Перитонит — причины, симптомы и лечение. Симптомы и лечение перитонита брюшной полости Перитонит без температуры

Признаки перитонита всегда протекают острейшими симптомами, а при острой форме патология может вызывать серьезные риски для здоровья и жизни человека. Заболевание не классифицируется по гендерным и возрастным признакам, а появление недуга чаще обусловлено различными предрасполагающими факторами. Перитонит является областью исследования гастроэнтерологии и практической хирургии.

Анатомические особенности брюшины

Особенности патологии

Перитонит представляется распространенным (диффузным, разлитым) или локальным воспалительным процессом серозного слоя брюшины. Признаки перитонита характеризуются тяжелым состоянием, повышенным тонусом мышечной структуры, проблемным стулом, задержкой газоотделения, высокой температурой, симптомами сильной интоксикации. При первичной диагностике острого состояния часто имеет место отягощенный гастроэнтерологический анамнез, синдром «острого живота», другие патологические состояния некоторых органов или систем. Лечение перитонита всегда экстренное хирургическое, что обусловлено не только опасностью течения воспалительного процесса, но и анатомической структурой брюшинного пространства.

Брюшина (с лат. «peritoneum») анатомически образована серозными пластами (иначе, висцеральный и париетальный листы), переходящими друг в друга, образующими своеобразную защиту для органов и стенок брюшины. Брюшное пространство является непрерывно функционирующей полупроницаемой мембраной, в основу которой составляют многочисленные функции:

• резорбтивная (всасывание отмерших тканей, продуктов обмена, экссудата);
• экссудативная (отделение серозной органической жидкости);
• барьерная (защита органов эпигастрии).

Основным защитным свойством брюшины является возможность отграничить воспалительный процесс в брюшном отделе, некоторое время препятствовать его распространению по всему организму и смежные органы. Возможность обусловлена наличием в структуре брюшины спаечных элементов, фиброзной ткани, клеточных и гормональных механизмов.

Высокую летальность от перитонита клиницисты объясняют длительностью течения патологического процесса, увеличением числа пожилых пациентов, трудностью и специфичностью дифференциальной диагностики, неадекватной терапией и тяжестью осложнений. По статистике перитонит регистрируется у 20% пациентов с синдромом «острого живота», почти в 43% случаев является причиной иссечения тканей практически всех органов эпигастрального пространства. Успешность лечения перитонита не снижает статистику смертности пациентов из-за особенностей клинического анамнеза, тяжести патологии, особенностей организма. Перитонит брюшной полости после операции требует особенного внимания из-за рисков продолжения воспалительного процесса.

Симптомы перитонита

Основная сложность первичной диагностики перитонита заключается в схожести симптомов проявления перитонита и провоцирующего его заболевания. Внешние проявления патологии могут свидетельствовать об обострении сопутствующих заболеваний органов ЖКТ, что может ошибочно восприниматься как пациентами, так и врачами. Особенно это актуально при хронических формах гастроэнтерологических заболеваний в периоды обострений. Признаки развития перитонита при остром состоянии и хронизации патологии различны.

Вынужденное положение тела при перитоните

Общие этапы развития

Клиническая картина перитонита полностью зависит от длительности течения недуга, от характера воспалительного процесса, от возраста пациента и истории его болезни. В хирургической и гастроэнтерологической практике выделяют стадии перитонита.

Первая стадия

Первый этап (реактивная стадия) развивается стремительно и длится около суток. Симптомы носят местный характер, общее состояние пациента тяжелое, на лице присутствует выражение явного страдания. К основным признакам относят:

• сильная болезненность;
• вынужденное положение тела пациента;
• бледность или синюшность кожных покровов;
• потливость;
• неукротимая рвота;
• признаки интоксикации;
• повышение температуры тела.

Болезненность носит постоянный характер, часто локализуется в области воспаления, но имеет место генерализация болевого очага. Иногда пациенты испытывают мнимое благополучие, благодаря снижению интенсивности болезненности, но следующие приступы боли возникают через пару часов. При пальпации болезненность усиливается сразу после отведения руки от брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга). Больной всеми возможными способами пытается уменьшить страдания путем принятия вынужденного положения тела. Обычные позы — на боку или на спине с подведенными ногами к животу.

Вторая стадия

Второй этап (токсическая стадия) начинается спустя 72 часа после первых признаков перитонита. Местные признаки постепенно стираются или полностью исчезают. Черты лица пациента заметно заостряются, становится выраженной бледность кожных покровов, ногтевые пластины синеют. Конечности становятся прохладными или даже холодными. Пациенты находятся в спутанном сознании, проявляют полную безучастность к происходящему (реже возникает чрезмерное эмоциональное возбуждение). Возбуждение обычно характерно для маленьких детей, для которых крик является единственным способом привлечь внимание к боли и страданиям. Отмечается эпизодическая потеря сознания. Живот при пальпации безболезненный. Жажда и сухость во рту становятся мучительными, а постоянная глубокая рвота не приносит никакого облегчения. Рвотные массы обретают темно-бурый окрас с примесью крови, имеют неприятный запах гниения. Часто наблюдается задержка мочи, вплоть до полной утраты мочевыделительной функции. Температура достигает 42 градусов, пульс едва прощупывается.

Третья стадия

Терминальная стадия носит необратимый характер. Отсчет начинается спустя 3-4 суток после начала болезни. В ряде случаев третья стадия перитонита практически всегда заканчивается гибелью пациента. Состояние по характеру заболевания особо тяжелое, внешние проявления перитонита едины для всех больных:

• бледная кожа с синюшным оттенком;
• острые черты лица;
• отсутствие болезненности;
• отсутствие мышечного напряжения в брюшине;
• нарушение дыхания, вплоть до его отсутствия;
• отсутствие пульса и артериального давления.

В терминальной стадии перитонита пациенты пребывают в реанимационных боксах, подключены к аппаратам искусственного жизнеобеспечения. На последней стадии развивается выраженная полиорганная недостаточность с дисфункцией практически всех органов и систем.

Важно! Острый разлитой перитонит развивается именно на второй стадии развития патологии, когда интоксикация становится более выраженной. Печень перестает выполнять свою дезинтоксикационную функцию, в почечных структурах происходят необратимые изменения.

Перитонеальный диализ или гемодиализ неэффективны. В лабораторных анализах крови выявляются характерные признаки разлитого перитонита (увеличивается скорость оседания эритроцитов, выраженный лейкоцитоз и другое).

Признаки хронического перитонита

Хронический перитонит может возникать в результате систематического воздействия на структуры брюшной полости инфекционных агентов либо в виде остаточного осложнения после острого разлитого процесса. Хронизация перитонита чаще происходит из-за туберкулеза органов или систем организма. Признаки хронического перитонита часто смазаны, точно время начала обострения определить невозможно. Обычно период обострения определяют по начавшейся интоксикации. К характерным симптомам относят:

• быстрая утомляемость;
• эмоциональная нестабильность;
• ухудшение общего самочувствия;
• потеря веса;
• стойкое повышение температуры тела;
• расстройство стула (диарея наряду с запорами);
• сильные вздутия, болезненность.

Обратите внимание! Классическим симптомом становится непроходимость кишечника и выраженные проблемы со стулом. При хронизации перитонита важно провести качественное лечение провоцирующих состояний, так как при удалении только гнойного экссудата патология будет прогрессировать. По мере увеличения количества эпизодов ухудшается не только прогноз на качество жизни, но и ее угроза.

Признаки постоперационного перитонита

Постоперационное воспаление брюшины является частым осложнением после хирургического вмешательства в области эпигастрии. Основными причинами возникновения служат следующие:

• несостоятельность шовных компонентов;
• острый панкреатит:
• некроз желудочных тканей;
• перфорация язвенных очагов;
• инфицирование в ходе операции;
• недостаточная антисептическая обработка после операции.

Обширная локализация болезненности

Перитонит после операции возникает достаточно часто, так как при разлитом воспалении достигнуть абсолютного удаления гнойного экссудата со всех отделов брюшного пространства бывает проблематично. Клиническая картина постоперационного перитонита не выделена в отдельную характерную схему, что значительно затрудняет диагностику патологии. На фоне перенесенной операции по поводу перитонита выявить постоперационную форму от продолжающегося воспаления еще сложнее. Дополнительные проблемы в точной диагностике добавляют обезболивающие препараты, гормоны, антибиотики, а пациент и без того находится в тяжелом состоянии. При отягощенном гастроэнтерологическом анамнезе пациента, при наличии сопутствующих патологий органов или систем к любым изменениям в организме важно подойти с особенной тщательностью.

Важно! Исход осложнений полностью зависит от степени ухода за пациентами в постоперационный период, динамического наблюдения, регулярного забора анализов для исключения нарастания эндогенной интоксикации.

Общие симптомы перитонита

Достоверным признаком перитонита является общее недомогание и симптомы интоксикации (рвота, тошнота, диарея или запор). Особенным моментом в диагностике перитонита являются специфические общие признаки, которые характеризуют изменения со стороны центральной нервной системы и общего состояния пациента. Среди общих признаков выделяют:

• озноб, стойкая температуры (высокая или субфебрильная);
• слабость, безучастность, апатия;
• скачки артериального давления (до 140 и выше мм.рт.ст.);
• заострение черт лица;
• бледность и влажность кожных покровов;
• нарушения сна;
• болезненность разной интенсивности.

Общие симптомы у детей и взрослых практически схожи. Основным отличием является повышенный компенсаторный ресурс детского организма, поэтому даже при остром перитоните у детей может значительно отдаляться первая стадия заболевания. Пожилые люди, лица со сниженной массой тела, с аутоиммунными заболеваниями тяжелее переносят перитонит. Даже после адекватного и своевременного лечения у них наблюдаются серьезные осложнения.

Осложнения патологии

Острый локализованный или разлитой перитониты практически всегда оставляют свой след в жизни каждого пациента. Это выражается в осложнениях различной степени тяжести. Развитие осложнений напрямую зависит от характера патологии, запущенности воспалительного процесса, от возраста и клинического анамнеза пациента. Среди осложнений перитонита выделяют:

• абсцесс брюшной полости с локальным гнойником;
• энцефалопатия печеночных структур;
• обезвоживание организма;
• парез кишечника;
• обширный сепсис или септический шок;
• пневмония;
• неинфекционный гепатит;
• гангренозные изменения в петлях кишечника.

Важно! Надежный метод профилактики перитонита заключается в систематическом врачебном контроле за состоянием организма, особенно при наличии различных патологий органов или систем. Часто именно имеющиеся заболевания становятся пусковым механизмом к развитию воспаления тканей брюшины.

В статье рассмотрим стадии развития перитонита. Данная патология является диффузным или локальным воспалением серозного покрова брюшины. Основными признаками патологии выступают боли в животе, напряжение мышц, тошнота и рвота, задержка газов, повышение температуры, тяжелое состояние.

Описание

Сопровождается процесс перитонита выраженными симптомами, развитием недостаточности органов. Летальность при этом составляет приблизительно 20-30 %, а при тяжелых формах достигает 50 %.

Брюшина сформирована двумя серозными листками - париетальным и висцеральным, которые покрывают внутренние органы и стенки полости. Она является полупроницаемой, активной мембраной, которая выполняет множество функций: всасывание экссудата, бактерий, продуктов лизиса, выделение серозной жидкости, механическую и противомикробную защиту органов и др. Важным защитным свойством является способность брюшины к отграничению воспаления благодаря спайкам и рубцам, а также гуморальным и клеточным механизмам.

Прежде чем рассмотреть стадии перитонита, поговорим о причинах недуга.

Причины развития перитонита

Основной причиной перитонитов выступает бактериальная инфекция, представленная неспецифической микрофлорой пищеварительного тракта. Это могут быть энтеробактер, синегнойная или кишечная палочка, протей, стафилококк, аэробы, эубактерии, пептококк, клостридии. В 80 % наблюдений перитонит спровоцирован ассоциацией болезнетворных микробов. Реже возникновение данного процесса обусловлено специфической микрофлорой - микобактериями туберкулеза, гемолитическим стрептококком, гонококками, пневмококками. Поэтому при выборе рациональной терапии перитонита главную роль играет бактериологический посев с определением чувствительности к антибактериальным медикаментам.

Стадии течения перитонита рассмотрим ниже.

С учетом этиологии различают первичный и вторичный перитонит. Для первичных характерно проникновение бактерий в брюшную полость гематогенным либо лимфогенным путем или через фаллопиевы трубы. Воспаление брюшины может быть связано с энтероколитами, сальпингитами, туберкулезом гениталий или почек. наблюдаются нечасто.

Последняя стадия перитонита очень опасна.

В медицинской практике чаще сталкиваются с вторичным перитонитом, который развивается вследствие деструктивно-воспалительного процесса или травм. Наиболее часто перитонит возникает после аппендицита (флегмонозного, перфоративного, гангренозного), прободной язвы желудка, пиосальпинкса, разрывов яичников, кишечной непроходимости, окклюзий мезентериальных сосудов, при болезни Крона, флегмонозно-гангренозном холецистите, дивертикулите, панкреатите, панкреонекрозе и др. патологий.

Посттравматический перитонит может возникать вследствие открытых или закрытых повреждений органов. Причиной послеоперационного перитонита может быть дефект наложения лигатур, повреждение брюшины, инфицирование полости и т. д.

Классификация перитонитов и стадии течения представлены далее.

Классификация

В клинической медицине различаются абактериальные (токсико-химические, асептические) и бактериальные перитониты. Первые развиваются вследствие раздражения брюшины неинфекционными агентами (кровь, желчь, желудочный или панкреатический сок, моча). Подобный перитонит быстро принимает характер бактериального в результате присоединения инфекции из просвета ЖКТ.

С учетом характера перитонеального выпота выделяют серозный, геморрагический, фибринозный, желчный, каловый, гнойный, гнилостный перитонит.

В зависимости от процесса течения данная патология подразделяется на острый и хронический перитонит. С учетом распространенности поражений по брюшине различают местный (тазовый, поддиафрагмальный, подпеченочный, аппендикулярный, межкишечный) и диффузный. О диффузном перитоните можно говорить, когда воспаление не имеет ограничения и четких границ.

Стадии перитонита

Как же протекает данная патология?

Первая стадия перитонита - реактивная, которая продолжается не более 24 часов. Характеризуется сильной болью в животе, заставляющей больного принимать вынужденное положение - на боку с подогнутыми к животу ногами. Боль распространяется на всю брюшную полость.

Хирург на реактивной стадии перитонита осматривает пациента и выявляет следующие признаки воспаления брюшины:

1. Симптомы Блюмберга-Щеткина - доктор давит на живот, зафиксировав на 2 секунды пальцы в передней стенке. Резкое одергивание руки провоцирует сильнейшие боли у больного с перитонитом.
2. Симптомы Менделя - постукивание живота, что при данной патологии вызывает усиление болевого синдрома и помогает установить локализацию процесса.
3. Френикус-симптом - надавливание в надключичную область. Подобный признак характеризуется раздражением диафрагмального нерва, возникающим при острых процессах в брюшине даже на первой стадии перитонита.
4. - при выдохе пациента специалист проводит пальцами от ребер по направлению к подвздошной кости. Усиление болезненности при этом указывает на раздражение брюшной полости.

На этой стадии появляется рвота, тошнота, гипертермия, повышение давления, учащение пульса.

II стадия перитонита - токсическая, которая длится примерно 2-3 дня. Усиливающаяся интоксикация отодвигает местные симптомы на второй план. Боли в животе и симптомы, которые указывают на раздражение брюшины, приобретают менее выраженный характер. Каковы симптомы, определяющиеся в токсической стадии перитонита?

В клинической картине превалирует парез кишечника и метеоризм с запором, а рвотные массы приобретают зловонный запах. Пульс существенно учащается, давление падает.

III стадия перитонита - терминальная, которая наступает через три дня. Интоксикация становится причиной тяжелейшего обезвоживания. Развивается ишемия тканей, ацидоз и увеличение свертываемости крови, что приводит к полиорганной недостаточности. Дыхание больного становится частым и поверхностным, его давление снижается до критических отметок. На терминальной стадии перитонита при рвоте эвакуируется содержимое сильно вздут, перистальтику определить невозможно даже при прослушивании фонендоскопом. Нервная система реагирует на интоксикацию адинамией. Пациент при этом может пребывать в эйфории, не чувствуя боли. У него наблюдается спутанность сознания, бред.

На самой сложной, терминальной стадии развития перитонита состояние пациента становится чрезвычайно тяжелым: кожный покров и слизистые оболочки приобретают нездоровый синюшный, бледный или желтоватый оттенок, язык пересушен, на его поверхности появляется темный густой налет. Наблюдается также выраженная отечность внутренних органов, вследствие чего нарушается процесс выведения мочи, развивается одышка, сердцебиение усиливается до критических показателей, периодически больной теряет сознание. Данная стадия считается крайне опасной и при этом прогнозы даются весьма неутешительные. При отсутствии лечения пациент погибает в течение суток. Ниже рассмотрим мочевой перитонит, стадии развития и клинику.

Мочевой перитонит

Повреждения мочеточников, перфорация мочевого пузыря могут стать причиной развития так называемого «мочевого» перитонита, который характеризуется изливание мочи в брюшную полость. Тем не менее, подобные явления часто остаются нераспознанными в ходе оперативных вмешательств - только у 4 из 23 женщин ранение мочеточников были опознаны интраоперационно, у 16 больных с мочеполовыми свищами - они образовались в результате неустановленной при операции травмы органов мочевыделения. Об их повреждении свидетельствует истечение мочи через разные периоды времени после операций.

Полные разделения мочеточников заканчиваются, как правило, незаживающими рубцовыми стенозами и свищами, которые вызывают гидронефротические изменения и мочевые перитониты.

Когда моча проливается в околомочеточниковое пространство, она может инкапсулироваться фиброзной капсулой, таким образом, формируется уринома, которая часто занимает все забрюшинное пространство и может опускаться в область таза. При этом развивается недомогание, боль в соответствующей части живота, а иногда симптоматика острого живота. Подобное образование, возникшее при травмах мочеточника, почти у каждого второго больного вызывает серьезные деструктивные изменения в почках и мочевых путях.

На стадии развития мочевого перитонита лечение хирургическое - люмботомия, сопровождающаяся опорожнением уриномы.

Действия хирургов такие же, как и при любом другом, отличие только в симптоматике и длительности патологического процесса.

Диагностика перитонита

Пальпация живота помогает выявить положительную перитонеальную симптоматику: Щеткина-Блюмберга, Меделя, Воскресенского, Бернштейна. Постукивание по нему характеризуется притуплением звуковых ощущений, что говорит о выпоте в свободной брюшине; аускультивная картина свидетельствует о снижении либо полном отсутствии любых кишечных шумов, прослушиваются симптомы «гробовой тишины», «шум плеска». Вагинальное и ректальное исследование при данной патологии позволяет заподозрить воспалительный процесс в малом тазу (пельвиоперитонит), присутствие экссудата в дугласовом пространстве или крови.

Обзорная рентгенография брюшины при перитоните, который обусловлен перфорацией органов, может указывать на наличие свободного газа (симптом «серпа») под диафрагмой; при кишечной непроходимости наблюдаются Косвенным рентгенологическим признаком перитонита служит ограниченная экскурсия диафрагмы, ее высокое стояние и присутствие выпота в плевральном синусе. Свободная жидкость в брюшине быть определена при проведении ультразвукового исследования.

Изменения в лабораторных анализах крови при перитоните (лейкоцитоз, увеличение СОЭ, нейтрофилез) говорят о гнойной интоксикации.

Лапароцентез

Кроме того, при диагностики данной патологии проводится лапароцентез, который представляет собой пункцию брюшной полости, а также диагностическая лапароскопия. Данный методики диагностирования перитонита показаны в случаях неопределенности и позволяют выявить причину и характер патологического процесса.

Лечение перитонита - методики и лекарства

При диагностике перитонита должны учитываться не только симптомы заболевания. Диагноз ставят на основе лабораторных исследований крови (существенный лейкоцитоз), УЗИ и рентгена брюшины (выявляется область скопившихся экссудатов). При сомнительных диагностических данных хирург должен провести пункцию и лапароскопию.

Этапы операции

Лечение гнойных перитонитов сводится, как правило, к скорейшему проведению оперативного вмешательства. При этом операция состоит из следующих этапов:

1. Подготовка, при которой проводится подача наркоза и очищение кишечника.
2. Устранение главной причины развития перитонита, которое может представлять собой резекцию язвы, иссечение аппендикса и т. п.
3. Удаление из брюшины экссудата и промывание при помощи антисептических средств.
4. Установка дренажа для последующего оттока накапливающейся жидкости.
5. Кроме хирургического вмешательства, пациенту назначается медикаментозная терапия.
6. Борьба с инфекционным заражением включает в себя прием антибактериальных средств («Ампициллин», «Цефтриаксон», «Гентамицин»).
7. Детоксикация, которая представляет собой вливание внутривенно хлористого кальция, гемодеза, раствора рингера или глюкозы. В случае необходимости проводится плазмаферез и гемосорбция.
8. Восстановительные мероприятия дл нормализации состава крови, при которых больному назначаются белковые препараты («Гидролизин», «Альбумин»), плазма, витамин К.
9. Предупреждение дальнейшего накопления в брюшной полости лишней жидкости. При этом пациенту назначают диуретики («Фуросемид», «Лазикс»).
10. Симптоматическое лечение, которое включает в себя прием противорвотных медикаментозных средств («Церукал»), нестероидных лекарств («Ибупрофен»), ликвидацию пареза кишечника («Прозерин»).

В случаях часто проводится несколько хирургических вмешательств до полного подавления экссудации. И хотя медицинская наука и практика достигла на сегодняшний день довольно высокого уровня, тотальный воспалительный процесс в брюшине провоцирует летальный исход практически в 50% случаев. При отграниченном, местном перитоните смерть наблюдается лишь в 5% случаев, в основном, у пациентов с несостоятельностью иммунитета и сильным истощением.

Послеоперационное восстановление пациентов включает антибактериальную и инфузионную терапию, введение иммунокорректоров, озонированных растворов и переливание лейкоцитарной массы. Для противомикробной терапии используется комбинация аминогликозидов, цефалоспоринов и метронидазола, что обеспечивает воздействие на весь спектр потенциальных возбудителей.

Профилактика и прогноз перитонита

Успех терапии данного патологического состояния во многом зависит от сроков выполнения оперативного вмешательства и полноты объема послеоперационного лечения. Летальность в случаях обширного перитонита крайне высока - погибает практически каждый второй пациент, и смерть при этом наступает от выраженной гнойной интоксикации и недостаточности всех органов.

Поскольку основная масса перитонитов являются вторичными, профилактика их требует незамедлительной диагностики и терапии основной патологии - язвы желудка, аппендицита, холецистита, панкреатита и др. Предотвращение послеоперационного перитонита должно включать адекватный гемостаз, санацию брюшины, оценку состоятельности анастомозов.

Многие задают вопрос: "Перитонит - что это?" Именно об этом опасном заболевании и расскажет данная статья.

Итак, перитонит является воспалительным процессом, который может развиваться в брюшине или в оболочке брюшной полости. Большинство пациентов и их родственников данный диагноз воспринимают в фатальном смысле. Однако некоторые его формы, при условии своевременной и правильной операции, поддаются полному излечению.

Причины

Итак, разберемся в том, что такое перитонит, причины его возникновения также рассмотрим. Если говорить в общем, данное заболевание имеет одну основную причину - попадание в брюшную полость постороннего вещества (желчь, фермент поджелудочной железы) или патогенных микроорганизмов. Это «несанкционированное» проникновение, в свою очередь, тоже имеет причины, а именно: повреждение органов брюшной полости (в том числе в результате хирургических вмешательств), воспалительное поражение и дальнейшее гнойное расплавление органов брюшной полости.

Также перитонит может быть вызван следующими микроорганизмами: гонококк, пневмококк, синегнойная палочка, микробактерии туберкулеза, кишечная палочка, стрептококк, стафилококк.

Довольно часто инфекционный перитонит является следствием флегмонозного острого аппендицита, значительно реже - прободения язвы 12-перстной кишки и желудка, разрывов мочевого пузыря и органов пищеварения (запущенная опухоль или ранение), острого панкреатита или гнойного холецистита.

Разновидности

В большинстве случаев диагностируется именно острый перитонит, который несет для человека смертельную опасность. Поэтому своевременная медицинская помощь очень важна.

Различают несколько основных видов данного заболевания:

• В зависимости от локализации перитонит может быть диффузным, общим или местным. В последнем случае поражен небольшой участок брюшной полости, при диффузном воспалении - ее отдельная часть, при общем - вся полость.
• По происхождению различают инфекционный и асептический перитонит.
• По типу возбудителя перитонит брюшной полости может быть стрептококковым и стафилококковым, вызванным смешанной флорой или кишечной палочкой.
• В зависимости от причин возникновения существуют такие виды этого заболевания: травматическое, послеоперационное, перфоративное, гематогенное, протекающее при воспалительных и остальных патологических процессов, которые могут протекать в брюшной полости.
• По источнику происхождения брюшной перитонит может быть аппендикулярным или возникнуть в результате перфорации язвы желудка.
• Клиническое течение бывает подострым, острым и хроническим. Специалисты также выделяют молниеносную форму данного заболевания, которая сопровождается септическим шоком.

Симптомы

Все же перитонит - что это? Как он проявляется? Давайте разберемся с симптомами данного заболевания. Итак, реактивная стадия перитонита сопровождается абдоминальными ощущениями, болями, сила и местоположение которых связаны с причиной, по которой образовалось воспаление брюшной полости.

В первую очередь болевые ощущения локализуются непосредственно в месте развития воспалительного процесса, при этом может отдавать в зону над ключицей или в плечо по причине раздражения в диафрагме гнойными массами нервных окончаний. Спустя некоторое время боль постепенно распространяется по всей области живота, утрачивает точное местоположение и приобретает проходящий характер. По причине развития в нервных окончаниях брюшной полости паралича на терминальной стадии боль начинает проявлять себя несколько слабее.

Очень часто перитонит брюшной полости сопровождается тошнотой с рвотой содержимым желудка. Такой процесс на первых этапах развития этого заболевания протекает на рефлекторном уровне. На более поздних стадиях рвота обусловлена парезом в кишечнике, вместе с рвотой выводится желчь и содержимое кишечника. В результате ярко выраженного эндотоксикоза возникает паралитическая непроходимость кишечника, симптомами которой становится задержка стула и неотхождение газов.

Уже на ранних стадиях перитонита характерным становится внешний вид пострадавшего - выступление холодного пота, адинамия, бледность кожи, акроцианоз, а также страдальческое выражение лица. При этом больной старается занимать вынужденные позиции, позволяющие облегчить боль - как правило, это положение лежа на спине или на боку с поджатыми ногами. Учащается сердцебиение, дыхание становится поверхностным, температура тела повышается.

На терминальной стадии происходит сильное ухудшение состояния больного: черты лица становятся острыми, отмечается состояние эйфории, происходит спутанность сознания, слизистые поверхности и кожный покров бледнеют, приобретая синеватый или желтушный оттенок, высыхает слизистая языка, язык обкладывается темным налетом. Кроме того, наблюдается вздутие живота, ощупывание которого практически безболезненно, при просушивании же отмечается тишина.

Бактериальная этиология

Перитонит - что это? Почему он возникает? Многих интересуют ответы на эти вопросы. Давайте попробуем разобраться. В кишечнике обитает большое количество микроорганизмов, однако лишь воздействие некоторых из них может спровоцировать перитонит. Происходит это по причине того, что некоторые погибают в кислородной среде, другими словами, это строгие анаэробы. Другие же подвержены контролируемой гибели, которую обеспечивает противоинфекционная способность брюшной полости. В зависимости от условий, в результате которых возникло данное заболевание, выделяют две его основные формы - внегоспитальная и госпитальная.

Развитие

Тяжесть и быстрота развития заболевания во многом зависят от наличия провоцирующих факторов, патогенности микробов и состояния организма. Развитие перитонита имеет следующие основные моменты:

• Снижение в сосудах давления и обезвоживание приводят к одышке и сильному сердцебиению.
• Парез кишечника приводит к нарушению функции всасывания, организм начинает терять большое количество электролитов и воды.
• Массивность поражения и скорость развития заболевания напрямую зависят от уровня интоксикации и числа патогенных бактерий.
• Совместно с интоксикацией, которая была вызвана микробами, появляется аутоинтоксикация. В крови в ответ на агрессию микроорганизмов начинают выделяться антитела, атакующие липополисахаридную стенку бактерий. Система комплимента приходит в активность, выделяется большое количество активных веществ, их действие проявляется интоксикацией.

Клинические проявления

Перитонит - что это? Его начальные симптомы довольно разнообразны. Они напрямую связаны с причиной, которая вызвала данное заболевание. Именно поэтому начальные признаки могут так отличаться. Однако выделяют несколько последовательных стадий, о которых говорилось ранее, они связаны со временем проявления симптомов. Рассмотрим их подробнее.

Стадия реактивная

Эта стадия развивается в первые 24 часа. Появляется сильная боль, именно в это время можно четко определить локализацию. Если причиной данного заболевания стало прободение внутреннего органа, то эту боль характеризуют как кинжальную. Например, разрыв аппендикса описывают как боль, возникающую в правой подвздошной области, прободение язвы желудка - как резкую сильную боль в эпигастральной части.

Постепенно боль начинает распространяться в остальные области живота. Случается так, что после появления боль перестает быть интенсивной и уже не так беспокоит. Это проявление симптома мнимого благополучия. Лицо больного становится бледным, иногда приобретает землистый оттенок. В момент появления боли лицо покрывается каплями пота. Из-за обезвоживания черты заостряются.

Сильная боль принуждает принимать больного удобное положение, чтобы облегчить ее. При осмотре можно обнаружить, что мышцы живота напряжены - доскообразный живот. Кроме того, наблюдается симптом Щеткина-Блюмберга - в момент пальпации резкое отнятие от поверхности живота кисти провоцирует сильную боль. Также вирусный перитонит сопровождается рвотой, после которой улучшение не наступает. Сначала выходит вода, после желчь. Поднимается температура тела, часто бывает лихорадка с ознобом. Слизистые оболочки из-за обезвоживания становятся сухими, больного мучает жажда. Также уменьшается количество выделенной мочи.

Стадия токсическая

Эта стадия наступает на вторые-третьи сутки. Ухудшается общее состояние больного, при том что симптомы заболевания выражены слабее. Микроциркуляция нарушена. Это проявляется цианотичностью пальцев ног и рук, мочек ушей, носа. У больного очень бледный вид. В результате сильного обезвоживания происходит нарушение функций мозга. Человек безучастен к происходящему, сознание угнетено. Или наоборот - он бредит и сильно возбужден. Ощупывание живота не приводит к каким-либо реакциям. Продолжается рвота желчью, если случай запущенный - кишечным содержимым. Выделяется мало мочи или вообще ее может не быть. Температура достигает высоких цифр (до 42 градусов). Пульс становится нитевидным. Беспокоит сердцебиение и сильная одышка.

Стадия терминальная

По-другому ее называют необратимой. Если к третьим суткам состояние больного не улучшается, то гнойный перитонит необратим и в большинстве случаев заканчивается смертью. У больного очень тяжелое состояние. Максимально выражено обезвоживание. Черты лица при этом заостряются настолько, что человека трудно становится узнать. Такой вид издавна называли лицом Гиппократа: синюшный оттенок, бледность, темные круги под глазами, запавшие глазницы.

Пальпация области живота не дает объективных данных. Пациент не реагирует на ощупывание. Нарушено дыхание, необходима искусственная поддержка работоспособности легких. На периферических артериях нет пульса. В такой ситуации требуется реанимационная помощь, а также интенсивное лечение.

Диагностика и лечение

Одним из этапов диагностики является анализ крови. Гнойный перитонит диагностируется посредством анализов мочи, крови, рентгенологического и ультразвукового обследования, а также осмотра больного.

В случае малейшего подозрения на данное заболевание требуется срочная госпитализация. При возникновении резкой боли нельзя терять время. Категорически запрещено принимать обезболивающие и слабительные препараты, употреблять воду и пищу, ставить клизмы, а также заниматься самолечением. Во время ожидания квалифицированной медицинской помощи необходимо уложить больного в удобное положение, а к животу можно приложить что-нибудь холодное.

Как только будет поставлен диагноз, к примеру вирусный перитонит - проводится его лечение путем оперативного экстренного вмешательства. Его основная цель - дренаж брюшной полости и устранение очага воспаления (удаление воспаленного аппендикса, вшивание прободной язвы и т.д.). Кроме того, проводится целый ряд мероприятий, их основной целью является уменьшение интоксикации и борьба с парезом кишечника.

Консервативное лечение при всех формах данного заболевания не практикуется, так как любое промедление может спровоцировать серьезные нарушения основных функций организма, распространение инфекции по внутренним органам и последующий летальный исход.

Перитонит - операция и предоперационная подготовка

Чтобы хирургическое вмешательство прошло удачно, требуется грамотная предоперационная подготовка. В обязательном порядке пациенту катетеризируют мочевой пузырь, центральную и периферическую вену, используют премедикацию. Больному вводят на операционном столе препараты "Церукал" (10-20 мг) и "Мидазолам" (5 мг). Категорически запрещено вводить "Атропин", так как он может спровоцировать развитее брадикардии. Вводятся препараты, способствующие понижению кислотности желудочного сока (50 мг "Ранитидина"/"Фамотидина" или 40 мг "Омепразола").

Во время операции проводится инфузионная терапия (около 1,5 литров физиологического раствора), при необходимости добавляются препараты крови и плазмы. Осуществляется искусственная вентиляция легких, подается кислород.

Если в желудке больного имеется более 25 мл содержимого, когда он ложится на операционный стол, существует угроза аспирации. Другими словами, попадание в просвет бронхиального дерева содержимого желудка. Желудочный сок может вызвать ожег слизистой трахеи, бронхов. Осложнения аспирации - отек легких, дыхательная недостаточность, бронхоспазм, многочисленные ателектазы легких. Аспирация небольшим объемом желудочного сока может спровоцировать аспирационную пневмонию. В связи с этим в анестезиологической практике не используются холинолитики и ганглиоблокаторы - препараты, снижающие тонус нижнего пищеводного сфинктера.

Антибактериальная терапия проводится путем сочетания антибиотиков, которые одновременно действуют на грамм-минус и грамм-плюс бактерии. В случае внегоспитального заболевания - внутривенное введение "Метронидазола" и "Цефотаксима". Внутригоспитального - "Метронидазол" и "Цефепим". Если перитонит кишечника развился в больнице в результате проводимой антибиотикотерапии - используют карбапенемы.

Послеоперационный период

При перитоните не обойтись без антибиотикотерапии. После операции могут появиться проблемы, связанные с развитием гнойных отложений, сильным болевым синдромом, а также нарушенной работой кишечника.

После перитонита обязательно следующее:

• Наблюдение за пациентом - почасовая оценка частоты пульса, дыхания, центрального венозного давления, диуреза, дренажного отделяемого.
• Осуществляется инфузионная терапия кристаллоидными и коллоидными растворами.
• Инфузионные среды для согревания пациентов прогреваются до температуры тела.
• На протяжении 72 часов продолжается искусственная вентиляция легких, чтобы обеспечить кислородом ткани и органы.
• Через назогастральный зонд вводится раствор глюкозы.
• Профилактика болевого синдрома.

Если у больного был диагностирован перитонит, после операции он должен находиться под пристальным наблюдением врачей. На данном этапе применяются наркотические анальгетики совместно с противовоспалительными нестероидными препаратами. Используется "Кеторолак", "Морфин", "Фентанил".

Народные методы

Очень опасное заболевание перитонит. Последствия его могут быть необратимыми, поэтому возлагать надежду на средства народной медицины не стоит. Однако в ее арсенале имеются надежные методы, при помощи которых можно облегчить состояние человека до оказания квалифицированной медицинской помощи.

• Жажда является одним из симптомов, при этом больного категорически запрещено кормить и поить. Для утоления жажды можно дать больному лед, при этом нельзя допустить, чтобы он проглатывал талую воду.
• На живот больного также следует положить немного льда, главное - чтобы он не давил. Резиновый пузырь наполняется льдом и подвешивается над животом так, чтобы он его слегка касался.
• Если лед отсутствует, можно сделать компресс на живот - растительное масло и очищенный скипидар спешиваются в пропорции 2:1.

Если человек может вытерпеть боль, желательно не предпринимать по облегчению его состояния никаких мер. Это может привести к смазыванию клинической картины, что помешает специалисту поставить верный диагноз.

Чтобы предотвратить опасное воспаление брюшной полости, необходимо быть к своему здоровью внимательным, производить раннюю диагностику, вовремя лечить заболевания внутренних органов.

Профилактика развития

Заключается в донесении до людей информации об основных симптомах данного заболевания. Важно, чтобы каждый знал, что при малейшем подозрении на перитонит нужно незамедлительно вызывать бригаду скорой помощи. Именно в своевременном лечении заключается профилактика этого заболевания.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках (, и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Перитонит характеризуется тяжелыми общими симптомами, в том числе эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности. Летальность при перитоните всегда оставалась одной из самых высоких и достигала при послеоперационных хирургических перитонитах 55-90%. Несмотря на то, что такое грозное осложнение, как перитонит после операции кесарева сечения, в настоящее время встречается относительно редко (0,2-0,8%), летальность при этой форме гнойно-септических заболеваний остается высокой и достигает 26-35%.

Перитонит - воспаление брюшины, сопровождающееся развитием тяжелой интоксикации организма. Под перитонитом понимают диффузное распространение воспаления.

Локальные воспаления определяют как абсцессы брюшной полости (отграниченный перитонит). Перитонит является вторичным процессом, осложняющим течение основного заболевания. Идиопатический (первичный) перитонит, когда, не выявлен источник в последние 20- лет, вообще не встречается и исключен из классификации.

При диффузном перитоните, по распространенности по брюшине, различают: местный перитонит, когда поражается часть или одна анатомическая область полости; распространенный перитонит, когда процесс захватывает несколько областей, разлитый (общий), с поражением всей брюшины. Тяжесть интоксикации объясняется огромной протяженностью брюшины, - почти 10 кв. м с высокой экссудацией висцеральным листком и резорбцией париетальным. Поэтому токсины быстро и в большом количестве, поступают в кровь.

По этиологии перитонит разделяют на бактериальный (инфекционный), развивающийся при воспалительных заболеваниях внутренних органов или прободениях полых органов, а также при травмах; и асептический перитонит, когда воспалительный процесс брюшины вызывают или раздражающие химические вещества, или биологические жидкости - желчь, моча, кровь. Экссудат может быть: серозным, геморрагическим, фибринозным, гнойным, гнилостным. Клиническое течение бывает: острое, подострое и хроническое. При остром перитоните выделяют реактивную, токсическую и терминальную стадии течения.

, , , , , , , , , , ,

Код по МКБ-10

K65 Перитонит

Причины перитонита

Первичный перитонит - воспалительный процесс, развивающийся без нарушения целостности полых органов, результат спонтанной гематогенной диссеминации микроорганизмов в брюшинный покров или транслокации специфической моноинфекции из других органов.

Разновидности первичного перитонита:

• Спонтанный перитонит у детей.
• Спонтанный перитонит взрослых (асцит-перитонит, диализный перитонит и др.).
• Туберкулёзный перитонит

Возбудитель, как правило, - определённый вид микроорганизмов. Вторичный перитонит - наиболее часто встречающийся вид заболевания, объединяет все формы воспаления брюшины, развившегося вследствие деструкции или травмы органов брюшной полости.

Виды вторичного перитонита:

• Перитонит, вызванный перфорацией и деструкцией органов брюшной полости.
• Послеоперационный перитонит.
• Посттравматический перитонит:
  • при закрытой травме живота,
  • при проникающих ранениях живота

Третичный перитонит - воспаление брюшины «рецидивирующего» характера («персистирующий», или «возвратный» перитонит).

Развивается при отсутствии источников инфекции и/или после операции по поводу вторичного перитонита, выполненной в полном объёме, но на фоне выраженного истощения механизмов защиты организма. Течение такой формы отличается стертой клинической картиной, возможной полиорганной дисфункцией и проявлением эндотоксикоза, рефрактерного к проводимому лечению. Источник патологического процесса устанавливают редко.

, , , , , , ,

Микробиологическая структура

Несмотря на многообразие микроорганизмов, обитающих в кишечнике, лишь некоторые из них могут стать причиной перитонита. Это объясняется тем, что значительная часть кишечных бактерий - строгие анаэробы (погибают в присутствии кислорода), другие чувствительны к бактерицидным факторам брюшины. В связи с различиями в источнике бактериальной контаминации брюшной полости и условиями развития патологического процесса выделяют несколько форм перитонита (внебольничного или госпитального).

Первичный перитонит

Первичные перитониты - инфекции, вызванные одним видом бактериального агента, развивающиеся у пациентов с циррозом печени (Е. coli, Enterobacter spp., Citrobacterfreundn, Klebsiella spp., S. vindans, S. pneumoniae, стрептококки группы В, в редких, тяжелых случаях - S. aureus) или у пациентов, находящихся на перитонеальном диализе (коагулазонегативные стафилококки, при наиболее тяжелых формах - S. aureus (MRSА), в случае внутрибольничного инфицирования - Enterococcus spp., Р. aeruginosa, редко - Candida spp.).

Вторичный перитонит

Основной возбудитель при вторичном перитоните - Е. coli (56-68%), реже Klebsiella spp (15-17%), Р. aeruginosa (15-19%), Enterobacter spp. (6-14%), Citrobacter spp., Serratia marcescens и Morganella morganii. Часто основной возбудитель ассоциирован со стрептококками (26-35%) и энтерококками (10-50%). Практически всегда у больных с вторичным перитонитом обнаруживают смешанную (аэробно-анаэробную) флору, причем анаэробы представлены главным образом группой Bacteroides spp., в меньшей степени Clostridium spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp.

Причины интраабдоминальных инфекций послеоперационного периода несколько другие, на первом месте - Enterococcus spp., коагулазоотрицательные стафилококки, Enterobacter spp., Acinetobacter spp., P. aeruginosa. При развитии осложнений на фоне иммуносупрессии возрастает вероятность грибковых инфекций, основной возбудитель - С. albicans.

Причины перитонитов, связанных с инфекциями органов малого таза у женщин, - стрептококки группы В, N. gonorrhoeae, Prevotella spp., Peptococcus spp., Mobiluncus spp.

Возбудители при локализации очага инфекции в желчевыводящих путях - Enterobactenaceae и Enterococcus spp.

Третичный перитонит

Возбудителя при третичном перитоните определить часто не удается, однако при тщательном микробиологическом исследовании выделяют, как правило, множественнорезистентные энтерококки, коагулазоотрицательные стафилококки и С. albicans, реже синегнойную палочку и энтеробактерии. Роль анаэробов при третичном перитоните до конца не ясна.

Как развивается перитонит?

Патогенез перитонита очень сложен, зависит от причины, вирулентности, микрофлоры, состояния репаративных процессов, наличия отягощающих факторов. Основными моментами, определяющими тяжесть течения, являются:

1. большая потеря воды, солей и белков в брюшную полость и кишечник, который находится в парезе; в сутки потеря жидкости составляет до 4-8 л, что приводит к обезвоживанию, гиповолемии, развитию сердечной и дыхательной недостаточности, ацидозу;
2. скорость и объем всасывания токсинов с поверхности брюшины, что определяется распространенностью перитонита и состоянием отграничения;
3. аутоинтоксикация, вызываемая анафилаксином (он образуется при связывании микробных липополисахаридов с антителами и комплементами крови), формирующим полиаллергию и являющимся пусковым моментом для развития синдрома интоксикации.

При ослабленных репаративных процессах или массивной инвазии, отграничение не развивается и перитонит приобретает форму диффузного, при замедлении с операцией, идет прогрессирование процесса. Отграничению мешает и гиперперистальтика, свойственная первым часам перитонита, истощенный сальник, наличие крови и экссудата в брюшной полости.

Симптомы перитонита

Клинические признаки во многом определяются причиной перитонита, локализацией его источника, а также сроками заболевания. От времени установления диагноза и сроков выполнения лапаротомии зависят результаты лечения и исход, поэтому важно знать ранние признаки этого заболевания.

Наиболее ранний и постоянный признак перитонита - боль в животе, она может возникнуть внезапно, что характерно для перфорации полых органов и нарушения мезентериального кровообращения, или развиться постепенно, что соответствует воспалительно-деструктивному процессу какого-либо органа брюшной полости. Локализация боли зависит от места и характера патологического процесса (причины перитонита), но довольно быстро принимает распространённый характер. Боль в животе интенсивная, усиливается при изменении положения тела, часто сопровождается рвотой желудочным содержимым, не приносящей облегчения. Положение больного вынужденное «скованное», живот в акте дыхания не участвует, стенка его напряжена.

При пальпации болезненность во всех отделах живота, более выраженная в проекции патологического процесса. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга и симптомы, характерные для заболевания - причины перитонита. По мере прогрессирования процесса усиливается сухость языка, нарастают тахикардия, напряжение и болезненность брюшной стенки, возникает парез кишечника, возможны задержка стула и отхождения газов, появляются признаки системной воспалительной реакции,дегидратации и эндотоксикоза.

Диффузный перитонит

Симптомы диффузного перитонита полиморфны. Зависят от первичного очага и стадии процесса; Объем и вид экссудата (за исключением гемоперитонеума) существенного влияния на клинику не имеют.

В первые 24 часа (реактивная фаза) ведущими симптомами являются следующие. Боль резкая, постоянная, усиливающаяся при попытке движений, кашле, глубоком дыхании, пальпации. Для щажения живота больной принимает вынужденное положение: при локальных болях, прижимает пораженный отдел руками; при разлитых болях лежит на спине с подтянутыми ногами, прижимая живот руками во время кашля. Обезвоживание: проявляется жаждой, сухостью языка, кожи, тахикардией. Симптомы напряжения и раздражения брюшины: живот втянут, плоский, не участвует в акте дыхания, напряжен до «доскообразного» состояния; пальпация резко болезненна над пораженным органом или по всему животу при разлитом перитоните; положительные симптомы раздражения брюшины - симптом Щеткина-Блюмберга и другие, специфичные для каждого пораженного органа. Гиперперистальтика видима на глаз или определяется усилением кишечных шумов. Не обязательны, но могут быть: рвота, понос, тенезмы. В анализах крови быстро, по часам, нарастают: лейкоцитоз, нейтрофилез, СОЭ, ЛИИ, ФСМ. Эти лабораторные показатели используют для дифференциальной диагностики, проводя в динамике почасовые исследования.

Если оперативное вмешательство не выполняют, в последующие 2-3 дня развивается токсическая фаза перитонита, которая определяется формированием синдрома интоксикации, преобладающим над местными проявлениями. Интоксикация развивается быстро и очень выражена: черты лица заостряются, кожные покровы бледные, с землистым оттенком, цианоз губ, глаза запавшие (лицо Гиппократа), язык сухой, как щетка, может быть лаковый, нарастают гипотония, гиповолемия, тахикардия, гипертермия.

Местные проявления снижаются по выраженности, но сам процесс нарастает и распространяется по всей брюшной полости. Боли в животе утихают, становятся ноющими, они постоянные, но распространяются по всему животу. Защитное напряжение брюшной стенки сглаживается, симптом Щеткина-Блюмберга менее выражен, но распространен на весь живот. Перистальтика исчезает, развивается парез кишечника, что при аускультации живота выявляется симптомом «гробового молчания», живот вздувает.

В адинамическую стадию контакт с больным затруднен из-за стопора или невозможен из-за комы. Интоксикация резко выражена, сопровождается развитием гиповолемического шока. Живот вздут, кишечник в парезе, симптомы напряжения брюшной стенки и раздражения брюшины не выражены, при большом выпоте определяется флюктуация жидкости. Рвота неукротимая, с каловым запахом.

, , , , , , , , , , , , , ,

Отграниченный перитонит

Важным в патогенезе является состояние репаративных процессов, от которых зависит отграничение процесса. При воспалении брюшины развивается сосудистая реакция с выпотеванием плазмы и форменных элементов крови. Из плазмы происходит выпадение фибрина, который выполняет роль клея, скрепляя вокруг пораженного органа петли кишечника, сальник. Спайки, вначале рыхлые, уплотняются, и в брюшной полости образуется воспалительный инфильтрат, в центре которого находится воспаленный орган. Если происходит деструкция этого органа - в брюшной полости формируется абсцесс, именуемый отграниченным перитонитом. Наиболее частая локализация абсцессов: Дуглас-абсцесс, подпеченочное и поддиафрагмальное пространства, межкишечные абсцессы. Если воспаление купируется, инфильтрат медленно рассасывается.

Аппендикулярный инфильтрат и абсцесс - развивается при неоперированном остром аппендиците, чаще при поздней обращаемости больных, использовании грелок и др.

При этом зона воспаления вначале отграничивается сальником, в последующем подпаиваются петли кишечника, образуя эластичный, плотный, болезненный инфильтрат. Состояние больных улучшается, боли становятся меньше, исчезают симптомы раздражения брюшины. Таких больных ведут консервативно: массивная противовоспалительная терапия, холод на живот; при постоянном наблюдении за течением процесса - границы инфильтрата обводят маркером. Если деструкции отростка не происходит и воспаление купируется, инфильтрат за 2-3 недели рассасывается.

При деструкции аппендикса в центре инфильтрата формируется абсцесс: боли в животе не утихают, а то и начинают прогрессировать, появляются признаки интоксикации, живот становится напряженным, болезненным при пальпации над инфильтратом, может быть симптом Щеткина-Блюмберга, размеры инфильтрата увеличиваются. В этом случае показано оперативное вмешательство, объем которого зависит от находок

Дуглас-абсцесс - отграниченное скопление гноя в прямокишечно-пузырном (у мужчин) и прямокишечно-влагалищном (у женщин) углублении малого таза.

Абсцесс может развиваться при любой патологии брюшинной полости, когда экссудат смещается в малый таз, отграничивается и нагнаивается, отграничение, как правило, бывает довольно мощным, но прорыв гноя в брюшную полость с развитием перитонита может быть. Клиническая картина имеет характерные особенности: высокая температура тела; разница между температурой в подмышечной впадине и прямой кишке больше 1 градуса (симптом Леннандера); боль в надлобковой зоне при глубокой пальпации, нависание стенки прямой кишки или выбухание заднего свода влагалища, пальпаторно определяется плотный, болезненный» неподвижный инфильтрат с размягчением в центре. Характерны тенезмы, учащенное мочеиспускание. На рентгенограммах стоя в малом тазу газ с уровнем жидкости, на УЗИ выявляют жидкость в малом тазу, В сомнительных случаях пункция через влагалище или прямую кишку.

Межкишечный абсцесс выявить довольно трудно, отправными пунктами являются наличие интоксикации, которая не снижается, несмотря на активную терапию, длительный парез кишечника, боль при пальпации живота, наличие в разной степени выраженности симптомов раздражения брюшины. Учитывая слабое отграничение этих абсцессов, часто развивается диффузный перитонит, поэтому предпочтительнее ранняя релапаротомия, а не выжидательная тактика.

Поддиафрагмальный абсцесс - внутрибрюшинный гнойник, располагающийся в поддиафрагмальном пространстве.

Поддиафрагмальное пространство делится на 2 части - внутрибрюшинную и забрюшинную.

Абсцесс чаще всего формируется во внутрибрюшинной части - левосторонней и правосторонней, которая сообщается с подпеченочным пространством, где также может формироваться абсцесс. Причины многообразные, их можно разделить на 4 группы:

1. обусловленные патологией органов брюшной полости;
2. патологией плевральной полости;
3. гнойной патологией почек;
4. смешанная форма, в основном при торакоабдоминальных ранениях.

Клиническая картина полиморфна, имеет стертую, атипичную форму, особенно при массивной антибактериальной терапии. Но некоторые проявления характерны: имевшаяся травма живота, операция или острая патология внутренних органов брюшной полости; сохраняющаяся интоксикация, несмотря на активное проивовоспалительное лечение; боль в правом подреберье, нижних отделах груди, спине, правой половине живота, усиливающаяся при кашле, движениях туловищем, глубоком вдохе, который сопровождается сухим кашлем (симптом Троянова). Больные приобретают вынужденное положение полусидя, кожные покровы бледные, склеры субиктеричные, межреберья в нижней части трудной клетки сглажены, кожа пастозная, кожная складка утолщена, может быть гиперемия кожи. То же отмечается и при забрюшинном расположении абсцесса, часто выявляется «псоас синдром».

Передняя брюшная стенка отстает в акте дыхания, болезненна при пальпации, стояние диафрагмы высокое, подвижность ее ограничена. Пальпация XI-XII ребер справа, особенно в месте их слияния у реберной дуги, болезненна (симптом Крюкова). На рентгенограммах, на фоне высокого стояния купола диафрагмы, иногда виден газ с горизонтальной границей жидкости. Раннюю диагностику позволяет осуществить УЗИ. Лечение оперативное, способ зависит от вида абсцесса.

Диагностика перитонеальной патологии на дому базируется на наличии: постоянных болей в животе, максимально в области пораженного органа или равномерно по всему животу, сухости языка, тахикардии. Во всех случаях в порядке неотложной помощи больной должен быть доставлен в хирургический стационар.

Классификация перитонита

Различают первичный и вторичный перитонит.

Первичный (идиопатический) перитонит - инфицирование брюшины гематогенным или лимфогенным путем (без наличия гнойного очага в брюшной полости).

Вторичный перитонит - распространение инфекции на брюшину из гнойно-деструктивных очагов брюшной полости.

В зависимости от обширности поражения брюшины при перитоните и степени вовлечения анатомических областей различают следующие виды перитонита:

• местный (поражение одной анатомической области);
• распространенный (поражение нескольких анатомических областей);
• общий (разлитой) - поражение всех отделов брюшной полости.

По другой классификации в зависимости от особенностей распространения воспалительного процесса (вирулентность возбудителя, способность организма к отграничению гнойного очага за счет иммунной системы, соседних органов, брюшины, сальника, отложений фибрина) различают не имеющий тенденции к отграничению диффузный перитонит (он же общий или разлитой) и отграниченный перитонит (по существу - осумкованные абсцессы брюшной полости). Примерами отграниченного хирургического перитонита являются аппендикулярные, поддиафрагмальные, подпеченочные, межкишечные абсцессы.

В гинекологии примерами отграниченного перитонита могут служить следующие заболевания: пиосальпинкс, пиовар, гнойное тубоовариальное образование (тубоовариальный абсцесс), абсцесс дугласова пространства, а также матка при развитии абсцедирующего панметрита. Симптомы, диагностика и лечение этих заболеваний, так же, как и экстрагенитальных гнойных очагов.

В клинической практике под термином перитонит подразумевают обычно диффузное поражение брюшины, и в дальнейшем, используя данный термин, мы будем иметь в виду именно разлитой перитонит.

По типу клинического течения различают острый, подострый (вялотекущий) и хронический перитонит, некоторые авторы выделяют молниеносную форму заболевания.

Острый перитонит - быстро прогрессирующее тяжелое заболевание, как правило, с типичной клинической картиной, сменяющимися фазами заболевания и при отсутствии хирургического лечения быстро приводящее к летальному исходу.

Подострому (вялотекущему) перитониту свойственны более длительное течение, более частое отграничение гнойного процесса и формирование осумкованных абсцессов, нередко с их последующей перфорацией в прилежащие полые органы.

Хронический перитонит встречается чрезвычайно редко, в основном при специфическом поражении брюшины (например, канцероматозе или туберкулезе).

Молниеносный перитонит - это, по существу, перитонит, осложненный септическим шоком.

В течении перитонита выделяют три стадии (фазы): реактивную, токсическую и терминальную. Реактивная стадия при остром перитоните в среднем продолжается около суток, длительность токсической и терминальной стадий вариабельна и зависит от множества причин (массивность и характер бактериальной инвазии, «объем» первичного гнойного очага, иммунокомпетентность больной, характер проводимого лечения). По характеру экссудата перитонит подразделяют на:

• серозный;
• фибринозный;
• гнойный;
• геморрагический;
• мочевой;
• каловый.

Нельзя не выделить отдельно послеоперационный перитонит.

Н.А.Ефименко (1999) считает, что первичный послеоперационный перитонит возникает после плановых оперативных вмешательств вследствие трех основных причин:

• недостаточность швов анастомозов,
• интраоперационное инфицирование брюшной полости,
• технические ошибки или погрешности в выполнении операции.

Вторичный послеоперационный перитонит - прогрессирование перитонита, имевшегося во время первого экстренного оперативного вмешательства.

, , , , , , , , ,

Диагностика перитонита

В анамнезе больных с перитонитом часто отмечают воспалительные заболевания органов брюшной полости и малого таза, травмы живота, язвы ЖКТ различной локализации, желчнокаменная болезнь, перенесённые лапаротомии, неопластические процессы.

При опросе больного необходимо выяснить давность заболевания, изменение характера и локализации боли, динамику проявлений, признаки осложнений.

, , , , , , ,

Физикальное обследование

Необходимо обратить внимание на выраженность признаков системной воспалительной реакции и органной дисфункции температуру, ЧСС, АД, частоту и глубину дыхания, на уровень сознания, состояние слизистых. У больных с перитонитом тахикардия более 100-120 в минуту, АД может быть повышено или понижено, частота дыхания более 20 в минуту. Проявление токсической энцефалопатии - заторможенность, возбуждение больного или делирий.

Живот симметричен, в акте дыхания не участвует, резко болезненный при пальпации.

При ректальном и вагинальном осмотре - нависание сводов и болезненность вследствие скопления воспалительного экссудата

Лабораторные исследования

При лабораторном исследовании для перитонита характерны признаки нарастающей печёночно-почечной недостаточности, неконтролируемое снижение уровня белка, признаки азотемии, воспалительные изменения белой крови, анемия.

Наиболее простой и достоверный метод лабораторной диагностики гнойновоспалительных заболеваний органов брюшной полости - определение лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) (изначально формула была предложена для диагностики острого аппендицита), при расчёте которого используют модифицированную формулу Я. Я. Кальф-Калифа.

ЛИИ = 32 Пл + 8 Ми + 4 Ю + 2 П + С/16 Э +

2 Б + Мо + Л (норма 1,08±0,45),

где Пл - плазматические клетки, Ми - миелоциты, Ю - юные нейтрофилы, П - палочкоядерные нейтрофилы, С - сегментоядерные нейтрофилы, Э - эозинофи- лы, Б - базофилы, Mo - моноциты, Л - лимфоциты.

Перспективный дополнительный лабораторный показатель диагностики абдоминального сепсиса и перитонита - концентрация прокальцитонина в плазме крови. Этот показатель - маркёр в дифференциальной диагностике ССВР септического и абактериального происхождения, в частности стерильных и инфицированных форм панкреонекроза, острого респираторного дистресс-синдрома, инфицированных и неинфицированных интраабдоминальных скоплений жидкости. Превышение концентрации прокальцитонина в плазме выше 2 нг/мл - критерий развития септического процесса. Показатель служит ценным подспорьем при решении вопроса о тактике хирургического или интенсивного консервативного лечения гнойно-септических осложнений в абдоминальной хирургии.

Инструментальные исследования

Инструментальные методы исследования позволяют выявить причины, вызвавшие перитонит. Так, при перфорации полых органов на обзорной рентгенограмме видна полоска свободного газа под диафрагмой, при остром холецистите при УЗИ - увеличение желчного пузыря с неоднородным содержимым, конкрементами и удвоением контура его стенки. Это же исследование позволяет выявить свободную жидкость в брюшной полости или инфильтрат в илеоцекальной области при остром аппендиците.

Нарастание эндотоксикоза, напряжения и болезненности передней брюшной стенки при пальпации, выраженный симптом Щеткина-Блюмберга не требуют дополнительных методов исследования. При стертой клинической картине, особенно у лиц пожилого возраста, для уточнения диагноза и степени распространенности патологического процесса необходимо выполнить диагностическую лапароскопию. Видны мутный экссудат в брюшной полости, наложение нитей фибрина на висцеральной брюшине, истечение желчи, перфорационное отверстие или содержимое желудка или кишечника в свободной брюшной полости и другие патологические изменения.

Ранние признаки вторичного перитонита (признаки исходных заболеваний) диагностируют с помощью УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства, рентгенологического исследования брюшной полости и грудной клетки, КТ, и, как последний этап диагностики, выполняют диагностическую лапароскопию.

Объективная оценка тяжести состояния и прогноза у больных с перитонитом

Объективная оценка тяжести состояния пациента учитывает большое количество факторов.

Широко распространены интегральные шкалы оценки тяжести состояния (APACHE, APACHE II, APACHE III, SAPS, SAPS II, SOFA, MODS), шкалы, учитывающие особенности перитонита (Мангеймский индекс перитонита - MPI, прогностический индекс релапаротомий - ПИР).

Отдельные показатели гомеостаза используют в качестве независимых предикторов неблагоприятного исхода.

Синдром системной воспалительной реакции и объективная оценка тяжести состояния при перитоните

Основа современного понимания ответа организма на инфекцию - концепция абдоминального сепсиса (патологического процесса, в основе которого лежит реакция организма в виде генерализованного воспаления в ответ на хирургическую инфекцию в брюшной полости). Клиническая интерпретация такого взгляда на патогенез сепсиса (в том числе абдоминального) - критерии диагностики ССВР и классификация сепсиса, предложенные согласительной конференцией Американского колледжа пульмонологов и Общества специалистов критической медицины - ACCP/SCCM.

При абдоминальном сепсисе, обусловленном распространенным перитонитом, существует корреляция между степенью выраженности ССВР (три признака ССВР - ССВР-3, четыре признака ССВР - ССВР-4, тяжёлый сепсис, септический шок) и тяжестью состояния больного по шкалам оценки тяжести состояния - APACHE II, SAPS, MODS, SOFA.

Мангеймский индекс перитонита (МИП/МР1)

М Linder и группа немецких хирургов г Мангейма разработали для прогнозирования и исхода гнойного перитонита индекс, включающий 8 факторов риска:

1. возраст пациента,
2. органная недостаточность,
3. наличие злокачественного новообразования,
4. длительность перитонита до операции более 24 ч,
5. распространенный перитонит,
6. место первичного очага,
7. тип перитонеального экссудата.

Значения МИП могут находиться в пределах от 0 до 47 баллов МИП предусматривает три степени тяжести перитонита. При индексе менее 21 балла (I степень тяжести) летальность составляет 2,3%, от 21 до 29 баллов (II степень тяжести) - 22,3%, более 29 баллов (III степень тяжести) - 59,1%. Предложена также формула для расчёта прогнозируемой летальности на основании MPI.

Летальность (%) = 0,065 х (MPI - 2) - (0,38 х MPI) - 2,97. Однако даже с помощью этой специально разработанной шкалы оказалось невозможным прогнозировать исход у конкретного больного и определять тактику лечения.

Мангеймский индекс перитонита

Для объективизации оценки состояния органов брюшной полости используется перитонеальный индекс Altona (PIA) и PIA II, однако имеющие меньшую прогностическую значимость в сравнении с MPI На кафедре факультетской хирургии РГМУ под руководством академика РАМН В. С. Савельева разработаны аналогичные системы, позволяющие оптимизировать выбор лечебной тактики при распространенном перитоните и панкреонекрозе (индекс брюшной полости - ИБП).

Индекс брюшной полости при перитоните

Распространенность пери­тонита	Местный (или абсцесс)
	Разлитой
Характер экссудата	Серозный
	Геморрагический
Наложения фибрина	В виде панциря
	В виде рыхлых масс
Состояние кишечника	Инфильтрация стенки
	Отсутствие спонтанной и стимулированной перистальтики
	Кишечный свищ или несостоятельность анастомоза
Состояние брюшной стенки	Нагноение или некроз п/о раны
	Эвентерация
	Неудаленные девитализированные ткани
Суммарное количество баллов - индекс брюшной полости (ИБП)

Лечение перитонита

Лечение больных с перитонитом проводят только в условиях хирургического стационара. Задачи лечения:

• Санация/устранение гнойно-воспалительного очага.
• Адекватная антибактериальная терапия.
• Оптимизация тканевой перфузии и транспорта кислорода.
• Нутритивная поддержка.
• Иммунокоррекция.
• Профилактика осложнений.
• Эффективная интенсивная терапия сепсиса возможна только при условии санации очага инфекции и адекватной антимикробной терапии.

Хирургическое лечение

Этапы хирургического лечения:

• Рациональный доступ.
• Удаление патологического содержимого.
• Ревизия органов брюшной полости, ликвидация или локализация источника перитонита (включает выбор дальнейшей тактики ведения больного - установление показаний к этапному лечению перитонита).
• Санация брюшной полости.
• Дренирование тонкой кишки.
• Дренирование брюшной полости

Варианты конечного этапа операции при распространённом перитоните зависят от дальнейшей тактики хирургического лечения в режиме «по требованию» или «по программе».

В одних случаях операцию заканчивают послойным ушиванием раны передней брюшной стенки. Показания к повторной лапаротомии возникают при прогрессировании интраабдоминального воспалительного процесса или его осложнениях. При выраженном кишечном парезе или признаках воспаления висцеральной и париетальной брюшины возможно ушивание только подкожной клетчатки и кожи. При такой технике операции образуется вентральная грыжа, однако предотвращается гибель больного от прогрессирующего перитонита или синдрома интраабдоминальной гипертензии.

Показания к выбору этапного метода лечения:

• разлитой фибринозно-гнойный или каловый перитонит,
• признаки анаэробного инфицирования брюшной полости,
• невозможность одномоментной ликвидации или надежной локализации источника перитонита,
• состояние лапаротомной раны, не позволяющее закрыть дефект передней брюшной стенки,
• синдром интраабдоминальной гипертензии,
• стадия перитонита, соответствующая тяжёлому сепсису или септическому шоку.

Послеоперационные интраабдоминальные осложнения перитонита и состояния, требующие повторного оперативного лечения.

К данным состояниям относят:

• абсцессы брюшной полости,
• эвентрация,
• несостоятельность швов полых органов, анастомозов и стом, формирование кишечных свищей,
• послеоперационное кровотечение,
• синдром интраабдоминальной гипертензии.

Предоиерациоииая подготовка

Пациенты группы повышенного риска:

• возраст старше 60 лет,
• оценка по АБА - 3-4,

острая ишемия миокарда, перенесенная на протяжении последнего года. Стандартная предоперационная подготовка у пациентов с перитонитом не должна превышать 2-3 ч. В особых случаях (тяжёлая гиповолемия, выраженная сердечно-сосудистая недостаточность) предоперационная подготовка может быть продлена до 4-5 ч.

Невозможность достичь требуемого уровня коррекции за указанные сроки - не основание для дальнейшей отсрочки оперативного вмешательства.

Основные задачи предоперационной подготовки - прогнозирование и профилактика возможного ухудшения состояния пациентов во время анестезии.

Анестезия может вызвать срыв механизмов компенсации гемодинамики за счет вазодилатирующего и отрицательного инотропного эффектов используемых препаратов. В связи с этим крайне важный фактор для прогноза хирургического лечения в целом - тщательная предоперационная коррекция волемического статуса пациента.

Клиническая оценка дефицита внеклеточной жидкости представляет определенные трудности. При парезе кишечника в его просвете находится 1500-3000 мл жидкости и более. У пациентов с хорошими компенсаторными возможностями сердечно-сосудистой системы показатели АД и ЧСС - неадекватные критерии состояния легочного кровотока. У пациентов пожилого и старческого возраста с ограниченными компенсаторными возможностями миокарда и повышенным ОПСС клинические признаки гиповолемии могут проявиться при дефиците объёма циркулирующей жидкости не менее 15-20% Вследствие возрастного снижения чувствительности барорецепторов компенсаторная тахикардия может не соответствовать выраженности гиповолемии. В то же время ортостатическая гипотензия - точный признак значительного дефицита жидкости, способного (при неадекватной коррекции) привести к значительному снижению АД на этапе индукции анестезии.

Оценка объема потерь внеклеточной жидкости

Предоперауионная подготовка и мониторинг

• Катетеризация центральной вены
• Катетеризация мочевого пузыря
• Установка назогастрального зонда
• Оксигенотерапия через лицевую маску
• Инфузия кристаллоидных и коллоидных растворов в объеме не менее 1500 мл

Введение препаратов, повышающих pH желудочного содержимого ингибиторов протонной помпы (омепразол 40 мг внутривенно) или блокаторов Н 2 -рецепторов (ранитидин 50 мг внутривенно).

Проблема регургитации желудочного содержимого с последующей его аспирацией в трахео-бронхиальное дерево - одна из наиболее серьёзных проблем анестезиологического пособия при операциях по поводу перитонита. Угроза регургитации и аспирации существует в тех случаях, когда остаточный объем содержимого желудка превышает 25 мл. Аспирация жидкости с pH

Не следует применять препараты, снижающие тонус пищеводного сфинктера, в частности холинолитики, ганглиоблокаторы, этим объясняется отказ от использования атропина в премедикации у пациентов с перитонитом.

Предоперационная антибактериальная терапия до начала операции необходимо начать эмпирическую антибактериальную терапию, режим которой определяется этиологией перитонита.

Примерные схемы антибактериальной терапии:

• Внебольничный перитонит - цефотаксим (2 г) + метронидазол (500 мг) в/в.
• Внутрибольничный перитонит - цефепим (2 г) + метронидазол (500 мг) в/в.
• Внутрибольничный на фоне предшествовавшей антибактериальной терапии - меропенем (1 г) в/в.

Премедикация

Проводится на операционном столе. Рекомендовано внутривенное введение мидазолама (5 мг) и метоклопрамида (10-20 мг). Использование атропина или метоциния йодида по вышеуказанным соображениям ограничено строгими показаниями (выраженная брадикардия).

Основные преблемы раннего песлеоперационного периода и способы их решения

• Гипотермия. Необходимо согревание пациентов при помощи тёплых инфузионных сред и современных согревающих устройств.
• Гипоксия. Необходима оксигенотерапия (или продленная ИВЛ) в течение 72 ч.
• Гиповолемия. Корректируется адекватной инфузионной терапией, проводится контроль волемического статуса постоянная оценка ЧСС, АД, диуреза, ЦВД, потерь жидкости по дренажам, через стомы и т. д.
• Парез ЖКТ. Оптимально - раннее восстановление моторики ЖКТ при помощи продленной эпидуральной блокады местными анестетиками (не менее 72 ч).
• Болевой синдром. Оптимальная методика купирования послеоперационного болевого синдрома - сочетание продлённой эпидуральной анальгезии 0,2% раствором ропивакаина (скорость 5-7 мл/ч + фентанил 0,1-0,2 мг/сут) с внутривенным введением НПВП - лорноксикама (до 24 мг/сут) или кеторолака (до 90 мг/сут). Сочетание продлённой эпидуральной анестезии и НПВП позволяет уменьшить потерю мышечной массы пациента за счет снижения деградации протеина, обусловленной гиперпродукцией кортизола и простагландина Е2.

Антимикробная терапип перитонита

Диагноз «перитонит» - безусловное показание для назначения антибактериальной терапии. Лечение необходимо начать заблаговременно, поскольку в ходе операции неизбежна массивная контаминация операционной раны, а раннее назначение антибиотиков позволит сократить частоту инфекций после оперативного вмешательства.

Выбор препаратов основывается на наиболее вероятной причине инфекционного процесса. При этом нецелесообразно назначать антибактериальные препараты или их комбинации, спектр действия которых шире, чем перечень вероятных возбудителей Нецелесообразно также назначать препараты, активные в отношении множественноустойчивых бактерий, при инфекциях, вызываемых чувствительными штаммами.

При выборе антибактериальных препаратов необходимо учитывать:

• локализацию очага,
• вероятную микробиологическую структуру,
]

Антимикробная терапия вторичного перитонита

Препараты и их комбинации при лёгкой и средней степени тяжести внебольничного перитонита:

• защищённые аминопенициллины (амоксициллин и ампициллин/сульбактам),
• комбинации цефалоспоринов II-III поколений (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон) с антианаэробными препаратами,
• комбинации фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин) с антианаэробными препаратами.

Из анаэробных препаратов в настоящее время наиболее целесообразно применять метронидазол, поскольку устойчивость к нему практически отсутствует. К клиндамицину (линкомицину) и антианаэробным цефалоспоринам (цефокситину) наблюдают рост устойчивости.

Применение для терапии внебольничного перитонита более дешевых комбинаций антибактериальных препаратов (ампициллин/гентамицин, цефазолин/ гентамицин, гентамицин/метронидазол или гентамицин/клиндамицин) малоэффективно из-за высокой частоты развития устойчивости к ним микроорганизмов, прежде всего Е. coli.

Если источник инфекции - желчевыводящие пути или верхние отделы ЖКТ, то в случае отсутствия обструкции или онкологических заболеваний возможно применение препаратов без антианаэробной активности.

В случае внебольничного перитонита тяжелого течения с явлениями ПОН (тяжелый сепсис) и/или септического шока на первом этапе терапии оправданно назначение режимов антибактериальной терапии, максимально перекрывающих спектр возможных возбудителей с минимальной устойчивостью к ним внебольничных штаммов возбудителей цефепим + метронидазол, эртапенем, левофлоксацин + метронидазол, моксифлоксацин.

В отдельную группу следует выделять перитониты, развившиеся у пациентов с сопутствующими заболеваниями или факторами риска, серьезно отягощающими течение инфекционного процесса и повышающими этиологическую роль множественноустойчивой госпитальной микрофлоры:

• длительное пребывание в стационаре перед оперативным вмешательством (установить критическую длительность не представляется возможным),
• предшествующая антибактериальная терапия (более 2 сут),
• иммунодефицитные состояния (онкологические заболевания, трансплантация, лечение глюкокортикоидами или цитостатиками, инфекция ВИЧ),
• панкреонекроз,
• перенесенные оперативные вмешательства на органах брюшной полости,
• невозможность адекватной санации очага инфекции,
• сахарный диабет.

Максимально спектр потенциальных возбудителей послеоперационных перитонитов и перитонитов у пациентов с указанными факторам риска перекрывают следующие препараты или их комбинации:

• карбапенемы (меропенем),
• защищенные цефалоспорины (цефоперазон/сульбактам),
• цефалоспорины IV поколения (цефепим) в комбинации с метронидазолом.

В контролируемых клинических испытаниях подтверждена высокая клиническая эффективность и других режимов терапии тяжелых перитонитов. Однако их использование у данной категории пациентов может быть связано с повышением риска неэффективного лечения из-за высокой частоты устойчивости возбудителей нозокомиальных инфекций:

• комбинации фторхинолонов с метронидазолом,
• комбинации цефалоспоринов II поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон) с метронидазолом.

Возможность применения для лечения нозокомиального перитонита фторхинолона, обладающего антианаэробной активностью - моксифлоксацина - окончательно не подтверждена.

Целесообразность комбинации цефалоспоринов или карбапенемов с аминогликозидами (амикацином, нетилмицином) не подтверждается в контролируемых исследованиях.

Несмотря на то что стафилококки - редкие возбудители перитонита, за исключением случаев его развития на фоне ПД, в стационарах с высокой частотой распространения метициллинрезистентных штаммов необходима настороженность. В некоторых случаях возможно включение ванкомицина в схемы эмпирической терапии.

У иммунокомпрометированных пациентов возрастает вероятность грибковой этиологии перитонита, прежде всего Candida spp. При выделении Candida albicans препарат выбора - флуконазол. Другие виды Candida (С. crusei, С. glabrata) менее чувствительны или резистентны к азолам (флуконазолу), в этом случае целесообразно использовать вориконазол или каспофунгин.

], , , , ,

Путь введения антимикробных средств

При перитоните антибактериальные средства вводят внутривенно, убедительных данных в пользу внутриартериального или эндолимфатического введения нет

Внутриполостное введение антибактериальных препаратов

Основной препарат для внутриполостного введения - диоксидин. При внутриполостном введении невозможно предсказать, какая концентрация препарата будет в сыворотке крови и возможны ли токсические реакции дистрофия и деструкция коры надпочечников (дозозависимая реакция), эмбриотоксическое, тератогенное и мутагенное действие. В связи с этим основные причины отказа от внутриполостного введения диоксидина и других антибактериальных препаратов - непредсказуемость их фармакокинетики и способность современных антибактериальных препаратов хорошо проникать в органы, ткани и полости при внутривенном введении, создавая в них терапевтические концентрации.

Продолжительность антибиотикотерапии определяется эффективностью, которую оценивают через 48-72 ч после её начала. Терапию корректируют, назначая более эффективные препараты при выделении устойчивой флоры и применяя препараты более узкого спектра действия при выделении высокочувствительных возбудителей (деэскалационная терапия).

Критерии эффективности (через 48-72 ч после начала) антибактериальной терапии перитонита:

• положительная динамика симптомов абдоминальной инфекции,
• снижение лихорадки (максимальная температура не выше 38,9 °С),
• уменьшение интоксикации,
• уменьшение выраженности системной воспалительной реакции.

При отсутствии стойкого клинико-лабораторного ответа на проводимую антибактериальную терапию в течение 5-7 дней необходимо проведение дополнительного обследования (УЗИ, КТ и др) для выявления осложнений или другого очага инфекции.

Критерии достаточности (прекращения) антибактериальной терапии:

• Отсутствие симптомов системной воспалительной реакции.
• Температура 36 °С.
• Частота дыхания
• Лейкоциты 9 /л или >4х10 9 /л при количестве палочкоядерных ней трофилов
• Отсутствие ПОН, если причина таковой была связана с инфекцией.
• Восстановление функции ЖКТ.
• Отсутствие нарушения сознания.

Сохранение только одного признака бактериальной инфекции (лихорадка или лейкоцитоз) - не абсолютное показание для продолжения антибактериальной терапии. Изолированное повышение температуры до субфебрильных цифр (максимальная дневная температура в пределах 37,9 °С) без ознобов и изменений в периферической крови может быть проявлением постинфекционной астении или небактериального воспаления после оперативного вмешательства и не требует продолжения антибактериальной терапии. Сохранение умеренного лейкоцитоза (9-12х10 9 /л) при отсутствии сдвига влево и других признаков бактериальной инфекции также не требует продолжения лечения антибиотиками.

Длительность эффективной антибактериальной терапии в подавляющем большинстве случаев составляет 7-10 сут, дольше нежелательно из-за риска развития возможных осложнений лечения, селекции резистентных штаммов микроорганизмов и развития суперинфекции.

Доказательный уровень эффективности методов интенсивной терапии абдоминального сепсиса

Методы, прошедшие проверку своей эффективности в многоцентровых исследованиях высокого уровня доказательности:

• Использование антибиотиков.
• Проведение нутритивной поддержки.
• Использование «Активированного протеина С»* при лечении тяжелого сепсиса.
• Использование поливалентных иммуноглобулинов для заместительной иммунотерапии.
• Использование малых объемов респираторной вентиляции.

Методы, прошедшие проверку в ряде исследований, но не в многоцентровых испытаниях:

• Использование антикоагулянтов при лечении сепсиса.
• Применение малых доз гидрокортизона (300 мг/сут) при рефрактерном септическом шоке.
• Контроль и коррекция уровня гликемии.
• Методы, которые не могут быть рекомендованы к использованию в широкой клинической практике как не имеющие достаточных доказательных оснований.
• Ультрафиолетовое и лазерное облучение крови.
• Гемосорбция.
• Лимфосорбция.
• Дискретный плазмаферез.
• Электрохимическое окисление крови, плазмы, лимфы.
• Инфузия ксеноперфузата.
• Инфузия озонированных растворов кристаллоидов.
• Эндолимфатическая антибиотикотерапия.
• Иммуноглобулины для внутримышечного введения.

Основные направления и задачи лечения больных с абдоминальным сепсисем, подтверждённые доказательствами I и II уровней:

• Гемодинамическая поддержка ЦВД 8-12 мм ртст, АД ср более 65 мм ртст, диурез 0,5 мл/кг в час, гематокрит более 30%, сатурация смешанной венозной крови не менее 70%.
• Респираторная поддержка пиковое давление в дыхательных путях ниже 35 см водст, инспираторная фракция кислорода ниже 60%, дыхательный объем меньше 6 мл/кг, неинвертированное соотношение вдоха к выдоху.
• Глюкокортикоиды «малые дозы» - 240-300 мг в сутки.
• Активированный протеин С 24 мкг/кг в час в течение 4 сут при тяжелом сепсисе (APACHE II более 25).
• Иммунокоррекция заместительная терапия препаратом "Пентаглобин".
• Профилактика тромбоза глубоких вен.
• Профилактика образования стресс-язв ЖКТ применение блокаторов Н2-рецепторов и ингибиторов протонной помпы.
• Заместительная почечная терапия при ОПН вследствие тяжелого сепсиса.

Брюхо – так в простонароде называли одну из важных частей тела. Обычно человек не обращает внимания на то, в каком состоянии находится его брюхо. Однако именно данный отдел выполняет одну из важных функций – бактерицидную. Брюшина имеет достаточно простое строение – два лепестка, которые не прерываются, переходят один в другой, создают герметичное пространство и фиксируют внутренние органы. Но если по каким-то причинам , то это приводит к нежелательным последствиям..

Что это такое – перитонит?

Ни один орган не лишен возможности быть воспаленным. Чаще всего инфекция проникает даже в такие области, о которых человек не знает. Что такое перитонит? Это воспаление серозной оболочки брюшной полости, которая называется брюшиной. Существует другое название данной болезни – « ».

Виды

Существует несколько видов перитонита, согласно различным классификациям:

Самой главной причиной перитонита брюшины является инфекция, которая редко проникает через кровь или лимфу (в 2% случаев), а чаще всего возникает по причине нарушения целостности органов малого таза или брюшной полости. Зачастую болезнь возникает как вторичное заболевание, то есть на фоне неких повреждений, которые уже наблюдаются у пациента. Основными факторами, провоцирующими перитонит брюшины, являются:

• – причина 50% всех перитонитов.
• Прободение двенадцатиперстной кишки или язвы желудка – причина 15% всех перитонитов.
• Нарушения желчных путей или кишечника – причина 10% всех случаев перитонита. Какие болезни здесь выделяют как провокаторы воспаления брюшины? Непроходимость кишечника, перфорация язв при колите, энтероколит, желчекаменная болезнь, дивертикулит, прободение язв при болезни Крона.
• Воспаление женской половой системы – причина 10% всех перитонитов. Какие болезни вызывают воспаление брюшины? Сальпингит, разрыв кисты яичника или маточной трубы, пиосальпинкс.
• Травмы живота.

Также сюда относятся единичные случаи, связанные с болезнями поджелудочной железы, мочевого пузыря и селезенки.

Отдельно выделяют асептический перитонит, который возникает не по причине проникновения инфекции в брюшную полость, а из-за агрессивного воздействия крови, мочи, сока поджелудочной железы. Данный вид причин называют токсико-химическим, поскольку жидкость оказывает на брюшную полость токсический эффект. Все бы ничего, если бы через несколько часов не присоединялись бактерии к пораженному участку и не превращали асептический перитонит в бактериальный.

Отдельным видом асептического перитонита является бариевый, когда вещество выходит за пределы ЖКТ и заполняет брюшную полость. Таких ситуаций случается немного, однако смертность составляет более 50%.

Симптомы и признаки

Признаки воспаления брюшины делят на местные и общие. К местным относят такие симптомы:

• Боль – самый главный симптом любого перитонита, который сначала является локализованным (в области поражения), а потом обретает разлитой характер;
• Раздражение брюшины;
• Напряжение мышц живота происходит непроизвольно как рефлекторная реакция организма. Может быть локальным или общим.

К общим симптомам воспаления брюшины относят такие:

1. Температура;
2. Низкое давление;
3. Спутанность сознания;
4. Многократная рвота;
5. Снижение диуреза;
6. Повышенная кислотность (ацидоз);
7. Частое сердцебиение;
8. Сухость кожи, заостренность черт лица.

Симптомы туберкулезного перитонита схожи с симптоматикой обычного туберкулеза при респираторных заболеваниях:

• Снижение веса;
• Периодический кашель;
• Лихорадка, которая не спадает;
• Повышенная потливость.

На практике врачи различают симптомы по стадиям протекания болезни:

1. Реактивная (начальная):
   • Симптоматика начинается с местных признаков и развивается до общих за одни или несколько суток.
   • Больной лежит на спине, пригнут ноги к животу.
   • Возникает температура и частое сердцебиение.
   • Возникает рвотный рефлекс и тошнота.
   • Язык становится сухим и обложенным.
   • Появляется поверхностное дыхание.
   • Чем острее протекает болезнь, тем спутаннее становится сознание.
   • Появляются признаки симптома Щеткина-Блюмберга.
2. Токсическая:

• Проявляется общая симптоматика с общей интоксикацией. Развивается до 3-х суток после появления болезни.
• Нарушается водно-электролитный обмен и обмен веществ.
• Дыхание становится частое, поверхностное, прерывистое.
• Мучает рвота, при которой отходящие массы имеют зловонный запах.
• Возникает обезвоживание, жажда, которую невозможно устранить при питье. Со временем количество мочи становится скудным.
• Язык обложен бурым налетом.
• Появляются судороги или аритмия из-за потери организмом солей.
• Напряжение мышц переходит к вздутию живота.

1. Терминальная:

• Возникает на 4-е сутки после начала болезни.
• Наблюдается обезвоживание и прекоматозное состояние.
• Меняется лицо: черты становятся заостренными, глаза и щеки западают, кожа обретает землистый цвет, кожа настолько сухая и стянутая, что впадают виски.
• Возникают боли в животе при пальпации.
• Больной лежит обычно неподвижно.
• Сознание его спутанное.
• Живот сильно надут.
• Дыхание становится прерывистым, а пульс – нитевидным.

Хроническая форма перитонита, как и при других воспалительных заболеваниях (например, при колите или гастрите), протекает бессимптомно. Имеет такие признаки:

1. Повышенная потливость;
2. Анорексия;
3. Временные запоры;
4. Небольшая температура;
5. Временные боли в животе.

Перитонит у ребенка

Именно перитонит может стать серьезной причиной для волнения родителей, если он появился у ребенка. Данное заболевание встречается достаточно редко, однако если и появляется, то приносит немало проблем. В 70% случаев он приводит к смертельным исходам, поэтому здесь следует действовать незамедлительно и обращаться за врачебной помощью. К счастью, современная медицина способна снизить уровень смертности до 20%. Чаще всего встречается туберкулезный перитонит.

Поскольку дети часто заболевают различными бактериальными заболеваниями, то риск возникновения воспаления брюшины велик. Инфекция через кровь проникает на слабые участки организма и начинает свое размножение. Поэтому здесь родители должны не ждать, когда ребенок сам по себе выздоровеет, а приступать к его лечению на ранних стадиях, чтобы не развился сепсис.

Перитонит у взрослых

У взрослых встречаются различные виды перитонита. Если говорить о туберкулезной форме, то зачастую она встречается у женщин по причине перехода микобактерии от половых органов. У женщин заболевание встречается в 9 раз чаще, чем у мужчин.

Диагностика

Диагностика воспаления брюшины начинается с опроса пациента о том, какие симптомы его беспокоят и чем он ранее болел или болеет сейчас. Путем общего осмотра (измерения пульса, дыхания и давления) делаются выводы. Для уточнения диагноза проводятся дополнительные процедуры:

• Лапароскопия.
• УЗИ брюшины.
• Гемограмма (анализ крови).
• КТ и МРТ брюшины.
• Рентгенограмма брюшной полости.
• Анализ кала, мочи и рвотных масс.
• Пункция воспаленного участка.

Лечение

Лечение перитонита делится на госпитальную и внегоспитальную форму. Поскольку «острый живот» обладает высоким процентом летальности, заболевание начинает свое лечение в госпитальной форме. Вторичность природы заставляет сначала устранять первопричину: удалять аппендикс, гнойный желчный пузырь, ушивать перфорированную язву. То есть проводится хирургическое лечение, после которого приступают к устранению перитонита.

Чем лечить воспаление брюшины? Лекарствами:

• Антибиотиками (пециллин, аминогликозиды, макролиды).
• Инфузионными растворами глюкозы.
• Дезинтоксикационными лекарствами и сорбентами (гемодез, 10% кальция хлорида).
• Мочегонными препаратами (фуросемид).
• Жаропонижающими (ибупрофен, парацетамол).
• Противорвотными лекарствами (метоклопрамид).
• Антихолинэстэразными препаратами (прозерин, убретид).
• Антикоагулянтами (гепарин).
• Анаболическими лекарствами (ретаболили, инсулин и глюкоза).

Обезболивающие препараты не прописываются, поскольку они смазывают клиническую картину, по которой видно, как протекает болезнь. Что касается хирургического вмешательства, то оно является обязательной процедурой. Его целью является удаление экссудата, изолирование источника бактерий, резекция, освобождение ЖКТ от жидкости и газов, санация брюшины.

Можно ли лечить перитонит на дому?

В домашних условиях перитонит невозможно излечить, поэтому нельзя лечить болезнь на дому. Сразу при первых симптомах требуется госпитализация больного, поскольку при отсутствии лечения велика вероятность смертельного исхода. Домашний уход возможен лишь после излечения пациента, однако даже здесь периодически необходимо посещать хирурга, чтобы обследоваться.

Диета

В период лечения очень важной становится диета, которая делится на три стадии:

1. Ранняя – длится до 5 дней – здесь больной не употребляет пищу, а все необходимые микроэлементы ему вводятся внутривенно.
2. Вторая – длительность до 3 недель – постепенное введение естественной пищи: желе и кисель, отварные всмятку яйца, мясной бульон, соки из фруктов и ягод, пюре из овощей.
3. Дальняя – до полного восстановления трудоспособности – вводятся более грубые продукты постепенно. Все еще исключаются сладкие и жареные блюда, приправы, специи и тяжелая пища.

Продолжительность жизни

Сколько живут при перитоните? Данный прогноз непредсказуемый. Процент смертности очень высок, поэтому продолжительность жизни сокращается по мере развития болезни (длится до 6 дней при отсутствии лечения). Если затягивать с лечением, тогда больной погибает. Основными осложнениями данного заболевания являются:

• Сепсис,
• Печеночная энцефалопатия,
• Гангрена кишечника,
• Гепаторенальный синдром,
• Спайки внутри брюшины,
• Абсцесс,
• Септический шок,
• Легочные осложнения,
• Обезвоживание.

Единственной профилактической мерой является своевременное обращение к доктору. При этом важно здоровое питание и излечение от других инфекционных болезней организма.