Причины и симптомы тампонады сердца (перикарда), методы диагностики и лечения. Диагностика и лечение тампонады сердца Сердечная тампонада

К ардиальные структуры организованы крайне сложно. Однако именно такое устройство обеспечивает автономность работы на протяжении длительного срока.

Анатомическая область представлена не только мышечным органом, но также и перикардом - особой сумкой. Она заполнена небольшим количеством серозной жидкости-смазки (около 25 мл в среднем). Сама по себе структура обеспечивает нормальную сократимость сердца, удерживает его на одном месте и не позволяет ему смещаться.

Среди патологий перикарда может быть определена так называемая тампонада сердца, это когда в оболочке сумки скапливается экссудат или же кровь в результате травм грудной клетки или самого мышечного органа.

Суть патологического процесса заключается в компрессии кардиальных структур. Масс-эффект, создаваемый жидкостью, снижает сократительную способность сердца с одной стороны, с другой приводит к отмиранию тканей в результате вторичной ишемии.

Это потенциально летальное, неотложное состояние. Требуется срочная медицинская помощь, в условиях кардиологического стационара.

Перспективы излечения зависят от этапа поступления в больницу, также от основного заболевания или явления.

Как уже было сказано, суть патологического процесса заключается в сдавливании собственно кардиальных структур экссудатом или кровью.

Тампонада развивается в результате нескольких моментов. Наиболее частый вариант - полученная травма грудной клетки с повреждением самого сердца или перикарда. Возникает масс-эффект.

В норме количество серозной жидкости в полости сумки составляет 25 мл или чуть менее того, зависит от размеров органа (у женщин объем ниже).

При нормальном положении вещей давление в перикарде определяется нулем. По мере накопления экссудата или крови оно повышается. Постепенный рост количества не приводит к сиюминутному критическому состоянию. Сумка может вместить до литра жидкости, если процесс течет постепенно.

Внимание:

Как только показатель давления в перикарде сравнивается с таковым в желудочках, наступает остановка сердца без возможности срочной реанимации. Это почти гарантированная смерть больного.

Виды тампонады сердца

В зависимости от типа содержимого сумки, выделяют две формы патологического процесса:

• Гемотампонада. Клинически менее распространена. Характеризуется выходом крови в перикард. Объемы зависят от интенсивности излияния.

Может развиться в итоге инфаркта, травм грудной клетки, разрыва крупных сосудов. Ассоциирована с худшим прогнозом, поскольку помимо компрессии сердца наблюдается еще и кровотечение.

В рамках срочного хирургического лечения нужно устранить сразу оба состояния, что сделать не так просто даже опытному врачу. Риск смерти составляет 60%. При резком нарастании объемов выходящей в перикард крови - почти 100%.

• Экссудативная форма. Как и следует из названия, скапливается отделяемое. Какого рода - предстоит выяснить врачам.

Выпот образуется в результате воспалительных процессов в самом перикарде или сердечных структурах.

На качественную терапию есть больше времени. Исключение составляют случаи крайне агрессивных вариантов инфекционного процесса. Счет идет на часы.

Независимо от формы терапия строго стационарная, срочная. С применением оперативных методов. Только потом врачи разбираются в ситуации подробнее и назначаются поддерживающее лечение.

Как изменяется гемодинамика

В ходе патологического процесса наблюдаются генерализованные нарушения кровообращения во всем организме. Примерный механизм безотносительно типа характеризуется такими явлениями:

• Пропускная способность правых отделов сердца существенно падает.
• Давление в венах большого круга растет.
• Поскольку жидкая соединительная ткань не способна беспрепятственно двигаться по сосудам, снижается сердечный выброс. Также подобное наблюдается по причине компрессии кардиальных структур, которые находятся на грани остановки.
• Падает снабжение кислородом и питательными веществами всех тканей организма. Страдают почки, печень, головной мозг, также и сам миокард. Возникает ишемия, гипоксия.
• В перспективе нескольких часов или максимум суток начинается острая полиорганная недостаточность. Если пациент не умер от остановки сердца, вероятность летального исхода в результате нарушения деятельности той или иной системы максимальна.

Времени на реакцию обычно недостаточно. Потому многие пациенты (около 40%) погибают в первые несколько суток от начала процесса.

Диагностика не представляет сложностей, но известны случаи посмертного определения фактора наступления гибели.

Причины скопления жидкости

Это наиболее распространенный тип патологического процесса. Лечится эффективно потому, как присутствует достаточно долгий манифестирующий период.

Примерный перечень факторов:

• Сахарный диабет в фазе серьезной декомпенсации.
• Нарушения работы щитовидной железы.
• Терминальная стадия почечной недостаточности. В этом случае в дело вступает механизм малой эвакуации жидкости. Парный орган уже не способен к фильтрации. Отсюда генерализованные нарушения в работе систем, первым страдает сердце.
• Ревматизм. Воспалительная патология, приводящая к деструкции кардиальных структур. Также прочие аутоиммунные процессы (системная красная волчанка, склероз).
• Опухоли доброкачественного и злокачественного характера. Особенно, локализованные в самом перикарде. По мере гибели клеток возникает патологическая экссудация. Это своего рода защитный механизм. На фоне рака подобное явление выражено в максимальной степени. Даже при условии грамотного, комплексного лечения в стационаре шансы на выживание не высоки, что обусловлено резистентностью кардиальных опухолей к терапевтическим методикам.
• Поражение сердца и сумки грибковыми агентами. Самый известный и распространенный - кандид. Заболевание носит спорадический характер. Может оказаться результатом патологий горла, дыхательных путей. Главная роль в деле развития инфекционных явлений отводится сниженному иммунитету.
• Бактериальные болезни. В подавляющем числе случаев речь идет о туберкулезе (примерно 90% зафиксированных ситуаций). Вероятность подобного исхода максимальна у не леченых пациентов или при недостаточно действенной терапии. Чуть меньшая роль отводится половым инфекциям. Они отличаются крайней агрессивностью, способностью транспортироваться по всему организму и поражать отдаленные структуры. Гонококки, бледные (сифилитические) спирохеты хламидии и уреаплазмы.
• Вирусные патологии. Особое значение имеет герпес нескольких штаммов (простой, генитальный, Варицелла-Зостер, Эпштейна-Барр, пятого типа и др.). Также на вовлечение перикарда в процесс способны агенты, провоцирующие краснуху, паротит и СПИД.

Выход экссудата относительно просто купировать. Тем более, что процесс длится достаточно долго.

Причины скопления крови

Причины всегда серьезны. Развитие состояния занимает считанные минуты, реже часы.

Среди факторов:

• Обширный инфаркт с нарушением анатомической целостности сердца.
• Проникающие и закрытые ранения органов грудной клетки.
• Оперативные вмешательства на кардиальных структурах, диагностические мероприятия (в том числе и малоинвазивные). Риск такого травматичного исхода есть всегда, хотя и не большой.

Среагировать вовремя почти невозможно. На фоне массивного кровотечения компрессия оказывается дополнительным летальным фактором, сводящим шансы на выживание почти к нулю.

Симптомы тампонады

Характерные черты формируются постепенно, по мере прогрессирования процесса. Среди возможных проявлений:

• Увеличение печени в результате стремительно развившейся недостаточности.
• Асцит или скопление жидкости в брюшной полости.
• Падение артериального давления. Не до критических отметок, примерные цифры у нормотоника определяются интервалом от 90 до 100 на 60-70 мм ртутного столба.
• Синюшность кожных покровов, носогубного треугольника.
• Тахикардия. Парадоксально, но на фоне ускорения сердечной деятельности пульс ослабевает, что свидетельствует в пользу неэффективности компенсаторного механизма.
• Увеличение, набухание вен на шее.
• Поверхностность дыхания, возможно его учащение на фоне полного покоя.
• Слабость, сонливость.
• Боли в грудной клетке, ощущение давления, тяжести.

Симптомы тампонады сердца экссудативного типа нарастают постепенно. Это определяет относительно высокие шансы на успешное лечение и сохранение жизни.

Признаки гемотампонады

В данном случае клиническая картина развивается в считанные минуты или часы, в зависимости от объема кровопотери и выхода жидкой ткани в перикард.

Среди симптомов:

• Синкопальное состояние. Обморок. Глубина его зависит от характера патологических изменений. Обычно привести больного в чувства почти невозможно. А при успехе возникает рецидив. Заканчивается все сопором, комой.
• Интенсивная, невыносимая боль в грудной клетке, обусловленная разрывом миокарда или крупного сосуда. На фоне полученной травмы подобное явление можно и не заметить.
• Тахикардия при общем слабом пульсе. Частота сердечных сокращений составляет 100-120 ударов в минуту и выше.
• Бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника. «Острый» больной выглядит как восковая фигура.
• Тахипноэ. Типичный признак гемотампонады - учащение дыхания при парадоксальном пульсе: в момент набора воздуха он исчезает и не фиксируется.
• Выраженное падение артериального давления. Уровень близок к критическому. По ходу прогрессирования процесса показатели тонометра продолжают снижаться. Сама по себе выраженная гипотензия может закончиться обмороком, комой. Смертью человека.
• Набухание сосудов шеи. Свидетельствует в пользу роста давления в венах.

Второй вариант неотложного состояния называется гемоперикард или скопление крови в околосердечной сумке.

Диагностика

Ведением больных с подозрениями на тампонаду занимаются кардиологи или профильные хирурги. Пациенты нередко доставляются на скорой, реже госпитализируются в плановом или срочном порядке (при экссудативной форме). Обследовать человека нужно быстро, на счету каждая минута.

Примерный перечень мероприятий:

• Первичный осмотр. Отмечается снижение интенсивности сердечного толчка или полное отсутствие такового.
• Выслушивание звука. Определяется глухость тонов, неравномерность. Возможны признаки аритмии.
• Измерение артериального давления. На фоне процесса оно пониженное. Также частоты сердечных сокращений. Речь идет о выраженной тахикардии. При попытках прощупать пульс возможны проблемы: интенсивность волн недостаточна для точной фиксации показателя.
• Электрокардиография. Определяет множественные неспецифические отклонения функциональной активности, среди которых: деформация всех зубцов, уширение комплекса QRS, прочие. Наблюдается выраженная аритмия разного типа.
• Эхокардиография. Определяет расширение границ мышечного органа. Также фиксируется жидкость в перикарде. Это основной признак патологического процесса. Дополнительно визуализируется повреждение сосудов. ЭХО-КГ считается золотым стандартом диагностики тампонады сердца.
• Рентгенография грудной клетки. Для верификации диагноза и определения точных размеров кардиальных структур.

После оказания первой помощи, теми же методами (посредством эхокардиографии), проводится оценка эффективности лечения.

Благоприятный исход не гарантирует выживания, но дает надежду. Важно контролировать динамику процесса каждые несколько часов, затем частота становится реже.

Спорные случаи требуют расширенной диагностики. По возможности назначается МРТ. Этот способ ставит точку в вопросе происхождения явления.

Детальные изображения демонстрируют все анатомические дефекты кардиальных структур. Возможно применение контрастного препарата на основе гадолиния.

Методы лечения

Пути два: этиотропная терапия и симптоматическая помощь. Оба равноценны, к ним прибегают одновременно. Первая задача - купировать острое состояние. Разрешение патологического процесса возможно только оперативным способом.

Вариантов несколько:

• Пункция перикарда, дренирование околосердечной сумки под контролем ультразвукового датчика.
• Ушивание пораженного сосуда или области сердца для прекращения кровотечения.
• Протезирование участка артерии.

В рамках лечения экссудативной разновидности тампонады возможна установка дренажа длительного ношения. Убирают его после устранения первопричины болезненного явления.

Выведение жидкости - это не все. Этиотропная терапия медикаментозная и включает в себя:

• Применение противовирусных препаратов, антибиотиков, медикаментов для борьбы с грибком. В зависимости от типа инфекционного процесса.
• Применение гормональных препаратов, оперативные пути коррекции патологий эндокринного профиля.
• Злокачественные и доброкачественные опухоли. Хирургическая методика, лучевое, химиолечение.

Способы требуют срочности, потому времени на длительные раздумья нет.

Возможно проведение операции прямо на перикарде. Подобное требуется при рецидивах тампонады в рамках предотвращения повторных явлений.

Прогноз

Вероятность летального исхода зависит от формы патологического процесса.

Экссудативный тип отличается меньшей смертностью. Пациенты погибают в 35-45% зафиксированных случаев.

При гемотампонаде с небольшими объемами истечения жидкой соединительной ткани умирают в 20% ситуаций. Прогноз много хуже при массивном выходе крови: риск определяется в 80-90%.

При своевременном лечении есть шансы на полное восстановление. Но гарантии отсутствие рецидивов в будущем не даст никто.

Потому показан динамический контроль состояния человека в перспективе хотя бы 5 лет. Частота консультаций и профилактического скрининга - 1-2 раза в течение 12 месяцев.

Превентивные меры

• Недопущение травм грудной клетки.
• Отказ от вредных привычек: курения, потребления алкоголя, наркотиков.
• Своевременное лечение заболеваний соматического типа, независимо от локализации. Особую опасность несут патологии почек, печени, эндокринных органов.
• Регулярное посещение как минимум терапевта, прохождение эхокардиографии и ЭКГ.
• Коррекция рациона в пределах разумного.

В заключение

Тампонада сердца - это скопление жидкости в перикарде и компрессия кардиальных структур. В перспективе возможен летальный исход в результате остановки работы мышечного органа.

Вероятность подобного сценария определяется типом процесса, моментом начала лечения. Терапия начинается незамедлительно после постановки диагноза, при этом обследование минимальное. Шансы на восстановление есть.

– клинический синдром, связанный с резким нарушением функции сердца и системной гемодинамики вследствие быстрого накопления жидкости в полости перикарда и подъема внутриперикардиального давления. Тампонада сердца может проявляться дискомфортом в груди, мучительной одышкой, тахикардией, тахипноэ, парадоксальным пульсом, артериальной гипотонией, набуханием яремных вен, обморочным состоянием, шоком. Диагноз тампонады сердца основан на данных физикального осмотра, ЭхоКГ, ЭКГ, рентгенографии грудной клетки, катетеризации правых отделов сердца. При тампонаде сердца показана срочная пункция перикарда, иногда - перикардиотомия, субтотальная перикардэктомия.

Общие сведения

Тампонада сердца – критическое состояние, обусловленное нарастающим накоплением жидкости в полости перикарда, значительным повышением внутриперикардиального давления, нарушением диастолического наполнения желудочков, ведущим к резкому уменьшению сердечного выброса. По клиническим проявлениям тампонада сердца может быть острой и хронической. Для острой тампонады сердца характерно бурное и стремительное развитие симптомов и непредсказуемость течения. В кардиологии тампонада сердца является опасным осложнением, приводящим к тяжелым нарушениям центральной гемодинамики, метаболическим и микроциркуляторным расстройствам, способствующим развитию острой сердечной недостаточности , шока и остановки сердца.

Причины тампонады сердца

Тампонада сердца может развиваться при скоплении в перикардиальной полости различного по характеру выпота (крови, гноя, экссудата, транссудата, лимфы), а также газа. Наиболее часто острая тампонада сердца возникает при гемоперикарде - кровотечении в полость перикарда, развивающемся при открытых и закрытых повреждениях грудной клетки и сердца; вследствие проведения медицинских процедур (биопсии миокарда, зондирования сердца , установки центрального венозного катетера) и хирургических операций; при расслоении аневризмы аорты , спонтанном разрыве сердца у больных с инфарктом миокарда , при лечении антикоагулянтами.

Тампонада сердца может осложнять течение перикардитов (туберкулезного, гнойного , острого идиопатического), злокачественных опухолей сердца и легких , хронической почечной недостаточности , системной красной волчанки , микседемы и др.

Гемодинамика при тампонаде сердца

Нарушения гемодинамики при тампонаде сердца зависят не столько от объема, сколько от скорости поступления жидкости и степени растяжимости перикарда. В норме в полости перикарда содержится примерно 20-40 мл жидкости, внутриперикардиальное давление составляет около 0 мм.рт.ст. Благодаря адаптационной способности перикарда медленное накопление до 1000-2000 мл выпота приводит обычно к незначительному изменению внутриперикардиального давления.

При внезапном поступлении в полость перикарда даже небольшого количества (более 100-200 мл) экссудата может произойти резкий подъем внутриперикардиального давления, приводящий к сдавлению сердца и интраперикардиально расположенных участков верхней и нижней полых вен. Создается препятствие притоку крови в желудочки, что ведет к снижению их наполнения во время диастолы, уменьшению ударного объема и сердечного выброса.

В норме в конце диастолы давление в правом предсердии и желудочке равняется около 7 и 5 мм рт. ст. соответственно, в левом предсердии и желудочке - до 14 и 12 мм рт. ст. Тампонада сердца развивается, когда внутриперикардиальное давление становится равным конечному диастолическому давлению (КДД) в желудочках.

Характерное для тампонады сердца повышение центрального венозного давления (ЦВД), повышение ЧСС и увеличение периферического сопротивления является компенсаторным механизмом, направленным на сохранение адекватного наполнения сердца и его выброса. Тампонада сердца с низким внутриперикардиальным давлением может возникать при снижении внутрисосудистого объема (гиповолемии) у обезвоженных пациентов в критическом состоянии.

Симптомы тампонады сердца

Клинические проявления тампонады сердца обусловлены резким снижением насосной функции сердца и сердечного выброса. Жалобы, предъявляемые больными при тампонаде сердца, обычно не специфичны: тяжесть в грудной клетке, нарастание одышки , чувство «страха смерти», резкая слабость, обильный холодный пот . При осмотре больного отмечается цианоз кожных покровов, психомоторное возбуждение , тахикардия , учащенное поверхностное дыхание, выраженный парадоксальный пульс, артериальная гипотония , глухие тоны сердца. При острой тампонаде сердца за счет мощной активации симпатоадреналовой системы в течение нескольких часов может поддерживаться АД и наблюдаться улучшение венозного возврата.

Клиническая картина тяжелой острой тампонады сердца, вызванной, например, разрывом миокарда или аорты, может проявиться развитием внезапного обморока и геморрагического коллапса , требующим неотложного хирургического вмешательства, без которого больной погибает.

При постепенном развитии (хроническом течении) клинические симптомы тампонады сердца схожи с проявлениями сердечной недостаточности: больных беспокоят одышка при нагрузке и в положении лежа (ортопноэ), слабость, потеря аппетита, набухание яремных вен, болезненность в правом подреберье, гепатомегалия , асцит . Декомпенсация застоя в большом круге кровообращения при хронической тампонаде сердца приводит к развитию шокового состояния.

Диагностика тампонады сердца

Предположить наличие тампонады сердца можно при одновременном развитии у больного одышки, тахикардии или тахипноэ, повышенного ЦВД, низкого АД, парадоксального пульса при отсутствии признаков недостаточности левого желудочка. Парадоксальный пульс не является характерным симптомом тампонады сердца и может также сопровождать ХОБЛ , острый приступ бронхиальной астмы , ТЭЛА , инфаркт миокарда правого желудочка, констриктивный перикардит . Парадоксальный пульс может отсутствовать у пациентов с тампонадой сердца при острой или хронической аортальной недостаточности , ДМПП , тяжелой гипотензии, локальной компрессии миокарда (например, массивными сгустками крови).

Эхокардиография при тампонаде сердца имеет наиболее высокую диагностическую ценность, так как позволяет обнаружить даже небольшой объем выпота в полости перикарда, а также наличие диастолического коллапса правых камер сердца и изменение скорости кровотока через трикуспидальный и митральный клапаны на вдохе. Чреспищеводная ЭхоКГ проводится при появлении признаков тампонады после хирургического вмешательства на сердце, при трудностях выявления перикардиального выпота.

ЭКГ -проявления тампонады сердца обычно неспецифичны (низкая амплитуда комплекса QRS, уплощенные или отрицательные зубцы T, при большом объеме выпота - полная электрическая альтернация зубцов P и T и комплекса QRS). Рентгенография грудной клетки при тампонаде сердца часто выявляет увеличенную тень сердца с ослабленной пульсацией, отсутствие венозного застоя в легких.

Катетеризация правых отделов сердца позволяет подтвердить диагноз тампонады сердца и оценить выраженность гемодинамических нарушений. Импульсная допплерография при тампонаде сердца показывает зависимость кровотока через клапаны сердца от дыхательных экскурсий (уменьшение трансмитрального кровотока на вдохе >25%, уменьшение транстрикуспидального кровотока на выдохе >40%). Тампонаду сердца необходимо дифференцировать от констриктивного перикар­дита и тяжелой миокардиальной недостаточности.

Лечение тампонады сердца

В связи угрожающим жизни состоянием при всех случаях тампонады сердца показана срочная эвакуация перикардиальной жидкости путем проведения пункции перикарда (перикардиоцентеза) или хирургического вмешательства (при травматическом и послеоперационном генезе тампонады). Для обеспечения гемодинамической поддержки при тампонаде сердца проводят инфузионную терапию (внутривенное введение плазмы крови, ноотропных средств).

Пункция перикарда выполняется под обязательным контролем ЭхоКГ или рентгеноскопии, с постоянным мониторингом АД, ЧСС, ЦВД. Выраженный клинический эффект перикардиоцентеза при тампонаде сердца заметен уже при аспирации из полости перикарда 25-50 мл жидкости. После удаления выпота в перикардиальную полость по показаниям могут быть введены антибиотики, гормональные препараты, склерозирующие средства. Для предупреждения повторного накопления выпота в полости перикарда устанавливается дренаж для постоянного оттока жидкости. В дальнейшем проводится лечение основного заболевания для профилактики развития рецидивов тампонады сердца.

При высоком риске повторной тампонады сердца предпочтение отдают хирургическому лечению (перикардиотомии, субтотальной перикардэктомии), обеспечивающему более полное дренирование полости перикарда. Неотложная хирургическая операция по жизненным показаниям проводится при тампонаде вследствие разрыва сердца или аорты.

При перикардиотомии в стенке перикарда делают отверстие для дренирования его полости и проводят ревизию внутренней поверхности для выявления травматического гемоперикарда или опухолевых очагов. Субтотальная перикардэктомия является радикальным методом лечения тампонады сердца при хроническом экссудативном перикардите , рубцовых изменениях и обызвествлении перикарда.

Прогноз и профилактика тампонады сердца

Своевременно недиагностированная тампонада сердца приводит к летальному исходу. Непредсказуема ситуация при развитии гемоперикарда и тампонады сердца в случае значительной травмы или разрыва сердца, расслоения аневризмы аорты. При ранней диагностике и оказании необходимой лечебной помощи при тампонаде сердца ближайший прогноз обычно благо­приятный, отдаленный - зависит от этиологии заболевания.

Профилактика тампонады сердца включает своевременное лечение перикардитов, соблюдение техники проведения инвазивных процедур, мониторинг состояния свертывающей системы крови при терапии антикоагулянтами, терапию сопутствующих заболеваний.

Тампонада сердца возникает вследствие скопления в полости перикарда (сердечной сумке) жидкости различного происхождения – крови, гноя, лимфы, выпота (экссудата или транссудата). Данное состояние может быть результатом прямых повреждений или осложнением хронических заболеваний.

Основные причины тампонады сердца:

• гемоперикард – кровотечение в полость перикарда при травмах грудной клетки;
• кровоизлияние в результате медицинских манипуляций (биопсии миокарда, установки венозного катетера, зондирования, операции);
• инфаркт миокарда с разрывом сердца;
• лечение антикоагулянтами;
• гемодиализ, проводимый при хронической почечной недостаточности;
• туберкулезный, острый идиопатический или гнойный перикардит (воспаление перикарда);
• злокачественные опухоли в сердце и легких;
• красная волчанка и другие патологии.

Патогенез

Тампонада сердца развивается в большей степени не из-за избыточного поступления жидкости в перикард, а из-за высокой скорости этого процесса. В норме в сердечной сумке сдержится 20-40 мл жидкости, а внутреннее давление находится на уровне 0 мм.рт.ст.

Внезапное поступление в полость перикарда 100-200 мл выпота или крови приводит к резкому увеличению давления, оно сравнивается с конечным диастолическим давлением в желудочках. В результате происходит сдавливание сердечных камер и близлежащих участков полых вен. Поступление крови в желудочки ухудшается, они недостаточно наполняются во время диастолы, ударная емкость и сердечный выброс снижаются.

Параллельно с этим запускается компенсаторный механизм, который заключается в повышении центрального венозного давления и частоты сокращений для сохранения адекватного наполнения камер.

Симптомы

Тампонада может протекать в острой или хронической форме. В первом случае патологические проявления нарастают очень быстро и несут угрозу для жизни. Хроническая тампонада сердца характеризуется стертой симптоматикой и не требует немедленной помощи.

Основные признаки тампонады сердца:

• тяжесть в грудной клетке;
• одышка;
• внезапная слабость;
• холодный обильный пот;
• появление страха смерти;
• психологическое и моторное возбуждение;
• тахикардия и учащение дыхания;
• посинение (цианоз) кожных покровов;
• приглушение сердечных тонов;
• гипотония;
• парадоксальный пульс – сокращение пульсовых волн на вдохе.

Иногда острая тампонада сердца приводит к активизации симпатоадреналовой системы. Как следствие, в течение нескольких часов венозный возврат и артериальное давление поддерживаются на нормальном уровне.

В тяжелых случаях, которые связаны с разрывом миокарда или аорты, могут наблюдаться обморок и геморрагический коллапс.

При хроническом течении для тампонады сердца характерно развитие сердечной недостаточности. Ее основные признаки:

• одышка при нагрузке;
• снижение аппетита, слабость;
• набухание яремных вен;
• гепатомегалия (увеличение печени);
• асцит (скопление жидкости в полости живота);
• ортопноэ (ухудшение дыхания в горизонтальном положении);
• боль в подреберье справа.

Хроническая форма заболевания может спровоцировать перикардит, микроциркуляционные и метаболические расстройства, а также шоковое состояние и остановку сердца.

Диагностика

Тампонада сердца диагностируется на основании клинических симптомов и результатов инструментальных исследований. Базовые методы:

• рентгенография грудной клетки – обнаруживаются увеличенная тень сердца, снижение пульсации и отсутствие венозного застоя в легких;
• УЗИ – показывает жидкость в перикардиальной полости;
• эхокардиография – демонстрирует объем выпота, коллапс правого желудочка, а также изменение скорости кровотока на вдохе;
• катетеризация сердца – позволяет оценить выраженность изменений в гемодинамике;
• импульсная допплерография – показывает взаимосвязь кровотока через клапаны и дыхания;
• ЭКГ – исключает синусовую тахикардию.

Тампонаду дифференцируют от проявлений констриктивного перикардита и миокардиальной недостаточности.

Тампонада сердца у детей выявляется на основании УЗИ и пункции перикарда. Другие методы неинформативны.

Лечение

Неотложная помощь при тампонаде сердца заключается в удалении избытка жидкости из перикарда. Для этого проводится процедура перикардиоцентеза. Ее суть заключается в пункции полости с помощью иголки и катетера.

Перикардиоцентез осуществляется под контролем ЭхоКГ при постоянном мониторинге жизненно важных показателей. Как правило, аспирация 25-50 мл выпота оказывает выраженных эффект. В некоторых случаях устанавливается дренаж для обеспечения постоянного оттока жидкости.

Дальнейшее лечение тампонады сердца зависит от специфики основного заболевания. Возможные направления:

• введение в полость перикарда гормонов, антибиотиков, склерозирующих веществ;
• вливания плазмы крови, ноотропных лекарств и так далее.

Альтернативой перикардиоцентезу является операция. Она проводится при высоком риске повторной тампонады, а также в случае разрыва аорты или сердца. Хирургическое вмешательство может быть осуществлено одним из двух способов:

• перикардиотомия – рассечение стенки перикарда для дренирования жидкости и выявления патологических очагов;
• субтотальная перикардэктомия – удаление перикарда за исключением небольшого участка, прилегающего к задней поверхности камер.

Показания к перикардэктомии – рубцовые изменения, обызвествление перикарда, хронический экссудативный перикардит.

Для восстановления сил после тампонады сердца необходимо избегать тяжелых физических нагрузок и стрессовых ситуаций, а также ограничить продукты с высоким содержанием животных жиров.

Прогноз

Тампонада сердца имеет относительно благоприятный прогноз. При условии своевременной медицинской помощи данное состояние полностью устраняется, и здоровье пациента восстанавливается. Но без устранения причин скопления жидкости в перикардиальной полости возможен рецидив.

Если тампонада вызвана тяжелой травмой, расслоением аневризмы аорты или разрывом сердца, высок риск летального исхода.

Профилактика

Основные меры профилактики тампонады:

• лечение перикардита;
• рациональное использование антикоагулянтов;
• исполнение правил проведения инвазивных кардиологических процедур.

Тампонада сердца - это тяжелый патологический процесс, который заключается в сдавлении миокарда снаружи и прекращении сокращений. Чаще всего встречается как осложнение перикардита в результате травмы. Состояние относится к опасным для жизни и требует неотложного вмешательства, без него пациент погибает.

Роль перикарда в сердечной тампонаде

Сердце и начальные отделы крупных сосудов помещаются в околосердечной сумке, образованной листками перикарда. В ее полости находится прозрачная светлая жидкость. Она необходима для облегчения скользящих движений при сердечных сокращениях. Количество жидкости, достаточного для «смазки», - 20 –30 мл.

Установлено, что сердечная сумка очень устойчива: может вынести давление около 2 атм и вместить при постепенном поступлении до 1л жидкости. Главная задача сумки - защита миокарда от перерастяжения. Однако, быстрое заполнение даже при объеме в 200 мл вызывает внезапное повышение давления внутри листков перикарда, сдавливает миокард, его нервно-мышечный аппарат, крупные сосуды.

Известно, что в венах грудной клетки и правом предсердии для обеспечения физиологического присасывающего действия давление поддерживается отрицательным. Повышение давления из-за сдавливания устья полых вен нарушает наполнение сердца в фазу диастолы, приводит к расстройству кровообращения.

Чем сдавливается сердце?

Причины тампонады сердца обусловлены основными поражающими факторами.

Заболевания с повышенным выпотом в сердечную сумку (гидроперикард) вызывают экссудативный перикардит. В зависимости от особенностей жидкости его называют:

• фибринозным,
• гнойным,
• серозным,
• геморрагическим,
• гнилостным.

Возможны другие формы. Перикардит чаще всего встречается при:

• ревматизме;
• туберкулезе;
• почечной недостаточности с азотемией, уремией;
• инфекционных заболеваниях (тифы, дизентерия, туляремия, корь, рожа, сифилис, холера, ангина, менингит);
• лейкозах, лимфогранулематозе;
• выраженном грибковом поражении - актиномикозе.

Травмы органов грудной клетки сопровождаются переломами ребер, грудины, разрывом мягких тканей и сосудов, ранением перикарда

Тампонада сердца кровью (гемоперикард) может возникнуть при нарушении целостности миокарда, аорты, полых вен во время:

• травмы грудной клетки;
• разрыва аорты при расслаивающей аневризме;
• разрыве сердца в результате трансмурального обширного инфаркта;
• оперативного вмешательства на сердце.

Кровотечение в перикардиальную сумку происходит при:

• распадающейся злокачественной опухоли с прорастанием из соседних тканей (рак легкого, молочной железы);
• осложнении антикоагулянтной терапии из-за резкого снижения свертываемости;
• заболеваниях крови с тромбоцитопенией;
• облучении высокими дозами радиации.

Более редкая причина - скопление воздуха в закрытой сердечной сумке (пневмоперикард). Только в 10% случаев встречается изолированно. Обычно предварительно должно значительно повыситься давление внутри легочной ткани. Патология наблюдается при:

• ранениях в область грудной клетки, баротравме;
• проведении медицинских процедур (стернальной пункции, интубации трахеи, эндоскопии, искусственной вентиляции легких с повышенным давлением на выдохе), описаны случаи пневмоперикарда у ребенка после удаления зуба;
• образовании фистулы (сообщения с полым органом) с пищеводом при язвенной болезни, с легким (в результате стафилококковой пневмонии, затяжного приступа астмы), с поперечно-ободочной кишкой при поддиафрагмальном абсцессе;
• у 2% недоношенных новорожденных.

Клинические проявления

Симптомы тампонады сердца появляются при значительном падении силы сердечных сокращений и объема выброса крови. Выраженный венозный застой проявляется скоплением крови в русле полых и печеночных вен. При острой форме все признаки появляются быстро, тяжесть состояния пациента нарастает с каждой минутой.

Наиболее характерны жалобы пациента на:

• резкую слабость;
• боли в области сердца;
• выраженную одышку;
• беспокойство, тревожность;
• реже - затрудненное глотание.

При осмотре врач находит:

• бледность кожи, синюшность губ и пальцев;
• холодный липкий пот;
• гипотонию;
• о повышенном венозном давлении свидетельствуют пульсирующие и набухшие шейные вены;
• пальпаторно выявляется увеличение печени, ее болезненный край, скопление жидкости в брюшине;
• тоны сердца очень глухие, выраженная тахикардия, аритмия;
• при перикардите возможен шум трения перикарда;
• симптом «парадоксального пульса» - значительное уменьшение или полное исчезновение пульса на лучевой артерии при вдохе, появление - на выдохе.

На рентгеновском снимке определяется шарообразная форма сердечной тени

Какие формы тампонады встречаются в практике?

Перечисленные симптомы типичны для постепенного переполнения сердечной сумки и сдавления сердца. Так протекает хроническая форма заболевания. Она развивается сравнительно медленно на фоне основной болезни. Часто путают с хронической сердечной недостаточностью. Особенно если признаки появились у пожилого человека. Важный симптом - отсутствие отеков на ногах.

Острая тампонада сердца развивается внезапно, часто сопровождается шоковым состоянием. Если состояние ухудшается на фоне травмы, медицинской манипуляции, то для врача ясна причина. Без устранения сдавливающего фактора лечение не может быть успешным и приводит к летальному исходу.

Некоторые авторы предлагают выделять подострую форму тампонады. Обнаружить ее можно только при постоянном контроле за течением хронических воспалительных заболеваний (мышечные боли, распухшие и болезненные суставы, неясная температура, беспричинная одышка).

Классическими симптомами тампонады считаются:

• расширение и пульсация вен на шее;
• низкое артериальное давление;
• глухие сердечные тоны.

Этот перечень называют триадой Бека или «малым тихим сердцем».

Как поставить диагноз?

Чтобы заподозрить тампонаду, врач должен всегда предполагать ее в случаях ухудшения состояния пациента с перечисленными заболеваниями. Больной должен получить полноценное обследование для исключения патологии перикарда. Для этого в клинических условиях существуют аппаратные методики.

На рентгенограмме обращает на себя внимание значительное увеличение тени сердца, снижение пульсации краев, шаровидная форма при отсутствии застойной картины в легочной ткани.

ЭКГ - на тампонаду указывают неспецифические признаки: резкое падение вольтажа, синусовая тахикардия.

УЗИ - более специфичный метод исследования, поскольку позволяет выявить жидкость или воздух между листками перикарда

Дуплексный режим сканирует пространство за задней стенкой левого желудочка. Оно при нормальном количестве жидкости по толщине составляет более 10 мм, а во время систолы распространяется на переднюю стенку.

Эхокардиограмма, или допплеровское исследование сердца, визуально показывает объем жидкости, сдавление правого предсердия и желудочка в диастолу, расширение нижней полой вены на вдохе.

Больной нуждается в срочной диагностике, любое промедление опасно для жизни.

Лечебные мероприятия

Пациент с предполагаемой тампонадой сердца должен находиться в реанимационном отделении. Лечебные меры необходимо принимать быстро. Ни о какой консервативной терапии не может быть и речи. В качестве неотложной помощи необходимо по экстренным показаниям удалить жидкость, кровь или воздух из перикардиальной сумки.

Для этого под местной анестезией проводят прокол (дренирование) перикарда и откачивают шприцем лишнюю жидкость. Операционное вмешательство называется «перикардиоцентез». Если при контрольном исследовании обнаруживают повторное поступление - ставится постоянный катетер и удаление жидкости проводится неоднократно.

Лабораторный анализ полученной жидкости позволяет предположить заболевание или травматическое повреждение.

Важно не только правильно попасть в перикардиальную сумку, но и очень медленно откачивать содержимое

При тампонаде воздухом проводят пункцию перикардиальной сумки под мечевидным отростком с откачиванием массы. Пациенту становится лучше сразу во время процедуры. При поступлении воздуха из соседних органов необходима расширенная операция для ликвидации свищевого хода, образовавшегося из-за основного заболевания.

Обязательно в лечении используются все противошоковые средства:

• гормональные препараты;
• сосудистые лекарства;
• реополиглюкин.

После вмешательства планово назначаются антибиотики широкого спектра действия для профилактики присоединения инфекции.

Одновременно проводится лечение основного заболевания. При этом учитывается возможный риск повторной тампонады сердца. В терапии экссудативного перикардита для рассасывания выпота используются:

• глюкокортикостероиды (Преднизолон, Гидрокортизон) по схеме;
• солевые и коллоидные растворы, плазма крови для поддержки артериального давления;
• антибактериальные препараты.

Больным с уремией показан гемодиализ.

На фоне восстановленного артериального давления к лечению присоединяют коронаролитики. Они улучшают сократимость миокарда.

Клинические наблюдения показывают, что тампонаду следует чаще ожидать при туберкулезном и вирусном перикардите. Другие болезни реже нуждаются в пункции сердечной сумки, чувствительны к специфической терапии (противоопухолевые средства, гормоны, кровоостанавливающие).

Какие проблемы возникают при эвакуации жидкости

Приспособляемость и растяжимость перикардиальной сумки влияет на клиническую картину заболевания. При постепенном наполнении до литра - может не наблюдаться тампонады с тяжелым течением. Но при быстром наполнении в объеме 200 мл возникает шоковое состояние и тампонада.

Эвакуацию через дренаж необходимо проводить медленно: объем в 1л откачивают в течение 40 минут. Даже при соблюдении осторожности у каждого пятого больного возникает падение артериального давления. Стойкая гипотония держится до недели и плохо реагирует на введение сердечных гликозидов и гипертензивных средств.

Предполагается, что такая реакция связана с:

• нарушением восстановления функции поперечнополосатых мышечных волокон миокарда;
• острой перегрузкой правых камер сердца.

В связи с крайне опасными последствиями такого осложнения, как тампонада сердца, ее следует предупреждать у пациентов с разными хроническими заболеваниями. Лечебные меры всегда должны предусматривать срочный перикардиоцентез и наблюдение за изменениями гемодинамики.

Тампонада сердца – это синдром, при котором наблюдается резкая дисфункция сердца и нарушение общей гемодинамики, спровоцированное накоплением транссудата, газа или крови в околосердечной сумке и резким изменением внутриперикардиального давления. Этот синдром часто вызывается заболеваниями и травмами перикарда и сердца: , инфарктом миокарда, опухолями и травмами груди и сердца.

Сдавливание полостей сердца приводит к затруднению сокращения камер сердца, диастолического наполнения желудочков и значительному уменьшению объема сердечного выброса. Эти патологические изменения способны вызывать развитие тяжелых нарушения общей гемодинамики, микроциркуляции в органах и тканях и выраженные метаболические расстройства, которые провоцируют нарастающую , шоковое состояние и полную остановку сердца.

Тампонада сердца может быть острой или хронической. При быстром развитии этого синдрома его клиника развивается стремительно, и исход непредсказуем.

Наиболее часто тампонада сердца вызывается такими факторами:

• гемоперикардит при повреждениях целостности грудины и сердца;
• разрыв расслаивающейся ;
• разрыв сердца при ;
• кровоизлияния при кардиохирургических вмешательствах;
• длительное течение хронических заболеваний (перикардитов, гемоперикардитов, лимфомы, микседемы, системной красной волчанки, раковых поражение молочной железы, легких и др.);
• развивающаяся во время гемодиализа почечная недостаточность;
• прием ;
• облучение и др.

Признаки и симптомы

Выраженность клинических проявлений тампонады сердца зависит от снижения объема сердечного выброса, насосной функции сердца и величины перикардиального давления.

У больного появляются жалобы на:

• появление дискомфортных ощущений в груди;
• нарастание ;
• поверхностное дыхание;
• тревожность и страх смерти;
• нарастающую слабость;
• головокружение и предобморочное состояние;
• появление холодного пота и бледности кожных покровов;
• учащение пульса.

При тампонаде, наступившей вследствие ярко выраженной причины (травмы сердца и т. п.), у пациента появляется классическая триада Бека:

• резкое падение артериального давления;
• снижение венозного давления;
• малая подвижность сердца, проявляющаяся глухостью тонов.

В большинстве случаев развитие клинической картины тампонады сердца происходит поступательно и напоминает своим течением симптомы сердечной недостаточности:

• одышка, усиливающаяся при физической нагрузке или в горизонтальном положении и вынуждающая пациента занять полусидячее или сидячее положение;
• утрата аппетита;
• нарастающая слабость;
• боль в правом подреберье;
• набухание яремных вен;
• цианоз;
• увеличение размеров печени;
• увеличение размеров живота из-за скопления жидкости в брюшной полости.

При длительном застое в большом круге кровообращения у больного с протекающей в хронической форме тампонадой сердца может развиваться шок.

Диагностика

Для выявления тампонады сердца применяются следующие методики исследования:

• физикальный осмотр больного;
• рентгенография;
• Эхо-КГ.

Неотложная помощь и лечение

Тампонада сердца является жизнеугрожающим состоянием, при котором показано срочное выполнение перикардиоцентеза или хирургического вмешательства для экстренной эвакуации транссудата из околосердечной сумки. При тампонаде, вызванной травмой или послеоперационными осложнениями, всегда принимается решение о проведении перикардиотомии или субтотальной перикардэктомии.

Пункция перикарда выполняется под постоянным контролем Эхо-КГ или рентгенографии и мониторингом показателей артериального давления, частоты сердечных сокращений и центрального венозного давления. Для обезболивания этой манипуляции применяется местная анестезия. Полученную жидкость отправляют на бактериологическое и цитологическое исследование, а в околосердечную сумку (в зависимости от показаний) могут вводиться антибактериальные, гормональные или склерозирующие препараты.

При необходимости в перикардиальную полость может устанавливаться специальный катетер для обеспечения нормального оттока продолжающего скапливаться транссудата. На следующем этапе больному проводится поддерживающая инфузионная терапия ноотропными препаратами или плазмозаменителями и лечение спровоцировавшего тампонаду сердца заболевания.

При высоком риске развития повторной тампонады выполняется перикардиотомия или субтотальная перикардэктомия. Также эти неотложные хирургические вмешательства выполняются при сдавлении сердца, вызванного разрывом миокарда или аорты. Во время перикардиотомии в стенке перикарда хирург делает отверстие (перикардиальное окно), которое обеспечивает отток транссудата и позволяет провести ревизию его внутренней поверхности для выявления очагов кровоизлияния или опухоли.

При выполнении субтотальной перикардэктомии, которая проводится при рубцовых изменениях, обызвествлении перикарда и хроническом прогрессирующем экссудативном перикардите осуществляется резекция перикарда и оставляется лишь прилегающий к задней поверхности сердца небольшой участок перикарда. После удаления рубцово-измененного перикарда сердце прикрывают плевральными мешками или клетчаткой средостения.

Прогнозы

Тампонада сердца без своевременной диагностики и неотложной помощи или при ее стремительном развитии приводит к смерти больного. Ближайший прогноз своевременно диагностированной тампонады и при своевременном оказании адекватной неотложной помощи в большинстве случаев благоприятный. Отдаленный прогноз зависит от тяжести основного заболевания, спровоцировавшего тампонаду сердца.

Медицинская анимация «Тампонада сердца» (англ. версия):