأيسر، يمكن التعرف على فشل المضخة سريريًا على أنه فشل رئوي أو انخفاض ضغط الدم الجهازي، أو كليهما. مع الفشل الشديد في الضخ، قد تتطور الوذمة الرئوية. ويعرف مزيج انخفاض ضغط الدم مع فشل المضخة والوذمة الرئوية بالصدمة القلبية. معدل الوفيات يتراوح بين 70 إلى 95%.

رمز البروتوكول: E-010 "صدمة قلبية"
حساب تعريفي:طارئ

رموز التصنيف الدولي للأمراض-10:

R57.0 الصدمة القلبية

I50.0 قصور القلب الاحتقاني

I50.1 فشل البطين الأيسر

I50.9 فشل القلب، غير محدد

I51.1 تمزق الأوتار الحبالية، غير مصنف في مكان آخر

I51.2 تمزق العضلات الحليمية، غير مصنف في مكان آخر

تصنيف

التصنيف حسب الدفق:قلبية حقيقية.

عوامل الخطر والمجموعات

1. احتشاء عضلة القلب عبر الجدار واسع النطاق.

2. احتشاء عضلة القلب المتكرر وخاصة النوبات القلبية مع اضطرابات في الإيقاع والتوصيل.

3. منطقة النخر تساوي أو تزيد عن 40% من كتلة عضلة القلب في البطين الأيسر.

4. انخفاض في وظيفة انقباض عضلة القلب.

5. انخفاض وظيفة ضخ القلب نتيجة لعملية إعادة التشكيل التي تبدأ في الساعات والأيام الأولى بعد بداية الانسداد التاجي الحاد.

6. دكاك القلب.

التشخيص

معايير التشخيص

صدمة قلبية حقيقية

يشكو المريض من ضعف عام شديد، دوخة، “ضباب أمام العينين”، خفقان، شعور بانقطاع في منطقة القلب، ألم في الصدر، اختناق.

1. أعراض فشل الدورة الدموية الطرفية:

زرقة رمادية أو جلد مزرق شاحب، "رخامي"، رطب؛

زراق الأطراف.

الأوردة المنهارة

برودة اليدين والقدمين؛

اختبار سرير الظفر لأكثر من ثانيتين (انخفاض سرعة تدفق الدم المحيطي).

2. ضعف الوعي: الخمول، والارتباك، وفي كثير من الأحيان - الإثارة.

3. قلة البول (انخفاض إدرار البول أقل من 20 ملم/ساعة، في الحالات الشديدة - انقطاع البول).

4. انخفاض ضغط الدم الانقباضي إلى أقل من 90 - 80 ملم زئبق.

5. انخفاض ضغط الدم النبضي إلى 20 ملم زئبق. و تحت.

الإيقاع: توسع الحافة اليسرى للقلب؛ أثناء التسمع، أصوات القلب مكتومة، عدم انتظام ضربات القلب، عدم انتظام دقات القلب، إيقاع العدو الانبساطي البدائي (أعراض مرضية لفشل البطين الأيسر الشديد). التنفس سطحي وسريع.

تتميز أشد حالات الصدمة القلبية بتطور الربو القلبي والوذمة الرئوية. هناك اختناق، فقاعات في التنفس، وسعال مزعج مع بلغم وردي رغوي. عند قرع الرئتين، يتم تحديد بلادة صوت القرع في الأجزاء السفلية. يمكن أيضًا سماع أصوات الطقطقة والفقاعات الناعمة هنا. مع تقدم الوذمة السنخية، يُسمع الصفير على أكثر من 50% من سطح الرئة.

يعتمد التشخيص على تحديد انخفاض في ضغط الدم الانقباضي أقل من 90 مم زئبقي، والعلامات السريرية لنقص تدفق الدم (قلة البول، والبلادة الذهنية، والشحوب، والتعرق، وعدم انتظام دقات القلب) والفشل الرئوي.

أ. الصدمة المنعكسة(انهيار الألم) يتطور في الساعات الأولى من المرض، خلال فترة الألم الشديد في منطقة القلب بسبب الانخفاض المنعكس في المقاومة الوعائية الطرفية الكلية.

1. يبلغ ضغط الدم الانقباضي حوالي 70-80 ملم زئبق.

2. فشل الدورة الدموية الطرفية - الشحوب والعرق البارد.

3. بطء القلب هو أحد الأعراض المرضية لهذا النوع من الصدمة.

4. مدة انخفاض ضغط الدم لا تتجاوز 1-2 ساعة، وتختفي أعراض الصدمة من تلقاء نفسها أو بعد تخفيف الألم.

5. يتطور مع احتشاء عضلة القلب المحدود في الأجزاء الخلفية السفلية.

6. تتميز الانقباضات الخارجية، والكتلة الأذينية البطينية، والإيقاع من الوصل الأذيني البطيني.

7. الصورة السريرية للصدمة القلبية المنعكسة تتوافق مع الدرجة الأولى من الشدة.

ب- صدمة عدم انتظام ضربات القلب

1. الانقباضي السريع (متغير عدم انتظام ضربات القلب من الصدمة القلبية).

في كثير من الأحيان يتطور في الساعات الأولى (أقل في كثير من الأحيان - أيام المرض) مع عدم انتظام دقات القلب البطيني الانتيابي، وأيضا مع عدم انتظام دقات القلب فوق البطيني، والرجفان الأذيني الانتيابي والرفرفة الأذينية. الحالة العامة للمريض خطيرة.

يتم التعبير عن جميع العلامات السريرية للصدمة:

انخفاض ضغط الدم الشرياني الكبير.

أعراض فشل الدورة الدموية الطرفية.

قلة البول.

30% من المرضى يصابون بقصور حاد في البطين الأيسر.

المضاعفات: الرجفان البطيني، الجلطات الدموية في الأعضاء الحيوية.

انتكاسات عدم انتظام دقات القلب الانتيابي، وتوسيع منطقة النخر، وتطور الصدمة القلبية.

2. بطء الانقباض (متغير اضطراب النظم البطاني للصدمة القلبية).

يتطور مع إحصار أذيني بطيني كامل مع التوصيل 2:1، 3:1، وبطء النظم البطيني البطيني والعقدي، ومتلازمة فريدريك (مزيج من الإحصار الأذيني البطيني الكامل مع الرجفان الأذيني). لوحظت الصدمة القلبية الانقباضية البطيئة في الساعات الأولى من تطور احتشاء عضلة القلب واسع النطاق وعبر الجدار.

مسار الصدمة شديد.

يصل معدل الوفيات إلى 60% أو أكثر؛

أسباب الوفاة هي فشل شديد في البطين الأيسر، توقف انقباض القلب المفاجئ، الرجفان البطيني.

هناك 3 درجات من شدة الصدمة القلبية اعتمادًا على شدة المظاهر السريرية ومؤشرات الدورة الدموية والاستجابة للتدابير المتخذة:

1. الدرجة الأولى:

المدة لا تزيد عن 3-5 ساعات؛

ضغط الدم الانقباضي 90 -81 ملم زئبق.

نبض ضغط الدم 30-25 ملم زئبق.

أعراض الصدمة خفيفة؛

فشل القلب غائب أو خفيف.

استجابة سريعة ومستمرة للضغط للتدابير العلاجية.

2. الدرجة الثانية:

المدة 5-10 ساعات؛

ضغط الدم الانقباضي 80-61 ملم زئبق.

نبض ضغط الدم 20-15 ملم زئبق.

تظهر أعراض الصدمة؛

أعراض حادة لفشل البطين الأيسر الحاد.

استجابة ضاغطة بطيئة وغير مستقرة للتدابير العلاجية.

3. الدرجة الثالثة:

أكثر من 10 ساعات؛

ضغط الدم الانقباضي أقل من 60 ملم زئبق، قد ينخفض ​​إلى 0؛

ضغط الدم النبضي أقل من 15 ملم زئبقي؛

مسار الصدمة شديد للغاية.

قصور القلب الحاد، وذمة رئوية حادة.

لا يوجد رد فعل ضاغط للعلاج، وتتطور حالة نشطة.

قائمة التدابير التشخيصية الرئيسية:

1. تشخيص تخطيط القلب.

قائمة التدابير التشخيصية الإضافية:

1. قياس مستوى CVP (لفرق الإنعاش).

العلاج في الخارج

احصل على العلاج في كوريا وإسرائيل وألمانيا والولايات المتحدة الأمريكية

الحصول على المشورة بشأن السياحة العلاجية

علاج

تكتيكات الرعاية الطبية:

1. بالنسبة للصدمة المنعكسة، فإن الإجراء العلاجي الرئيسي هو تخفيف الألم بشكل سريع وكامل.

2. في حالة صدمة عدم انتظام ضربات القلب، يتم إجراء تقويم نظم القلب أو تنظيم ضربات القلب لأسباب صحية.

3. في حالة الصدمة المصاحبة لتمزق عضلة القلب، فإن التدخل الجراحي الطارئ هو الوحيد الفعال.

برنامج علاج الصدمة القلبية:

1. الأنشطة العامة:

1.1. تخدير.

1.2. العلاج بالأوكسجين.

1.3. العلاج التخثر.

1.4. تصحيح معدل ضربات القلب، ومراقبة الدورة الدموية.

2. إعطاء السوائل عن طريق الوريد.

3. انخفاض في مقاومة الأوعية الدموية الطرفية.

4. زيادة انقباض عضلة القلب.

5. النبض المضاد للبالون داخل الأبهر.

6. العلاج الجراحي.

يتم العلاج الطارئ على مراحل، ويتم الانتقال بسرعة إلى المرحلة التالية إذا كانت المرحلة السابقة غير فعالة.

1. في حالة عدم وجود احتقان واضح في الرئتين:

ضع المريض على الأرض مع رفع الأطراف السفلية بزاوية 20 درجة؛

إجراء العلاج بالأكسجين.

مسكنات الألم: مورفين 2-5 ملغ في الوريد، مرة أخرى بعد 30 دقيقة. أو فنتانيل 1-2 مل 0.005% (0.05-0.1 ملغ مع دروبيريدول 2 مل 0.25% في الوريد ديازيبام 3-5 ملغ للتحريض النفسي الحركي؛

التخثرات وفقا للإشارات.

الهيبارين 5000 وحدة عن طريق الوريد.

معدل ضربات القلب الصحيح (عدم انتظام دقات القلب الانتيابي مع معدل ضربات القلب أكثر من 150 في الدقيقة هو مؤشر مطلق لتقويم نظم القلب).

2. في حالة عدم وجود احتقان واضح في الرئتين وعلامات زيادة الضغط الوريدي المركزي:

200 مل 0.9؛ كلوريد الصوديوم عن طريق الوريد لمدة 10 دقائق، ومراقبة ضغط الدم، والضغط الوريدي المركزي، ومعدل التنفس، وصورة تسمعية للرئتين والقلب؛

في حالة عدم وجود علامات فرط حجم الدم عند نقل الدم (CVP أقل من 15 سم ماء)، استمر في العلاج بالتسريب باستخدام ريوبوليجلوسين أو ديكستران أو محلول الجلوكوز 5٪ بمعدل يصل إلى 500 مل / ساعة، ومراقبة القراءات كل 15 دقيقة؛

إذا لم يكن من الممكن تثبيت ضغط الدم بسرعة، فانتقل إلى المرحلة التالية.

3. إذا كان إعطاء السوائل الوريدية موانعًا أو غير ناجح، يتم إعطاء موسعات الأوعية الدموية الطرفية - نيتروبروسيد الصوديوم - بمعدل 15-400 ميكروجرام / دقيقة. أو إيزوكيت 10 ملغ في محلول التسريب الوريدي.

4. حقن الدوبامين(دوبامين) 200 مجم في 400 مل من محلول الجلوكوز 5% للتسريب في الوريد، مما يزيد معدل التسريب من 5 ميكروجرام/كجم/دقيقة. حتى يتم الوصول إلى الحد الأدنى الكافي من ضغط الدم؛

ليس هناك أي تأثير - بالإضافة إلى ذلك، يتم وصف نورإبينفرين هيدروتارترات 4 ملغ في 200 مل من محلول الجلوكوز 5٪ عن طريق الوريد، مما يزيد من معدل التسريب من 5 ميكروغرام / دقيقة. حتى يتم الوصول إلى الحد الأدنى الكافي لضغط الدم.

3.*ديازيبام 0.5% 2 مل أمبير.

5.* إيزوسوربيد ثنائي النترات (إيسوكيت) 0.1% 10 مل، أمبير.

6.* نورإبينفرين هيدروطرطرات 0.2% 1 مل، أمبير.

مؤشرات فعالية الرعاية الطبية:

1. تخفيف متلازمة الألم.

2. تخفيف اضطرابات الإيقاع والتوصيل.

3. تخفيف فشل البطين الأيسر الحاد.

4. استقرار ديناميكا الدم.

معلومة

المصادر والأدب

1. بروتوكولات تشخيص وعلاج الأمراض التابعة لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان (الأمر رقم 764 بتاريخ 28 ديسمبر 2007)
   1. 1. تشخيص أمراض الأعضاء الداخلية، المجلد 3، المجلد. 6، أ.ن. أوكوروكوف، موسكو، 2002، 2. توصيات بشأن توفير الرعاية الطبية الطارئة في الاتحاد الروسي، الطبعة الثانية، أد. اي جي. ميروشنيشنكو، ف. روكسينا، سانت بطرسبرغ، 2006 3. دعم الحياة القلبي المتقدم، AAC، 1999، مترجم من الإنجليزية، إ.ك. Sisengaliev, Almaty تم إنشاء ملف PDF باستخدام الإصدار التجريبي من pdfFactory Pro www.pdffactory.com 4. Birtanov E.A., Novikov S.V., Akshalova D.Z. تطوير المبادئ التوجيهية السريرية وبروتوكولات التشخيص والعلاج مع مراعاة المتطلبات الحديثة. القواعد الارشادية. ألماتي، 2006، 44 ص. 5. قرار وزير الصحة في جمهورية كازاخستان بتاريخ 22 ديسمبر 2004 رقم 883 "بشأن الموافقة على قائمة الأدوية الأساسية (الحيوية)". 6. قرار وزير الصحة في جمهورية كازاخستان بتاريخ 30 نوفمبر 2005 رقم 542 "بشأن إدخال تعديلات وإضافات على أمر وزارة الصحة في جمهورية كازاخستان بتاريخ 7 ديسمبر 2004 رقم 854 "بشأن الموافقة على تعليمات تشكيل قائمة الأدوية الأساسية (الحيوية).

معلومة

رئيس قسم الطوارئ والرعاية الطبية الطارئة، الطب الباطني رقم 2، الجامعة الطبية الوطنية الكازاخستانية التي سميت باسمه. إس.دي. أسفندياروفا - دكتوراه في العلوم الطبية البروفيسور تورلانوف ك.م.

موظفو قسم الإسعاف والرعاية الطبية الطارئة، الطب الباطني رقم 2 في الجامعة الطبية الوطنية الكازاخستانية التي تحمل الاسم. إس.دي. Asfendiyarova: مرشح العلوم الطبية، أستاذ مشارك Vodnev V.P.؛ مرشح العلوم الطبية، أستاذ مشارك ديوسيمبايف ب. مرشح العلوم الطبية، الأستاذ المشارك أحمدوفا ج.د.؛ مرشح العلوم الطبية، أستاذ مشارك Bedelbaeva G.G.؛ الموخامبيتوف م.ك. لوزكين أ.أ. مادينوف ن.

رئيس قسم طب الطوارئ في معهد ألماتي الحكومي للدراسات الطبية المتقدمة - مرشح العلوم الطبية، الأستاذ المشارك راخيمباييف ر.س.

موظفو قسم طب الطوارئ في معهد ولاية ألماتي للدراسات الطبية المتقدمة: مرشح العلوم الطبية، أستاذ مشارك سيلاشيف يو.يا؛ فولكوفا إن.في. خيرولين ر.ز. سيدينكو ف.

الملفات المرفقة

انتباه!

• من خلال العلاج الذاتي، يمكنك التسبب في ضرر لا يمكن إصلاحه لصحتك.
• المعلومات المنشورة على موقع MedElement وفي تطبيقات الهاتف المحمول "MedElement"، و"Lekar Pro"، و"Dariger Pro"، و"Diseases: Therapist's Guide" لا يمكن ولا ينبغي أن تحل محل الاستشارة المباشرة مع الطبيب. تأكد من الاتصال بمنشأة طبية إذا كان لديك أي أمراض أو أعراض تقلقك.
• يجب مناقشة اختيار الأدوية وجرعاتها مع أخصائي. يمكن للطبيب فقط أن يصف الدواء المناسب وجرعته، مع الأخذ في الاعتبار المرض وحالة جسم المريض.
• موقع MedElement وتطبيقات الهاتف المحمول "MedElement"، و"Lekar Pro"، و"Dariger Pro"، و"Diseases: Therapist's Directory" هي معلومات وموارد مرجعية حصريًا. لا ينبغي استخدام المعلومات المنشورة على هذا الموقع لتغيير أوامر الطبيب بشكل غير مصرح به.
• محررو MedElement ليسوا مسؤولين عن أي إصابة شخصية أو أضرار في الممتلكات ناتجة عن استخدام هذا الموقع.

RCHR (المركز الجمهوري للتنمية الصحية التابع لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان)
النسخة: البروتوكولات السريرية لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان - 2016

صدمة قلبية (R57.0)

طب الطوارئ

معلومات عامة

وصف قصير

موافقة
اللجنة المشتركة لجودة الرعاية الصحية
وزارة الصحة والتنمية الاجتماعية في جمهورية كازاخستان
بتاريخ 29 نوفمبر 2016
البروتوكول رقم 16

لصدمة قلبية- حالة مهددة للحياة تتمثل في نقص تدفق الدم إلى الأعضاء، بسبب انخفاض النتاج القلبي، والتي تتميز بما يلي:
- انخفاض في ضغط الدم الانقباضي<90 мм.рт.ст. в течение более 30 минут, среднего АД менее 65 мм рт.ст. в течение более 30 мин, либо необходимости применения вазопрессоров для поддержания САД≥90 мм.рт.ст.;
- علامات احتقان رئوي أو زيادة ضغط امتلاء البطين الأيسر.
- علامات نقص تدفق الدم في الأعضاء، على الأقل وجود أحد المعايير التالية:
· اضطراب الوعي.
· الجلد الرطب البارد.
· قلة البول.
· زيادة اللاكتات في مصل الدم > 2 مليمول / لتر.

الارتباط بين رموز ICD-10 وICD-9

التصنيف الدولي للأمراض-10		التصنيف الدولي للأمراض-9
شفرة	اسم	شفرة	اسم
57.0 ريال	صدمة قلبية	-	-

تاريخ تطوير/مراجعة البروتوكول: 2016

مستخدمي البروتوكول: أطباء القلب، الإنعاش، التدخل
أطباء القلب / جراحو الأشعة السينية، جراحو القلب، المعالجون، الممارسون العامون، أطباء الطوارئ والمسعفون الطبيون، أطباء التخصصات الأخرى.

مستوى مقياس الأدلة:

فئات التوصية	تعريف	مقترح صياغة
الدرجة الأولى	دليل و/أو اتفاق عام على علاج أو تدخل معين مفيدة وفعالة ولها مزايا.	موصى به/معروض
الدرجة الثانية	بيانات متضاربة و/أو اختلافات في الرأي حول الفوائد/الفعاليةعلاج أو إجراء محدد.
الفئة IIa	تقول معظم البيانات/الآراء حول الفوائد/الكفاءة.	فمن المستحسن يتقدم
الفئة IIب	البيانات/الرأي ليس مقنعًا جدًا حول الفوائد/كفاءة.	ممكن استخدامه
الدرجة الثالثة	دليل و/أو اتفاق عام على أن علاجًا أو تدخلًا معينًا ليس مفيدًا أو فعالًا، وفي بعض الحالات، قد يكون ضارًا.	لا ينصح

تصنيف

تصنيف:

بسبب التطور:
· المنشأ الإقفاري (احتشاء عضلة القلب الحاد) - (80%).
· الأصل الميكانيكي خلال AMI (تمزق الحاجز بين البطينات (4٪) أو الجدار الحر (2٪)، قلس التاجي الحاد الشديد (7٪).
· أصل ميكانيكي في حالات أخرى (مرض القلب الصمامي اللا تعويضي، اعتلال عضلة القلب الضخامي، دكاك القلب، انسداد مجرى التدفق، الصدمات، الأورام، وما إلى ذلك).
· نشأة العضل (التهاب عضلة القلب، اعتلال عضلة القلب، العوامل السامة للخلايا، الخ).
· نشأة عدم انتظام ضربات القلب (اضطراب النظم البطيء التسرعي).
فشل البطين الأيمن الحاد.

في ثلثي الحالات، لا توجد صدمة سريرية عند القبول وتتطور خلال 48 ساعة بعد ظهور المظاهر السريرية لاحتشاء عضلة القلب.

التشخيص (العيادة الخارجية)

تشخيص العيادات الخارجية

معايير التشخيص:
- انخفاض في ضغط الدم الانقباضي< 90 мм.рт.ст. в течение более 30 минут, среднего АД менее 65 мм рт.ст. в течение более 30 мин, либо необходимости применения вазопрессоров для поддержания САД ≥90 мм.рт.ст.;


· اضطراب الوعي.
· الجلد الرطب البارد.
· قلة البول.
· زيادة اللاكتات في مصل الدم> 2 مليمول / لتر (1.2).

شكاوي


· العمر > 65 سنة؛
· معدل ضربات القلب فوق 75 نبضة/دقيقة؛



· MI للتوطين الأمامي.

الفحص البدني: يلفت الانتباه إلى وجود علامات نقص تدفق الدم المحيطي:
زرقة رمادية أو جلد مزرق شاحب، "رخامي"، رطب؛
زراق الأطراف.
الأوردة المنهارة
برودة اليدين والقدمين؛
اختبار سرير الظفر لأكثر من ثانيتين. (انخفاض سرعة تدفق الدم المحيطي).
ضعف الوعي: الخمول، والارتباك، وفي كثير من الأحيان - الإثارة. قلة البول (انخفاض في كمية البول أقل من<0,5 мл/кг/ч). Снижение систолического артериального давления менее 90 мм.рт.ст.; снижение пульсового артериального давления до 20 мм.рт.ст. и ниже., снижение среднего АД менее 65 мм рт.ст. (формула расчета среднего АД = (2ДАД + САД)/3).

الاختبارات المعملية في مرحلة ما قبل المستشفى:غير مزود.

.
1. تشخيص تخطيط القلب- العلامات المحتملة لـ ACS، واضطرابات الإيقاع الانتيابي، واضطرابات التوصيل، وعلامات تلف القلب الهيكلي، واضطرابات الكهارل (انظر البروتوكولات ذات الصلة).
2. قياس التأكسج النبضي.

خوارزمية التشخيص:
خوارزمية تشخيصية للصدمة القلبية في مرحلة ما قبل دخول المستشفى.

يجب نقل المريض إلى المراكز التي تقدم خدمات التدخل وجراحة القلب على مدار 24 ساعة مع إمكانية استخدام أجهزة دعم الدورة الدموية. إذا لم يكن ذلك ممكنا، يتم التسليم إلى أقرب عيادة عاجلة بها وحدة العناية المركزة للقلب.

التشخيص (سيارة إسعاف)

التشخيص في مرحلة الرعاية الطارئة**

التدابير التشخيصية:
تعريف المعايير التشخيصية لـ CABG:
1. انخفاض في ضغط الدم الانقباضي< 90 мм.рт.ст. в течение более 30 минут, среднего АД менее 65 мм рт.ст. в течение более 30 мин, либо необходимости применения вазопрессоров для поддержания САД ≥ 90 мм.рт.ст.;
2. علامات احتقان رئوي أو زيادة ضغط امتلاء البطين الأيسر.
3. علامات نقص تروية الأعضاء على الأقل وجود أحد المعايير التالية:
· اضطراب الوعي.
· الجلد الرطب البارد.
· قلة البول.
· زيادة اللاكتات في بلازما الدم > 2 مليمول/لتر (1.2).

شكاوي: الأعراض المحتملة لـ ACS (المفصلة في البروتوكولات ذات الصلة) أو علامات تلف القلب غير الإقفاري، إلى جانب ظهور علامات فشل الدورة الدموية الحاد ونقص تدفق الدم: ضعف عام شديد، دوخة، "ضباب أمام العينين"، خفقان، الشعور بانقطاعات في القلب والاختناق.

المعايير النذير لتطور الصدمة القلبية الإقفارية:
· العمر > 65 سنة،
· معدل ضربات القلب أعلى من 75 نبضة / دقيقة،
تاريخ من مرض السكري،
تاريخ احتشاء عضلة القلب، CABG،
وجود علامات قصور القلب عند القبول ،
· MI للتوطين الأمامي.

الفحص البدني:يلفت الانتباه إلى وجود علامات نقص تدفق الدم المحيطي: زرقة رمادية أو جلد مزرق شاحب ورطب "رخامي" ؛ زراق الأطراف. الأوردة المنهارة برودة اليدين والقدمين؛ اختبار سرير الظفر أكثر من 2 ثانية. (انخفاض سرعة تدفق الدم المحيطي). ضعف الوعي: الخمول، والارتباك، وفي كثير من الأحيان - الإثارة. قلة البول (انخفاض في كمية البول أقل من<0,5 мл/кг/ч). Снижение систолического артериального давления менее 90 мм.рт.ст.; снижение пульсового артериального давления до 20 мм.рт.ст. и ниже., снижение среднего АД менее 65 мм рт.ст. (формула расчета среднего АД = (2ДАД + САД)/3).
الإيقاع: توسع الحافة اليسرى للقلب؛ أثناء التسمع، أصوات القلب مكتومة، عدم انتظام ضربات القلب، عدم انتظام دقات القلب، إيقاع العدو الانبساطي البدائي (أعراض مرضية لفشل البطين الأيسر الشديد).
التنفس سطحي وسريع. يتميز المسار الأشد للصدمة القلبية بتطور الربو القلبي والوذمة الرئوية، ويظهر الاختناق، والتنفس الفقاعي، والسعال المزعج مع البلغم الرغوي الوردي. عند قرع الرئتين، يتم تحديد بلادة صوت القرع في الأجزاء السفلية. يمكن أيضًا سماع أصوات الطقطقة والفقاعات الناعمة هنا. مع تقدم الوذمة السنخية، يُسمع الصفير على أكثر من 50% من سطح الرئة.

الدراسات الآلية:.
· تشخيص تخطيط القلب - العلامات المحتملة لـ ACS، واضطرابات الإيقاع الانتيابي، واضطرابات التوصيل، وعلامات تلف القلب الهيكلي، واضطرابات الكهارل (انظر البروتوكولات ذات الصلة).
· قياس التأكسج النبضي.

خوارزمية تشخيصية للصدمة القلبية في مرحلة ما قبل دخول المستشفى

إذا كانت هناك صدمة سريرية تطورت دون سبب واضح، فمن الضروري الاشتباه في الصدمة القلبية وإجراء تخطيط كهربية القلب القياسي.
ارتفاع الضغط الانبساطي يشير إلى انخفاض النتاج القلبي.
يجب نقل المريض إلى المراكز التي تقدم خدمات التدخل وجراحة القلب على مدار 24 ساعة مع إمكانية استخدام أجهزة دعم الدورة الدموية. إذا لم يكن ذلك ممكنا، يتم التسليم إلى أقرب عيادة عاجلة بها وحدة العناية المركزة للقلب.

التشخيص (المستشفى)

التشخيص على مستوى المرضى الداخليين**

معايير التشخيص:
- انخفاض في ضغط الدم الانقباضي< 90 мм.рт.ст. в течение более 30 минут, среднего АД менее 65 мм рт.ст. в течение более 30 мин, либо необходимости применения вазопрессоров для поддержания САД ≥90 мм.рт.ст.;
- علامات احتقان رئوي أو زيادة ضغط ملء البطين الأيسر.
- علامات نقص تدفق الدم في الأعضاء، على الأقل وجود أحد المعايير التالية:
· اضطراب الوعي.
· الجلد الرطب البارد.
· قلة البول.
· زيادة اللاكتات في مصل البلازما > 2 مليمول/لتر) (1،2).

شكاوي: الأعراض المحتملة لـ ACS (المفصلة في البروتوكولات ذات الصلة) أو علامات تلف القلب غير الإقفاري، بالإضافة إلى ظهور علامات فشل الدورة الدموية الحاد ونقص تدفق الدم: ضعف عام شديد، دوخة، "ضباب أمام العينين"، خفقان. ، شعور بانقطاع في القلب، واختناق.

المعايير النذير لتطور الصدمة القلبية الإقفارية:
· العمر > 65 سنة؛
· معدل ضربات القلب فوق 75 نبضة/دقيقة؛
· تاريخ الإصابة بمرض السكري.
· تاريخ احتشاء عضلة القلب، CABG.
· وجود علامات فشل القلب عند الدخول.
· MI للتوطين الأمامي.

الفحص البدني: الفحص البدني: انتبه إلى وجود علامات نقص تدفق الدم المحيطي: زرقة رمادية أو جلد مزرق شاحب، "رخامي"، رطب؛ زراق الأطراف. الأوردة المنهارة برودة اليدين والقدمين؛ اختبار سرير الظفر أكثر من 2 ثانية. (انخفاض سرعة تدفق الدم المحيطي). ضعف الوعي: الخمول، والارتباك، وفي كثير من الأحيان - الإثارة. قلة البول (انخفاض في كمية البول أقل من<0,5 мл/кг/ч). Снижение систолического артериального давления менее 90 мм.рт.ст.; снижение пульсового артериального давления до 20 мм.рт.ст. и ниже., снижение среднего АД менее 65 мм рт.ст. (формула расчета среднего АД = (2ДАД + САД)/3).
الإيقاع: توسع الحافة اليسرى للقلب؛ أثناء التسمع، أصوات القلب مكتومة، عدم انتظام ضربات القلب، عدم انتظام دقات القلب، إيقاع العدو الانبساطي البدائي (أعراض مرضية لفشل البطين الأيسر الشديد).
التنفس سطحي وسريع. تتميز أشد حالات الصدمة القلبية بتطور الربو القلبي والوذمة الرئوية. هناك اختناق، فقاعات في التنفس، وسعال مزعج مع بلغم وردي رغوي. عند قرع الرئتين، يتم تحديد بلادة صوت القرع في الأجزاء السفلية. يمكن أيضًا سماع أصوات الطقطقة والفقاعات الناعمة هنا. مع تقدم الوذمة السنخية، يُسمع الصفير على أكثر من 50% من سطح الرئة.

معايير المختبر:
· زيادة اللاكتات في البلازما (في غياب العلاج بالإبينفرين) > 2 مليمول/لتر؛
· زيادة BNP أو NT-proBNP > 100 بيكوغرام/مل، NT-proBNP > 300 بيكوغرام/مل، MR-pro BNP > 120 بيكوغرام/مل؛
الحماض الاستقلابي (الرقم الهيدروجيني<7.35);
زيادة مستوى الكرياتينين في بلازما الدم.
· الضغط الجزئي للأكسجين (PaO2) في الدم الشرياني<80 мм рт.ст. (<10,67 кПа), парциальное давление CO2 (PCO2) в артериальной крови>45 ملم زئبق (> 6 كيلو باسكال).

المعايير الآلية:
· قياس التأكسج النبضي - انخفاض تشبع الأكسجين (SaO2)<90%. Однако необходимо помнить, что нормальный показатель сатурации кислорода не исключает гипоксемию.
· الأشعة السينية للرئتين - علامات فشل البطين الأيسر.
· تشخيص تخطيط القلب - علامات ACS، واضطرابات الإيقاع الانتيابي، واضطرابات التوصيل، وعلامات تلف القلب الهيكلي، واضطرابات الكهارل (انظر البروتوكولات ذات الصلة).
· قسطرة الوريد الأجوف العلوي للمراقبة الدورية أو المستمرة لتشبع الأكسجين في الدم الوريدي (ScvO2).
· ينبغي استخدام تخطيط صدى القلب (عبر الصدر و/أو عبر المريء) لتحديد سبب الصدمة القلبية، ولتقييم الدورة الدموية اللاحقة، ولتحديد المضاعفات وعلاجها.
· تصوير الأوعية التاجية في حالات الطوارئ يليه إعادة تكوين الأوعية الدموية التاجية مع رأب الأوعية الدموية أو، في حالات استثنائية، تحويل مسار الشريان التاجي، مطلوب في حالة الصدمة القلبية الإقفارية، بغض النظر عن الوقت منذ بداية الألم.
ليست هناك حاجة لمراقبة الضغط الوريدي المركزي بسبب القيود كعلامة للحمل المسبق واللاحق.

خوارزمية تشخيصية لتطوير عيادة تحويل مسار الشريان التاجي في مرحلة المرضى الداخليين

قائمة التدابير التشخيصية الأساسية
· تحليل الدم العام.
· تحليل البول العام.
· فحص الدم البيوكيميائي (اليوريا، الكرياتينين، ALT، AST، البيليروبين في الدم، البوتاسيوم، الصوديوم).
· سكر الدم؛
· التروبونينات القلبية I أو T؛
غازات الدم الشرياني.
· لاكتات البلازما (في غياب العلاج بالإبينفرين)؛
· BNP أو NT-proBNP (إن وجد).

قائمة التدابير التشخيصية الإضافية:
· هرمون تحفيز الغدة الدرقية.
· البروكالسيتونين.
· روبية هندية.
· دي ديمر.
· في حالة الصدمة القلبية المقاومة للعلاج التجريبي، فمن الضروري مراقبة النتاج القلبي وتشبع الدم الوريدي المختلط (SvO2) والدم الوريدي المركزي (ScvO2).
· يمكن إجراء قسطرة الشريان الرئوي في المرضى الذين يعانون من صدمة قلبية مقاومة وخلل في البطين الأيمن.
· يمكن إجراء التخفيف الحراري عبر الرئة ودراسة معلمات التشبع الوريدي الوريدي (SvO2) والمركزي (ScvO2) في حالة الصدمة القلبية المقاومة للعلاج الأولي، والناجمة في المقام الأول عن خلل في البطين الأيمن.
· يمكن إجراء قسطرة الشرايين لمراقبة ضغط الدم الانبساطي، وتقلب الضغط أثناء انقباض البطين.
· التصوير المقطعي المحسنة على النقيض أو MSCT لاستبعاد PE كسبب للصدمة.

تشخيص متباين

التشخيص التفريقي والأساس المنطقي للدراسات الإضافية

تشخبص	الأساس المنطقي للتشخيص التفريقي	الدراسات الاستقصائية	معايير استبعاد التشخيص
تشريح الأبهر	- متلازمة الألم - انخفاض ضغط الدم الشرياني	- تخطيط القلب في 12 سلكًا	. الألم شديد جدًا، وغالبًا ما يشبه الموجة. . البداية سريعة جدًا، غالبًا على خلفية ارتفاع ضغط الدم الشرياني أو أثناء الإجهاد الجسدي أو العاطفي. وجود أعراض عصبية. . تتراوح مدة الألم من عدة دقائق إلى عدة أيام. . يتم توطين الألم في المنطقة الخلفية للقص مع تشعيع على طول العمود الفقري وعلى طول فروع الشريان الأورطي (إلى الرقبة والأذنين والظهر والبطن). . غياب أو انخفاض النبض
تيلا	- متلازمة الألم - انخفاض ضغط الدم الشرياني	- تخطيط القلب في 12 سلكًا	. ضيق في التنفس أو تفاقم ضيق التنفس المزمن (RR أكبر من 24 / دقيقة) . السعال، نفث الدم، فرك الاحتكاك الجنبي . وجود عوامل الخطر للجلطات الدموية الوريدية
إغماء وعائي مبهمي	- انخفاض ضغط الدم الشرياني - قلة الوعي	تخطيط كهربية القلب (ECG) ذو 12 رصاصًا	. عادة ما يكون سببها الخوف التوتر أو الألم. .أكثر شيوعاً بين الشباب الأصحاء

العلاج في الخارج

احصل على العلاج في كوريا وإسرائيل وألمانيا والولايات المتحدة الأمريكية

الحصول على المشورة بشأن السياحة العلاجية

علاج

الأدوية (المكونات النشطة) المستخدمة في العلاج

مجموعات الأدوية حسب ATC المستخدمة في العلاج

العلاج (العيادة الخارجية)

العلاج في العيادات الخارجية

تكتيكات العلاج.
العلاج غير الدوائي:غير مزود.

العلاج الدوائي (انظر الملحق 1):
يوصى بتسريب السوائل (كلوريد الصوديوم أو محلول رينجر> 200 مل / 15-30 دقيقة) كعلاج الخط الأول في حالة عدم وجود علامات فرط حجم الدم .

حل رينجر

:

· الدوبامين (أمبولات 0.5% أو 4%، 5 مل) جرعة الدوبامين مؤثرة في التقلص العضلي - 3-5 ملغم/كغم/دقيقة؛ جرعة قابضة للأوعية >

خوارزمية الإجراءات العلاجية للصدمة القلبية في مرحلة ما قبل دخول المستشفى.

1. في حالة عدم وجود علامات الوذمة الرئوية أو الحمل الزائد على البطين الأيمن، فمن الضروري استبدال الحجم بالسوائل بعناية.
2. في مرحلة ما قبل دخول المستشفى، يكون النورإبينفرين هو قابض الأوعية الدموية المفضل.
3. لا يتم تنفيذ التهوية غير الجراحية إلا في حالة وجود تشخيص سريري لمتلازمة الضائقة التنفسية.
4. يجب نقل المريض إلى المراكز التي تقدم خدمات التدخلات وجراحة القلب على مدار 24 ساعة مع إمكانية استخدام أجهزة دعم الدورة الدموية. إذا لم يكن ذلك ممكنا، يتم التسليم إلى أقرب عيادة عاجلة بها وحدة العناية المركزة للقلب.

أنواع أخرى من العلاج قبل المستشفى:
· العلاج بالأوكسجين - < 90%);
· التهوية غير الغازية -يتم إجراؤها في المرضى الذين يعانون من متلازمة الضائقة التنفسية (RR > 25/min، SpO2<90%);
· العلاج بالنبض الكهربائي

البحوث الحديثة لم تكشف عن فعاليةوضع المريض في وضع Trendelenburg (وضع أفقي مع رفع نهاية الساق) لتحسين النتاج القلبي بشكل مستدام وزيادة ضغط الدم.

مؤشرات للتشاور مع المتخصصين في هذه المرحلةغير مزود.

إجراءات إحتياطيه -الحفاظ على المعلمات الدورة الدموية الأساسية.

مراقبة حالة المريض في مرحلة ما قبل دخول المستشفى:
المراقبة غير الغازية:
· قياس التأكسج النبضي.
· قياس ضغط الدم.
· قياس معدل التنفس.
· تقييم مخطط كهربية القلب. يجب تسجيل مخطط كهربية القلب (ECG) خلال الدقيقة الأولى من الاتصال بالمريض ومرة ​​أخرى في سيارة الإسعاف.

تخفيف الأعراض.
منع تلف القلب والكلى.

العلاج (الإسعاف)

العلاج في مرحلة الطوارئ**

العلاج الدوائي (انظر الملحق 1):
تسريب السوائل (NaCl أو محلول رينجر> .
· يستخدم الدوبوتامين والليفوسيميندان لأغراض مؤثرة في التقلص العضلي (لزيادة النتاج القلبي) (يشار إلى استخدام الليفوسيمندان بشكل خاص في تطور تحويل مسار الشريان التاجي لدى المرضى الذين يعانون من قصور القلب التاجي الذين يتناولون حاصرات بيتا).يتم إجراء تسريب الدوبوتامين بجرعة 2-20 ملغم/كغم/دقيقة. يمكن إعطاء الليفوسيمندان بجرعة 12 ميكروجرام/كجم على مدى 10 دقائق، يليها تسريب 0.1 مجم/كجم/دقيقة، مع تخفيض الجرعة إلى 0.05 أو زيادتها إذا كانت غير فعالة إلى 0.2 مجم/كجم/دقيقة. من المهم ألا يتجاوز معدل ضربات القلب 100 نبضة / دقيقة. في حالة عدم انتظام دقات القلب أو عدم انتظام ضربات القلب، يجب تقليل جرعة التقلص العضلي إن أمكن.
· يجب استخدام قابضات الأوعية الدموية فقط إذا كان من المستحيل تحقيق قيم ضغط الدم الانقباضي المستهدفة والقضاء على أعراض نقص تدفق الدم أثناء العلاج بمحلول التسريب والدوبوتامين / الليفوسيمندان.
· ينبغي أن يكون قابض الأوعية الدموية المفضل هو النورإبينفرين. يتم إعطاء النورإبينفرين بجرعة 0.2-1.0 ملغم/كغم/دقيقة.
· مدرات البول العروية - تستخدم بحذر عندما تقترن الصدمة القلبية السريرية بفشل البطين الأيسر الحاد، فقط على خلفية تطبيع أرقام ضغط الدم. الجرعة الأولية للبلعة المدرة للبول هي 20-40 ملغ.
· العلاج الدوائي اعتمادًا على سبب CABG (ACS، عدم انتظام ضربات القلب الانتيابي، وغيرها من الحالات وفقًا للبروتوكولات المعتمدة من قبل ES التابعة لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان).

قائمة الأدوية الأساسية:
· الدوبوتامين* (زجاجة 20 مل، 250 ملغ؛ أمبولات 5% 5 (تسريب مركز).
· نورإبينفرين هيدروطرطرات* (أمبولات 0.2% 1 مل)
· محلول ملحي 0.9% محلول 500 مل
حل رينجر
بالنسبة للأدوية الأساسية الأخرى، راجع بروتوكولات التشخيص والعلاج ذات الصلة المعتمدة من قبل ES بوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان (ACS، عدم انتظام ضربات القلب الانتيابي، وغيرها من الحالات)

قائمة الأدوية الإضافية:
ليفوسيميندان (2.5 ملغم/مل، 5 مل فيال)
· الدوبامين (أمبولات 0.5% أو 4%، 5 مل) جرعة الدوبامين مؤثرة في التقلص العضلي - 3-5 ملغم/كغم/دقيقة؛ جرعة قابضة للأوعية أكبر من 5 ملغم/كغم/دقيقة (فقط في حالة غياب الدوبوتامين، ووفقًا للتوصيات المحدثة، لا يوصى باستخدامه في حالات الصدمة القلبية.
· هيدروكلوريد الأدرينالين (أمبولات 0.1% 1 مل) في حالة عدم فعالية النورإبينفرين. يتم إعطاء بلعة 1 ملغ عن طريق الوريد. أثناء الإنعاش، كرر الإدارة كل 3-5 دقائق. التسريب 0.05-0.5 ملغم/كغم/دقيقة.
· فوروسيميد - 2 مل (أمبولة) تحتوي على 20 ملغ - في وجود علامات سريرية للوذمة الرئوية، بعد التخلص من الانخفاض الشديد في ضغط الدم.
· المورفين (محلول للحقن في أمبولة 1% 1.0 مل) في وجود ألم وهياج وضيق شديد في التنفس.
بالنسبة للأدوية الإضافية الأخرى، راجع بروتوكولات التشخيص والعلاج ذات الصلة المعتمدة من قبل ES بوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان (ACS، عدم انتظام ضربات القلب الانتيابي، وغيرها من الحالات).

خوارزمية الإجراءات العلاجية للصدمة القلبية في مرحلة ما قبل دخول المستشفى

في حالة عدم وجود علامات الوذمة الرئوية أو الحمل الزائد على البطين الأيمن، فمن الضروري استبدال الحجم بالسوائل بعناية.
- في مرحلة ما قبل دخول المستشفى، يعتبر النورإبينفرين هو قابض الأوعية الدموية المفضل.
- لا تتم التهوية غير الجراحية إلا في حالة وجود تشخيص سريري لمتلازمة الضائقة التنفسية.
- يجب نقل المريض إلى المراكز التي تقدم خدمات التدخلات وجراحة القلب على مدار 24 ساعة مع إمكانية استخدام أجهزة دعم الدورة الدموية. إذا لم يكن ذلك ممكنا، يتم التسليم إلى أقرب عيادة عاجلة بها وحدة العناية المركزة للقلب.

العلاج (المرضى الداخليين)

معالجة المريض المقيم**

تكتيكات العلاج
العلاج غير الدوائي:غير مزود.

العلاج من الإدمان(انظر الملحق 1.) :
يوصى بتسريب السوائل (كلوريد الصوديوم أو محلول رينجر> 200 مل / 15-30 دقيقة) كعلاج الخط الأول في حالة عدم وجود علامات فرط حجم الدم .
· يستخدم الدوبوتامين والليفوسيميندان لأغراض مؤثرة في التقلص العضلي (لزيادة النتاج القلبي) (يشار إلى استخدام الليفوسيمندان بشكل خاص في تطور تحويل مسار الشريان التاجي لدى المرضى الذين يعانون من قصور القلب التاجي الذين يتناولون حاصرات بيتا). يتم إجراء ضخ الدوبوتامين بجرعة 2-20 ملغم / كغم / دقيقة. يمكن إعطاء الليفوسيمندان بجرعة 12 ميكروجرام/كجم على مدى 10 دقائق، يليها تسريب 0.1 مجم/كجم/دقيقة، مع تخفيض الجرعة إلى 0.05 أو زيادتها إذا كانت غير فعالة إلى 0.2 مجم/كجم/دقيقة. من المهم ألا يتجاوز معدل ضربات القلب 100 نبضة / دقيقة. في حالة عدم انتظام دقات القلب أو عدم انتظام ضربات القلب، يجب تقليل جرعة التقلص العضلي إن أمكن.
· يجب استخدام قابضات الأوعية الدموية فقط إذا كان من المستحيل تحقيق قيم ضغط الدم الانقباضي المستهدفة والقضاء على أعراض نقص تدفق الدم أثناء العلاج بمحلول التسريب والدوبوتامين / الليفوسيمندان. ينبغي أن يكون قابض الأوعية الدموية المفضل هو النورإبينفرين. يتم إعطاء النورإبينفرين بجرعة 0.2-1.0 ملغم/كغم/دقيقة.
· مدرات البول العروية - تستخدم بحذر عندما تقترن الصدمة القلبية السريرية بفشل البطين الأيسر الحاد، فقط على خلفية تطبيع أرقام ضغط الدم. الجرعة الأولية للبلعة المدرة للبول هي 20-40 ملغ.
· الوقاية من مضاعفات الانصمام الخثاري باستخدام الهيبارين أو مضادات التخثر الأخرى في حالة عدم وجود موانع.
· العلاج الدوائي اعتمادًا على سبب CABG (ACS/AMI، عدم انتظام ضربات القلب الانتيابي، وغيرها من الحالات وفقًا للبروتوكولات المعتمدة من قبل ES بوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان).

قائمة الأدوية الأساسية:
· الدوبوتامين* (زجاجة سعة 20 مل، 250 ملغ؛ أمبولات 5% 5 (مركز تسريب)
· نورإبينفرين هيدروطرطرات* (أمبولات 0.2% 1 مل)
· محلول ملحي 0.9% محلول 500 مل
حل رينجر
فوندابارينوكس (0.5 مل 2.5 مجم)
إنوكسابارين الصوديوم (0.2 و 0.4 مل)
· UFH (5000 وحدة دولية)
بالنسبة لبقية الأدوية الرئيسية، راجع بروتوكولات التشخيص والعلاج ذات الصلة المعتمدة من قبل ES بوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان (ACS، عدم انتظام ضربات القلب الانتيابي، وغيرها من الحالات)

قائمة الأدوية الإضافية:
ليفوسيميندان (2.5 ملغم/مل، 5 مل فيال)
· الدوبامين (أمبولات 0.5% أو 4%، 5 مل) جرعة الدوبامين مؤثرة في التقلص العضلي - 3-5 ملغم/كغم/دقيقة؛ جرعة قابضة للأوعية أكبر من 5 ملغم/كغم/دقيقة (فقط في حالة غياب الدوبوتامين، ووفقًا للتوصيات المحدثة، لا يوصى باستخدامه في حالات الصدمة القلبية.
· هيدروكلوريد الأدرينالين (أمبولات 0.1% 1 مل) في حالة عدم فعالية النورإبينفرين. يتم إعطاء بلعة 1 ملغ عن طريق الوريد. أثناء الإنعاش، كرر الإدارة كل 3-5 دقائق. التسريب 0.05-0.5 ملغم/كغم/دقيقة.
· فوروسيميد - 2 مل (أمبولة) تحتوي على 20 ملغ - في وجود علامات سريرية للوذمة الرئوية، بعد التخلص من الانخفاض الشديد في ضغط الدم.
· المورفين (محلول للحقن في أمبولة 1% 1.0 مل) في وجود ألم وهياج وضيق شديد في التنفس.
بالنسبة للأدوية الإضافية الأخرى، راجع بروتوكولات التشخيص والعلاج ذات الصلة المعتمدة من قبل ES بوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان (ACS، عدم انتظام ضربات القلب الانتيابي، وغيرها من الحالات)

مراقبة ضغط الدم والنتاج القلبيفي وحدة العناية المركزة لـ CABG
· يجب أن يصل متوسط ​​ضغط الدم إلى 65 ملم زئبق على الأقل. فن. مع علاج مؤثر في التقلص العضلي أو قابضات الأوعية أو أعلى إذا كان هناك تاريخ من ارتفاع ضغط الدم. يجب تعديل متوسط ​​الضغط الشرياني المستهدف إلى 65-70 ملم زئبق. غ. الفن، لأن الأرقام الأعلى لا تؤثر على النتيجة، باستثناء المرضى الذين لديهم تاريخ من ارتفاع ضغط الدم الشرياني.
· في المريض الذي لا يعاني من بطء القلب، عادة ما يرتبط انخفاض ضغط الدم الانقباضي بانخفاض في ضغط الشرايين ويتطلب استخدام قابضات الأوعية أو زيادة جرعتها إذا كان الضغط الشرياني متوسطًا.<65 мм. рт.
· في حالة الصدمة القلبية، ينبغي استخدام النورإبينفرين لاستعادة ضغط التروية.
· قد يكون الإيبينفرين بديلاً علاجيًا لتوليفة الدوبوتامين والنورإبينفرين، ولكنه يرتبط بزيادة خطر الإصابة بعدم انتظام ضربات القلب، وعدم انتظام دقات القلب، وفرط سكر الدم.
· يجب استخدام الدوبوتامين في حالات الصدمة القلبية لعلاج انخفاض النتاج القلبي. يجب استخدام الدوبوتامين بأقل جرعة ممكنة، بدءًا من 2 ميكروجرام/كجم/دقيقة. يجب أن تعتمد المعايرة على مؤشر القلب وتشبع الدم الوريدي (SvO2). لا ينبغي أن يستخدم الدوبامين في الصدمة القلبية.
· لا ينبغي استخدام مثبطات إنزيم الفوسفوديستراز أو الليفوسيمندان كأدوية الخط الأول. ومع ذلك، فإن هذه الفئات من الأدوية، وخاصة الليفوسيمندان، قد تحسن ديناميكا الدم للمرضى الذين يعانون من صدمة قلبية مقاومة للكاتيكولامينات. هناك مبرر دوائي لاستخدام هذه الإستراتيجية في المرضى الذين يتناولون حاصرات بيتا بشكل مزمن. يؤدي تروية مثبطات إنزيم الفوسفوديستراز أو الليفوسيمندان إلى تحسين مؤشرات الدورة الدموية، ولكن يبدو أن الليفوسيمندان فقط هو الذي يحسن التشخيص. في حالة الصدمة القلبية المقاومة للكاتيكولامينات، ينبغي النظر في استخدام دعم الدورة الدموية بدلاً من زيادة الدعم الدوائي.

خوارزمية التشخيص والعلاج للصدمة القلبية الإقفارية في مرحلة المرضى الداخليين.

تدخل جراحي:
1. يوصى بإعادة التوعي عبر PCI أو CABG في حالات الطوارئ للصدمة القلبية الناجمة عن ACS، بغض النظر عن وقت ظهور الحدث التاجي السريري.
2. في حالة الصدمة القلبية الناتجة عن وجود تضيق شديد في الأبهر، فمن المرجح أن يتم إجراء عملية رأب الصمامات، إذا لزم الأمر، باستخدام ECMO.
3. يُمنع حاليًا إجراء زراعة الصمام الأبهري عبر القسطرة للمرضى الذين يعانون من تحويل مسار الشريان التاجي (CABG).
4. في حالة الصدمة القلبية الناجمة عن القصور الأبهري أو التاجي الشديد، يجب إجراء جراحة القلب على الفور.
5. في حالة الصدمة القلبية الناجمة عن ارتجاع الصمام التاجي، يمكن استخدام مضخة البالون داخل الأبهر والأدوية الفعالة في الأوعية/مؤثرة في التقلص العضلي لتثبيت الحالة في انتظار الجراحة، والتي يجب إجراؤها على الفور (<12 ч).
6. في حالة تطور الاتصال بين البطينين، يجب نقل المريض إلى مركز متخصص لمناقشة العلاج الجراحي.
7. يمكن استخدام الميلرينون أو الليفوسيمندان كبديل للدوبوتامين كعلاج الخط الثاني للصدمة القلبية بعد جراحة القلب. يمكن استخدام الليفوسيمندان كعلاج الخط الأول لـ CABG بعد تطعيم مجازة الشريان التاجي.
8. ليفوسيمندان هو الدواء الوحيد الذي أظهرت تجربة عشوائية انخفاضًا كبيرًا في معدل الوفيات عند علاجه بجراحة ما بعد تحويل مسار الشريان التاجي مقارنة بالدوبوتامين.
9. يمكن استخدام ميلرينون كعلاج الخط الأول للتأثير المؤثر في التقلص العضلي في الصدمة القلبية الناتجة عن فشل البطين الأيمن.
10. يمكن استخدام الليفوسيمندان كعلاج الخط الأول للصدمة القلبية بعد الجراحة (توافق ضعيف).

أنواع أخرى من العلاج:
- العلاج بالأوكسجين -في حالة نقص الأكسجة في الدم (تشبع الأكسجين في الدم الشرياني (SaO2)< 90%).
- التهوية غير الغازية -يتم إجراؤها في المرضى الذين يعانون من متلازمة الضائقة التنفسية (RR> 25/min، SpO2< 90%). Интубация рекомендуется, при выраженной дыхательной недостаточности с гипоксемией (РаО2< 60 мм рт.ст. (8,0 кПа), гиперкапнией (РаСО2 >50 ملم زئبق (6.65 كيلو باسكال) والحماض (الرقم الهيدروجيني< 7,35), которое не может управляться неинвазивно.
- العلاج بالنبض الكهربائيإذا كانت هناك علامات على اضطرابات الإيقاع الانتيابي (انظر البروتوكول المقابل).

لم تظهر الأبحاث الحالية أن وضع المريض في وضع Trendelenburg (الوضع الأفقي مع رفع نهاية الساق) فعال في تحسين النتاج القلبي وضغط الدم بشكل مستمر.

1. لا يوصى بالاستخدام الروتيني للنبض المضاد للبالون داخل الأبهر في علاج تحويل مسار الشريان التاجي.
2. يمكن استخدام طرق المساعدة على الدورة الدموية لدى مرضى تحويل مسار الشريان التاجي لفترة قصيرة، ويتم تحديد مؤشرات استخدامها حسب عمر المريض وحالته العصبية ووجود أمراض مصاحبة.
3. إذا كان هناك حاجة إلى دعم الدورة الدموية المؤقتة، فمن الأفضل استخدام الأوكسجين الغشائي خارج الجسم المحيطي.
4. يمكن استخدام جهاز Impella® 5.0 في علاج احتشاء عضلة القلب المصحوب بصدمة قلبية إذا كان الفريق الجراحي ذو خبرة في وضعه. ومع ذلك، لا يُنصح باستخدام جهاز Impella® 2.5 لدعم الدورة الدموية أثناء الصدمة القلبية.
5. عند نقل مريض مصاب بصدمة قلبية إلى مركز رفيع المستوى، يوصى بإنشاء جهاز متنقل لدعم الدورة الدموية عن طريق تركيب ECMO الوريدي الشرياني.

توصيات لـ CABG العامة:
1. في المرضى الذين يعانون من صدمة قلبية وعدم انتظام ضربات القلب (الرجفان الأذيني)، من الضروري استعادة إيقاع الجيوب الأنفية، أو إبطاء معدل ضربات القلب إذا كانت عملية الترميم غير فعالة.
2. في حالة الصدمة القلبية، يجب استخدام الأدوية المضادة للتخثر بالجرعة المعتادة، لكن ضع في اعتبارك أن خطر النزف يكون أعلى في هذه الحالة. الاستثناء الوحيد هو أن العوامل المضادة للصفيحات مثل عقار كلوبيدوجريل أو تيكاجريلور لا ينبغي وصفها إلا بعد استبعاد المضاعفات الجراحية، أي. وليس في مرحلة ما قبل المستشفى.
3. لا ينبغي استخدام موسعات الأوعية الدموية النيتروجينية في حالة الصدمة القلبية.
4. عندما تقترن الصدمة القلبية بالوذمة الرئوية، يمكن استخدام مدرات البول.
5. يمنع استخدام حاصرات بيتا في حالات الصدمة القلبية.
6. في حالة الصدمة القلبية الإقفارية، يوصى بالحفاظ على مستوى الهيموجلوبين عند حوالي 100 جم / لتر في المرحلة الحادة.
7. في حالة الصدمة القلبية غير الإقفارية، يمكن الحفاظ على مستوى الهيموجلوبين أعلى من 80 جم/لتر.

ملامح إدارة المرضى الذين يعانون من الصدمة القلبية الناجمة عن استخدام الأدوية السامة للقلب (6):
1. معرفة آلية السبب (نقص حجم الدم، توسع الأوعية، انخفاض الانقباض) أمر مهم لاختيار العلاج. يعد تخطيط صدى القلب في حالات الطوارئ أمرًا إلزاميًا، يليه قياس مستمر للنتاج القلبي وSvO2.
2. من الضروري التفريق بين الصدمة القلبية ناقصة الحركة وشلل الأوعية الدموية (توسع الأوعية). يمكن عادةً علاج هذا الأخير باستخدام قابضات الأوعية الدموية (النورإبينفرين) وتوسيع الحجم. لا ينبغي التغاضي عن إمكانية حدوث أشكال مختلطة أو أشكال شلل وعائي تتقدم إلى نقص الحركة.
3. في حالة وجود تأثيرات سامة للقلب أثناء تطور الصدمة، فإن تخطيط صدى القلب في حالات الطوارئ ضروري لتحديد حالة قصور الحركة.
4. في حالة الصدمة القلبية بسبب التأثير السمي للقلب للأدوية (حاصرات قنوات الصوديوم، حاصرات الكالسيوم، حاصرات بيتا)، من الضروري نقل المريض إلى مركز متخصص يتمتع بخبرة في العمل مع ECMO، خاصة إذا أظهر تخطيط صدى القلب قصورًا في الحركة ولاية. في حالات الصدمة المقاومة أو سريعة التقدم التي تطورت في مركز لا يحتوي على ECMO، يكون استخدام جهاز متنقل لمساعدة الدورة الدموية أمرًا ضروريًا. ومن الناحية المثالية، ينبغي إجراء ECMO قبل بداية تلف الأعضاء المتعددة (الكبد والكلى وRDSS) وفي جميع الحالات، قبل السكتة القلبية. فقط صدمة شلل الأوعية الدموية المعزولة ليست مؤشرا على ECMO.
5. من الضروري استخدام الدوبوتامين أو النورإبينفرين أو استخدام الإبينفرين، مع مراعاة الآثار الجانبية المحتملة (الحماض اللبني).
6. من الممكن استخدام الجلوكاجون (للتأثيرات السامة لحاصرات بيتا)، والعلاج بالأنسولين (لتأثيرات مضادات الكالسيوم)، والمستحلب الدهني (للتأثير السمي للقلب للمخدرات الموضعية القابلة للذوبان في الدهون) بالاشتراك مع قابضات الأوعية الدموية/مقويات التقلص العضلي. عملاء.
7. لا ينبغي أن يكون علاج الصيانة الطبية بمثابة تأخير في ECMO للصدمة الحرارية.
8. من الممكن إعطاء محلول مولي من بيكربونات الصوديوم (بجرعة تتراوح من 100 إلى 250 مل حتى جرعة إجمالية قصوى قدرها 750 مل) للصدمة السامة مع ضعف التوصيل داخل البطينات (مجمع QRS الواسع)، إلى جانب أنواع أخرى من الأدوية. علاج.

ميزات إدارة المرضى الذين يعانون من CABG كمضاعفات لمرض القلب في المرحلة النهائية
1. يجب تقييم المرضى الذين يعانون من أمراض القلب المزمنة الشديدة لتحديد أهليتهم لإجراء زراعة القلب.
2. يعتبر ECMO بمثابة علاج الخط الأول في حالات الصدمة التقدمية أو المقاومة (الحماض اللبني المستمر، انخفاض النتاج القلبي، جرعات عالية من الكاتيكولامينات، الفشل الكلوي و/أو الكبدي) والسكتة القلبية لدى المرضى الذين يعانون من أمراض قلبية حادة مزمنة دون أي موانع لزراعة القلوب.
3. عندما يتم إدخال مريض يعاني من قصور القلب اللا تعويضي إلى المركز دون دعم الدورة الدموية، فمن الضروري استخدام دعم الدورة الدموية لوحدة متنقلة لتنفيذ ECMO الوريدي الشرياني مع نقل المريض لاحقًا إلى مركز متخصص.

مؤشرات للتشاور مع المتخصصين:طبيب القلب، طبيب القلب التداخلي، أخصائي عدم انتظام ضربات القلب، جراح القلب وغيرهم من المتخصصين وفقا للمؤشرات.

مؤشرات النقل إلى وحدة العناية المركزة:
يتم علاج المرضى الذين يعانون من الصدمة السريرية في وحدات العناية المركزة حتى يتم تخفيف الصدمة السريرية تمامًا.

مؤشرات فعالية العلاج
تحسين معلمات الدورة الدموية ونضح الأعضاء:
· تحقيق متوسط ​​الضغط الشرياني المستهدف وهو 65-70 ملم زئبقي.
· استعادة الأوكسجين.
تخفيف الأعراض.
· منع تلف القلب والكلى.

مزيد من الإدارة للمريض الذي خضع لعملية تحويل مسار الشريان التاجي:
- بمجرد السيطرة على المرحلة الحادة من الصدمة القلبية، يجب البدء بالعلاج الفموي المناسب لفشل القلب تحت المراقبة الدقيقة.
- مباشرة بعد التوقف عن تناول الأدوية المثبطة للأوعية، يجب وصف حاصرات بيتا ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين/السارتان ومضادات الألدوستيرون لتحسين البقاء على قيد الحياة عن طريق تقليل خطر عدم انتظام ضربات القلب وتطور المعاوضة القلبية.
- بمجرد زوال الصدمة، يجب أن تكون إدارة المريض متوافقة مع أحدث التوصيات لعلاج قصور القلب المزمن. يجب أن يبدأ العلاج بجرعات قليلة بعد التوقف عن قابضات الأوعية ثم زيادتها تدريجيًا إلى الجرعات المثالية. إذا كان التحمل ضعيفًا، فمن الممكن العودة إلى قابضات الأوعية.

إعادة التأهيل الطبي

يتم توفير تدابير إعادة التأهيل اعتمادًا على سبب تحويل مسار الشريان التاجي (احتشاء عضلة القلب، التهاب عضلة القلب، اعتلال عضلة القلب، وما إلى ذلك (انظر البروتوكولات ذات الصلة).

العلاج في المستشفيات

مؤشرات الاستشفاء مع الإشارة إلى نوع الاستشفاء**

مؤشرات للعلاج المخطط له في المستشفى:لا

مؤشرات الاستشفاء في حالات الطوارئ:
تعتبر عيادة الصدمة القلبية مؤشرا على دخول المستشفى في حالات الطوارئ.

معلومة

المصادر والأدب

1. محاضر اجتماعات اللجنة المشتركة المعنية بجودة الخدمات الطبية التابعة لوزارة الصحة بجمهورية كازاخستان، 2016
   1. توصيات بشأن الإدارة قبل دخول المستشفى وفي وقت مبكر في المستشفى لقصور القلب الحاد: ورقة إجماعية من جمعية قصور القلب التابعة للجمعية الأوروبية لأمراض القلب، والجمعية الأوروبية لطب الطوارئ وجمعية طب الطوارئ الأكاديمي (2015). مجلة القلب الأوروبية:10.1093/eurheartj/ehv066. 2. إدارة الصدمة القلبية. مجلة القلب الأوروبية (2015)36، 1223-1230doi:10.1093/eurheartj/ehv051. 3. الصدمة القلبية التي تؤدي إلى تعقيد احتشاء عضلة القلب: مراجعة محدثة. المجلة البريطانية للطب والبحوث الطبية 3(3): 622-653، 2013. 4. المفاهيم الحالية والاتجاهات الجديدة في علاج الصدمات القلبية التي تؤدي إلى تعقيد احتشاء عضلة القلب الحاد The Journal of Critical Care Medicine 2015;1(1):5-10 . 5.2013 المبادئ التوجيهية ACCF/AHA لإدارة احتشاء عضلة القلب من ارتفاع ST: تقرير من مؤسسة الكلية الأمريكية لأمراض القلب / فرقة العمل التابعة لجمعية القلب الأمريكية بشأن إرشادات الممارسة. 6. توصيات الخبراء لإدارة المرضى البالغين المصابين بالصدمة القلبية. Levyetal.AnnalsofIntensiveCare (2015) 5:17 7.Shammas, A. & Clark, A. (2007). تحديد موضع Trendelenburg لعلاج انخفاض ضغط الدم الحاد: مفيد أم ضار؟ أخصائي التمريض السريري. 21(4), 181-188. PMID: 17622805 8.2016 ESC إرشادات لتشخيص وعلاج قصور القلب الحاد والمزمن فريق العمل لتشخيص وعلاج قصور القلب الحاد والمزمن التابع للجمعية الأوروبية لأمراض القلب (ESC). مجلة القلب الأوروبية:10.1093/eurheartj/ehw128.

معلومة

الاختصارات المستخدمة في البروتوكول

أهل	مختبر تصوير الأوعية
جحيم	الضغط الشرياني
تحويل مسار الشريان التاجي	تطعيم مجازة الشريان التاجي
فابك	النبض المضاد للبالون داخل الأبهر
دي بي بي	ضغط الدم الانبساطي
إهد	نقص تروية القلب
هم	احتشاء عضلة القلب
كمب	اعتلال عضلة القلب
سي بي اس	الحالة الحمضية القاعدية
كانساس	صدمة قلبية
عامي	فشل قلبي حاد
موافق	متلازمة الشريان التاجي الحادة
بمك	الاتصال الطبي الأول
بولندا	اضطرابات الإيقاع الانتيابي
حديقة	ضغط دم انقباضي
تيلا	الانسداد الرئوي
الفرنك السويسري	قصور القلب المزمن
البوسنة والهرسك	معدل التنفس
PCI	التدخل عن طريق الجلد
معدل ضربات القلب	معدل ضربات القلب
تمر بمرحلة انتقالية	العلاج بالنبض الكهربائي
تخطيط كهربية القلب	تخطيط كهربية القلب
ECMO	أكسجة الغشاء خارج الجسم

قائمة مطوري البروتوكول:
1) جوسوبوفا جولنار كيربيكوفنا - دكتوراه في العلوم الطبية، JSC "جامعة أستانا الطبية"، رئيس قسم الطب الباطني، كلية التطوير المهني المستمر والتعليم الإضافي.
2) أبسيتوفا سولي رايمبيكوفنا - دكتوراه في العلوم الطبية، أستاذ مشارك، المركز الطبي العلمي الوطني JSC، كبير الباحثين، كبير أطباء القلب المستقلين في وزارة الصحة في جمهورية كازاخستان.
3) زاجوروليا ناتاليا ليونيدوفنا - JSC جامعة أستانا الطبية، ماجستير العلوم الطبية، مساعد في قسم الطب الباطني رقم 2.
4) يوهنيفيتش إيكاترينا ألكساندروفنا - ماجستير العلوم الطبية، دكتوراه، RSE في جامعة كاراجاندا الطبية الحكومية، عالمة صيدلة إكلينيكية، مساعدة في قسم علم الصيدلة السريرية والطب المبني على الأدلة.

تضارب المصالح:غائب.

قائمة المراجعين:
- كابيشيف تي إس - رئيس قسم الإنعاش والعناية المركزة بالمركز الوطني العلمي لجراحة القلب JSC.
- ليسبيكوف ت.د. - رئيس قسم جراحة القلب 1 المركز الوطني العلمي لجراحة القلب.
- أريبوف م. - رئيس قسم أمراض القلب التداخلية بالمركز الوطني العلمي لجراحة القلب JSC.

شروط مراجعة البروتوكول:مراجعة البروتوكول بعد 3 سنوات من نشره ومن تاريخ دخوله حيز التنفيذ أو في حالة توفر طرق جديدة بمستوى من الأدلة.

المرفق 1

اختيار العلاج الدوائي لدى المرضى الذين يعانون من AHF/CABG وACS بعد العلاج الأولي أ

الملفات المرفقة

انتباه!

• من خلال العلاج الذاتي، يمكنك التسبب في ضرر لا يمكن إصلاحه لصحتك.
• المعلومات المنشورة على موقع MedElement وفي تطبيقات الهاتف المحمول "MedElement"، و"Lekar Pro"، و"Dariger Pro"، و"Diseases: Therapist's Guide" لا يمكن ولا ينبغي أن تحل محل الاستشارة المباشرة مع الطبيب. تأكد من الاتصال بمنشأة طبية إذا كان لديك أي أمراض أو أعراض تقلقك.
• يجب مناقشة اختيار الأدوية وجرعاتها مع أخصائي. يمكن للطبيب فقط أن يصف الدواء المناسب وجرعته، مع الأخذ في الاعتبار المرض وحالة جسم المريض.
• موقع MedElement وتطبيقات الهاتف المحمول "MedElement"، و"Lekar Pro"، و"Dariger Pro"، و"Diseases: Therapist's Directory" هي معلومات وموارد مرجعية حصريًا. لا ينبغي استخدام المعلومات المنشورة على هذا الموقع لتغيير أوامر الطبيب بشكل غير مصرح به.
• محررو MedElement ليسوا مسؤولين عن أي إصابة شخصية أو أضرار في الممتلكات ناتجة عن استخدام هذا الموقع.

تتميز الصدمة القلبية بانخفاض مستمر في ضغط الدم. ينخفض ​​​​الضغط العلوي إلى أقل من 90 ملم زئبق. في معظم الحالات، تحدث هذه الحالة كمضاعفات لاحتشاء عضلة القلب ويجب الاستعداد لحدوثها من أجل مساعدة القلب.

يتم تسهيل حدوث صدمة قلبية (خاصة من نوع البطين الأيسر)، حيث تعاني العديد من خلايا عضلة القلب. ضعف وظيفة ضخ عضلة القلب (خاصة البطين الأيسر). ونتيجة لذلك، تبدأ المشاكل في الأعضاء المستهدفة.

بادئ ذي بدء، تحدث الكلى (يصبح الجلد شاحبًا بشكل واضح وتزداد رطوبته)، والجهاز العصبي المركزي، وذمة رئوية. إن استمرار حالة الصدمة لفترة طويلة يؤدي دائمًا إلى موت القلب.

نظرًا لأهميتها، تم تخصيص الصدمة القلبية ICD 10 لقسم منفصل - R57.0.

الصدمة القلبية هي حالة تهدد الحياة وتتميز بانخفاض كبير في ضغط الدم (يجب أن يستمر انخفاض ضغط الدم الشرياني لمدة ثلاثين دقيقة على الأقل) ونقص تروية الأنسجة والأعضاء الشديد نتيجة لنقص تدفق الدم (نقص إمدادات الدم). كقاعدة عامة، يتم دمج الصدمة مع الوذمة الرئوية القلبية.

انتباه.الصدمة القلبية الحقيقية هي أخطر مظاهر مرض قصور القلب الحاد (AHF) من نوع البطين الأيسر، والناجمة عن تلف شديد في عضلة القلب. ويتراوح احتمال الوفاة بهذه الحالة من 90 إلى 95%.

الصدمة القلبية - الأسباب

أكثر من ثمانين بالمائة من جميع حالات الصدمة القلبية هي انخفاض كبير في ضغط الدم أثناء احتشاء عضلة القلب (MI) مع تلف شديد في البطين الأيسر (LV). لتأكيد حدوث الصدمة القلبية، يجب أن يتضرر أكثر من أربعين بالمائة من حجم عضلة القلب البطين الأيسر.

في حالات أقل شيوعًا (حوالي 20٪)، تحدث الصدمة القلبية بسبب المضاعفات الميكانيكية الحادة للاحتشاء الدماغي:

• قصور الصمام التاجي الحاد بسبب تمزق العضلات الحليمية.
• الفصل الكامل للعضلات الحليمية.
• تمزق عضلة القلب مع تشكيل عيب IVS (الحاجز بين البطينين) ؛
• تمزق كامل لل IVS.
• دكاك القلب.
• معزولة احتشاء عضلة القلب في البطين الأيمن.
• تمدد الأوعية الدموية القلبية الحادة أو تمدد الأوعية الدموية الكاذب.
• نقص حجم الدم وانخفاض حاد في التحميل المسبق للقلب.

تتراوح نسبة حدوث الصدمة القلبية لدى المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب الحاد من 5 إلى 8%.

عوامل الخطر لتطوير هذه المضاعفات تعتبر:

• التوطين الأمامي للاحتشاء ،
• المريض لديه تاريخ من النوبات القلبية ،
• شيخوخة المريض،
• وجود الأمراض الأساسية:
  • السكري،
  • الفشل الكلوي المزمن،
  • عدم انتظام ضربات القلب الشديد ،
  • قصور القلب المزمن،
  • ضعف الانقباضي LV (البطين الأيسر) ،
  • اعتلال عضلة القلب، الخ.

أنواع الصدمة القلبية

الصدمة القلبية يمكن أن تكون:

• حقيقي؛
• منعكس (تطور انهيار الألم) ؛
• عدم انتظام ضربات القلب.
• نشطة.

صدمة قلبية حقيقية. التسبب في التنمية

من أجل تطور الصدمة القلبية الحقيقية، من الضروري موت أكثر من 40% من خلايا عضلة القلب البطين الأيسر. في هذه الحالة، يجب أن يبدأ الـ 60% المتبقية في العمل عند التحميل المزدوج. إن الانخفاض الحاد في تدفق الدم الجهازي الذي يحدث مباشرة بعد نوبة الشريان التاجي يحفز تطور التفاعلات التعويضية.

بسبب تنشيط الجهاز الودي، وكذلك عمل هرمونات الجلوكوكورتيكوستيرويد ونظام الرينين أنجيوتنسين-الألدوستيرون، يحاول الجسم زيادة ضغط الدم. بفضل هذا، في المراحل الأولى من الصدمة القلبية، يتم الحفاظ على إمدادات الدم إلى النظام التاجي.

ومع ذلك، فإن تنشيط الجهاز الودي الكظري يؤدي إلى عدم انتظام دقات القلب، وزيادة النشاط الانقباضي لعضلة القلب، وزيادة احتياجات عضلة القلب من الأكسجين، وتشنج الأوعية الدموية الدقيقة وزيادة الحمل القلبي.

إن حدوث تشنج الأوعية الدموية الدقيقة المعمم يعزز تخثر الدم ويخلق خلفية مواتية لحدوث متلازمة مدينة دبي للإنترنت.

مهم.الألم الشديد المرتبط بأضرار جسيمة في عضلة القلب يؤدي أيضًا إلى تفاقم اضطرابات الدورة الدموية الموجودة.

نتيجة لضعف إمدادات الدم، ينخفض ​​تدفق الدم الكلوي ويتطور الفشل الكلوي. يؤدي احتباس السوائل في الجسم إلى زيادة حجم الدم في الدورة الدموية وزيادة التحميل المسبق على القلب.

علاج الصدمة القلبية. تعتبر الصدمة القلبية من المضاعفات الخطيرة لاحتشاء عضلة القلب، حيث يصل معدل الوفيات إلى 80٪ أو أكثر. يعد علاجها مهمة معقدة ويتضمن مجموعة من التدابير التي تهدف إلى حماية عضلة القلب الإقفارية واستعادة وظائفها، والقضاء على اضطرابات الدورة الدموية الدقيقة، والتعويض عن ضعف وظائف الأعضاء المتني. تعتمد فعالية تدابير العلاج إلى حد كبير على وقت بدئها. العلاج المبكر للصدمة القلبية هو مفتاح النجاح. المهمة الرئيسية التي يجب حلها في أسرع وقت ممكن هي تثبيت ضغط الدم عند مستوى يضمن التروية الكافية للأعضاء الحيوية (90-100 ملم).
تسلسل تدابير العلاج للصدمة القلبية:
1. تخفيف متلازمة الألم. وبما أن متلازمة الألم الشديد التي تحدث أثناء احتشاء عضلة القلب هي أحد أسباب انخفاض ضغط الدم، فيجب اتخاذ جميع التدابير لتخفيفه بسرعة وبشكل كامل. الاستخدام الأكثر فعالية لتسكين الذهان العصبي.
2. تطبيع إيقاع القلب. استقرار ديناميكا الدم أمر مستحيل دون القضاء على عدم انتظام ضربات القلب، لأن نوبة حادة من عدم انتظام دقات القلب أو بطء القلب في ظروف نقص تروية عضلة القلب يؤدي إلى انخفاض حاد في السكتة الدماغية والنتاج القلبي. الطريقة الأكثر فعالية وآمنة لتخفيف عدم انتظام دقات القلب مع انخفاض ضغط الدم هي العلاج بالنبض الكهربائي. إذا كان الوضع يسمح بالعلاج الدوائي، فإن اختيار الدواء المضاد لاضطراب النظم يعتمد على نوع عدم انتظام ضربات القلب. بالنسبة لبطء القلب، الذي يحدث عادةً بسبب الإحصار الأذيني البطيني الحاد، فإن العلاج الفعال الوحيد تقريبًا هو تنظيم الشغاف. لا توفر حقن كبريتات الأتروبين في أغلب الأحيان تأثيرًا كبيرًا ودائمًا.
3. تعزيز وظيفة مؤثر في التقلص العضلي لعضلة القلب. إذا لم يستقر ضغط الدم بعد القضاء على متلازمة الألم وتطبيع وتيرة تقلص البطين، فإن هذا يشير إلى تطور صدمة قلبية حقيقية. في هذه الحالة، من الضروري زيادة النشاط الانقباضي للبطين الأيسر، وتحفيز عضلة القلب المتبقية القابلة للحياة. لهذا الغرض، يتم استخدام الأمينات الودي: الدوبامين (الدوبامين) والدوبوتامين (دوبوتريكس)، والتي تعمل بشكل انتقائي على مستقبلات بيتا 1 الأدرينالية في القلب. يتم إعطاء الدوبامين عن طريق الوريد. للقيام بذلك، يتم تخفيف 200 ملغ (1 أمبولة) من الدواء في 250-500 مل من محلول الجلوكوز 5٪. يتم اختيار الجرعة في كل حالة محددة تجريبياً اعتمادًا على ديناميكيات ضغط الدم. يبدأ عادةً بجرعة 2-5 ميكروجرام/كجم لكل دقيقة (5-10 قطرات لكل دقيقة)، مع زيادة معدل الإعطاء تدريجيًا حتى يستقر ضغط الدم الانقباضي عند 100-110 ملم. يتوفر دوبوتريكس في زجاجات سعة 25 مل تحتوي على 250 ملجم من الدواء. هيدروكلوريد الدوبوتامين في شكل مجفف بالتجميد. قبل الاستخدام، يتم إذابة المادة الجافة الموجودة في الزجاجة بإضافة 10 مل من المذيب، ثم تخفيفها في 250-500 مل من محلول الجلوكوز بنسبة 5٪. يبدأ التسريب الوريدي بجرعة قدرها 5 ميكروجرام/كجم لكل دقيقة واحدة، ثم يتم زيادتها حتى ظهور التأثير السريري. يتم تحديد المعدل الأمثل للإدارة بشكل فردي. نادرا ما يتجاوز 40 ميكروغرام / كغ في الدقيقة؛ يبدأ تأثير الدواء بعد 1-2 دقيقة من تناوله ويتوقف بسرعة كبيرة بعد اكتماله بسبب نصف عمره القصير (دقيقتين).
4. تدابير غير محددة لمكافحة الصدمات. بالتزامن مع إعطاء الأمينات المحاكية للودي، تستخدم الأدوية التالية للتأثير على أجزاء مختلفة من التسبب في الصدمة:
1. الجلايكورتيكويدات: بريدنيزولون - 100-120 ملغ عن طريق الوريد.
2. الهيبارين - 10000 وحدة عن طريق الوريد.
3. بيكربونات الصوديوم - 100-120 مل من محلول 7.5٪؛
4. ريوبوليجلوسين - 200-400 مل، إذا لم يكن هناك موانع لاستخدام كميات كبيرة من السوائل (على سبيل المثال، عندما تقترن الصدمة بالوذمة الرئوية)؛ وبالإضافة إلى ذلك، يتم إجراء استنشاق الأكسجين.
على الرغم من تطوير أساليب جديدة لعلاج الصدمة القلبية، فإن معدل الوفيات بسبب هذه المضاعفات لاحتشاء عضلة القلب يتراوح من 85 إلى 100٪. ولذلك فإن أفضل "علاج" للصدمة هو الوقاية منها، والتي تتمثل في تخفيف الألم واضطرابات ضربات القلب بسرعة وبشكل كامل والحد من منطقة الاحتشاء.