Глотание. Акт глотания. Фазы глотания. Пищевой комок. Механизм глотания Процесс глотания пищи

Жевание – физиологический акт, заключающийся в измельчении с помощью зубов пищевых веществ и формировании пищевого комка. Жевание обеспечивает качество механической обработки пищи и определяет время ее пребывания в полости рта, оказывает рефлекторное возбуждающее влияние на секреторную и моторную деятельность желудка и кишечника. В жевании участвуют верхняя и нижняя челюсти, жевательная и мимическая мускулатура лица, язык, мягкое небо. Механическая обработка пищи между верхними и нижними рядами зубов осуществляется благодаря перемещению нижней челюсти относительно верхней. У взрослого человека в ряду справа и слева имеются зубы разного функционального назначения – 2 резца и один клык (откусывающие пищу), 2 малых и 3 больших коренных, которые раздавливают и растирают пищу, - всего 32 зуба. Процесс жевания имеет 4 фазы – введения пищи в рот, ориентировочную, основную и формирования пищевого кока.

Регуляция жевания осуществляется рефлекторно . Возбуждение от рецепторов слизистой оболочки рта (механо-, хемо- и терморецепторов) передается по афферентным волокнам II, III ветви тройничного, языкоглоточного, верхнего гортанного нерва и барабанной струны в центр жевания ,который находится в продолговатом мозге. Возбуждение от центра к жевательным мышцам передается по эфферентным волокнам тройничного, лицевого и подъязычного нервов. Возбуждение от чувствительных ядер ствола мозга по афферентному пути через специфические ядра таламуса переключается на корковый отдел вкусовой сенсорной системы, где осуществляется анализ и синтез информации, поступающей от рецепторов слизистой оболочки ротовой полости.

На уровне коры больших полушарий происходит переключение сенсорных импульсов на эфферентные нейроны, которые по нисходящим путям посылают регулирующие влияния к центру жевания продолговатого мозга.

Глотание – рефлекторный акт, при помощи которого пища переводится из РП в желудок. Акт глотания состоит из 3-х фаз:

· ротовой (произвольной);

· глоточной (непроизвольной, быстрой);

· пищеводной (непроизвольной, медленной).

В 1-й фазе язык проталкивает пищевой комок в глотку.

Во 2-й фазе стимуляция рецепторов входа в глотку запускает сложный координированный акт, включающий:

Поднятие мягкого неба с перекрыванием входа в носоглотку;

Сокращение мышц глотки с проталкиванием пищевого комка в пищевод;

Открывание верхнего пищеводного сфинктера.

В пищеводной фазе стимуляция пищевода запускает перистальтическую волну, формируемую как соматическими нервами, так и интрамуральными нейронами. Когда пищевой комок достигает дистального конца пищевода, на короткое время открывается нижний пищеводный сфинктер

Механизм регуляции глотания:

Пищевой комок раздражает рецепторы языка, глотки. В этих рецепторах генерируются ПД, которые в виде нервных импульсов направляются по афферентным нервам (n. trigeminus, n. glossopharyngeus и верхний гортанный нерв) в центр глотания, который расположен в продолговатом мозгу, чуть выше центра дыхания. Центр глотания возбуждается и посылает нервные по эфферентным нервам (n. trigeminus, n. glossopharyngeus, n. hypoglossus, n. vagus) к мускулатуре, которая и осуществляет продвижение пищевого комка в ротовой полости и глотке.

Функция центра глотания тесно связана с функцией ССЦ и дыхательного центра. Акт глотания совершается произвольно до тех пор, пока пищевой комок не попадет за небные дужки. Затем процесс глотания становится непроизвольным. Возможность произвольного глотания указывает на участие в механизме глотания КГМ.

Твердая пища проходит по пищеводу за 8-10 секунд, жидкая – за 1-2 секунды. По пищеводу пищевой комок продвигается с помощью перистальтических сокращений мускулатуры стенок. Стенки верхней трети пищевода содержат поперечно-полосатую мускулатуру, нижней 2/3 – гладкую мускулатуру. Пищевод иннервируется парасимпатическими и симпатическими нервами. Парасимпатические нервы (n. vagus) стимулируют двигательную функцию мускулатуры пищевода, симпатические нервы – ослабляют. Из пищевода пищевой комок поступает в желудок, где подвергается дальнейшей механической и химической обработке.

Пищеварение в желудке. Состав и свойства желудочного сока. Регуляция желудочной секреции. Фазы отделения желудочного сока. Особенности желудочной секреции при переваривании белков, жиров, углеводов.

В желудке пища, смешанная со слюной и слизью, задерживается от 3 до 10 часов для ее механической и химической переработки. Желудок осуществляет следующие функции:

1. депонирование пищи;

2. секрецию желудочного сока;

3. перемешивание пищи с пищеварительными соками;

4. ее эвакуацию – передвижение порциями в ДПК;

5. всасываниев кровь небольшого количества веществ, поступивших с пищей;

6. выделение (экскрецию) вместе с желудочным соком в полость желудка метаболитов (мочевины, мочевой кислоты, креатина, креатинина), веществ, поступивших в организм извне (солей тяжелых металлов, йода, фармакологических препаратов);

7. образование активных веществ (инкрецию), принимающих участие в регуляции деятельности желудочных и других пищеварительных желез (гастрина, гистамина, соматостатина, мотилина и др.);

8. бактерицидное и бактериостатическое действие желудочного сока);

9. удаление недоброкачественной пищи, предупреждающее ее попадание в кишечник.

Желудочный сок секретируется железами, которые состоят из главных (гландулоциты, секретируют ферменты), обкладочных (перитальные, секретируют HCl) и добавочных (мукоциты, секретируют слизь) клеток. В фундальной части и теле желудка железы состоят из главных, обкладочных и добавочных клеток. Железы пилорического отдела состоят из главных и добавочных клеток и не содержат обкладочных клеток. Сок пилорического отдела богат ферментами и мукоидными веществами и имеет щелочную реакцию. Сок фундальной части желудка имеет кислую реакцию.

Количество и состав желудочного сока:

В течение суток у человека выделяется от 1 до 2 литров желудочного сока. Количество и состав его зависит от характера пищи, ее реакционных свойств. Желудочный сок человека и собак представляет собой бесцветную прозрачную жидкость с кислой реакцией (рН = 0,8 – 5,5). Кислая реакция обеспечивается HCl. Желудочный сок содержит 99,4% воды и 0,6% сухого остатка. В сухом остатке содержатся органические (продукты гидролиза белков, жиров, молочная кислота, мочевина, мочевая кислота и др.) и неорганические (соли Na, K, Mg, Ca, роданистые соединения) вещества. Желудочный сок содержит ферменты:

· протеолитические (расщепляют белки) – пепсин и гастриксин;

· химозин;

· липаза.

Пепсин выделяется в неактивной форме (пепсиноген) и активируется HCl. Пепсин гидролизует белки до полипептидов, пептонов, альбумоз и частично до аминокислот. Пепсин активен только в кислой среде. Максимальная активность проявляется при рН = 1,5 – 3, затем его активность ослабевает и действует гастриксин (рН = 3 – 5,5). Ферментов, расщепляющих углеводы (крахмал) в желудке нет. Переваривание углеводов в желудке осуществляется амилазой слюны до тех пор, пока химус полностью не окислится. В кислой среде амилаза не активна.

Значение HCl:

1. превращает пепсиноген в пепсин, создает оптимальную среду для действия пепсина;

2. размягчает белки, способствует их набуханию и тем самым делает их более доступными для действия ферментов;

3. способствует створаживанию молока;

4. под ее влиянием в ДПК и тонкой кишке образуется ряд ферментов: секретин, панкреозимин, холецистокинин;

5. стимулирует двигательную функцию ЖКТ;

6. обладает бактерицидным и бактериостатическим действием.

Значение слизи (мукоида) в желудке:

1. защищает слизистую желудка от повреждающего действия механических и химических раздражителей пищи;

2. адсорбирует ферменты, поэтому содержит их в большом количестве и тем усиливает ферментативное действие на пищу;

3. адсорбирует витамины А, В, С, предохраняет их от разрушения желудочным соком;

4. содержит вещества, стимулирующие активность желудочных желез;

5. содержит фактор Кастла, способствующий всасыванию витамина В12.

Натощак у человека желудочный сок не выделяется или выделяется в небольшом количестве. Натощак преобладает слизь, которая имеет щелочную реакцию. Выделение желудочного сока происходит во время подготовки к приему пищи (запальный сок по Павлову) и во время нахождения пищи в желудке. При этом различают:

1. Латентный период – это время от начала поступления пищи в желудок до начала секреции. Латентный период зависит от возбудимости желудочных желез, от свойств пищи, от активности нервного центра, регулирующего желудочную секрецию.

2. Период соковыделения – продолжается все время, пока пища находится в желудке.

3. Период последействия .

Регуляция желудочной секреции (РЖС) :

В настоящее время выделяют:

1. сложнорефлекторную фазу РЖС;

2. гуморальную фазу РЖС, которая делится на желудочную и кишечную.

Сложнорефлекторная фаза включает безусловно-рефлекторные и условно-рефлекторные механизмы РЖС. Сложнорефлекторная фаза тщательно изучалась Павловым в опытах с мнимым кормлением (показывая пищу – условно-рефлекторный механизм). Большое значение в РЖС имеют парасимпатические и симпатические нервы. Опыты Павлова с перерезкой нервов показали, что парасимпатические нервы усиливают секрецию, а симпатические – ослабляют. Такие же закономерности наблюдаются и у человека. Продолговатый мозг регулирует секрецию и обеспечивает пищеварение в желудке. Гипоталамус производит оценку пищи и потребность ее для организма. КГМ обеспечивает формирование пищевого поведения.

Фазу желудочной секреции стимулируют :

1. поступившая в желудок пища. Она раздражает рецепторы в слизистой желудка, в них генерируются потенциалы действия, которые в виде нервных импульсов по афферентным нервам поступают в центр пищеварения в продолговатый мозг. Он возбуждается и посылает нервные импульсы по эфферентным нервам (n. vagus) и усиливает секрецию.

2. гастрин, вырабатываемый слизистой желудка, стимулирует выделение HCl.

3. гистамин, вырабатываемый слизистой желудка.

4. продукты гидролиза белков (аминокислоты, пептиды).

5. бомбезин – стимулирует образование G-клетками гастрина.

Фазу желудочной секреции тормозят :

1. секретин – вырабатывается слизистой тонкого кишечника;

2. холецистокинин-панкреозимин;

3. интестинальные ферменты (ЖИП – желудочный интестинальный пептид и ВИП-гармон, соматостатин, энтерогастрон, серотонин);

4. химус, поступающий из желудка в ДПК, тормозит выделение в желудке HCl.

Фазу кишечной секреции стимулируют :

1. поступающий из желудка в кишечник кислый химус раздражает механорецепторы и хеморецепторы, в них генерируются ПД, которые в виде НИ по афферентным нервам поступают в центр пищеварения в продолговатый мозг. Он возбуждается и посылает нервные импульсы по эфферентным нервам (n. vagus) к железам желудка, стимулируя их функцию.

2. энтерогастрин – выделяется слизистой кишечника, поступает в кровь и воздействует на железы желудка.

3. продукты гидролиза белков. В кишечнике они всасываются в кровь и с ней поступают к железам желудка, стимулируя их функцию.

Фазу кишечной секреции тормозят:

1. продукты гидролиза жиров и крахмала. В кишечнике они всасываются в кровь и с ней поступают к железам желудка, тормозы их функцию.

2. секретин.

3. холецистокинин-панкреозимин.

Глотание - важное звено в приеме пищи. Глотание представляет собой сумму двигательных реакций, благодаря которым пища перемещается из полости рта через пищевод в желудок. Глотательный рефлекс относится к врожденным рефлексам. В норме в акте глотания принимают участие 22 мышцы челюстно-лицевой и подъязычной областей и глотки (Doty, Bosma, 1956). Начало глотания находится под контролем центральной нервной системы.

Дальнейшая последовательная, координированная работа мышц осуществляется при участии определенных ганглиозных участков центральной нервной системы, которые в течение всего периода глотания находятся под воздействием импульсов, поступающих от соответствующих периферических рецепторов (К.М. Быков и др., 1955; Г. Я. Прийма, 1958; И. С. Рубинов, 1958; Netter, 1959).

Центр глотания располагается в продолговатом мозге, на дне IV желудочка. Рядом с центром глотания находятся дыхательный центр и центр, регулирующий сердечную деятельность. Функция этих трех центров взаимосвязана, что выражается в незначительном учащении сердцебиения (Meltzer, Werttheimer, Meyer. Цитю по Binet 1931) и торможении возбуждения дыхательного центра, приводящего к рефлекторной остановке дыхания во время глотания (Binet, 1931). Глотание резко снижает электроактивность желудка, т. е. рефлекторно тормозит моторику и расслабляет тонус его мускулатуры (М.А.Злотников, 1969).

Разрушение центра глотания делает его невозможным. Оно также невозможно, если смазать слизистую оболочку глотки кокаином (Wassilieff, 1888), т. е. выключить из рефлекторной цепи рефлексогенную зону слизистой оболочки мягкого неба, задней стенки глотки или если перерезать нервы, иннервирующие мышцы глотки, пищевода (Nolf, Jurica. Цит. по Binet, 1931).

Механизм глотания после рождения ребенка пре­терпевает определенные изменения. Как указывает Bosma (1963), ребенок рождается с хорошо развитым механизмом глотания и достаточной активностью языка, особенно его кончика. В покое язык свободно располагается между десневыми валиками и бывает, вытянут вперед, что обеспечивает готовность его к работе. Благодаря сокращениям мышц губ, щек, языка, а также положительному давлению в молочной железе матери и отрицательному давлению в полости рта младенца молоко поступает в рот. Сократившиеся губные и щечные мышцы являются опорой для языка, который, распластываясь между десневыми валиками и отталкиваясь от этой опоры, направляет молоко в ротоглотку. Обычно сокращением собственных мышц языка на его спинке образуется желобок, по которому течет молоко.

Инфантильный тип глотания наблюдается от рождения до 2,5-3 лет. В этом периоде ребенок не жует, а сосет, поэтому во время глотания язык отталкивается от сомкнутых губ.

В 5 - 6-месячном возрасте, с появлением первых зубов, постепенно начинается процесс перестройки глота­ния. С этого периода происходит трансформация инфантильного типа глотания в соматический. Это так называемый период смешанного типа глотания. Кончик языка встречает опору на резцах, хотя боковые его части продолжают занимать пространство между участками десневых валиков, еще не имеющими зубов. С прорезыванием боковых зубов формирование нового способа глотания заканчивается. Соматический тип глотания в норме появляется в возрасте от 2,5 года до 3 лет, т. е. после установления молочных зубов в прикусе. В этом периоде ребенок переходит от сосания к жеванию, поэтому во время глотания язык отталкивается от сомкнутых зубных рядов и небного свода.

При изучении возрастных особенностей глотания с помощью фариографии и электромиографии жевательных мышц и подъязычно-гортанномышечного комплекса Б.К. Костур (1972) установила, что дети в возрасте 1 года, 3, 5 и 9 лет глотают 15 мл воды в несколько приемов и что чем моложе дети, тем больше глотков они делают, т. е. глотание совершенствуется с возрастом.

Вследствие разных причин иногда не происходит изменения способа глотания и ребенок, став взрослым, продолжает упираться языком для отправного толчка в губы или в щеки. Это является основным отличием инфантильного и соматического способов глотания.

Magendie условно акт глотания разделяет на фазы: ротовую, фарингеальную и пищеводную. Kroncher усматривает в акте глотания только две фазы: рото-фарингеальную и пищеводную, а Ranvie выделяет еще фазу, во время которой пищевой комок попадает в желудок. Barclay (1930, 1931), подробно изучивший нормальный механизм глотания, счел возможным выделить восемь фаз. Г.Я. Прийма (1958) рассматривает глота­ние как цепь рефлексов, состоящую из 7 фаз соответственно рефлексогенным полям, по которым пищевой комок проходит до желудка.

Straub (1951) и Whitman (1951)предложили наиболее удобное деление глотания, на следующие три стадии : первую - произвольную и осознаваемую, во время которой пища подводится к выходу в ротоглотку; вторую - почти непроизвольную, слабо осознаваемую, когда пищевой комок при желании еще можно вернуть из ротоглотки; третью - непроизвольную, в течение которой пища поступает в верхний отдел пищевода и затем продвигается в желудок. Эти три стадии глотания происходят в течение 0,5-0,2с.

По данным Barclay (1934),Frenckner (1948), время глотания твердой пищи равно приблизительно 0,5с, а жидкой- менее 0,25 с.

По наблюдениям Winders (1958, 1962), человек в течение суток осуществляет глотательных движений в среднем 1200-1600, а по данным Kunvara (1959) и Straub (1961),- 2400 раз. Глотание слюны происходит в среднем 2 раза в минуту, а во время сна - 2 раза в час.

Процесс глотания осуществляется следующим образом. После того как пища разжевана и смочена слюной, язык, щеки и губы формируют ее в комок, который укладывается в желобок на спинке языка (Cannon, 1911; Johnstone, 1942; Whillis, 1946; Ardan, Kemp, 1955). В это время губы (m. orbicularis oris) сомкнуты, нижняя челюсть приведена к верхней до контакта зубов в центральной окклюзии (сокращением mm. masseter, temporalis, pterigoidea medialis). В этом положении нижняя челюсть удерживается в течение всего процесса глотания. Таким образом, язык оказывается как бы в жесткой полости, способной служить опорой для толчка при перемещении пищевого комка в ротоглотку.

Сокращением mm. mylohyoidei и m. hyoglossus язык поднимает пищевой комок кверху и плотно, всей спинкой, прижимает его к небу. Кончик языка упирается в rugae palatinae и давит вверх и кзади. Движения языка придают правильное направление комку. Кончик и боковые поверхности языка, опирающиеся на твердое небо и плотно сомкнутые зубы, предотвращают ускользание пищи вперед и к щекам, и комку остается путь только кзади.

Как только пищевой комок коснется передней стен­ки мягкого неба, раздражение рецепторов этой области вызывает рефлекторное сокращение mm. levator и tensor palatini, hyo и salpingopharyngeus, palatopharyngeus, palato-thyreoideus, stylopharyngeus, способствую­щих смыканию задней стенки глотки с краем поднятого и натянутого мягкого неба (Г. Я. Прийма, 1958; Negus, 1948). Благодаря этому закрываются носовые воздухоносные пути - носоглотка и внутренние слуховые отверстия. Тотчас же корнем языка надгортанником и сфинктером гортани (m. crycoarythenoideus m. thyreoarythenoideus) закрывается вход в гортань.

Изоляция всех четырех воздухоносных отверстий способствует созданию отрицательного давления, помогающего засасыванию (продвижению) пищевого комка. Оно возникает в задней части ротоглотки, нарастая до 20 см 3 вод. ст., а в пищеводе увеличивается до 35см 3 вод.ст. и более. Одновременно с этим сокращаются mm palatini stylohyoidei digastrici hyoidei, в результате чего поднимаются подъязычная кость, гортань и пищевод, вход в который расширяется за счет сокращения mm. pterygoideus interna. Затем происходит резкое, поршневое движение корня языка вперед, а кончик языка броском перемещает пищевой комок в глотку. Это движение корня языка обусловлено сокращением mm. geniohyoideus styloglossus и задних внутренних мышц языка. Описанное сокращение мышц носоглотки и ротоглотки обеспечивает быстрое продвижение пищи вниз. После глотка все приходит в исходное положение.

Вспомогательный механизм при глотании - отрицательное давление - проявляется всего около 1/8 с. во II и III стадиях глотания, но этого бывает достаточно, чтобы пищевой комок продвинулся от спинки языка до уровня ключиц. Создается оно, как уточнил Barclay (1930), благодаря изоляции воздухоносных путей, опусканию глотки и смещению языка кпереди. К заключению о важности отрицательного давления пришел и Thomas (1942), указавший, что перистальтика мышц глотки и пищевода и вес пищевого комка являются незначительными факторами для глотания, так как глотание возможно и в положении вниз головой. В норме отрицательное давление постоянно имеется в передней части полости рта (пока рот закрыт), и этим облегчается удерживание нижней челюсти в приведенном состоянии.

По вопросу этиологии неправильного глотания существуют различные мнения. Многие авторы считают искаженное глотание прямым следствием неправильного способа искусственного вскармливания младенца.

Часто при искусственном вскармливании пользуются длинной соской, которая занимает весь рот младенца, достигая мягкого неба. Это препятствует правильной функции языка, мягкого неба и мышц глотки. Кроме того, в соске делают большое отверстие, через которое молоко легко поступает в рот, поэтому энергичное сосание приводит к чрезмерному поступлению молока, ребенок захлебывается и может проглотить молоко только тогда, когда соску уберут изо рта или если излишки молока выльются через углы рта. Такое положение может наблюдаться и при грудном вскармливании, когда в груди матери развивается слишком большое давление и ребенок не успевает глотать молоко.

Переднее положение языка беззубого младенца может закрепиться и стать причиной неправильного глотания, и после прорезывания зубов. Мышцы при этом не приводят нижнюю челюсть до контакта с верхней, и кончик языка при глотании упирается в губы и щеки. Со временем повышенное напряжение может возникнуть в группе мимических и других мышц для компенсации слабого сокращения mm. masseter и temporalis, а также отсутствующего при этом вспомогательного отрицательного давления.

При прохождении струи воздуха через щель между губами в носоглотку и евстахиевы трубы в полости рта вместо вакуума создается положительное давление. При неправильном глотании волны сокращения начинаются с лицевых мышц, переднее положение языка вызывает дополнительное сокращение mm. palatoglossus, palatostyloglossus, mylohyoideus, а иногда и мышц шеи, что приводит к антефлексии мышц шеи и головы (Bosma, 1963), т. е. вытягиванию шеи вперед, облегчающему укладывание пищевого комка на язык и продвижению его в глотку. Интенсивное сокращение лицевых мышц, наблюдающееся при неправильном глотании (у некоторых больных сокращаются даже мышцы век) отражается на выражении лица (рис.6).При нормальном глотании эти мышцы, а также мышцы шеи не сокращаются, выражение лица при этом не изменяется.

Следовательно, при неправильном глотании зубы не сомкнуты, губы и щеки контактируют с языком, в полости рта вместо отрицательного возникает положительное давление. Происходит компенсаторное, дополнительное сокращение мышц, участвующих в глотании, и вовлечение в этот процесс других групп мышц. Естественно, что все это отражается на формировании челюстей и других костей лицевого скелета.

Неправильное глотание - это нервно-мышечный синдром, возникший в результате:

· Гиперактивности мышц языка, мягкого неба, губ, щек, мышц подъязычной области и др.;

· искусственного вскармливания, неправильного вскармливания через соску (широкое отверстие и т.д.);

· длительного кормления ребенка жидкой и полужидкой пищей, не требующей усилий, необходимых для правильного развития мышц;

· привычки запивать твердую пищу для облегчения ее проглатывания;

· связи неправильного глотания с патологией верхних дыхательных путей;

· привычки сосания пальца как на одну из возможных причин неправильного глотания;

· нарушения нервной регуляции мышц челюстно-лицевой области генетического порядка, а по мнению Haskins, это есть результат церебральной недостаточности;

· короткой уздечки языка;

большого количества молока у матери.

Рис. 6. Лицо Пациентка Г., 16 лет, в момент глотания: сокращение мимических мышц, движение век и бровей, резкое сокращение круговой мышцы рта и подбородочной мышцы («вид наперстка»); особенно регидны волокна круговой мышцы нижней губы, служащей опорой кончику языка при глотании.

При глотании у людей с нормальным прикусом распределение давления языка на различные отделы твердого неба следующее. При округлой форме неба давление распределяется на передний и боковые его отделы в равной степени и в меньшей степени - на область свода (сагиттального шва). При У-образном небе давление в основном приходится на его боковые отделы, затем на передний участок и в незначительной степени на свод неба. При плоской форме неба большая часть давления приходится на его свод. Авторы заметили, что при обычном глотании давление оказывается вдвое меньшим, чем при глотании по команде. Следует учитывать это при лечении больных с нарушенным глотанием.

Существует разница между неправильным глотанием и привычкой давления языком на зубы, клинически проявляющейся так же, но протекающей с большей интенсивностью и таящей в себе больше возможности для рецидива. Последнюю привычку можно рассматривать как результат повышенного тонуса мышц языка и ослабленного тонуса губ и щек. Клиническим признаком давления языком на зубы считается наличие диастемы (без других причин) и трем. Дифференциальная диагностика между неправильным глотанием и привычкой давления языком на зубы важна для определения сроков пользования ретенционными аппаратами.

Постоянное расположение языка между зубными рядами при этих привычках не дает им возможности сомкнуться. Это является причиной:

· открытого прикуса (по вертикали), особенно в переднем участке зубных рядов;

· отклонение верхних зубов вестибулярно, а нижних - орально, если кончик языка при глотании опирается на верхние резцы и нижнюю губу;

· нарушение процесса формирования альвеолярных отростков;

· сужения верхней зубной дуги (50% всех аномалий);

· нарушение артикуляции языка при звукообразовании;

· нарушения формирования морфо-функционального равновесия в тканях пародонта (структура кости, связочного аппарата, гингивиты).

Francis (1958) установил связь привычки давления языком и неправильного глотания с дефектами речи. Давление языка на зубы в 2 раза чаще встречается у людей с нарушениями речи, чем у нормально говорящих.

При неправильном глотании в связи с повышенной ак­тивностью кончика языка часто наблюдается при разговоре разбрыз­гивание слюны, а также имеются нарушения самоочищения полости рта, несмотря на хороший уход за зубами, это способствует заболеванию пародонта.

Приинфантильном типе глотания в результате неправильного положения языка и губ деформируются зубоальвеолярные дуги и нарушается формирование прикуса.

Изучают положение языка, губ, щек, подъязычной кости в разные фазы глотания. Основным методом статической оценки является боковая телерентгенография головы, при которой выявляют гипертрофированные аденоиды и небные миндалины, способствующие переднему расположению языка, неправильной артикуляции его кончика с окружающими органами и тканями, что обусловливает нарушение функции глотания [Окушко В. П., 1965; Хорошилкина Ф. Я., 1970; Frankel R., 1961, и др.].

Морфологические нарушения в строении и расположении твердых и мягких тканей челюстно-лицевой области позволяют судить о функциональных расстройствах околоротовых и внутриротовых мышц.

При телерентгенокинематографическом изучении положения языка во время глотания его спинку покрывают контрастным веществом. При просмотре киноленты, пользуясь стоп-кадром, измеряют на боковой ТРГ головы расстояние между разными участками языка и твердым небом при различных физиологических состояниях (покой, глотание). По графической методике, предложенной Т. Rakosi (1964), производят семь измерений. На основании полученных данных строят график положения языка.

Функциональная глотательная проба основана на изучении способности обследуемого проглатывать пищевой комок или жидкость за определенное время непроизвольно или по команде. При нормальном глотании губы и зубы сомкнуты, мышцы лица не напряжены, отмечается перистальтика мышц подъязычной области. Время нормального глотания 0,2- 0,5 с (жидкой пищи 0,2 с, твердой - 0,5с). При неправильном глотании зубы не сомкнуты, язык контактирует с губами и щеками. Это можно увидеть, если быстро раздвинуть губы пальцами. При затрудненном глотании возникает компенсаторное напряжение мимических мышц в области углов рта, подбородка, иногда дрожат и смыкаются веки, вытягивается шея и наклоняется голова. Имеет место характерное напряжение мимических мышц - точечные углубления на коже в области углов рта, подбородка (симптом наперстка ), всасывание губ, щек, нередко видны толчок кончиком языка и последующее выбухание губы.

Клиническая функциональная проба по Френкелю предназначена для определения нарушений положения спинки языка и изменений его расположения в процессе ортодонтического лечения и при проверке достигнутых и отдаленных результатов. Пробу выполняют со специально изогнутыми проволочными петлями. Их делают из прокаленной над пламенем горелки проволоки диаметром 0,8 мм. Для определения положения спинки языка в переднем участке неба изготовляют петлю меньшего размера, в заднем участке - большего.

Проволочные петли изгибают и припасовывают к модели верхней челюсти. При изготовлении петли меньшего размера ее круглый учас­ток располагают по средней линии неба на уровне первых премоляров, большего размера - на уровне первых моляров. Концы проволоки скручивают и располагают скрученную проволоку, повторяя контур ската альвеолярного отростка.

Затем выводят в преддверие полости рта между первым премоляром и клыком. Примеряют приспособление в полости рта, конец выводят изо рта в области его угла, изгибают ручку параллельно окклюзионной поверхности зубных рядов так, чтобы ее передний конец был вдвое короче заднего. После введения готовой проволочной петли в полость рта просят больного сидеть спокойно и следят за тем, чтобы ручка не прикасалась к мягким тканям лица; регистрируют ее расположение до и после проглатывания слюны. По изменению положения ручки судят о соприкосновении спинки языка с твердым небом или отсутствии навыков его подъема. Успех ортодонтического лечения и достижение его устойчивых результатов в значительной степени определяются нормализацией положения спинки языка.

Исследованиями, проведенными F. Falk (1975), подтверждена необходимость неоднократного выполнения такой клинической пробы в процессе лечения резко выраженных зубочелюстных аномалий. Данные, свидетельствующие о положении языка, служат показателем времени возможного прекращения лечения с надеждой на устойчивость достигнутых результатов.

Лингводинамометрия - определение внутриротового мышечного давления языка на зубные ряды с помощью специальных приборов. При глотании сила давления языка на зубные ряды по Виндерсу вариабельна: на передние зубы - 41-709 г/см 2 , на твердое небо - 37-240 г/см 2 , на первые моляры - 264 г/см 2 . Давление языка на окружающие ткани при глотании по команде в 2 раза больше, чем при самопроизвольном. От распределения давле­ния языка на свод неба зави­сит его форма.

Электромиография позволяет установить участие в акте глотания мимических и жевательных мышц. В норме амплитуда волн биопотенциалов при сокращениях круго­вой мышцы рта незначительна, а при сокращениях собственно жевательных мышц - значительна. При неправильном глотании наблюдается обратная картина. Сделаны попытки электромиографического исследования языка при глотании [Кожокару М. П., 1973]. Для изучения глотания используют также мастикациографию, миографию, миотонометрию и другие методы.

Список литературы.

1. Головко Н.В. Профілактика зубо – щелепних аномалій. – Вінниця: Нова Книга, 2005. – 272 с.

2. Руководство по ортодонтии / под редакцией Ф.Я. Хорошилкиной. – 2 е изд. перераб. и доп. – М.: Медицина, 1999. – 800 с.

3. Фліс П.С. Ортодонтія / Підручник для студентів вищих медичних навчальних закладів. – Вінниця: Нова книга, 2007. – 312 с.

4. Хорошилкина Ф. Я. и др. Диагностика и функциональное лечение зубочелюстно-лицевых аномалий / Хорошилкина Ф. Я., Френкель Р., Демнер Л. М., Фальк Ф., Малыгин Ю. М., Френкель К. (Совместное издание СССР - ГДР). - М.: Медицина, 1987. - 304 с.

5. Хорошилкина Ф.Я. / Ортодонтия. Дефекты зубов, зубных рядов, аномалии прикуса, морфофункциональные нарушения в челюстно-лицевой области и их комплексное лечение. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. – 554 с.

6. Окушко В.П. Аномалии зубочелюстной системы, связанные с вредными привычками, и их лечение: М., «Медицина». - 1969. – 152 с.

Акт глотания делится на три фазы: ротовую, глоточную и пищеводную.

Ротовая фаза

Ротовая фаза является произвольной (то есть она может управляться сознанием). Во время ротовой фазы из пережёванной во рту , смоченной слюной и ставшей скользкой пищи фор­мируется болюс - пищевой комок объемом около 5-15 мл. Движениями языка и щёк болюс перемещается на спинку языка. Сокращениями языка пищевой болюс прижимается к твёрдому нёбу и переводится на корень языка за передние нёбно-язычные дужки.

Глоточная фаза

Глоточная фаза - быстрая, ко­роткая, непроизвольная. Раздражение рецепторов корня языка вызывает сокращение мышц, приподнимающих мягкое нёбо , закрывая, таким образом, сообщение глотки с носовой полостью во избежание попадания в неё пищи. Движе­ниями языка пищевой болюс проталкивается в глотку . При этом происходит сокращение мышц, смещающих подъязычную кость и вызывающих поднятие гортани , надгортанник перекрывает­ вход в дыхательные пути, чтобы не допустить попадания в них пищи. Одновременно давление в полости рта повышается, а в глотке снижается, способствуя, таким образом перемещению болюса в глотку. Обратному движению болюса в ротовую полость препятствуют поднявшийся корень языка и плотно прилегающие к нему нёбно-язычные дужки.

Длительность первых двух фаз акта глотания - примерно одна секунда. Глоточную фазу акта глотания невозможно выполнить произвольно, если в полости рта отсутствует пища, жидкость или слюна . После механического раздражения корня языка начинается гло­тание, которое невозможно остановить произвольно.

Пищеводная фаза

Пищеводная фаза - непроизвольная и, по сравнению с предыдущими, медленная и длитель­ная. Её продолжительность при проглатывании болюса жидкости - 1-2 секунды, при проглатывании болюса твёрдой пищи - 8-9 секунд.

В момент глотка́ пищевод подтягивается к гло́тке и верхний пищеводный сфинктер расширяется, принимая болюс. Сокращения пищевода имеют перистальтический характер, возникают в верхней его части и распространяются в сторону желудка . Кольцеобразно расположенные мышцы пищевода после­довательно сокращаются, передвигая перетяжкой болюс пищи. Перед болюсом дви­жется волна пониженного тонуса пищевода. Её скорость движения несколько больше, чем перистальтической волны, она достигает нижний пищеводный сфинктер (НПС) за 1-2 секунды.

Параметры сокращений пищевода зависят от типа проглатываемого болюса. Жидкость переводится в желудок, в основном, под действием сил тяжести и повышения давления в полости рта. Только последний глоток жидкости вызывает перистальтическую волну.

На границе пищевода и желудка располагается нижний пи­щеводный сфинктер, предназначенный для ограничения попадания агрессивного содержимого желудка в пищевод. Когда болюс достигает этот сфинктер последний расслабляется и перисталь­тическая волна проводит через него пищевой комок в желудок.

Нарушения глотания

Нарушения глотания могут быть различной природы. В частности, нарушения глотания могут быть при ангине , фарингите , стоматите , опухолях тканей полости рта , гортани , а также при приёме горячей пищи, малом количестве слюны , истерии . Различают следующие симптомы:

Диагностика нарушений глотания

Из истории исследования физиологии глотания

К первыми исследователям акта глотания у человека можно отнести Гуго Кронекера и Самуэля Мельтцера , которые в 1883 году провели исследования двигательной функции пищевода. Разработанную ими концепцию позже стали называть «теорией глотания Кронекера-Мельцера» (англ. «Kronecker-Meltzer theory of deglutition» ).

После отъезда государя из Москвы московская жизнь потекла прежним, обычным порядком, и течение этой жизни было так обычно, что трудно было вспомнить о бывших днях патриотического восторга и увлечения, и трудно было верить, что действительно Россия в опасности и что члены Английского клуба суть вместе с тем и сыны отечества, готовые для него на всякую жертву. Одно, что напоминало о бывшем во время пребывания государя в Москве общем восторженно патриотическом настроении, было требование пожертвований людьми и деньгами, которые, как скоро они были сделаны, облеклись в законную, официальную форму и казались неизбежны.
С приближением неприятеля к Москве взгляд москвичей на свое положение не только не делался серьезнее, но, напротив, еще легкомысленнее, как это всегда бывает с людьми, которые видят приближающуюся большую опасность. При приближении опасности всегда два голоса одинаково сильно говорят в душе человека: один весьма разумно говорит о том, чтобы человек обдумал самое свойство опасности и средства для избавления от нее; другой еще разумнее говорит, что слишком тяжело и мучительно думать об опасности, тогда как предвидеть все и спастись от общего хода дела не во власти человека, и потому лучше отвернуться от тяжелого, до тех пор пока оно не наступило, и думать о приятном. В одиночестве человек большею частью отдается первому голосу, в обществе, напротив, – второму. Так было и теперь с жителями Москвы. Давно так не веселились в Москве, как этот год.
Растопчинские афишки с изображением вверху питейного дома, целовальника и московского мещанина Карпушки Чигирина, который, быв в ратниках и выпив лишний крючок на тычке, услыхал, будто Бонапарт хочет идти на Москву, рассердился, разругал скверными словами всех французов, вышел из питейного дома и заговорил под орлом собравшемуся народу, читались и обсуживались наравне с последним буриме Василия Львовича Пушкина.
В клубе, в угловой комнате, собирались читать эти афиши, и некоторым нравилось, как Карпушка подтрунивал над французами, говоря, что они от капусты раздуются, от каши перелопаются, от щей задохнутся, что они все карлики и что их троих одна баба вилами закинет. Некоторые не одобряли этого тона и говорила, что это пошло и глупо. Рассказывали о том, что французов и даже всех иностранцев Растопчин выслал из Москвы, что между ними шпионы и агенты Наполеона; но рассказывали это преимущественно для того, чтобы при этом случае передать остроумные слова, сказанные Растопчиным при их отправлении. Иностранцев отправляли на барке в Нижний, и Растопчин сказал им: «Rentrez en vous meme, entrez dans la barque et n"en faites pas une barque ne Charon». [войдите сами в себя и в эту лодку и постарайтесь, чтобы эта лодка не сделалась для вас лодкой Харона.] Рассказывали, что уже выслали из Москвы все присутственные места, и тут же прибавляли шутку Шиншина, что за это одно Москва должна быть благодарна Наполеону. Рассказывали, что Мамонову его полк будет стоить восемьсот тысяч, что Безухов еще больше затратил на своих ратников, но что лучше всего в поступке Безухова то, что он сам оденется в мундир и поедет верхом перед полком и ничего не будет брать за места с тех, которые будут смотреть на него.
– Вы никому не делаете милости, – сказала Жюли Друбецкая, собирая и прижимая кучку нащипанной корпии тонкими пальцами, покрытыми кольцами.
Жюли собиралась на другой день уезжать из Москвы и делала прощальный вечер.
– Безухов est ridicule [смешон], но он так добр, так мил. Что за удовольствие быть так caustique [злоязычным]?
– Штраф! – сказал молодой человек в ополченском мундире, которого Жюли называла «mon chevalier» [мой рыцарь] и который с нею вместе ехал в Нижний.
В обществе Жюли, как и во многих обществах Москвы, было положено говорить только по русски, и те, которые ошибались, говоря французские слова, платили штраф в пользу комитета пожертвований.
– Другой штраф за галлицизм, – сказал русский писатель, бывший в гостиной. – «Удовольствие быть не по русски.
– Вы никому не делаете милости, – продолжала Жюли к ополченцу, не обращая внимания на замечание сочинителя. – За caustique виновата, – сказала она, – и плачу, но за удовольствие сказать вам правду я готова еще заплатить; за галлицизмы не отвечаю, – обратилась она к сочинителю: – у меня нет ни денег, ни времени, как у князя Голицына, взять учителя и учиться по русски. А вот и он, – сказала Жюли. – Quand on… [Когда.] Нет, нет, – обратилась она к ополченцу, – не поймаете. Когда говорят про солнце – видят его лучи, – сказала хозяйка, любезно улыбаясь Пьеру. – Мы только говорили о вас, – с свойственной светским женщинам свободой лжи сказала Жюли. – Мы говорили, что ваш полк, верно, будет лучше мамоновского.

Глотание является естественным процессом организма во время приема пищи. Во время акта глотания мышцы горла совершают больее сотни движений на протяжении дня. Оно принадлежит к числу тех процессов, которые вы едва замечаете до тех пор, пока не происходят нарушения. Во время глотания расслабляется круговая мышца верхнего отдела пищевода, который называется сфинктером. Благодаря этому процессу содержимое полости рта перемещается через горло в пищеварительную систему. Этот процесс протекает гладко при отсутствии напряжения, страха. При указанных эмоциональных состояния возникают спазмы в глотке. Нарушения глотания или дисфагия сопровождается болями и неприятными ощущениями в горле. Это серьезное нарушение природных рефлексов организма необходимо лечить.

Причины нарушения глотания

Причины нарушений акта глотания можно в основном разделить на механические и функциональные . Первые возникают в результате несоответствия размера куска пищи и просвета пищевода. Функциональные возникают при нарушениях перистальтики. Необходимо учитывать, что нарушение глотания в результате приводит к истощению организма, снижению веса, кашлю. Также может развиться пневмония.

Сужение просвета пищевода также может быть проблемой глотания. Он может произойти в следствии:

• отека (ангина, стоматит);
• стеноза (пищевого и глоточного);
• рубцов (ожоги, послеоперационные);
• здокачественных опухолей (рак пищевода);
• доброкачественных образований (полипы, ангиномы).

Также может быть внешнее давление на пищевод, как следствие:

• увеличения щитовидной железы;
• шейного спондилита;
• дивертикула;
• остефита.

Функциональные нарушения глотания связывают с нарушением работы мышц при:

• параличе языка;
• поражении языко-глоточного нерва;
• заболевания мышц глотки и пищевода (инсульт);
• поражение гладких мышц пищевода (нейропатия, миопатия, алкоголизм).

Примерно 50% людей, страдающих нарушением глотания, пережили инсульт. Также могут быть довольно редкие причины нарушений акта глотания, а именно:

• Болезнь Паркинсона;
• рассаянный склероз;
• церебральный паралич;
• хроническое воспаление легких;
• системная склеродермия (заболевания соеденительной ткани);
• эзофагит (воспаление слизистой пищевода).

Сопутствующие факторы нарушения глотания

Необходимо понимать, что нарушения глотания связаны также со следующими факторами:

• боли и одышка;
• кашель во время и после глотания;
• чувство нехватки воздуха в процессе глотания.

Синдром «кома в горле»

Ощущение кома в горле является распостраненной жалобой пациентов на приемае у врача-отоларинголога. У этого ощущения существует несколько причин:

• В горле есть предмет, который мешает акту глотания;
• рефлюксная болезнь;
• хронический фарингит;
• психологические факторы.

Рефлюкс - это обратный заброс содержимого желудка в пищевод и далее в горло. Спазм мускулатуры в глотке, который и вызывает ощущение «кома», провоцируется желудочным содержимым (кислое содержимое желудка обжигает слизистую оболочку пищевода и горла). Довольно часто появлению синдрома «кома в горле» способствуют стрессовые ситуации, состояние сильного волнения или страха.

Последствия нарушения глотания

Следует серьезно отнестись к устранению причин заболевания, так как осложнения могут быть серьезными. В тяжелых случаях может возникнуть:

• Эзофагит (воспаление пищевода);
• развитие рака пищевода;
• аспирационная пневмония;
• абсцессы легких;
• пневмосклероз.

Профилактика нарушения глотания

Чтобы избежать проблем с глотанием, необходимо рационально и сбалансированно питаться, отказаться от курения. Также важно вести наблюдение у врача и вовремя лечить заболевания горла. В некоторых случаях нарушения глотания могут быть вызваны у детей проглатыванием мелких игрушек и деталей. Необходимо следить за ними и не приобретать игрушки со слишком мелкими деталями.

Лечение нарушения глотания

Лечение в первую очередь зависит от причины возникновения проблем с глотанием. Сегодня нарушения глотания не представляют серьезной угрозы для жизни больного, если вовремя обратиться к специалисту. Врач поможет определить причину и устранить ее. Если у больного есть опухоли, которые вызывают нарушения глотания необходима дополнительная консультация онколога. При неврологических причинах нарушений глотания проводится консультация психотерапевта. Лечащий врач назначает пациенту специальную диету, практически все продукты употребляются в виде пюре, чтобы не раздражать пищевод. Если пациент не способен к самостоятельному приему пищи, кормление происходит через зонд или внутривенно. При дисфункции мышц назначаются специальные упражнения, иногда проводят расширение пищевода. Массаж при дисфагии также эффективен. В случае гастроэзофагеального рефлюкса либо эзофагита назначенные препараты уменьшат кислотность желудка.

Глотание - это сложный процесс, главным образом потому, что глотка принимает участие как в акте дыхания, так и глотания. В течение нескольких секунд глотка преобразовывается в тракт для продвижения пищи. Это важно для того, чтобы из-за глотания не нарушалось дыхание. В целом глотание может быть разделено на: (1) произвольную фазу у стимулирующую процесс глотания; (2) глоточную фазу, которая является непроизвольной и обеспечивает продвижение пищи из глотки в пищевод; (3) пищеводную фазу - также непроизвольную, во время которой происходит транспорт пищи из глотки в желудок.

Произвольная фаза глотания . Подготовленная для глотания пища произвольно уплотняется и отодвигается назад по направлению к глотке, где под давлением языка прижимается к твердому небу, а затем возвращается обратно. С этого момента глотание становится полностью непроизвольным и не может быть прервано обычным путем.

Глоточная фаза . Попадая в задний отдел ротовой полости и глотку, пищевой комок раздражает область эпителиальных рецепторов, окружающих вход в глотку, в особенности тонзиллярный свод. Отсюда импульсы поступают в ствол мозга и вызывают серию рефлекторных глоточно-мышечных сокращений.

1. Мягкое небо поднимается наверх , закрывая задние хоаны, предотвращая заброс пищи в носовые полости.
2. Небно-глоточные складки по бокам от глотки подтягиваются к середине, приближаясь друг к другу. Таким способом эти складки формируют сагиттальную щель, по которой пища проходит к задней части глотки. Эта щель выполняет селективную роль, позволяя с легкостью проходить только достаточно пережеванной пище. Поскольку стадия глотания длится менее 1 сек, прохождение любого большого куска в пищевод обычно затруднено.

3. Голосовые связки гортани тесно смыкаются, и гортань подтягивается кверху и кпереди посредством мышц шеи. Эти действия (в сочетании с тем, что связки предотвращают движения надгортанника кверху) приводят к тому, что надгортанник отклоняется кзади от гортани. Все эти эффекты предотвращают попадание пищи в нос или трахею. Наиболее значимым является плотное сближение голосовых связок, в то же время надгортанник препятствует пище доходить до голосовых связок.
Разрушение голосовых связок или мышц, вызывающих их сближение, приводит к удушению.

4. Движение гортани вверх одновременно подтягивает и расширяет вход в пищевод. В то же время верхние 3-4 см мышечной стенки пищевода, называемые верхним пищеводным (глоточно-пищеводным) сфинктером, расслабляются, позволяя пище проходить легко и свободно из задней части глотки в верхний отдел пищевода. В перерыве между глотаниями этот сфинктер обязательно остается сокращенным, препятствуя попаданию воздуха в пищевод во время дыхания. Движение гортани вверх также поднимает голосовую щель выше прохождения пищи.

Так пища проходит по сторонам надгортанника, а не по его поверхности; это еще один защитный механизм от попадания пищи в трахею. 5. Как только гортань поднялась и глоточно-пищеводный сфинктер расслабился, все мышечные волокна глотки сокращаются, начиная от верхней ее части, распространяясь книзу вокруг средних и нижних глоточных зон и продвигая пищу перистальтически в пищевод. Суммируем механизмы глоточной фазы глотания: трахея закрывается, пищевод открывается, быстрые перистальтические волны, вызываемые нервной системой глотки, вынуждают пищевой комок проникать в верхний отдел пищевода. Весь процесс занимает менее 2 сек.

Вернуться в оглавление раздела " "