Методы лечения рака пищевода и их эффективность. Рак пищевода (противопоказания к лучевой терапии) Лучевая терапия рак пищевода неоперабельный противопоказания
Лечение рака пищевода проводится хирургическим и лучевым методами, которые имеют свои показания. При опухоли нижнегрудного отдела применяется преимущественно хирургический метод. Лучевая терапия в таком случае проводится при противопоказаниях к хирургической операции. Операции при опухоли среднегрудного и особенно верхнегрудного отделов пищевода сложны и сопровождаются высоким риском, давая до 30% послеоперационной летальности. Поэтому шире стали применяться лучевые методы лечения. В случае отсутствия эффекта при облучении травматичные рискованные операции более оправданы. Лечение рака пищевода среднегрудного отдела, сопровождающееся высоким операционным риском, может быть проведено небольшому числу лиц с начальными стадиями заболевания. Лучевая терапия имеет более широкое применения, так как может применяться при отягчающих обстоятельствах у пожилых людей, и при сопутствующих заболеваниях. Хирургическое лечение рака пищевода обеспечивает примерно 10% больным выживание в течение 5 лет после операции. Лучевые методы лечения дают более низкий процент 5-летней выживаемости больных.
Хирургическое лечение рака пищевода
Операции при раке пищевода должны проводиться под интубационным наркозом. В ранних стадиях показано полное удаление опухоли с частью пищевода или грудного отдела пищевода. При опухолях брюшного и нижнегрудного отделов пищевода производится левосторонняя торакотомия с резекцией пищевода и пищеводно-желудочным анастомозом. При раке среднегрудного и верхнегрудного отделов показана операция Торека.
Резекция нижнегрудного отдела пищевода. Больного укладывают на правый бок и делают разрез в седьмом или шестом межреберье слева в зависимости от уровня поражения пищевода. После торакотомии по межреберью от паравертебральной линии до реберной дуги, а иногда при узкой грудной клетке с рассечением ее хрящевой части вскрывают средостение от дуги аорты до пищеводного отверстия в диафрагме. Выделяют пищевод и оценивают возможность резекции. Далее рассекают диафрагму от пищеводного отверстия до переднего угла раны грудной стенки и производят ревизию брюшной полости. При отсутствии метастазов в забрюшинных лимфоузлах, в области кардии, в печени и других отдаленных метастазов производят мобилизацию желудка. Рассекают все связки желудка, перевязывают левую желудочную артерию, как можно дальше от желудка перевязывают и пересекают короткие желудочные артерии и сохраняют правую желудочно-сальниковую артерию, которая в основном и осуществляет кровоснабжение перемещенного в грудную полость желудка. Желудок перемещают в плевральную полость. При резекции нижнегрудного отдела пищевода необходимо резецировать кардию и дно желудка с лимфатическими узлами, расположенными у кардии. Резецировать пищевод нужно как можно выше от опухоли, на расстоянии не менее 5 см выше края отчетливо прощупываемой экзофитной опухоли, а при инфильтративной форме целесообразно удалять весь грудной отдел пищевода и выполнять операцию Торека левосторонним доступом. При резекции пищевода нужно стараться сохранить основные стволы блуждающих нервов. Если опухоль распространяется по пищеводу высоко, пищевод выделяют из-за дуги аорты и перемещают его слева от нее. Анастомоз между пищеводом и желудком накладывают по одному из принятых методов. Желудок подшивают к краям отверстия в диафрагме, ушивают ее, в плевральную полость к анастомозу подводят дренаж. При раке среднегрудного отдела тоже можно применять одномоментную резекцию с наложением внутригрудного анастомоза, но эта операция показана крепким людям не в пожилом возрасте. Такая операция дает большую летальность, поэтому большинство хирургов отдают предпочтение двухмоментному вмешательству типа операции Торека.
Операция Торека при лечении рака пищевода
Эта операция производится в основном при лечении рака пищевода среднегрудного и верхнегрудного отдела, а также при инфильтративно растущей опухоли нижнегрудного отдела. Операция состоит из двух моментов - лапаротомии и торакотомии. Последовательность их может быть разная, но наиболее правильно начинать с лапаротомии, ревизии органов брюшной полости, исключения метастазов и наложения гастростомы. При выявлении отдаленных метастазов торакотомия и резекция пищевода становятся бессмысленными. После лапаротомии больного укладывают на левый бок. Торакотомию производят в седьмом или шестом межреберье оправа. Рассекают средостение и выделяют пищевод с опухолью. Пищевод резецируют на всем протяжении в грудной полости и концы его ушивают. Рану грудной стенки ушивают и вводят дренаж. Больного повертывают на спину, делают разрез на шее параллельно и впереди кивательной мышцы, выделяют пищевод, его конец вшивают в нижний угол рапы па шее и формируют пищеводный свищ. Больной питается через гастростому.
Пластику пищевода после его экстирпации по поводу рака следует делать в исключительных случаях в самых ранних стадиях заболевания через 2-3 недели, не выписывая больного из стационара. Большинство больных должны находиться 4-6 месяцев под наблюдением, чтобы исключить рецидивы и метастазы. Пластику пищевода можно производить больным, поправившимся после его экстирпации. Среди разных методов пластики при раке пищевода наибольшее распространение получили пластика толстой и тонкой кишкой. Наиболее выгодный путь проведения кишки - переднее средостение или предгрудинно под кожей.
Гастростома при лечении рака пищевода
В третьей и четвертой стадиях, когда радикальное лечение рака пищевода невозможно и у больного выражена дисфагия, истощение, показано наложение гастростомы для питания. Наибольшее распространение получили методы Топровера и Витцеля. Истощенному и ослабленному больному операцию лучше производить под местным обезболиванием. Делают разрез брюшной стенки по средней линии или параректальный слева. В рану выводят переднюю стенку желудка и на расстоянии 10 см от привратника, ближе к большой кривизне, формируют желудочный свищ. По способу Витцеля на стенку желудка укладывают желудочный зонд диаметром 1 см и обшивают его желудочной стенкой 6-7 узловыми швами, у нижнего последнего шва рассекают желудок и помещают в него конец зонда. Рану в стенке желудка ушивают двухрядными швами. Желудочную стенку у зонда подшивают к париетальной брюшине н ране и зашивают брюшную стенку. По методу Топровера на передней стенке желудка накладывают два, а иногда три кисетных шва на протяжении 2 см один от другого. Через разрез в центре внутреннего кисета в желудок вводят зонд и оба кисетных шва затягивают. Желудочный зонд на протяжении 4 см оказывается окутанным желудком.
Лучевая терапия рака пищевода
Лучевая терапия в настоящее время является методом выбора лечения рака пищевода при опухоли в верхней и средней третях и может быть проведена у неоперабельных больных с опухолью нижней трети.
Лучшие результаты достигаются при облучении опухоли среднегрудного отдела пищевода. Длительность жизни больных свыше 5 лет составляет 2,5-6%. При выборе метода облучения учитываются локализация процесса, ее протяженность, характер роста опухоли и общее состояние. Существующие методы лучевого лечения рака пищевода можно делят на две группы:наружное облучение и сочетанная лучевая терапия. Наружное облучение проводится в статическом или ротационном режиме. Последний имеет ряд преимуществ. При статическом облучении в качестве источника излучения используются гамма-установки «Луч», «Рокус», «Вольфрам», «Рад», линейные ускорители, бетатроны. Применяются обычно три поля: два паравертебральных и одно расположенное либо справа от грудины, либо переднее. Размеры полей определяются протяженностью поражения, причем они должны превышать рентгенологические границы опухоли, так как микроскопические диссеминаты новообразования распространяются выше и ниже визуально определяемого новообразования. Разовая очаговая доза 180-220 рад, суммарная - 6000-7000 рад. При подвижном облучении используются дистанционные гамма-установки «Рокус», «Вольфрам», иногда при сравнительно небольших поражениях проводится ортовольтная рентгенотерапия (напряжение трубки 250 кв). При подвижных методах облучения применяется секторное и собственно ротационное облучение. Очаговые дозы аналогичны таковым при статическом облучении. В случае сочетанной лучевой терапии наряду с наружным облучением производится внутриполостное введения радиоактивных препаратов непосредственно к опухоли пищевода. При этом очаговая доза суммируется от обоих использованных источников. В случае распространенных поражений можно в качестве паллиативного воздействия применять неравномерное облучение опухоли через свинцовую диафрагму.
Эти методы могут использоваться при первой, второй и третьей стадиях рака пищевода. Противопоказаниями считают перфорацию или преперфоративное состояние пищевода, метастазы и кахексию. На протяжении лучевого лечения рака пищевода больной получает высококалорийную жидкую пищу, витамины, медикаментозные препараты для профилактики эзофагита (рыбий жир, метациловая эмульсия). В случае развития эзофагита назначаются антибиотики. преднизолон, метациловая эмульсия, облепиховое масло. При необходимости делают перерыв в лечении рака пищевода. У больных со стойко выраженным стенозом пищевода за счет циркулярного роста опухоли перед лечением накладывают гастростому.
Симптоматическое лечение рака пищевода
В запущенных случаях неоперабельные больные раком пищевода 3 и 4 стадий или больные с наложенной гастростомой и неудаленной опухолью должны получать медикаментозное лечение рака пищевода. Для уменьшения сопутствующих воспалительных явлений вводят внутримышечно антибиотики. Для уменьшения гнилостных явлений в распадающейся опухоли назначают раствор перманганата калия цвета густого красного вина и соляную кислоту (по 1 чайной ложке 10% раствора на пол-стакана воды три раза в день). При возникновении болей следует давать наркотики вплоть до раствора морфина.
Тщательный уход необходим за гастростомой. Удалять желудочный зонд на длительное время не рекомендуют, так как это может повести к сужению свища и затруднить впоследствии введение в него трубки. Трубку следует удалять на время между кормлениями. Если желудочное содержимое подтекает, кожу вокруг свища следует смазывать индифферентной цинковой пастой и присыпать толстым слоем гипса. У некоторых больных с гастростомой возникает стойкий пилороспазм. В этих случаях может усилиться выделение желудочного содержимого, помимо свища. Введение 1 мл 0,1% атропина под кожу за 15 минут до приема пищи снимает пилороспазм. Желательно, чтобы больной пережевывал полноценную пищу и через воронку вводил ее в желудок.
Лечение рака пищевода после операции
После радикального хирургического лечения рака пищевода за оперированным человеком необходимо постоянно наблюдать не только как за онкологическим больным, но и как за больным, перенесшим тяжелое вмешательство, вызвавшее сложную перестройку в организме. После операции Торека у больного остаются два свища, за которыми нужны постоянный уход и периодическое наблюдение врача. После резекции пищевода с одномоментным наложением пищеводно-желудочного анастомоза у больного могут длительное время наблюдаться пилороспазм (при большой культе желудка) и ряд расстройств, связанных с пересечением блуждающих нервов (понос, запоры). В первые месяцы после операции с загрудинной или предгрудинной пластикой пищевода могут возникнуть затруднения в прохождении пищи по искусственному пищеводу. Таким больным необходимо принимать измельченную пищу и применять антиспастические средства (атропин).
Страница 13 из 44
- ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И ФАКТОРЫ РИСКА
Примерно в 50 % случаев рак пищевода локализуется в средней его трети и по 25 % случаев приходится на верхнюю и нижнюю трети. Заболеваемость и смертность от этой опухоли колеблется в различных регионах мира, будучи самой низкой (2,2/100 000) в Канаде и самой высокой (109/100 000) в северных районах Китая. Другими регионами с высокой заболеваемостью являются Южная Африка, Иран и западная часть Франции. По данным национальной статистики, смертность от рака пищевода в Китае занимает второе место среди смертей от других онкологических заболеваний у мужчин и третье место у женщин. Смертность от рака пищевода выше в сельской местности, чем в городах. Алкоголизм в сочетании с курением сигарет и нарушениями питания (рацион с низким содержанием животных белков, жиров, овощей и фруктов) являются основными этиологическими факторами.
- КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ТЕЧЕНИЕ
Ведущим симптомом рака пищевода является дисфагия, но, к сожалению, она проявляется поздно. На ранних стадиях рака пищевода основными симптомами являются стеноз и боль в грудной клетке при глотании. При запущенном раке пищевода дисфагия имеет место в 98 % случаев, снижение массы тела - в 51 %, боли за грудиной - в 33 %, отрыжка и рвота - в 23 %, кашель - в 7 % и охриплость голоса - в 3 % случаев.
В зависимости от особенностей роста рак пищевода
может быть грибовидным, инфильтративным и язвенным. Грибовидный тип обнаруживается примерно в 55 % случаев. Его основной чертой является наличие выраженного внутрипросветного роста, формирующего опухоли с участками изъязвлений или множественными полиповидными разрастаниями. Инфильтративный рак составляет 25 % всех случаев и первично проявляется внутристеночным ростом опухоли, который обычно обширен, а слизистая оболочка по периферии остается интактной. Язвенная форма рака составляет около 20 % случаев. Язва имеет различную глубину. Она всегда пенетрирует через стенку в средостение или соседние органы, в первую очередь в трахею и бронхи.
Метастазы в лимфатические узлы обнаруживают в 50 % случаев. Метастазы в отдаленные органы выявляются только при наличии метастазов в регионарные лимфатические узлы. Наиболее часто поражаются печень и легкое.
- ПАТОГИСТОЛОГИЯ
Наиболее частым типом рака пищевода является плоскоклеточный рак (> 90 %). Реже наблюдается аденокарцинома, которая обычно локализуется в дистальном отделе пищевода, находясь в тесной связи с эпителием слизистой оболочки желудка.
- ОБСЛЕДОВАНИЕ
Необходимые обследования включают:
- рентгенологическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта (с барием);
- эндоскопию с биопсией;
- компьютерную томографию средостения и брюшной полости для оценки состояния лимфатических узлов, состояния околопищеводного пространства и выявления метастазов в печени;
- послеоперационное патогистологическое исследование с оценкой протяженности опухоли, степени ее распространения в соседние структуры, степени радикализма резекции и состояния лимфатических узлов (число, локализация);
- перед операцией или лучевой терапией тщательное исследование лимфатических узлов шеи, особенно надключичных.
- СТАДИРОВАНИЕ И ПРОГНОЗ
Клиническая онкологическая классификация TNM-UICC идентична гистологической (послеоперационной), однако всегда легко дать точную дооперационную оценку состояния лимфатических узлов средостения и состояния околопищеводных структур (табл. 4.1).
Прогноз очень плохой по причине быстрого распространения за пределы стенки пищевода на соседние структуры. Поэтому радикальную резекцию пищевода выполнить трудно. В последние годы лучевая терапия изменила ситуацию за счет ослабления симптомов болезни, однако пессимистический исход существенно не улучшился. Табл. 4.2 содержит прогнозируемые показатели выживаемости в зависимости от лечения и стадии.
Таблица 4.1 Классификация рака пищевода (UICC, 1987) |
|
Описание |
|
Первичная опухоль не поддается оценке |
|
Первичная опухоль не выявляется |
|
Опухоль врастает в собственную мембрану или подслизистую оболочку |
|
Опухоль врастает в мышечный слой |
|
Опухоль врастает в адвентицию |
|
Опухоль врастает в соседние структуры |
|
Состояние регионарных лимфатических узлов не поддается оценке |
|
Метастазы в регионарные лимфатические узлы отсутствуют |
|
Имеются метастазы в регионарные лимфатические узлы |
|
Наличие отдаленных метастазов не поддается оценке |
|
Отдаленных метастазов нет |
|
Отдаленные метастазы имеются |
Таблица 4.2 Результаты лечения рака пищевода
- ВЫБОР СПОСОБА ЛЕЧЕНИЯ
- Радикальное лечение
Операция является основным методом выбора при ранних стадиях рака пищевода (Т1-T2N0). Реальная надежда на излечение имеется только после резекции опухоли. Однако менее чем 50 % больных являются кандидатами на операцию, поскольку к моменту выявления опухоль уже имеет распространенный характер у большинства больных.
Как мы знаем, нет данных в пользу послеоперационной лучевой терапии в плане улучшения показателей отдаленной выживаемости при раке пищевода. Когда больной излечим, но неоперабелен, методом выбора становится лучевая терапия, иногда в сочетании с химиотерапией. Наиболее обещающим вариантом является сочетание с цисплатином.
- Паллиативное лечение
При раке в стадиях ТЗ и Т4 или, независимо от стадии первичной опухоли, при наличии лимфогенных или отдаленных метастазов радикальное лечение бесполезно. При тяжелой дисфагии в этих случаях показано наложение обходных анастомозов. Дополнительными паллиативными методами могут быть эндоскопическая лазерная коагуляция, интубация пищевода через место сужения и внутриполостная лучевая терапия.
В случаях стеноза пищевода с выраженными нарушениями питания в связи с длительным голоданием и обезвоживанием состояние может улучшиться за счет тотального парентерального питания и/или гастростомии, предшествующих выполнению полной программы паллиативной лучевой терапии.
- МЕТОДИКА ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ
- Радикальная лучевая терапия как самостоятельный метод
Она применяется у больных с опухолями в стадиях TI и Т2 без признаков метастазирования и при наличии противопоказаний к оперативному лечению. В объем облучения включают опухоль с захватом здоровых тканей на 4 см кверху и книзу, а также средостенных лимфатических узлов на уровне опухоли. Рекомендуемая доза - 54 Гр на средостение и 64 Гр на пищевод. Методика - четыре поля на телекобальтовой установке.
- Положение: на спине.
- Границы полей (рис. 4.1 и 4.2).
Переднее и заднее поля (15 х 7 - 20 х 9 см):
боковые границы: на 2 см вокруг пищевода.
Боковые поля (15 х 6 - 20 х 8 см):
верхняя и нижняя границы: на 4 см выше и ниже опухоли,
боковые границы: на 2 см вокруг пищевода, передняя граница: на 2 см кпереди от пищевода, задняя граница: на 1 см кзади от передней поверхности тел позвонков.
- Формирование пучка: экранирующие блоки на боковые поля с целью защиты спинного мозга, если он попадает в зону облучения.
- Рекомендуемая доза (рис. 4.3 и 4.4): доза на средостение 54 Гр за 27 фракций в течение 5,5 нед. После трехнедельного перерыва дополнительно к опухоли подводится доза в 10 Гр за 5 фракций в течение 1 нед. ротационным методом и при уменьшенных размерах полей.
- Примечание: как альтернатива может использоваться трехпольная методика (одно переднее и два задних косых поля).
Рис. 4.1. Радикальное облучение. Метки на коже: (а) переднее поле; (б) боковое поле.
Рис. 4.2. Радикальное облучение. Обозначение границ поля на рентгенограмме: (а) переднее поле; (б) боковое поле.
- Паллиативная лучевая терапия
Она применяется для облегчения дисфагии. В зону облучения включается только опухоль пищевода. Рекомендуются простая методика с двух встречных переднезадних полей и умеренные дозы.
- Положение: на спине.
- Разметка: с помощью контрастирования пищевода барием.
- Границы полей.
Рис. 4.3. Радикальное облучение. Распределение изодоз для кобальта при РИК = 80 см. [N] точка нормирования 100 % изодозы (ICRU); (■) максимальная доза 103 %. Укладка: (1) передняя 80 сГр/фр; (2) задняя: 80 сГр/фр; (3) правая боковая: 20 сГр/фр; (4) левая боковая: 20 сГр/фр.
Переднее и заднее поля (15 х 7 - 20 х 9 см):
верхняя и нижняя границы на расстоянии 4 см от опухоли,
боковые границы: на 2 см вокруг пищевода.
- Рекомендуемая доза (рис. 4.5): 30 Гр за 10 фракций, при 5 фракциях в неделю.
- ОСЛОЖНЕНИЯ
У большинства больных наблюдается лучевой эзофагит примерно через 3 нед. после начала лучевой терапии. По-
Рис. 4.4. Радикальное облучение. Распределение изодоз для тормозного излучения с энергией 18 MB при РИК = 100 см. IN]точка нормирования 100 % изодозы (ICRU); (■) максимальная доза 100 %. Укладка: (1) передняя: 80 сГр/фр; (2) задняя: 80 сГр/фр; (3) правая боковая: 20 сГр/фр; (4) левая боковая: 20 сГр/фр.
Рис. 4.5. Радикальное облучение. Распределение изодоз для кобальта при РИК = 80 см. }
Похожие статьи
-
Великая отечественная война Окончательное снятие блокады Ленинграда
Великая Отечественная война - война СССР с Германией и ее союзниками в – годах и с Японией в 1945 году; составная часть Второй мировой войны . С точки зрения руководства нацистской Германии, война с СССР была неизбежна. Коммунистический...
-
Под знаком зодиака Дева, были рождены прославленные люди
Действительное описание — даты календаря 31 августа.Астрологический символ людей родившихся в день 31.08.90 года ›››› Дева (с 22 августа по 23 сентября).Восточный календарь, 1990 год = ››› Белой Металлической Лошади.Стихия знака гороскопа...
-
КВР: расшифровка. Что означает КВР? Какие квр и косгу использовать для госзакупок Квр 243 расшифровка в году
Комбинация КВР - КОСГУ имеет закрытый перечень. Использование иных сочетаний может стать причиной нарушения методологии учета. А значит, и штрафных санкций. Узнайте, как без ошибок увязать КВР и КОСГУ. КВР и КОСГУ по страховым взносам...
-
Значение слова посредник Кто такой посредник
Слово «посредник», наверное, слышали все. Здесь буду говорить о посредниках в торговле. Если вам больше 15 лет, то наверняка вы знаете, что очень редко товары доходят до нас «напрямую» с производства. В 90% случаев между производителем и...
-
Русский консерватизм первой четверти XIX века Идеология консерватизма в 19 веке
Консерватизм возник как непосредственная реак-ция на Великую французскую революцию. В Велико-британии его основоположником стал Эдмунд Бёрк (1729-1797), известный политический деятель и один из самых оригинальных мыслителей своего...
-
Вольфганг Шойбле (Wolfgang Schaeuble) - это Предложение о создании конкурента МВФ
(Wolfgang Schäuble), занимавший в уходящем правительстве пост министра финансов. За его кандидатуру, предложенную главой крупнейшей фракции Христианско-демократического и Христианско-социального союзов (ХДС/ХСС) Фолькером Каудером (Volker...